重症肌无力管理国际共识指南2020更新版

重症肌无力管理国际共识指南2020更新版

11月3日，神经病学杂志发布了《重症肌无力管理国际共识指南（2020更新版）》，该共识指南基于文献中的最新证据，对2016年《重症肌无力管理国际共识指南》的内容进行了更新。旨在指导世界各地临床医生的重症肌无力管理策略。对指南中的要点进行摘译，供大家学习。

2016年《重症肌无力管理国际共识指南》是首个的重症肌无力国际共识指南，发布之前医脉通也对其中的指南要点进行总结。

制定背景

2013年10月，美国Myasthenia Gravis基金会任命了一个工作组来制定重症肌无力（MG）的治疗指南，并召集了一个由15名国际专家组成的小组。RAND / UCLA适当性方法用于制定涉及七个治疗主题的共识性建议。2019年2月，国际专家小组重新召集，并增加了一名南美代表成员。该小组对所有先前的建议重新进行了审核，并根据近期文献对需要纳入或更新的主题制定了新的共识建议。多达三回合的匿名电子邮件投票用于达成共识，并根据专家小组的意见对建议进行了修改。指南更新的部分包括胸腺切除术；针对利妥昔单抗、依库丽单抗和甲氨蝶呤的使用以及眼型MG的早期免疫抑制和免疫检查点

抑制剂治疗相关的MG提出了新的建议。在本指南共识中，经过三轮投票后未能达成共识的建议被删除。专家小组以9分制对每项建议进行评分（1-3：不适当，4-6：不确定，7-9：适当），以中位数和范围表示。

共识指南中的主要内容

➤胸腺切除术

推荐意见： 1a.对于年龄在18至50岁之间，非胸腺性，AChR-Ab+全身性MG患者，应在疾病早期考虑进行胸腺切除术，以改善临床结局并最大程度地降低免疫治疗的需求或住院率（中位数9，范围2-9）。1b.如果AChR-Ab +全身性MG患者对最初的免疫疗法没有反应或该疗法产生无法忍受的副作用，则应强烈考虑进行胸腺切除术（中位数9，范围5-9）。

2. MG胸腺切除术是择期手术，应在患者稳定且安全（不会因术后疼痛和机械因素限制呼吸功能）的情况下进行（中位数9，范围9）。

3. 内窥镜和机器人进行胸腺切除术的方法越来越多，并且在经验丰富的中心具有良好的安全记录。根据不同研究的比较，侵入性较低的胸腺切除术方法似乎产生的结果与更具侵入性的方法相似（中位数9，范围4-9）（与2016年共识指南相同）。

4. AChR-Ab-全身性MG患者对免疫抑制（IS）治疗反应不佳，或者为了避免/最小化IS治疗无法忍受的不良反应，则可以考虑胸腺切除术。当前的证据不支持MuSK、低密度脂蛋白受体相关蛋白4（LRP4）

或凝集素抗体作为胸腺切除的指征（中位数9，范围6-9）（与2016年共识指南相同）。

➤眼肌型MG

推荐意见： 1. 如果患者的眼轻瘫或上睑下垂对胆碱酯酶抑制剂无反应，则应考虑IS治疗（中位数9，范围7-9）。

2. 皮质类固醇应作为眼肌型MG的初始IS药物。当单独使用皮质类固醇无效、有禁忌或不耐受时，可能需要非类固醇的IS药物（中位数9，范围6-9）。

3. 来自单个小型RCT的数据表明，低剂量皮质类固醇可能对眼肌型MG有效，并且可以避免高剂量皮质类固醇相关的副作用（中位数9，范围4-9）。

4. AChR-Ab+眼肌型MG患者对乙酰胆碱酯酶抑制剂疗效不佳，或者不愿意接受IS治疗，或者对IS药物有禁忌症或无效时可以考虑胸腺切除术（中位数8，范围5-9）。

➤利妥昔单抗

推荐意见：

1. 对于初始免疫治疗反应不理想的MuSK-Ab+MG患者，应将利妥昔单抗视为早期治疗选择（中位数9，范围4-9）（与2016年共识指南相同）。

2. 利妥昔单抗在难治性AChR-Ab+MG患者中的疗效尚不确定。如

果患者对IS无反应或不耐受其他IS药物，则可以考虑使用（中位数8，范围4-9）。

➤甲氨蝶呤

推荐意见：

1. 虽然缺乏RCT的证据，对于全身性MG，在没有更好的RCT数据支持他们对非类固醇激素免疫抑制剂不耐受或无反应前，可视口服甲氨蝶呤为非类固醇激素免疫抑制剂（中位数9，范围5-9）。

➤依库丽单抗

推荐意见：

1. 严重的、难治性AChR-Ab+全身MG患者应考虑使用依库丽单抗（中位数9，范围2-9）。

2. 依库丽单抗在MG治疗中的作用可能会随着时间的延长而变化。在获得新的数据之前，建议在尝试其他免疫疗法未能达到治疗目标时应先考虑依库丽单抗（中位数9，范围5-9）。

3. 在使用依库丽单抗治疗之前，应遵循免疫实践咨询委员会（ACIP）的建议或其他有关针对流脑免疫治疗的指南（中位数9，范围8-9）。

4. 未来的研究应包括评估达到和维持治疗目标所需的依库丽单抗治疗的持续时间，以及其在其他MG人群（伴胸腺瘤MG、血清阴性MG）以及疾病的其他阶段（MG危象、恶化，非难治性AChR-Ab + MG的早期治疗）中的疗效（中位数8，范围4-9）。

➤免疫检查点抑制剂（ICI）

推荐意见：

1. 应与准备使用ICI的患者讨论MG和其他免疫介导的神经系统疾病的风险（中位数9，范围5-9）。

2. 目前尚无证据支持或反对在无MG患者中在开始ICI之前检测AChR抗体的意义（中位数8，范围7-9）。

3. ICI相关的MG通常很严重，呼吸道疾病的发生率很高（中位数8，范围5-9）。

4. 至少在疾病控制良好的患者（最少症状状况或更佳）中，预先存在的MG并不构成使用ICI的绝对禁忌证。但应注意以下几点：

a.考虑到严重免疫相关不良反应的可能性更高，因此避免联合治疗（谨慎使用CTLA-4联合抗PD1 / PD-L1单克隆抗体）可能是谨慎的做法。

b.必须进行严格的临床监测，尤其是对呼吸和延髓功能的监测。

c.尽管接受免疫抑制剂的患者对ICI的治疗反应似乎不太令人满意，但应维持MG治疗，在ICI治疗之前MG缓解的患者甚至可以重新开始MG治疗（中位数8，范围5-9）。

5. 在ICIs中出现明显MG的患者可能需要大剂量类固醇与血浆置换或IVIg联合进行积极治疗。撤回ICI的决定由肿瘤状态决定（中位数8，范围7-9）。