精准扶贫调查问卷

罗岭镇精准扶贫调查问卷

______村(社区)被调查者姓名：电话：

□2016预脱贫户□2017年预脱贫户

一、家庭基本情况

1、您家几口人？□1人□2人□3人□4人□5人

2、您家有亩土地，现耕种亩。

3、您家是2016年脱贫对象吗？□是□不是□不知道。

4、您家有___人参加了养老保险。

5、您家有___人参加了新型农村合作医疗，有___人参加了大病保险，有____人享受了医疗救助，医保一年大约能报_____元。

二、“两不愁”、“三保障”、“四有”情况

6、您家的口粮够吃吗？□够吃□基本够吃□不够吃。

7、您家房子面积平米；是否危房？□是□否；是否有危房改造补助？□是□否；补助资金______万元。

8、您家2015年总收入大约______元，总支出大约______元，2016年预计收入达到______元，其中：种植业收入______元，养殖业收入______元，打工收入______元，政府补贴______元，其他收入______元。

9、您家的孩子都上学吗？□都上学□有失学辍学（失学辍学原因是：）是否有在校大学生？□有□无；如有，是否享受助学帮扶及助学贷款？□有□无。

10、您家是否接自来水？□有□无。

11、您家是否有电话吗？□有□无。信号是否稳定？□稳定□不稳定。

12、您家是否安装宽带？□有□无。

13、您家能收看到电视吗？□能□不能。

三、帮扶措施

14、2016年您家享受了哪些帮扶项目？

_____________________________________，折合资金______元。

15、您家是否有人享受低保？□有□无。

16、您家是否有产业发展、就业扶持愿望。□有□无。

17、您家是否获得了产业发展、就业等方面的支持？□有□无。

18、您家是否有退耕还林补贴？□有□无。是否有土地流转收入？□有□无。

19、您家帮扶干部是谁？是否来过？□是□否。

20、您家是否有人参加过劳动技能培训？□是□否。

21、您是否知道精准识别的过程？□是□否。

22、您是否有贴息贷款？□是□否。

23、你家是否满意“第一书记”工作？□是□否。

24、您家是否对驻村工作队帮扶满意？□是□否。

25、您是否对帮扶措施满意？□满意□不满意。

26、让我们查看一下你家的帮扶手册。□有□无。

四、主要诉求

27、您家最需要哪些帮扶？（可多选）□房屋改造或移民搬迁□提供贷款

发展产业□农机具补贴□残疾人扶持□医疗救助□低保保障□幼儿入园□子女就学□自来水□村组道路□农民实用技术培训□种植产业或养殖业项目支持□其他：

28、通过精准帮扶，您家与过去相比，生产生活有没有发展和变化？□发展快变化大□有一定发展变化□没有发展变化

五、对扶贫工作意见和建议

调查时间____月_____日

调查地点_____________________________

调查对象（被调查者）签名_________________