精准扶贫-第三方评估贫困户调查问卷

精准扶贫调查问卷

乡（镇）村被调查者姓名：电话：

□ 2016预脱贫户□ 2015年已脱贫户□其它贫困户

一、家庭基本情况

1、您家几口人？

□1人□2人□3人□4人□5人

2、您家有亩土地，现耕种亩。

3、您家是2016年脱贫对象吗？□是□不是。

4、您家有人参加了养老保险。

5、您家有人参加了新型农村合作医疗，有人参加了大病保险，有人

享受了医疗救助，医保一年大约能报元。

二、“两不愁”、“三保障”、“四有”情况

6、您家的口粮够吃吗？□够吃□基本够吃□不够吃。

7、您家房子面积平米；是否危房？□是□否；是否有危房改造补助？□是□

否；补助资金万元；是否是移民搬迁对象？□是□否

8、您家2015年总收入大约元，总支出大约元，2016年预计收入达到

元，其中：种植业收入元，养殖业收入元，打工收入元，政府补贴元，其他收入元。

9、您家的孩子都上学吗？□都上学□有失学辍学（失学辍学原因是：）

是否有在校大学生？□有□无；如有，是否享受助学帮扶及助学贷款？□有□无。

10、您家是否有安全饮水？□有□无。

11、您家是否通电？□通□不通。

12、您家是否有电话吗？□有□无。信号是否稳定？□稳定□不稳定。

13、您家是否安装宽带？□有□无。

14、您家能收看到电视吗？□能□不能。

三、帮扶措施15、2016年您家享受了哪些帮扶项目？，折合资金元。

16、您家是否有人享受低保？□有□无。

17、您家是否有产业发展、就业扶持愿望。□有□无。

18、您家是否获得了产业发展、就业等方面的支持？□有□无。

19、您家是否有退耕还林还草补贴？□有□无。

20、您家是否有包户干部来过？□是□否。

21、您家是否有人参加过劳动技能培训？□是□否。

22、您是否知道精准识别的过程？□是□否。

23、您是否有贴息贷款？□是□否。

24、你家是否满意“第一书记”工作？□是□否。

25、您家是否对驻村工作队帮扶满意？□是□否。

26、您是否对帮扶措施满意？□满意□不满意。

四、主要诉求

27、您家最需要哪些帮扶？（可多选）

□房屋改造或移民搬迁□提供贷款发展产业□农机具补贴□残疾人扶持

□医疗救助□低保保障□幼儿入园□子女就学□自来水□村组道路

□农民实用技术培训□种植产业或养殖业项目支持

□其他：

28、通过精准帮扶，您家与过去相比，生产生活有没有发展和变化？

□发展快变化大□有一定发展变化□没有发展变化

五、对扶贫工作意见和建议

调查时间______________月_______________日

调查地点_________________________________

调查对象（被调查者）签名_________________