心内科临床思维与决策考前培训

治疗方案-非药物治疗
溶栓：能？不能？ PCI CABG
治疗方案-二级预防
ABCDE
抗血小板、ACEI/ARB β阻滞剂、控制血压 降脂（他汀）、戒烟 控制饮食、降糖 健康教育、运动
并发症
心绞痛 心肌梗死 心律失常 心衰 猝死
心肌梗死 乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 心室壁瘤 栓塞 心梗后综合症 （心律失常） （心力衰竭）
鉴别诊断与并发症
与教科书一致！ 说明鉴别诊断要点
治疗原则与治疗方案
治疗原则
教科书那重点几行字！
治疗方案
非常危急
呼吸心跳骤停、大出血、呼吸心率血压不稳定…
不非常危急
治疗方案-不非常危急的套路
一般治疗
卧床休息、监护、吸氧、安静、稳定情绪 低脂饮食、记尿量/进出量
病因、诱因治疗 药物治疗 非药物治疗 中医中药 健康教育、运动康复 二级预防
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专业提问
动脉粥样硬化危险因素 心肌梗死Killip分级 溶栓再通标准
心肌标志物升高曲线 不稳定心绞痛严重程度分级 溶栓禁忌
专业提问
溶栓再通标准 间接标准
2h内胸痛症状明显缓解 2h内心电图ST段回落>50% 2h内出现再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律，房室传导阻滞，
束支阻滞突然改善或消失，一过性窦缓或窦房传导阻滞 cTn峰值提前到发病12h内，CK-MB峰值提前到发病14h内
治疗方案-药物治疗
抗心肌缺血：降低心肌耗氧，扩张冠脉，缓解疼痛
硝酸酯类 β受体阻滞剂 钙通道阻滞剂
抗血小板
COX抑制剂：阿司匹林 P2Y12受体拮抗剂：氯吡格雷、替格瑞洛 GpⅡbⅢa受体拮抗剂：替罗非班、阿昔单抗
抗凝
肝素、低分子肝素、黄达肝葵钠、比伐卢定
调脂
他汀
ACEI/ARB
直接标准
冠脉造影发现梗死相关血管TIMI2-3级
高血压
诊断
诊室血压
安静、休息、坐位、状态良好 水银或电子血压计 非同日三次收缩压≥140mmHg和/或舒张压
≥90mmHg
分级
级别
收 缩 压（mmHg）
正常血压
<120
正常高值
120～139
高血压
≥140
1级高血压（轻度） 140～159
心内科病种
冠状动脉粥样硬化性心脏病 心力衰竭 高血压 心律失常
瓣膜病 心肌病 心包炎、心包积液 感染性心内膜炎
冠状动脉粥样硬化性心脏病
归纳病史特点 诊断 诊断依据 鉴别诊断 并发症 治疗原则 治疗方案 专业提问 人文
鉴别诊断
稳定性心绞痛
ACS
其他疾病引起的心绞痛： 主动脉瓣病变；风湿性或梅毒性 动脉炎；肥厚型心肌病；X综合 征
140mmHg以下
根据病情在数周至数月内将血压逐渐至目标水平。 年轻、病程较短的高血压病人,可较快达标。 但老年人病程较长或已有靶器官损害或并发症的病人，降压速度宜
适度缓慢。
降压药物应用原则
小剂量开始 优先选择长效制剂 联合用药 个体化
并发症
冠心病，心衰 脑血管病 慢性肾衰 主动脉夹层
诊断
诊断是重点！
全面
低钾血症、高脂血症、高尿酸血症、低钠血症 呼吸衰竭（1型，2型） 酸中毒（代偿性、失代偿性） …
诊断
第一诊断是重中之重！
齐整
急性前壁ST段抬高型心肌梗死
高血压病2级（极高危） 心脏瓣膜病
二尖瓣轻度狭窄伴重度关闭不全
诊断
完善
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁ST段抬高型心肌梗死 心律失常：三度房室传导阻滞 Killip4级
和 和/或 和/或 和/或
2级高血压（中度） 160～179
和/或
3级高血压（重度） ≥180
和/或
单纯收缩期高血压
≥140
和
舒张压 （mmHg） <80 80～89 ≥90 90～99
100～109
≥110
<90
分层
危险因素
脑 心 肾
血管 眼 DM
鉴别诊断-继发性高血压
治疗原则
降压，减少心脑血管病发生率和死亡率
生活方式干预 选择药物降压治疗对象 制定降压目标 协同控制多重心血管危险因素
药物治疗对象
高血压2级或以上病人; 血压持续升高，改善生活方式后血压仍未获得有效
控制者 高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官
损害或并发症病人: 高危和很高危病人必须使用降压药物强化治疗
降压目标
一般目标值应＜140/90mmHg； 糖尿病、慢性肾病、心力衰竭、冠心病：＜130/80mmHg； 老年收缩期高血压：＜150mmHg,如果能够耐受可降至
肋间神经痛、肋软骨炎
心脏神经症
不典型疼痛： 反流性食管炎、消化性溃疡、肠 道疾病、膈疝、颈椎病
ACS 心绞痛 主动脉夹层
肺栓塞 急腹症 急性心包炎
治疗原则
稳定型心绞痛
NST-ACS
STEMI
➢ 改善冠脉血供，
➢ 降低心肌耗氧，
➢ 以改善症状、提高生活质量，➢ 缓解缺血症状，
➢ 预防心肌梗死和死亡，延长 ➢ 预防严重不良后果（心肌梗死、再
生存期。
梗死、死亡）
➢ 尽快恢复心肌血液灌注以挽救濒死 心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺 血范围，
➢ 保护和维持心脏功能， ➢ 及时处理严重心律失常、泵衰竭和
并发症 ➢ 使患者不但能度过急性期，而且康
复后还能保持尽可能有功能的心肌
治疗方案-一般治疗
安置病人
卧床休息 心电监护 吸氧 环境安静 稳定情绪 保持大便通畅 低脂饮食，易消化软食 告病重/病危
2. 高血压病2级（极高危） 3. 低钾血症
诊断依据
归纳病史可以笼统全部列出 诊断依据需要根据主要诊断将病史特点分门别类
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁ST段抬高型心肌梗死 心律失常：三度房室传导阻滞 Killip4级
诊断依据：… 2. 高血压病2级（极高危） 诊断依据：… 3. 低钾血症 诊断依据：…
临床思维与决策 战-心内科
沈剑耀
考前：
假设我是考官，手中有得分要点…
要懂得考什么，什么套路
归纳病史特点 诊断 诊断依据 鉴别诊断 并发症 治疗原则 治疗方案 专业提问 人文、伦理
归纳病史特点
性别、年龄、（职业、籍贯） 主诉 急性/慢性起病 主诉补充、典型症状 现病史中与诊断有关的疾病，危险因素等 既往史、个人史、家族史中与诊断有关的疾病 查体：阳性要提，阴性缩句 辅助检查：阳性要提，阴性缩句