心内科临床思维与决策考前培训
心内科医生培训体会
心内科医生培训体会作为一名心内科医生，参加培训是提升专业素养和技能的重要途径。
在这段培训时光里，我收获了丰富的知识和宝贵的经验，也对心内科领域有了更深入的理解和认识。
培训伊始，我感受到了心内科的复杂性和挑战性。
心血管疾病种类繁多，病情变化迅速，需要医生具备扎实的理论基础和敏锐的临床思维。
培训课程涵盖了心血管解剖生理、病理生理、药理学、影像学等多个方面，每一个环节都至关重要。
在心血管解剖生理的学习中，我对心脏的结构和功能有了更清晰的认识。
心脏就像一个精密的泵，每一个腔室、瓣膜、血管都有着独特的作用。
了解其正常的结构和功能，是诊断和治疗心血管疾病的基础。
比如，二尖瓣的反流可能导致左心房的扩大，进而影响左心室的功能。
只有深入掌握这些解剖生理知识，才能在面对患者的症状和检查结果时，迅速准确地做出判断。
病理生理的学习则让我明白了疾病发生发展的机制。
以心肌梗死为例，当冠状动脉阻塞导致心肌缺血缺氧时，一系列的病理生理变化随之发生，如心肌细胞的坏死、炎症反应、心律失常等。
理解这些变化的过程，有助于我们选择合适的治疗方法和时机，以及预测疾病的预后。
药理学知识在心血管疾病的治疗中起着关键作用。
各种心血管药物，如抗血小板药物、抗凝药物、降压药物、降脂药物等，都有其特定的作用机制和使用注意事项。
例如，阿司匹林在预防心血管事件中的应用，需要考虑患者的出血风险；而某些降压药物可能会引起一些不良反应，如干咳、水肿等。
掌握这些药物的特点，才能为患者制定个体化的治疗方案，确保治疗的有效性和安全性。
影像学检查是心内科诊断的重要手段。
心电图、心脏超声、冠状动脉造影等技术，为我们提供了直观的心脏结构和功能信息。
学会解读这些影像学结果，对于准确诊断疾病至关重要。
比如，通过心电图上的 ST 段抬高，我们可以判断是否发生了心肌梗死；而心脏超声则可以评估心脏的收缩和舒张功能。
在临床实践中，我更是深刻体会到了理论知识与实际操作相结合的重要性。
跟随带教老师查房时，面对各种各样的患者，从症状的询问、体格检查到辅助检查结果的分析，每一个环节都需要严谨细致。
第一章内科常见病的临床诊疗思维(二)
三、体格检查
Ø （二）体格检查结果及思维提示 1. 体格检查结果： T 36.4℃，R 20次/分，P 62次/分，
BP146/92mmHg。神志清楚，精神欠佳，气管居中，皮肤巩膜无 黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无怒张。甲状腺无肿大。双 肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，HR 62次/分，律齐， 未闻及病理性杂音。腹软、无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双 下肢无水肿
发生的心绞痛及原有的心绞痛恶化为最突出，如发作频繁、持续 时间长、性质剧烈、硝酸甘油效果差，诱因不明显
链接2 急性心肌梗死（AMI）有哪些临床表现？
Ø （二）症状 1. 胸痛 是最早和最突出的症状，常发生于安静时，疼痛的部
位、性质及放射痛与心绞痛相似，只是更严重，持续时间更长（ 大于30分钟），含硝酸甘油不缓解，可伴有烦躁、恐惧、濒死感 、出汗；少数出现上腹痛或无疼痛
二、病史询问
Ø （二）问诊主要内容及目的 4. 既往有无基础心肺疾病？有无高血压、糖尿病、高血脂病
史？有无烟酒嗜好？ 冠心病的主要危险因素是年龄、性别、血脂异常、高血压、
吸烟、糖尿病和耐糖量异常、肥胖等。异常需了解患者有无高血 压、冠心病、糖尿病等基础疾病。了解有无特殊药物服用史、药 物过敏史。明确既往有无肺部、消化道疾病，以鉴别肺及胸膜、 消化系统病变引起的胸痛，积极排除主动脉夹层等大血管疾病
二、病史询问
Ø （二）问诊主要内容及目的 5. 何种职业、饮食习惯？ 胸痛发病与年龄和职业相关，脑力劳动、静坐生活方式、饮
食油腻扁咸容易发生冠心病
二、病史询问
心内科带教培训计划方案
一、培训目标1. 使实习生全面了解心内科护理工作的特点、要求及工作流程。
2. 掌握心内科常见疾病的诊断、治疗、护理及预防知识。
3. 熟练掌握心内科护理技术操作，如生命体征测量、血糖测定、心电监护仪及微量泵的使用和保养、皮下注射、安全使用静脉穿刺针等。
4. 提高实习生的沟通能力、团队协作能力和应急处理能力。
5. 培养实习生树立良好的职业道德，完成角色转换，尽快适应临床工作。
二、培训对象心内科实习生三、培训时间为期6个月，共24周四、培训内容1. 心内科基础知识（1）心内科疾病概述及分类（2）心血管系统解剖生理（3）心内科常用药物及作用机制（4）心内科常见疾病的诊断、治疗及护理2. 心内科护理技术操作（1）生命体征测量（2）血糖测定（3）心电监护仪及微量泵的使用和保养（4）皮下注射（5）安全使用静脉穿刺针（6）专科护理操作（如：心电监护、吸氧、呼吸机使用等）3. 心内科护理查房（1）病例讨论（2）患者病情观察与评估（3）护理诊断与计划（4）护理措施及效果评价4. 心内科患者护理（1）心内科患者心理护理（2）心内科患者饮食护理（3）心内科患者康复护理（4）心内科患者健康教育5. 沟通能力与团队协作（1）与患者及家属的沟通技巧（2）团队协作的重要性及方法（3）医患沟通技巧6. 应急处理能力（1）常见突发事件的应急处理（2）抢救车内药品及物品放置（3）药品的作用、用途和使用方法五、培训方式1. 讲座：由心内科资深护士或医生主讲，内容涵盖心内科基础知识、护理技术操作、护理查房等。
2. 实践操作：在带教老师的指导下，实习生进行实际操作练习，如生命体征测量、血糖测定、心电监护仪及微量泵的使用和保养、皮下注射、安全使用静脉穿刺针等。
3. 案例分析：针对实际病例，进行分析讨论，提高实习生的临床思维能力和判断能力。
4. 护理查房：实习生参与病房查房，学习如何对患者病情进行观察、评估、诊断和制定护理计划。
5. 沟通能力与团队协作培训：通过角色扮演、情景模拟等方式，提高实习生的沟通能力和团队协作能力。
内科临床思维PPT课件
机体是一个有机的整体。因此，对一个症状的出现， 首先要考虑是全身疾病引起的，不孤立地看待每一 项异常表现，要在全局和整体中衡量其意义,以免本 末倒置或被支节误导；如果不具备全身疾病所致的依 据，再在局部疾病中去寻求答案。
7. 个性与共性
疾病的临床表现大多数有一定的规律即所谓典型表 现，此即“共性”；但临床上也有“ 同病异症， 同症异病”的现象，此即“个性”。在考虑共性的 同时也不忽视个性，才不阅读医学文献，参加临床病理（例）讨论会等， 从别人的临床实践中获取经验或教训。
作用： 吴阶平院士： “实践、思考、知识”三结合的重要
性。 张乃铮教授：实际工作（实践）与看书（理论）在
时间安排上看似有矛盾，而实质上它 们却是相辅相成、互相促进，甚至是 将贯穿一位医生一生学习态度问题。
错误观点： 不少医生对临床实践不感兴趣，认为把大量时间浪 费在病人床边学不到什么，不如去看书或读外文。
临床实践的作用： 获得对疾病的感性认识； 积累经验和教训：医生的经验也只能从不断的医
疗实践中积累。 经验中既有感性认识，又有理性认识。
敏锐的观察力和善于总结经验的能力是临床 思维训练不可或缺的，要真正做到有判断能 力、有决断能力、有先见之明及有灵活应付 的能力的合格临床医生，就必须借助前人的 经验总结，丰富自己的临床实践。
（二）相对的“疑难病”
1. 临床经验不够,学识不足，又不善于学习，诊断能力不强： 过去见过则易想到，从来没见过就难。
一例男性50岁农民因血尿、黑粪、关节肿痛40天入院，既往 体健，家族中无类似病人。检查发现多种依赖维生素K的凝血 因子缺乏，但无严重肝病、无小肠吸收不良表现、无长期服 用抗生素或华法林类药史。考虑患者长期务农，可能接触灭 鼠药，考虑以灭鼠药中毒可能性大。静脉用维生素K后好转。 这例灭鼠药引起的依赖维生素K的凝血因子缺乏是由低年资医 师诊断的，不是因为他特别聪明，而是因为他在实习阶段亲 眼看过。说明见识经历多麽重要。
(精)培养医学生的临床决策能力培训课件
患者知情同意
尊重患者的知情同意权，向患者 充分解释病情、治疗方案及可能
的风险和收益。
患者参与决策
鼓励患者参与治疗方案的制定和 选择，考虑患者的价值观和偏好
，实现个体化治疗。
评估与调整决策
定期评估治疗效果，根据患者反 馈和病情变化及时调整治疗方案 ，确保治疗的有效性和安全性。
团队协作与临床决
06
策
团队组建与角色定位
培训方法
通过案例分析、角色扮 演等方式，提高医学生 的沟通和协作能力。
团队在临床决策中的作用
提供全面信息
团队成员从不同角度提 供患者信息，为临床决
策提供程，推动决策的顺利
实施。
提高决策质量
团队成员相互监督、讨 论，确保决策的科学性
和合理性。
培训重点
强调团队在临床决策中 的重要性，培养医学生 的团队意识和协作能力
适应医学教育改革的需要
随着医学教育改革的深入，培养医学生的临床决策能力已成为医学 教育的重要目标之一。
提高医疗质量
临床决策是医疗过程中的重要环节，提高医学生的临床决策能力有 助于提高医疗质量和患者满意度。
培训对象与要求
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培训对象：本培训课件适用于医学院校在校学生、实习医 生及需要提高临床决策能力的医务人员。
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培训要求
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掌握临床决策的基本理论和技能；
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能够运用所学知识分析实际病例，提出合理的诊疗方案；
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具备批判性思维，能够对不同诊疗方案进行评估和选择；
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了解医学伦理和法律法规在临床决策中的应用。
内科病临床思维智慧树知到答案章节测试2023年浙江大学
第一章测试1.内科临床思维第一步是：（）。
A:初步诊断建立B:查找文献资料及循证医学证据C:问诊和体格检查D:实验室检查分析E:试验性治疗答案:C2.内科疾病鉴别诊断的基本原则不包括（）。
A:首先考虑一元论原则B:在一元论无法解释情况下，考虑多元论C:先排除感染性疾病原则D:先考虑常见病原则E:先考虑可治疾病原则答案:C3.关于发热待查，常见的热型不包括（）。
A:弛张热B:稽留热C:不规则热D:回归热E:鹦鹉热答案:E4.发热待查的试验性治疗可先按可能性较大且短期可观察疗效的病因进行诊断性治疗（）A:对B:错答案:A5.人文关怀是对人的生存状况的关怀，是关注人的生存和发展，表现为关心病人、爱护病人、尊重病人，需特别关注疾病本身。
（）A:对B:错答案:B第二章测试1.患者一般情况不包括下列哪项：（）。
A:身高B:体重C:饮食D:大小便E:睡眠答案:A2.通过（）来核对患者身份（）。
A:病案号B:床号C:姓名D:姓名+病案号E:姓名+床号答案:D3.下列哪项不属于既往史（）。
A:预防接种史B:目前用药史C:药物过敏史D:手术外伤史E:食物过敏史答案:B4.女性生育情况的正确记录格式（）A:足-早-流-存B:流-存-足-早C:足-早-存-流D:流-存-早-足E:存-流-足-早答案:A5.对于女性患者，不需要询问吸烟史。
（）A:对B:错答案:B第三章测试1.男，35岁，因发作性胸骨后压迫感诊断为冠心病，心绞痛，既往患高血压、糖尿病，吸烟10年。
其父患冠心病。
该患者患冠心病的危险因素不包括下列哪项（）A:高血压病B:青年男性C:吸烟D:冠心病家族史E:糖尿病答案:B2.患者，女，30岁，活动后心悸气急3个月。
检查发现肝大、质地中等、表面平滑、有压痛，腹部移动性浊音阳性，下肢压陷性水肿。
最可能的诊断是( )A:肝癌伴腹水B:肾病综合征伴腹水C:右心衰竭、肝淤血伴腹水D:肝硬化腹水E:肺癌晚期答案:C3.患者，男，67岁，近1月出现活动后胸闷气急、心悸，查体双肺可闻及湿性啰音，肝脾肋下未及，双下肢明显凹陷性水肿。
心血管内科医师培训细则
心血管内科医师培训细则住院医师规范化培训心血管内科培训细则一、轮转目的掌握：心血管系统的解剖和生理；心脏传导系统的解剖和功能特点；心律失常的机制和分类；常见心血管疾病的发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断及处理；心血管急、重症的诊断和处理；心血管疾病常用药物的合理应用；常见心脏病Ｘ线诊断；常见典型心电图诊断；电复律技术。
了解：心脏电生理的基本知识、心包穿刺术、心脏起搏术、动态心电图、动态血压、超声心动图。
二、基本要求（1）病种及例数要求：要求管理住院病人数不少于50例。
（2）基本技能要求：操作技术名称最低例数常见心脏病Ｘ线图像的诊断（不含ＣＴ）20（能正确描述）电复律 550（独立写报告）十二导联心电图操作及常见典型心电图诊断：包括：左右心室肥大、心房肥大、左右束支传导阻滞、心肌梗死、低血钾、高血钾、窦性心律失常、预激综合征、逸搏心律、房室传导阻滞、期前收缩、阵发性室上性心动过速、心房颤动、心房扑动、室性心动过速、心室颤动）三、较高要求在基本要求的基础上还应学习以下疾病和技能。
（1）学习病种：（2）临床知识、技能要求：（3）外语、教学、科研等能力的要求：国外有关文献综述或读书报告1篇。
四、培训具体内容与要求：轮转时间：共4个月，第一轮1个月，第二轮2个月（含心电图室轮转2周），第三轮1个月一医疗服务能力（一）病史采集PGY-1 ：在上级医师的指导下，能够通过患者、患者家属或者其他途径采集准确完整的病史。
特别注重下列病史的采集：l心血管疾病的危险因素l胸痛史l心衰的症状、基本病因及诱发因素l心肌缺血患者的诊断和治疗过程l NYHA分级l与高血压有关的病史l与瓣膜病有关的病史l与室上性及室性心动过速有关的病史。
PGY-2&PGY-3 ：独立完成上述目标，能够成功处理敏感性问题，为初级医师的病史采集提供指导。
（二）体格检查PGY-1 ：在上级医师的指导下，能够进行以下常规体格检查，发现并描述检查中的主要异常体征，如：l充血性心力衰竭的体格检查，包括异常PMI,JVP,HJR,S3l心源性休克表现（如心率增加、脉搏细弱、面色苍白、肢体发凉、皮肤湿冷有汗、神志障碍等）l出血性休克表现（如发热、昏迷、腹泻、恶心与呕吐等）l收缩期杂音PGY-2&PGY-3 ：独立完成上述目标。
心内科临床能力培训
二、问 诊
基本要求和评分标准 完成现病史采集各问诊要点的问诊 完成其他病史采集要点的问诊 提出初步诊断 临床思维和问诊技巧 问诊思路清晰 语言流畅，不使用专业术语 对患者的倾诉有回应 与患者有恰当的目光交流，体现对患者的尊重等
三、病例分析
准备10min；向考官分析病历9min 病例分析的内容(6项) 病例特点：准确、完整。应包括性别，年龄特点，发病特点；对诊 断有重要支持意义的病史、症状、阳性和阴性体征、辅助检查结果 。要求语言简练，内容准确 初步诊断：要求诊断准确、全面
核心症状-晕厥
严重心律失常 室速、室颤；病态窦房结综合征；高度或完全房室阻滞；无脉
性电活动(电机械分离) 心脏排血受阻 主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、左房粘液瘤 心肌缺血疾病 AMI，心绞痛
其他核心症状
粉红色泡沫痰：肺水肿的特征 发热：持续1周以上而原因不明，结合特点不要忘了感染性心内 膜炎 咳血：二尖瓣狭窄，非确诊症状
核心体征
强迫(端坐)体位 急性左心衰 严重哮喘或COPD发作
八年制临床能力培训
(clinical competency training for 8-year program medical students)
北京大学第三医院心内科 张永珍
July 11, 2016
1
一、准 备
思想：淡定，知己知彼 经验积累：尤其是技巧 知识 关键：需要掌握“4”个核心，具有诊断意义的核心症状、核心 体征、核心化验、核心辅助检查，综合 知识面广：厚积薄发，一些进展知识 扎实的临床基础：抓核心术语，切忌细化、泛化 查漏补缺：关注瓣膜病或感染性心内膜炎 上年考过的内容本次考的可能性不大
2. 诊断依据
一定要用病史及辅助检查中给的资料，按诊断的顺序 对应列出
临床思维专题知识讲座
临床思维专题知识讲座
第12页
⑶依据试验检验结果，结合 临床作出基础诊疗，医患协商、 共同作出处理（深入诊疗计划） 决议；
⑷经过随访、诊/疗、观察、 作出最终诊疗。
临床思维专题知识讲座
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全科医生以病人为中心临床 判断可小结为以下五个阶段：
1、搜集资料：病史/心理 （个人 要求/ 看法/期望）/社会（家庭及 社会情况）、查体；
信息/人力物力上支持； 5 医患关系和医疗照料方式。
临床思维专题知识讲座
第23页
（二）改进遵医行为策略
医生方面：
1）医生应检验其处理计划各个步 骤；了解病人是否同意本计划各个 方面？四个“M”（误解/动力/用药/ 经济）该善怎样？
2）找出问题并认真/耐心/友善地同 病人开展开放式讨论，并力争达成 共识。举例。
医患双方应就健康目标达成共
识，制订协议，相互信任，共同负 责执行。
临床思维专题知识讲座
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三、病人遵医行为改进
病人遵医行为是指病人行为符 合医护人员对其在医疗及健康行 为方面指导。现实中不遵医行为 普遍存在。 （一）遵医行为影响原因：
临床思维专题知识讲座
第22页
1 病人不认知/误解（M）； 2 健康信念/动力（M）影响； 3 用药（M）剂量和副作用； 4 经济原因（M）和人际情感/
二、经济学考虑：全科医生是守门 人，对医疗保险和患者均负有责 任；；
临床思维专题知识讲座
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三、奉行循证医学
循证医学是一个思维方法；一 个临床医学模式。其关键思想是：
医疗保健办法及其决议必须老实、 尽责、明确、不含糊、明智、果断 地利用来自大规模人体临床研究， 且是当前最正确证据。
举例：心痛定治高血压。
2024年心血管疾病的临床诊断与治疗技术培训课件
控制体重
戒烟限酒
保持适当的体重范围，避免肥胖和超重。
戒烟并限制酒精摄入，以降低心血管疾病 的风险。
定期筛查与监测
定期体检
定期进行心血管相关的体 检，如血压、血脂、血糖
等指标的检测。
动态监测
对于已经患病的患者，应 定期进行心电图、心脏彩 超等检查，以便及时发现
病情变化。
风险评估
根据个体情况，进行心血 管疾病风险评估，确定个 体化的预防和治疗方案。
细胞治疗
利用自体或异体细胞，如干细胞、免疫细胞 等，修复受损的心血管组织，改善心肌功能 。目前已有用于心肌梗死、心力衰竭等疾病 的细胞治疗临床试验。
人工智能在心血管疾病诊断中的应用
人工智能辅助诊断
通过深度学习等技术，对医学影像、 心电图等数据进行自动分析，提高诊 断的准确性和效率。
个性化预测模型
利用人工智能技术，根据患者的基因 组、生活习惯等数据，预测心血管疾 病的风险，为预防和治疗提供依据。
心脏超声可以检测心脏的收缩和舒张 功能，评估心脏瓣膜病变、心肌肥厚 、心包积液等疾病。它具有无创、无 痛、无辐射的特点，且操作简便，对 患者的身体无任何影响。
冠状动脉造影
总结词
冠状动脉造影是心血管疾病诊断中的一项有创性检查方法，通过向冠状动脉内注入造影剂，清晰显示 冠状动脉的形态和血流情况。
详细描述
详细描述
常规心电图通过记录心脏电活动的波形，帮助医生判断心律 失常、心肌缺血、心肌梗死等常见心血管疾病。它具有无创 、无痛、无辐射的优点，且价格相对较低，易于被患者接受 。
心脏超声
总结词
心脏超声是一种无创的影像学检查方 法，通过高频声波显示心脏的结构和 功能，为心血管疾病的诊断提供重要 依据。
住院医师培训系列幻灯-临床思维
总结与提问
临床思维是医学工作者最基础的思考工具，是成功治疗患者的基础。我希望 这些案例和经验将帮助医学工作者在临床实践中发挥出更重要的作用。
2
病房医生
在病房医生的工作中，临床思维可以帮助医生实时监控患者的病情，及时调整治 疗方案。
3
医学教育
在医学教育阶段，临床思维可以帮助医学生更好地理解和掌握临床实践，提高其 成长为优秀医生的能力。
临床思维的培养方法
1 实践是关键
2 学习经验
3 实时反馈
通过实际的临床实践，学习 和锻炼临床思维的能力。
老年病患者出血
情况
80岁男性因血液痰痰马上被转入 ICU。经过检查发现是食管和胃炎 出血。
临床思维
注意相关病史、症状和体征特点， 排除各种可能性，采用药物和手 术治疗。突如其来的昏迷情况
45岁男性以突然昏迷入住急诊科， 血压过低，在监护室内心跳骤停 次数最多。
临床思维
了解所有的病史和病情，对患者 进行抢救治疗，最终成功救回患 者，并想到了“闪蓝”来救助。
全面的体检和检查
通过特定的检查手段，例如影像学检查和实验室检查 等，帮助确定患者的体征和病理状态。
正确的结果判断
根据检查结果，判断病患的状况是否正常，对结果进
个体化治疗方案
根据患者的个体差异，制定不同的治疗方案和药物配
临床思维的应用场景
1
急诊科
在急诊科的工作中，临床思维可以帮助医生快速、准确识别患者的问题并提供紧 急治疗。
了解和把握高级临床工作的 经验和技巧，从他人的经验 中汲取临床思维的养分。
通过及时的反馈和调整，改 善临床思维的错误和不足， 积极地完善和提高自身的临 床能力。
临床思维的案例分析
《内科临床思维与影》课件
代表性
多样性
难易度适中
真实可靠性
选择具有典型症状和体征的病例，有 助于学生更好地理解疾病的特点和诊 断方法。
选择难度适中的病例，既不过于简单 也不过于复杂，有助于学生逐步提高 临床思维能力。
病例分析方法
病史采集
引导学生全面了解患者的病史，包括主诉、 现病史、既往史等。
体格检查
指导学生进行全面的体格检查，包括一般检 查、系统检查等。
综合考虑患者的病史、体格检查、实验室 检查和影像学检查等各方面信息，进行综 合分析，形成准确的诊断和治疗方案。
03
内科疾病的诊断方法
病史采集
总结词
获取患者的主观感受和疾病发展过程 的重要手段
详细描述
医生通过询问患者或其家属，了解患 者的症状、既往病史、家族史、用药 情况等，从而对患者的病情有一个初 步的了解。
体格检查
总结词
医生通过观察和触诊等方式，对患者的身体状况进行评估
详细描述
体格检查包括对患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征 的测量，以及对心、肺、肝、脾等重要脏器的听诊和触诊， 有助于发现异常体征，为疾病的诊断提供依据。
实验室检查
总结词
通过采集患者的血液、尿液、粪便等标本，进行化验和分析，以辅助诊断疾病
特征。
胃炎
胃炎的影像学表现为胃 壁增厚、胃黏膜表面粗
糙等。
肝癌
肝癌的影像学表现为肝 脏占位性病变，可伴有 肝内血管受压、移位等
。
胰腺炎
胰腺炎的影像学表现为 胰腺肿胀、密度不均等
。
泌尿系统疾病的影像学表现与诊断
总结词
了解泌尿系统疾病的影像学表现与诊断方法 ，掌握常见疾病的影像学特征。
肾结石
心内科临床思维与决策考前培训PPT文档54页
45、法律的制定是为了保证每一个人 自由发 挥自己 的才能 ，而不 是为了 束缚他 的才能 。—— 罗伯斯 庇尔
谢谢你的阅读
❖ 知识就是财富 ❖ 丰富你的人生
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
心内科临床思维与决策考前培训共54页文档
46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
心内科临床思维与决策 考前培训
6、纪律是自由的第一条件。——黑格 尔 7、纪律是集体的面貌，集体的声音， 集体的 动作， 集体的 表情， 集体的 信念。 ——马 卡连柯
8、我们现在必须完全保持党的纪律， 否则一 切都会 陷入污 泥中。 ——马 克思 9、学校没有纪律便如磨坊没有水。— —夸美 纽斯
10、一个人应该：活泼而守纪律，天观而不 盲目。 ——马 克思
浅谈心血管内科住院规培医师临床思维能力的培养
［摘要］住院医师规范化培训是促进医院建设发展的战略措施，也是培养医院高素质医学人才和高层次医学专科医师的重要渠道和必由之路。
住培医师的发展关系到医疗队伍的整体素质和医院的医疗质量，其中，临床思维是临床能力的核心和基础，也是提高临床诊疗能力和临床培养工作的重中之重，加强住培医师临床思维的培养对于提升规培质量至关重要。
［关键词］规范化培训；住院医师；心血管；临床思维［中图分类号］R541［文献标志码］A［文章编号］2096-0603（2018）25-0124-02浅谈心血管内科住院规培医师临床思维能力的培养倪国华1，周欣荣1，李艳1，张向阳2，孙惠萍1，马翔3*（1.新疆医科大学第一附属医院心脏重症监护室，新疆乌鲁木齐830054；2.新疆医科大学，新疆乌鲁木齐830054；3.新疆医科大学第一附属医院心脏中心，新疆乌鲁木齐830054）住院医师规范化培训是医学专业所特有的教育阶段，指医学生完成学校基本教育后，通过某一学科规范化的系统专业培训，使其所学知识及技能朝着某一专业方向逐步深入的教育和实践过程。
住院医师规范化培训最早于19世纪末由德国医学教育家首先提出，目前已成为国际普遍接受和认可的方法[员]。
住院医师规范化培训的总目标是：为各级医疗机构培养具有良好职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的临床医师[2]。
临床思维能力是医师临床能力的核心，但在临床诊疗过程中，住培医师普遍存在临床思维能力欠缺的问题。
临床思维能力是医师在认识和判断疾病过程中所采用的逻辑及推理方法，是医师通过以病人为中心的沟通和交流，根据对病人的病史采集、体格检查、临床表现及必要的辅助检查等相关信息,结合所掌握的理论知识，进行综合分析，全面判断与鉴别诊断、逻辑推理，从而形成科学的诊断、治疗和预防的个性化方案的思维活动过程[3]。
正确的临床思维有助于提高诊疗水平，降低疾病的漏诊及误诊率。
本文就如何提高心血管内科住院规培医师临床思维能力做一浅谈。
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生存期。
梗死、死亡）
➢ 尽快恢复心肌血液灌注以挽救濒死 心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺 血范围，
➢ 保护和维持心脏功能， ➢ 及时处理严重心律失常、泵衰竭和
并发症 ➢ 使患者不但能度过急性期，而且康
复后还能保持尽可能有功能的心肌
治疗方案-一般治疗
安置病人
卧床休息 心电监护 吸氧 环境安静 稳定情绪 保持大便通畅 低脂饮食，易消化软食 告病重/病危
心内科病种
冠状动脉粥样硬化性心脏病 心力衰竭 高血压 心律失常
瓣膜病 心肌病 心包炎、心包积液 感染性心内膜炎
冠状动脉粥样硬化性心脏病
归纳病史特点 诊断 诊断依据 鉴别诊断 并发症 治疗原则 治疗方案 专业提问 人文
鉴别诊断
稳定性心绞痛
ACS
其他疾病引起的心绞痛： 主动脉瓣病变；风湿性或梅毒性 动脉炎；肥厚型心肌病；X综合 征
诊断
诊断是重点！
全面
低钾血症、高脂血症、高尿酸血症、低钠血症 呼吸衰竭（1型，2型） 酸中毒（代偿性、失代偿性） …
诊断
第一诊断是重中之重！
齐整
急性前壁ST段抬高型心肌梗死
高血压病2级（极高危） 心脏瓣膜病
二尖瓣轻度狭窄伴重度关闭不全
诊断
完善
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁ST段抬高型心肌梗死 心律失常：三度房室传导阻滞 Killip4级
鉴别诊断与并发症
与教科书一致！ 说明鉴别诊断要点
治疗原则与治疗方案
治疗原则
教科书那重点几行字！
治疗方案
非常危急
呼吸心跳骤停、大出血、呼吸心率血压不稳定…
不非常危急
治疗方案-不非常危急的套路
一般治疗
卧床休息、监护、吸氧、安静、稳定情绪 低脂饮食、记尿量/进出量
病因、诱因治疗 药物治疗 非药物治疗 中医中药 健康教育、运动康复 二级预防
140mmHg以下
根据病情在数周至数月内将血压逐渐至目标水平。 年轻、病程较短的高血压病人,可较快达标。 但老年人病程较长或已有靶器官损害或并发症的病人，降压速度宜
适度缓慢。
降压药物应用原则
小剂量开始 优先选择长效制剂 联合用药 个体化
并发症
冠心病，心衰 脑血管病 慢性肾衰 主动脉夹层
临床思维与决策 战-心内科
沈剑耀
考前：
假设我是考官，手中有得分要点…
要懂得考什么，什么套路
归纳病史特点 诊断 诊断依据 鉴别诊断 并发症 治疗原则 治疗方案 专业提问 人文、伦理
归纳病史特点
性别、年龄、（职业、籍贯） 主诉 急性/慢性起病 主诉补充、典型症状 现病史中与诊断有关的疾病，危险因素等 既往史、个人史、家族史中与诊断有关的疾病 查体：阳性要提，阴性缩句 辅助检查：阳性要提，阴性缩句
治疗方案-药物治疗
抗心肌缺血：降低心肌耗氧，扩张冠脉，缓解疼痛
硝酸酯类 β受体阻滞剂 钙通道阻滞剂
抗血小板
COX抑制剂：阿司匹林 P2Y12受体拮抗剂：氯吡格雷、替格瑞洛 GpⅡbⅢa受体拮抗剂：替罗非班、阿昔单抗
抗凝
肝素、低分子肝素、黄达肝葵钠、比伐卢定
调脂
他汀
ACEI/ARB
肋间神经痛、肋软骨炎
心脏神经症
不典型疼痛： 反流性食管炎、消化性溃疡、肠 道疾病、膈疝、颈椎病
ACS 心绞痛 主动脉夹层
肺栓塞 急腹症 急性心包炎
治疗原则
稳定型心绞痛
NST-ACS
STEMI
➢ 改善冠脉血供，
➢ 降低心肌耗氧，
➢ 以改善症状、提高生活质量，➢ 缓解缺血症状，
➢ 预防心肌梗死和死亡，延长 ➢ 预防严重不良后果（心肌梗死、再
生活方式干预 选择药物降压治疗对象 制定降压目标 协同控制多重心血管危险因素
药物治疗对象
高血压2级或以上病人; 血压持续升高，改善生活方式后血压仍未获得有效
控制者 高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官
损害或并发症病人: 高危和很高危病人必须使用降压药物强化治疗
降压目标
一般目标值应＜140/90mmHg； 糖尿病、慢性肾病、心力衰竭、冠心病：＜130/80mmHg； 老年收缩期高血压：＜150mmHg,如果能够耐受可降至
2. 高血压病2级（极高危） 3. 低钾血症
诊断依据
归纳病史可以笼统全部列出 诊断依据需要根据主要诊断将病史特点分门别类
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁ST段抬高型心肌梗死 心律失常：三度房室传导阻滞 Killip4级
诊断依据：… 2. 高血压病2级（极高危） 诊断依据：… 3. 低钾血症 诊断依据：…
和 和/或 和/或 和/或
2级高血压（中度） 160～179
和/或
3级高血压（重度） ≥180
和/或
单纯收缩期高血压
≥140
和
舒张压 （mmHg） <80 80～89 ≥90 90～99
100～109
≥110
<90
分层
危险因素
脑 心 肾
血管 眼 DM
鉴别诊断-继发性高血压
治疗原则
降压，减少心脑血管病发生率和死亡率
专业提问
动脉粥样硬化危险因素 心肌梗死Killip分级 溶栓再通标准
心肌标志物升高曲线 不稳定心绞痛严重程度分级 溶栓禁忌
专业提问
溶栓再通标准 间接标准
2h内胸痛症状明显缓解 2h内心电图ST段回落>50% 2h内出现再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律，房室传导阻滞，
束支阻滞突然改善或消失，一过性窦缓或窦房传导阻滞 cTn峰值提前到发病12h内，CK-MB峰值提前到发病14h内
治疗方案-非药物治疗
溶栓：能？不能？ PCI CABG
治疗方案-二级预防
ABCDE
抗血小板、ACEI/ARB β阻滞剂、控制血压 降脂（他汀）、戒烟 控制饮食、降糖 健康教育、运动
并发症
心绞痛 心肌梗死 心律失常 心衰 猝死
心肌梗死 乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 心室壁瘤 栓塞 心梗后综合症 （心律失常） （心力衰竭）
直接标准
冠脉造影发现梗死相关血管TIMI2-3级
高血压
诊断
诊室血压
安静、休息、坐位、状态良好 水银或电子血压计 非同日三次收缩压≥140mmHg和/或舒张压
≥90mmHg
分级
级别
收 缩 压（mmHg）
正常血压
<120
正常高值
120～139
高血压
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