缺血性卒中二级预防
缺血性卒中二级预防(提高篇)PPT课件
实践经验总结
实践经验一
缺血性卒中二级预防需要综合考虑医院和社区的资源，建立多学 科协作机制，共同推进预防工作。
实践经验二
个性化治疗是缺血性卒中二级预防的关键，需要根据患者的具体情 况制定治疗方案，以提高治疗效果。
实践经验三
加强患者教育是缺血性卒中二级预防的重要环节，通过提高患者对 疾病的认知和自我管理能力，降低复发风险。
二级预防是指对已经发生过一次或多次缺血性卒中的患者采取一系列措施，以降低 其复发风险和改善预后。
提高缺血性卒中二级预防的认知和实践水平，对于降低复发风险、改善患者预后和 生活质量具有重要意义。
目的与意义
提高医护人员对缺血性卒中二级 预防的认知和实践水平，规范诊
疗行为。
促进患者及家属对缺血性卒中二 级预防的认知和重视程度，提高
06 缺血性卒中二级预防的未 来展望
新技术新方法的探索与应用
1 2 3
新型影像技术
利用高分辨率磁共振成像（MRI）和功能磁共振 成像（fMRI）技术，更早更准确地识别脑缺血病 灶，为早期干预提供依据。
新型药物研发
研究开发针对缺血性卒中病理机制的新型药物， 如抗血小板聚集、抗凝、溶栓等药物，提高治疗 效果。
03
为全民建立健康档案，记录个人的健康状况和危险因素，便于
及时发现并干预。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
抗凝治疗
对于特定患者，如房颤患者， 可考虑使用华法林等抗凝药物
，降低卒中风险。
戒烟限酒
鼓励患者戒烟、限制饮酒，保 持良好的生活习惯。
二级预防的难点与挑战
长期依从性差
部分患者可能因各种原因无法长 期坚持二级预防措施，导致预防
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南一、指南背景缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作是全球范围内常见的神经系统疾病，也是导致残疾和死亡的主要原因之一。
为了降低脑卒中的发病率和死亡率，提高患者的生活质量，中国卫生部制定了《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》。
二、指南目的本指南的目的是为临床医生和患者提供缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作的二级预防的指导，以降低再发率和并发症的发生。
三、指南内容1. 二级预防的定义和目标二级预防是指在脑卒中或者短暂性脑缺血发作后，通过干预措施降低再发率和并发症的发生。
目标是减少再发率、降低死亡率和提高患者的生活质量。
2. 二级预防的策略(1) 药物治疗：根据患者的具体情况，选择适当的药物治疗方案，如抗血小板药物、抗凝药物等。
(2) 生活方式干预：包括戒烟、限制饮酒、控制体重、均衡饮食、增加体力活动等。
(3) 高危因素控制：对患者的高血压、高血脂、糖尿病等高危因素进行积极的控制和管理。
3. 药物治疗(1) 抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷等，用于预防血栓形成。
(2) 抗凝药物：如华法林、达比加群等，用于预防血栓栓塞的发生。
(3) 胆固醇调节药物：如他汀类药物，用于调节血脂水平。
(4) 抗高血压药物：如ACE抑制剂、钙通道阻滞剂等，用于控制高血压。
4. 生活方式干预(1) 戒烟：对于吸烟者，应积极进行戒烟干预，如心理辅导、药物辅助等。
(2) 限制饮酒：对于过量饮酒者，应限制饮酒量，避免酗酒。
(3) 控制体重：对于超重和肥胖的患者，应通过合理饮食和适当运动控制体重。
(4) 均衡饮食：建议患者采用低盐、低脂、低糖的饮食，增加蔬菜水果的摄入。
(5) 增加体力活动：建议患者进行适量的有氧运动，如散步、跑步、游泳等。
5. 高危因素控制(1) 高血压控制：建议患者定期测量血压，如有高血压应积极控制，遵循医生的治疗方案。
(2) 高血脂控制：建议患者定期检测血脂水平，如有异常应积极控制，遵循医生的治疗方案。
缺血性脑卒中二级预防研究进展
缺血性脑卒中二级预防研究进展缺血性脑卒中是由于脑血管狭窄或阻塞所导致的脑组织供血不足，是脑血管疾病中最常见的一种类型，也是导致残疾和死亡的主要原因之一。
在缺血性脑卒中的治疗中，二级预防是非常重要的一环，它包括了预防再发脑卒中、脑梗塞以及其他心血管事件的发生。
随着医学科研的不断深入和发展，针对缺血性脑卒中二级预防的研究也日益完善，本文将从药物治疗、手术干预、心理支持等方面进行概述和总结。
一、药物治疗针对缺血性脑卒中的二级预防，药物治疗是其中的重要一环。
抗血小板药物是最常用的药物之一，包括阿司匹林、氯吡格雷等。
这类药物通过抑制血小板的聚集和凝块形成，从而减少血栓的形成和发展，预防脑血管再次阻塞。
研究表明，长期服用适量的抗血小板药物可以显著降低脑卒中再发的风险，推荐给确诊的缺血性脑卒中患者长期使用。
降脂药物也是缺血性脑卒中二级预防的重要手段之一。
脑卒中患者往往伴随着高血脂的情况，而高血脂是导致动脉粥样硬化形成、脑血管狭窄的重要原因。
通过降低血脂水平，可以减轻血管负担，改善脑血管的供血情况，降低再发脑卒中的风险。
常用的降脂药物包括他汀类药物、贝特类药物等，这些药物可以有效地降低血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平，起到预防脑卒中再发的作用。
二、手术干预对于部分缺血性脑卒中患者，特别是由于颈部或颅内血管狭窄导致的脑供血不足，手术干预可能是必要的。
常见的手术方式包括颅内或颈动脉血管成形术、颅内或颈动脉支架植入术等。
这些手术通过扩张狭窄的血管或者植入支架来改善脑组织的供血情况，减少脑缺血和再次发作的风险。
近年来，随着医学技术的进步和手术技术的不断改进，这些手术在治疗缺血性脑卒中的二级预防中发挥了越来越重要的作用。
研究表明，对于确诊为颈动脉狭窄的脑卒中患者，进行颈动脉血管成形术或支架植入术可以显著降低再发脑卒中的风险，改善患者的预后。
三、心理支持缺血性脑卒中不仅对患者的生理健康产生重要影响，同时也对患者的心理健康造成了一定的负面影响。
2023中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南(全文)
2023中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（全文）图片缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）是最常见的脑血管病类型。
有效的二级预防是减少卒中复发、致残和死亡的重要措施。
《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2023》。
本指南对缺血性卒中和TIA二级预防的危险因素控制、病因诊断评估、针对病因的药物和非药物治疗以及医疗服务质量等进行了系统更新。
关于危险因素的控制，指南主要提出了以下推荐意见。
危险因素控制篇1、高血压（1）既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，发病数天且病情稳定后如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg,如无绝对禁忌，可启动降压治疗（I级推荐，A级证据1（2）既往有高血压病史且长期服药的缺血性卒中或TIA患者，如无绝对禁忌，发病数天且病情稳定后可以重新启动降压治疗（I级推荐,A级证据）；对于血压＜140/90mmHg的患者,启动降压治疗的获益并不明确（口级推荐，B级证据X（3）对于降压目标，如患者能耐受，推荐收缩压降至130mmHg以下，舒张压降至80mmHg以下（I级推荐，B级证据）;对于由白页内大动脉狭窄(70%~99%)导致的缺血性卒中或TIA患者,如患者能耐受，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下(II级推荐，B级证据)；对于低血流动力学原因导致的卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学的影响(IV级推荐，D级证据1(4)降压药物的种类和剂量以及降压目标值应个体化,应全面考虑药物、卒中特点和患者个体情况三方面的因素(∏级推荐，B级证据X2、高胆固醇血症(1)对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，1D1Y水平≥2.6mmo1∕1(1000mg/1)推荐给予高强度他汀治疗(他汀类药物及降脂强度详见表2),以降低卒中复发风险(I级推荐，A级证据X(2)对于合并颅内外大动脉粥样硬化证据的非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐给予高强度他汀治疗，需要时联合依折麦布，将1DK水平控制在1.8mmo1∕1(700mg/1)及以下或将1DK水平降低50%及以上，以降低卒中和心血管事件风险(工级推荐，A级证据X(3)对于极高危缺血性卒中患者，若给予最大耐受剂量他汀治疗后，1D1＜仍高于1.8mmo1/1推荐与依折麦布联合应用I级推荐,B级证据)；若他汀与依折麦布联合治疗后，1D1t水平仍未达到目标水平，推荐联合使用PCSK9抑制剂治疗以预防ASCVD事件发生(∏级推荐,B级证据\(4)对于他汀不耐受或他汀治疗有禁忌证的患者，根据1DK水平目标值，可考虑使用PCSK9抑制剂或依折麦布(U级推荐,B级证据\(5)合并高胆固醇血症的缺血性卒中或TIA患者，在启用他汀类药物4~12周后，应根据空腹血脂水平和安全性指标(肝转氨酶和肌酶)评估使用降低1DK药物的治疗效果和调整生活方式，之后每3~12个月基于需要根据药物调整情况评估药物治疗的依从性和安全性(I级推荐，A级证据I(6)长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的，有脑出血病史的非心源性缺血性卒中或T1A患者应权衡风险和获益合理使用(II级推荐，B级证据13、糖尿病前期和糖尿病(1)糖尿病、糖尿病前期或胰岛素抵抗是缺血性卒中复发或死亡的独立危险因素，应重视对卒中患者糖代谢状态的筛查(∏级推荐，B级证据X(2)缺血性卒中或TIA患者发病后接受空腹血糖、HbA1C或OGTT筛查糖代谢异常是合理的,推荐急性期应用HbAIc筛查糖尿病和糖尿病前期，无明确糖尿病病史或未明确诊断糖尿病的患者，在急性期后推荐接受OGTT筛查糖尿病前期和糖尿病（∏级推荐，B级证据\（3）对合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，急性期后血糖控制目标值应个体化，严格控制血糖（如HbA1c≤7%）对预防卒中复发的作用尚不明确（口级推荐，B级证据）;制订个体化的血糖控制目标，警惕低血糖事件带来的危害（口级推荐，B级证据X（4）对合并糖尿病前期的缺血性卒中或TIA患者，生活方式干预（包括健康饮食、规律体力活动和戒烟等）对于预防向糖尿病进展是有益的（∏级推荐，B级证据\（5）对合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，建议进行生活方式干预、营养支持、糖尿病自我管理教育和降糖药物的综合治疗（I级推荐，C级证据）；可考虑选择已被证明对降低心脑血管事件（包括卒中、心肌梗死、血管性死亡）风险有益的G1P1受体激动剂、SG1T2抑制剂等新型降糖药物（口级推荐，B级证据I（6）对合并胰岛素抵抗的近期缺血性卒中或TIA非糖尿病患者，排除禁忌证后,应用口比格列酮对于预防卒中复发可能有益（口级推荐,B级证据\4、生活方式（1）有吸烟史的缺血性卒中或TIA患者均应戒烟（I级推荐,A级证据\无论有无吸烟史，缺血性卒中或TIA患者均应远离吸烟场所，避免被动吸烟(I级推荐，B级证据I(2)可采取综合性控烟措施对包括有卒中病史的吸烟者进行干预，主要戒烟手段包括心理疏导、尼古丁替代疗法或口服戒烟药物(安非他酮或伐尼克兰等)(I级推荐，A级证据X饮食与营养(1)缺血性卒中或TIA患者膳食种类应多样化，能量和营养的摄入应合理，增加食用全谷、豆类、水果、蔬菜和低脂奶制品，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入(I级推荐，B级证据1(2)缺血性卒中或TIA患者可适度降低钠和增加钾摄入量，推荐食用含钾代盐,有益于降低血压,从而降低卒中复发风险(I级推荐，B级证据％(3)推荐对缺血性卒中或TIA患者在住院后及时进行营养状态的风险评估(∏级推荐，C级证据)；对有营养风险的卒中患者，制订基于个体化的营养计划，给予营养干预，并定期筛查，以减少不良预后风险(U级推荐，C 级证据\A身体活动(1)由卫生保健专业人员对合并运动障碍的慢性期缺血性卒中患者进行充分的运动能力筛查，制订个体化运动方案，并进行监督（II级推荐，B 级证据b（2）具有活动能力的缺血性卒中或TIA患者，急性期后推荐进行每周至少3~4次、每次至少10min的中等强度（如快走）或每周至少2次、每次至少20min的有氧运动（如快走、慢跑）（I级推荐，B级证据）；不推荐对中度（NIHSS评分5~12分）亚急性缺血性卒中患者进行有氧运动训练（∏级推荐，B级证据\A饮酒（1）推荐缺血性卒中或TIA患者戒酒或减少酒精摄入量（I级推荐，A级证据入（2）对尚未戒酒者，饮酒量应适度，男性每日酒精摄入量不超过24g,女性减半（∏级推荐，B级证据\A肥胖（1）对于超重或肥胖的缺血性卒中或TIA患者，减重可以改善动脉粥样硬化性心脑血管疾病的风险（工级推荐，B级证据I（2）对于肥胖的缺血性卒中或TIA患者，推荐根据个体情况采用多种强化改变生活方式的行为策略，以实现体重达标（I级推荐，B级证据\5、高同型半胱氨酸血症对近期发生缺血性卒中或TIA且合并HHCy患者补充叶酸、维生素B6以及维生素B12可降低同型半胱氨酸水平,但尚无证据支持降低同型半胱氨酸水平能够减少卒中复发风险（口级推荐，B级证据）0病因诊断评估篇1、病因分类对于缺血性卒中或TIA患者，推荐完善病因分型，指导制订卒中二级预防的最佳策略。
缺血性卒中二级预防的专科特异性诊疗指南
▪ 对于植入人工心脏机械瓣膜的缺血性卒中患者，推荐给予长期华法林口 服抗凝治疗。
外科手术或血管内介入治疗
1. 颈动脉颅外段严重狭窄 ▪ 对于1个月内发生缺血性卒中合并同侧颈动脉颅外段严重狭窄
其他特殊情况治疗
1. 动脉夹层 ▪ 颅外颈动脉和椎动脉夹层的缺血性卒中患者，建议至少进行3~6
个月的抗凝或抗血小板治疗；使用最佳内科药物治疗但仍复发， 可以考虑支架置入术； ▪ 如果不具有血管内介入治疗指征或血管内介入治疗失败，可考虑 外科手术治疗。
其他特殊情况治疗
2. 卵圆孔未闭（PFO） • PFO可见于15%~25%的成年人中，与青年人的隐源性卒中密切相关。建议 ① 伴有PFO的缺血性卒中患者，如无法接受抗凝治疗，可予抗血小板治疗。 ② PFO伴有下肢深静脉血栓的缺血性卒中患者，推荐抗凝治疗；当存在抗凝禁
▪ 颈动脉颅外段狭窄程度<50%时，不推荐行CEA或CAS 治疗。 ▪ 当缺血性卒中患者有行CEA或CAS的治疗指征时，如果无早期再
通禁忌证，应在2周内进行手术。 2. 颅外椎动脉粥样硬化狭窄导致的缺血性卒中患者，内科药物治疗 无效时，可选择支架置入术。
外科手术或血管内介入治疗
3. 锁骨下动脉狭窄或闭塞（锁骨下动脉盗血综合征），颈总动脉或 者头臂干病变引起的缺血性卒中患者，如果内科药物治疗无效，且 无手术禁忌证，可行支架置入术或外科手术治疗。 4. 对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄≥70%的缺血性卒中患者， 内科药物治疗无效时，可选择血管内介入治疗，但患者的选择应严 格和慎重。
抗栓治疗
2. 心源性栓塞性缺血性卒中 （1）伴有心房颤动（包括阵发性）的缺血性卒中患者 推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，华法林的目标剂量是维持国际 标准化比值（INR）在2.0~3.0。 ▪ 除机械心脏瓣膜和风湿性心脏瓣膜病中重度二尖瓣狭窄合并心房颤动患
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）是世界范围内主要的致残和死亡原因之一、为了尽可能减少患者的病情进展和再次发作的风险，国际上广泛推荐进行脑卒中和TIA的二级预防措施。
本文将介绍中国针对缺血性脑卒中和TIA的二级预防指南。
一、药物治疗1. 抗血小板聚集药物：对于心源性栓子和动脉粥样硬化性脑卒中及TIA患者，推荐使用阿司匹林作为二级预防药物，剂量为100-325mg/日。
副作用包括胃肠道不适和出血风险。
2.抗凝药物：对于房颤相关性脑卒中和TIA患者，血栓形成风险较高，推荐使用口服华法林或新型口服抗凝药（如达比加群酯）进行抗凝治疗。
剂量需要根据患者的年龄、性别和患者所受相关治疗的调整。
3. 血压控制：对于血压升高的患者，需要进行药物治疗来降低其血压，减少再次发作的风险。
推荐血压目标值是收缩压控制在<140 mmHg，舒张压控制在<90mmHg，但对年龄较大或合并有糖尿病和肾病的患者，可以考虑将目标值调整为<150/90 mmHg。
二、生活方式干预1.改善饮食：推荐患者采用心脏健康饮食，限制饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，多食用蔬菜、水果、全谷物和低脂乳制品。
同时，减少食盐的摄入，限制酒精和咖啡因的摄入。
2.增加体力活动：推荐每周进行至少150分钟的中度到强度的有氧运动，如步行、慢跑、游泳等。
此外，也建议进行强度适中的肌肉锻炼，如举重、俯卧撑等。
3.戒烟限酒：强调戒烟对于减少再次发作的风险至关重要。
同时，减少酒精的摄入可以帮助控制血压，并避免与药物的相互作用。
4.控制体重：对于超重和肥胖的患者，推荐采用健康的饮食和生活方式来达到健康的体重范围。
这包括合理的饮食控制和适度的体力活动。
三、其他治疗方法1.麦芽糖酶抑制剂：对于糖尿病患者，推荐使用麦芽糖酶抑制剂，以减少二次脑卒中的风险。
2.扩张血管药物：对于TIA患者，推荐使用扩张血管药物，如双妥波胍或维拉帕米，以减少脑血管事件的发生。
缺血性卒中二级预防概述
无确定病因 检查欠缺
非心源性卒中/TIA二级预防的ASA策略
大动脉粥样硬化
心源性
穿支动脉疾病
其他病因
病因不确定
多病因
主动脉弓
颅内外 大动脉
• • • •
根据多病因综合干预策略，例如CE合并AS 者 抗栓：优先OAC 他汀：按照大动脉粥样硬化 血压：<140/90mmHg，结合心脏情况
混合型
无确定病因 检查欠缺
载体动脉斑块 动脉到动脉低灌注/ 堵塞穿支栓子清除下降栓塞
缺血性卒中ASOC分型的临床应用价值
大动脉粥样硬化 A • • • • • • • •
小血管病 S
心源性卒中 C
其他病因 O
引入诊断证据级别,各种病因级别分级例1：一个病人病灶同侧颈内动脉狭窄 70%，有弥漫白质损害，有房颤，还有 0 没有 血小板计数70万 1 充分证据本次卒中的原因
<140/90mmHg 可更强（如最大剂量）
抗血小板
根据ABCD2评分
可直接ASA+Clo 21d
2、缺血性卒中二级预防策略
2.2 基于危险分层的干预措施：危险分层工具
A、房颤患者卒中风险常用危险分层工具
CHADS2 充血性心衰 分值 1 1
24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
混合型
非心源性卒中/TIA二级预防的ASA策略
大动脉粥样硬化
心源性
穿支动脉疾病
其他病因
病因不确定
多病因
主动脉弓
颅内外 大动脉
• 抗栓：抗血小板 － 符合CHANCE者，ASA＋Clo 21天 － 之后及其他患者：单一抗血小板 • 他汀：根据是否合并AS确定他汀强度 • 血压：强化他汀，
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南
心房颤动
(5)缺血性脑卒中或TIA患者，尽可能接受24 h的动态 心电图检查。对于原因不明的患者，建议延长心电监 测时间，以确定有无抗凝治疗指征(Ⅱ级推荐，B级证 据)。
(4)缺血性脑卒中或TIA患者在控制血糖水平的同时， 还应对患者的其他危险因素进行综合全面管理(Ⅱ级推 荐，B级证据)。
吸烟
(1)建议有吸烟史的缺血性脑卒中或TIA患者戒烟(Ⅰ级 推荐，A级证据)。
(2)建议缺血性脑卒中或TIA患者避免被动吸烟，远离 吸烟场所(Ⅱ级推荐，B级证据)。
(3)可能有效的戒烟手段包括劝告、尼古丁替代产品或 口服戒烟药物(Ⅱ级推荐，B级证据)。
推荐意见
(1)对非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，建议 给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发 及其他心血管事件的发生(Ⅰ级推荐，A级证据)。
(2)阿司匹林(50～325 mg/d)或氯吡格雷(75 mg/d)单药 治疗均可以作为首选抗血小板药物(Ⅰ级推荐，A级证 据)。阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75～ 150 mg/d。阿司匹林(25 mg)＋缓释型双嘧达莫(200 mg)2次/d或西洛他唑(100 mg)2次/d，均可作为阿司匹 林和氯吡格雷的替代治疗药物(Ⅱ级推荐，B级证据)。 抗血小板药应在患者危险因素、费用、耐受性和其他 临床特性基础上进行个体化选择(Ⅰ级推荐，C级证据)。
糖代谢异常和糖尿病
(3)对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和(或)药 物干预能减少缺血性脑卒中或TIA事件，推荐HbA1c治 疗目标为<7%(Ⅰ级推荐，B级证据)。降糖方案应充分 考虑患者的临床特点和药物的安全性，制订个体化的 血糖控制目标，要警惕低血糖事件带来的危害(Ⅱ级推 荐，B级证据)。
缺血性卒中的二级预防PPT课件
成功关键
非药物治疗和康复训练能够有效地改善患者的血管健康状况，降低缺 血性卒中的复发风险。
失败案例：未及时识别与控制危险因素的后果
总结词
未及时识别与控制危险因素
详细描述
患者未能及时识别并控制高血压、糖尿病等危险因素，导致缺血性 卒中复发。
增强心肺功能和身体素质。
控制体重
保持适当的体重范围，避免肥胖 或超重，有助于降低卒中的风险。
药物治疗与控制危险因素
01
02
03
高血压治疗
对于高血压患者，应遵循 医生的建议，按时服药， 控制血压在正常范围内。
糖尿病治疗
糖尿病患者应积极控制血 糖水平，通过药物治疗和 健康生活方式相结合的方 式，降低卒中的风险。
行专业的康复训练。
心理辅导
帮助患者及其家庭成员应对卒 中带来的心理压力和情绪问题 。
社会支持网络
建立卒中患者的支持群体，提 供相互交流和学习的平台。
适应与调整
引导患者逐步适应卒中后的生 活，重新建立生活信心和目标
。
05 缺血性卒中二级预防的挑 战与未来发展方向
药物治疗的局限性
长期药物治疗的风险
新型药物的研发进展缓慢
提高生活质量
缺血性卒中可能导致长期功能障碍， 影响患者的生活质量。
二级预防通过减少复发和改善患者功 能，有助于提高患者的生活质量，减 轻家庭和社会负担。
节约医疗资源与降低医疗负担
缺血性卒中复发率高，导致医疗资源消耗大。
二级预防通过降低复发率，有助于节约医疗资源，减轻医疗负担，实现医疗资源 的合理配置。
长期使用抗血小板药物、抗凝药物等 预防缺血性卒中的药物可能增加出血 等副作用的风险。
缺血性脑卒中二级预防研究进展
缺血性脑卒中二级预防研究进展【摘要】缺血性脑卒中是一种常见的脑血管疾病，二级预防研究是预防脑卒中复发的重要方向。
本文总结了缺血性脑卒中二级预防研究的最新进展。
在流行病学研究方面，探讨了各种危险因素对脑卒中复发的影响。
药物治疗研究显示抗血小板药物和降脂药物在预防复发方面的有效性。
手术治疗研究则探讨了颈动脉内膜剥脱术等治疗方法。
非药物治疗和并发症预防研究也取得了一定进展。
结论部分给出了二级预防研究的未来发展趋势和临床实践指导，强调了个性化治疗和综合干预的重要性。
未来研究需要加强针对不同患者群体的干预研究，为缺血性脑卒中的预防提供更有效的策略。
【关键词】缺血性脑卒中、二级预防、研究、流行病学、药物治疗、手术治疗、非药物治疗、并发症预防、发展趋势、未来研究方向、临床实践指导1. 引言1.1 缺血性脑卒中二级预防研究进展缺血性脑卒中（Ischemic Stroke）是一种常见的中风类型，是由于脑部血流受到阻碍或中断导致脑组织缺氧缺血而引发的。
缺血性脑卒中的二级预防研究旨在减少患者发生再次脑卒中的风险，提高生存质量，减少残疾率。
随着医疗技术和研究水平的不断提升，缺血性脑卒中二级预防研究也在不断取得进展。
通过流行病学研究，可以更准确地了解脑卒中的发病机制和风险因素，有针对性地制定预防策略。
药物治疗研究不断探索新的药物和疗法，优化患者的治疗方案。
手术治疗研究则致力于开发更安全有效的手术治疗方案，降低手术风险。
非药物治疗研究关注心理治疗、康复训练等非药物干预手段的有效性。
并发症预防研究重点在于预防脑卒中患者发生并发症，保障其身体健康。
缺血性脑卒中二级预防研究的不断深化和完善，为患者的康复和生存质量带来了新的希望。
未来的研究方向包括更加个体化的预防策略，更有效的治疗手段，以及更加全面的临床实践指导，为广大脑卒中患者带来更多的福祉和希望。
2. 正文2.1 流行病学研究流行病学研究是缺血性脑卒中二级预防研究中至关重要的一环。
缺血性脑卒中和TIA二级预防指南
短暂性脑缺血发作指南一、定义短暂性脑缺血发作 ( transient ischemic attack, TIA) 是脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未发生急性脑梗死的短暂性神经功能障碍。
在临床上表现为局灶性神经系统症状的急性发作，随后症状完全消退。
二、发病机制1、TIA 发病机制主要分为血流动力学型和微栓塞型。
(1)血流动力学型TIA 在动脉严重狭窄基础上因血压波动而导致远端一过性脑缺血，血压低于脑灌注代偿的阈值时发生TIA，血压升高、脑灌注恢复时症状缓解。
短暂 (2~10 分钟) 、重复、刻板的 T IA 发作提示为大动脉粥样硬化。
(2)微栓塞型TIA 又分为动脉源性和心源性。
其发病基础是动脉或心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞，如栓子自溶则形成微栓塞型TIA。
如果栓子移动，阻塞远端血管，由于侧支循环的代偿或者处于亚功能区，则表现为弥散加权成像 ( diffusion- weigh ted imaging, DWI) 高信号但无临床神经功能缺损现象的 TIA。
单次发作且持续时间超过 1 小时以及多次不同形式发作均提示栓塞。
2、各种贫血、高凝状态和血流的分流，如锁骨下动脉盗血综合征也可导致 TIA。
三、流行病学1、2010 年我国 TIA 流行病学调查显示, 我国成人标化的 TIA 患病率为 2.27%, 知晓率仅为 3.08%, 在整个 TIA人群中，有5.02% 的人接受了治疗，仅4.07%接受了指南推荐的规范化治疗。
研究估算，全国有 2390万 TIA患者，意味着 TIA 已成为中国沉重卒中负担的重要推手。
2、鉴于TIA 的短暂性特征以及缺乏标准化国家监测系统，很难确定其真实发病率。
TIA 后90天内出现卒中的风险估计在10%-18% 之间，几乎一半的病例发生在首次 TIA 后的 2 天内，这就使得急诊科的快速评估和启动二级预防策略显得尤为重要。
在一项全国代表性的大型人群研究中，Kleindorfer 等人[3]估计 2002 年美国 TIA 的发病人数为 240，000例。
中国缺血性脑卒中二级预防指南
中国缺血性脑卒中二级预防指南控制脑血管病的危险因素对于预防和治疗非常重要。
其中可预防的危险因素包括高血压、脂代谢异常、糖代谢异常和吸烟等。
以下是对这些危险因素的控制建议。
高血压是导致脑血管病的主要危险因素之一。
对于既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，如果发病数天后收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应及时启动降压治疗。
对于血压＜140/90mmHg的患者，降压获益并不明确。
对于既往有高血压病史且长期接受降压治疗的患者，如果没有绝对禁忌，应在发病数天后重新启动降压治疗。
对于由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐将收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下。
对于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响。
降压药物种类和剂量的选择及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素。
脂代谢异常也是导致脑血管病的重要危险因素之一。
对于非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐使用高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险。
有证据表明当LDL-C下降≥50%或LDL-C≤1.8mmol/L（70mg/dL）时，二级预防更有效。
对于LDL-C≥2.6mmol/L（100mg/dL）的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件的风险。
对于LDL-C＜2.6mmol/L（100mg/dL）的缺血性脑卒中/TIA患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀类药物治疗。
对于由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐使用高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险，目标值为LDL-C≤1.8mmol/L（70mg/dL）。
对于颅外大动脉狭窄导致的缺血性脑卒中或TIA患者，也推荐使用高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险。
缺血性脑卒中二级预防研究进展
缺血性脑卒中二级预防研究进展缺血性脑卒中是指由于脑部血管阻塞导致的血液供应不足而引起的脑组织损伤。
它是脑卒中的主要类型之一，也是造成残疾和死亡的主要原因之一。
临床上，对于缺血性脑卒中的一级预防已经有了比较成熟的研究和指导，但对于二级预防研究还存在很多不足和挑战。
本文将从药物治疗、手术治疗和康复治疗等方面对缺血性脑卒中二级预防的研究进展进行综述，以期为临床实践提供指导和借鉴。
一、药物治疗缺血性脑卒中的药物治疗主要包括抗血小板药物、抗凝血药物、脂质调节药物和抗高血压药物等。
对于二级预防来说，主要是控制危险因素、预防再发脑卒中。
近年来，一些新的药物或治疗策略的应用为二级预防提供了新的选择。
1. 双抗血小板治疗：常用的双抗血小板治疗包括阿司匹林和氯吡格雷的联合应用。
近年来，研究发现将氯吡格雷与阿司匹林联合使用在某些情况下可能比单用一种抗血小板药物更有效。
在CAPRIE试验中，将氯吡格雷与阿司匹林联合使用明显降低了心肌梗死、缺血性卒中和心血管死亡的风险。
2. 新型抗凝血药物：除了传统的华法林，近年来一些新型的抗凝血药物也逐渐应用于缺血性脑卒中的二级预防。
达比加群和利伐沙班是两种口服直接凝血酶抑制剂，它们可以替代华法林进行长期抗凝治疗，减少出血风险。
3. 高强度他汀治疗：脂质调节药物在缺血性脑卒中的二级预防中具有重要作用。
研究表明，使用高强度他汀药物可以有效控制血脂，降低再发卒中的风险。
特别是对于有动脉粥样硬化病变的患者，高强度他汀治疗可以显著降低心血管事件的发生率。
4. 降压治疗：高血压是缺血性脑卒中的主要危险因素之一，因此降压治疗在二级预防中显得尤为重要。
目前常用的降压药物包括ACEI、ARB、钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂等。
研究表明，积极的降压治疗对于预防再发脑卒中具有明显的益处，可以显著降低再发脑卒中的风险。
二、手术治疗对于一些特定的缺血性脑卒中患者，手术治疗可能是有效的二级预防措施。
主要包括颈动脉内膜剥脱术、动脉瘤夹闭术和脑血管成形术等。
2024中国缺血性卒中TIA二级预防指南
2024中国缺血性卒中TIA二级预防指南中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防指南是基于当前国内外研究成果和专家共识，旨在提供缺血性卒中和TIA患者的二级预防策略，并降低卒中复发风险。
以下将详细介绍该指南的内容。
缺血性卒中和TIA的二级预防主要包括抗血小板治疗、抗凝治疗、控制危险因素和积极进行康复干预。
抗血小板治疗是缺血性卒中和TIA二级预防的首选治疗方法。
对于没有禁忌症的患者，可选用阿司匹林作为首选药物。
对于不耐受阿司匹林或者有明确高度的血栓形成风险的患者，可选用氯吡格雷或双嘧达莫。
对于有明确高危因素的患者，可以考虑联合使用两种抗血小板药物。
抗凝治疗主要适用于存在心房颤动、动脉粥样硬化相关的缺血性卒中和TIA患者。
非瓣膜源性心房颤动患者可选用华法林或新型口服抗凝药物（DOACs）。
对于瓣膜源性心房颤动患者，建议使用华法林。
控制危险因素是非常重要的二级预防措施。
包括控制高血压、控制血脂异常、控制糖尿病、控制高尿酸血症等。
对于患者的血压控制目标是降低至＜140/90 mmHg，或者低于130/80 mmHg，特别是存在糖尿病、蛋白尿、肾病等高危情况下。
血脂控制的目标为LDL-C ＜2.6 mmol/L，特别是有冠心病、外周动脉疾病等高危人群。
糖尿病的控制目标是HbA1c＜7%，高尿酸血症的控制目标是尿酸＜360 umol/L。
此外，戒烟、戒酒以及控制体重也是必要的。
康复干预是缺血性卒中和TIA的重要阶段，它有助于加强患者的康复和改善生活质量。
康复干预包括物理治疗、语言治疗、职业治疗等。
通过积极参与康复，患者可以提高神经功能恢复和生活能力，减少残疾。
此外，缺血性卒中和TIA的二级预防还应加强患者的教育和管理。
患者和家属需要及时了解卒中的知识和预防措施，定期复诊并进行健康管理，及时处理潜在的危险信号。
总之，缺血性卒中和TIA的二级预防是一个系统、综合的过程，需要全面、个体化的治疗措施。
通过合理的药物治疗、控制危险因素和积极参与康复干预，可以有效降低卒中的复发风险，提高患者的生活质量。
缺血性脑卒中二级预防研究进展
缺血性脑卒中二级预防研究进展缺血性脑卒中是一种常见的脑血管疾病，是由于脑血管堵塞引起的脑组织缺血性坏死而导致的，发病率和致残率较高。
在脑卒中的二级预防中，特别是对于缺血性脑卒中患者的防治显得尤为重要。
在近年来，针对缺血性脑卒中的二级预防研究取得了一些重要进展，本文将对这方面的研究进展进行归纳和总结。
一、脑卒中的二级预防意义及现状缺血性脑卒中是脑卒中的主要类型，也是导致人们致残和死亡的主要原因之一。
对于缺血性脑卒中的二级预防显得尤为重要。
目前，缺血性脑卒中的二级预防措施主要包括药物预防和非药物预防。
防治手段的选择和疗效的评价需要依据大量的研究证据，加强对缺血性脑卒中的二级预防研究具有非常重要的意义。
二、抗血小板治疗抗血小板治疗是缺血性脑卒中的一级预防和二级预防的重要手段，其目的是防止或减轻血栓栓塞引起的脑血管疾病。
抗血小板药物主要包括阿司匹林、氯吡格雷、肝素、华法林等。
近年来，多项临床研究验证了抗血小板治疗对脑卒中的二级预防效果显著。
CAPRIE研究显示，氯吡格雷与阿司匹林相比，在缺血性脑卒中患者中可以显著降低心脑血管事件的再发风险。
新型抗血小板药物——替格瑞洛在缺血性脑卒中的二级预防中也取得了良好的临床效果。
抗血小板治疗在缺血性脑卒中的二级预防中具有重要意义。
三、脂质代谢调节脂质代谢异常是脑卒中患者的常见情况，而脂质代谢异常又是导致脑卒中的重要危险因素之一。
脂质代谢调节在脑卒中的二级预防中具有重要意义。
目前，临床研究提示，降脂药物可以显著降低脑卒中患者的再发风险。
他汀类药物可以不仅明显降低血脂水平，减轻动脉粥样硬化，还可以显著降低脑卒中患者的再发风险。
在脑卒中的二级预防中，脂质代谢调节是一个重要的治疗手段。
四、抗凝治疗对于合并心房颤动的脑卒中患者来说，抗凝治疗是非常重要的。
抗凝治疗可以有效防止心房颤动引起的血栓栓塞，降低脑卒中的再发风险。
目前，临床上常用的抗凝药物包括华法林和新型抗凝药物达比加群。
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10
抗血小板治疗依从性评价研究
美国大型医疗保健项目数据库中的回顾性报销数据分析，纳入1413例使用氯吡格雷或阿司匹林 +缓释双嘧达莫治疗的缺血性卒中患者，随访1.5年，评估坚持抗血小板治疗对卒中复发再住院 风险的影响.
*坚持抗血小板治疗：为出院后未中断氯吡格雷或阿司匹林/缓释双嘧达莫治疗处方 未坚持治疗：前一次处方药服完后30天内未再配药
7
7
Neuroepidemiology. 2010;34(2):123-9.
在我国，高达40%的门诊卒中患者是复发性卒中
我国门诊卒中患者1
复发性卒中 40%
据2014年美国AHA的心脏病和卒中的更新数据提示2——
在美国，每年795,000例新发卒中患者中， 只有其中的23%为复发性卒中。
1.卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室 . 脑卒中百问 2013. 2. Circulation. 2013;129:e28-e292
（n/10万）
中国卒中死亡率是北美的 5倍
1. 陈竺：卫生部全国第三次死因调查，2008，人民卫生出版社 2. S Claiborne Johnston, Lancet Neurol 2009; 8: 345–54
GBD2010研究提示： 卒中是我国第一位的死亡原因和致残原因
死亡原因
疾病 卒中 * 缺血性心脏病 COPD 2010年-按年龄调整后的死亡率（/100,000） 126.9 （107.9-135.8） 70.1（57.2-76.0） 70.6（64.0-78.1）
卒中2年内抗血小板药物使用率持续下降
96.4%
63.7%
降压药物： 95.5% ---- 74.2% 抗血小板药物： 96.4%---- 63.7%
他汀类： 抗凝药物：
91.7%---- 56.1% 89.1% ---- 45.0%
Stroke 2010;41;397-401
CNSR数据 二级预防药物依从性（出院3个月）
美国缺血性卒中患者1年内复发率为9.4%
2000-2003年美国缺血性卒中1年复发率 (每100患者· 年，n=895,916)
美国缺血性卒中患者
总体1年复发率为
9.4%
数据来自美国3,130个县（郡）2000-2002年出院的895,916例缺血性卒中患者，评估调整患者因 素的1年卒中复发率的地理差异性。
DALY：残疾调整生命年
按年龄调整后的DALY（/100,000）
卒中* 腰背痛和颈部疼痛 缺血性心脏病 COPD 2101.5 1494.1 1242.5 1190.6
4
GBD：全球疾病负担、伤害及危险因素研究 COPD：慢性阻塞性肺部疾病 *包括缺血性卒中、出血性卒中和其他原因造成的卒中
Lancet 2013;381:1987-2015
二级预防药物
糖尿病药物 抗血小板药
依从性
82.7% 80.4%
降压药
他汀 华法林
79.2%
62.3% 31.7%
Ruijun Ji et al，Neurological Research 2013 ; 35(1): 29-36
目录
我国卒中疾病负担重，复发风险高，长期二级预防亟待加强
卒中长期二级预防中抗血小板药物的选择
阿司匹林、氯吡格雷的应用评价
其他抗血小板药物的应用评价
二级预防中抗血小板药物的选择
21
抗血小板药物分类及作用机理
血小板活化途径与抗血小板药物
肾上腺素 PAF
抵克力得 氯吡格雷 新型ADP阻滞剂 阿司匹林
ADP
凝血酶
TXA2
胶原
5-羟色胺
沙雷格酯
腺苷
潘生丁,西洛他唑
GP IIb/IIIa
前列环素
小板功能在氯吡格雷停药7天后就回到基线水平。
15
血小板活化百分比
J Am Coll Cardiol. 2014;63(3):233-239.
临床研究也提示：缺血性卒中患者停用氯吡格雷后， 卒中再发及心血管事件风险也显著增高
在PRoFESS事后分析研究中，坚持服用氯吡格雷的患者脑卒中发生率为0.11/1000患者· 日；氯吡 格雷停药后，停药7天卒中再发风险是坚持服药组的5倍，停药30天卒中再发风险是坚持服药组的 2倍多，卒中、心梗及心血管死亡发生风险是坚持服药组的5.3倍，且均具有统计学意义。
GP IIb/IIIa 拮抗剂
AMP ADP
摄取
纤维蛋白原
GP IIb/IIIa 22
血小板
指南推荐二级预防的抗血小板药物
FDA 中国
阿司匹林 氯吡格雷 阿司匹林+双嘧达莫 西洛他唑
aspirin combination aspirin/dipyridamole clopidogrel ticlopidine
ESSEN评分量表
ESSEN卒中风险评分量表1
危险因素或疾病
<65岁 65-75岁 >75岁
分数
0 1 2 1 1 1 1 1 1 1
高血压 糖尿病 既往心肌梗死 其他心脏病 (除外心梗或房颤) 外周动脉疾病 吸烟 既往TIA或缺血性卒中病史
最高分值
9
ESSEN评分有助于分层评估缺血性卒中患者的长期复发风险，从而正确选择个体化的抗血小板 二级预防策略，及最大限度地减少卒中复发
一致 推荐
*
抗血小 板药物
他汀类 药物
降压药物
ASA/AHA=美国卒中协会/美国心脏协会 ESO=欧洲卒中组织 APSS=加拿大卒中协会 * 澳大利亚国家卒中基金会（NSF）
1.中国医学前沿杂志（电子版）.2011;3(3):84-93 2. Stroke. 2014;45:00-00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000024 10 2008 3. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 4.2007 APSS Secondary Stroke Prevention 5.National Stroke Foundation.Clinical Guidelines for Stroke Management 2010
8
多重危险因素干预可降低卒中发作
对59个RCT研究荟萃分析发现： 美国50年中风复发率从之前的8.71%降低到了4.98%，主要归因于抗栓治疗与控制血压
危险因素干预
抗栓治疗
50年中风复发率显著降低
控制血压
戒烟
其他„„
9
Circulation. 2011;123:2111-2119.
各国指南一致推荐——坚持治疗*
卒中复发 再住院风险减少
P< 0.0004
72.5%
*坚持抗血小板治疗：为出院后未中断氯吡格雷或阿司匹林/缓释双嘧达莫治疗处方 未坚持治疗：前一次处方药服完后30天内未再配药
美国大型医疗保健项目数据库中的回顾性报销数据分析，纳入1413例使用氯吡格雷或阿司匹林+缓释双嘧达莫治疗的 缺血性卒中患者，随访1.5年，评估坚持抗血小板治疗对卒中复发再住院风险的影响
缺血性卒中长期二级预防的 个性化抗血小板治疗
目录
我国卒中疾病负担重，复发风险高，长期二级预防亟待加强
卒中长期二级预防中抗血小板药物的选择
阿司匹林、氯吡格雷的应用评价
其他抗血小板药物的应用评价
二级预防中抗血小板药物的选择
2
脑卒中已成为中国头号“健康杀手”
死因排序中，脑血管病已超越肿瘤 和心血管病
Persistence of secondary prevention medications after acute ischemic stroke or transient ischemic attack in Chinese population: data from China National Stroke Registry
时间（天） 研究显示，卒中患者的存活率和治疗效果与治疗时对指南的依从度 直接相关，提高指南依从度可显著增加卒中患者的存活率。
NC：指南的非依从性，数值越高即对指南的依从度越低
Stroke. 2002;33:1341-1347
心血管病患者停用氯吡格雷后， 血小板功能在第7天就可回复到基线水平
共纳入171例长期接受阿司匹林稳定治疗的心血管疾病患者，随机改为服用氯吡格雷 75mg/d或安慰剂， 28天后，停用氯吡格雷。在停药后第7天，14天和28天测定ADP活化的血小板功能指标。研究提示：血
P<0.001 N=7,864
事件发生率（单位：每1000患者· 日）
N=2,176
P<0.001
P=0.002
卒中日再发率 卒中日再发率 卒中、心梗 （氯吡格雷停药组停药7天） （氯吡格雷停药组停药30天） 和心血管死亡日发生率 （氯吡格雷停药组停药30天）
一项随机、双盲、2×2 析因试验，总计纳入20332例90天内发生缺血性卒中的患者，随机接受阿司匹林25mg+双嘧达 莫200mg bid或氯吡格雷75mg/天。该事后分析研究旨在评价停用抗血小板药物后卒中和心血管事件的再发风险。
13
Curr Med Res Opin. 2010; 26(5):1023-30
国外经验：遵循指南，降低卒中死亡率
1.0 0.8
指南依从性好 指南依从性差
存活率
0.6 0.4 0.2 0.0
0 50 100
P ＜0.0005;RR=3.02（95%CI=1.75-5.23）
150
200
250
300
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic attack:AHA/ASA2014