缺血性卒中二级预防

Curr Med Res Opin 2010; 26:1023–30
卒中复发住院风险：依从性好 vs 依从性差
与依从性差的卒中患者相比， 依从性好的患者卒中复发住院风险降低72.5%
Curr Med Res Opin 2010; 26:1023–30
长期坚持抗血小板治疗， 才能显著降低卒中复发风险
Stroke, 2009, 40:350-354.
我国缺血性卒中/TIA患者1年内复发率为16%， 高危患者达20%
中国国家卒中登记（CNSR）数据（2007.9-2008.8）
N=11,384
1年卒中复发率
（ESRS评分0-2分）
（ESRS评分3-9分）
6
中国国家卒中登记（CNSR）数据，来自中国132家医院11384例急性缺血性卒中和TIA患者，随 访1年。 Stroke. 2011;42(12):3619-20. 6 2013.Stroke,44(5): 11560病人，缺血性卒中年复发率 17.7%。
缺血性卒中长期二级预防的 个性化抗血小板治疗
目录
我国卒中疾病负担重，复发风险高，长期二级预防亟待加强
卒中长期二级预防中抗血小板药物的选择
阿司匹林、氯吡格雷的应用评价
其他抗血小板药物的应用评价
二级预防中抗血小板药物的选择
2
脑卒中已成为中国头号“健康杀手”
死因排序中，脑血管病已超越肿瘤 和心血管病
坚持抗血小板治疗 vs. 未坚持治疗*
卒中复发 再住院风险减少
P< 0.0004
72.5%
*坚持抗血小板治疗：为出院后未中断氯吡格雷或阿司匹林/缓释双嘧达莫治疗处方 未坚持治疗：前一次处方药服完后30天内未再配药
美国大型医疗保健项目数据库中的回顾性报销数据分析，纳入1413例使用氯吡格雷或阿司匹林+缓释双嘧达莫治疗的 缺血性卒中患者，随访1.5年，评估坚持抗血小板治疗对卒中复发再住院风险的影响
ESSEN评分量表
ESSEN卒中风险评分量表1
危险因素或疾病
<65岁 65-75岁 >75岁
分数
0 1 2 1 1 1 1 1 1 1
高血压 糖尿病 既往心肌梗死 其他心脏病 (除外心梗或房颤) 外周动脉疾病 吸烟 既往TIA或缺血性卒中病史
最高分值
9
ESSEN评分有助于分层评估缺血性卒中患者的长期复发风险，从而正确选择个体化的抗血小板 二级预防策略，及最大限度地减少卒中复发
7
7
Neuroepidemiology. 2010;34(2):123-9.
在我国，高达40%的门诊卒中患者是复发性卒中
我国门诊卒中患者1
复发性卒中 40%
据2014年美国AHA的心脏病和卒中的更新数据提示2——
在美国，每年795,000例新发卒中患者中， 只有其中的23%为复发性卒中。
1.卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室 . 脑卒中百问 2013. 2. Circulation. 2013;129:e28-e292
仅65.9%的患者在出
院1年时仍在服用出院时 所处方的二级预防药物。
17 Neurology 2011;77:1182– 1190
卒中患者二级预防长期用药的影响因素
持续用药的独立预测因素：
• 出院时处方药物的数量
• 对药物作用及不良反应的理解 • 经济收入
• 与主管医师有预约随访
Neurology 2011;77:1182–1190
GP IIb/IIIa 拮抗剂
AMP ADP
摄取
纤维蛋白原
GP IIb/IIIa 22
血小板
指南推荐二级预防的抗血小板药物
FDA 中国
阿司匹林 氯吡格雷 阿司匹林+双嘧达莫 西洛他唑
aspirin combination aspirin/dipyridamole clopidogrel ticlopidine
阿司匹林、氯吡格雷的应用评价
其他抗血小板药物的应用评价
二级预防中抗血小板药物的选择
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抗血小板药物分类及作用机理
血小板活化途径与抗血小板药物
肾上腺素 PAF
抵克力得 氯吡格雷 新型ADP阻滞剂 阿司匹林
ADP
凝血酶
TXA2
胶原
5-羟色胺
沙雷格酯
腺苷
潘生丁,西洛他唑
GP IIb/IIIa
前列环素
（n/10万）
中国卒中死亡率是北美的 5倍
1. 陈竺：卫生部全国第三次死因调查，2008，人民卫生出版社 2. S Claiborne Johnston, Lancet Neurol 2009; 8: 345–54
GBD2010研究提示： 卒中是我国第一位的死亡原因和致残原因
死亡原因
疾病 卒中 * 缺血性心脏病 COPD 2010年-按年龄调整后的死亡率（/100,000） 126.9 （107.9-135.8） 70.1（57.2-76.0） 70.6（64.0-78.1）
注：在氯吡格雷停药组中，不包括因发生终点事件而停药的患者，49%因不良反应终止，34.2%因依从性差终止，其他原因占16.8%
16
Cerebrovasc Dis 2013;35:538–543
16
AVAIL研究 卒中患者1年后二级预防用药率低下
AVAIL 为多中心研究，数据来自注册并参与 AHA卒中GWTG（Get With The Guidelines）项目的106家美国医院2880例 患者。评价了出院1年时缺血性卒中患者和 短暂性脑缺血发作（TIA）患者对于卒中二 级预防药物的依从性
P<0.001 N=7,864
事件发生率（单位：每1000患者· 日）
N=2,176
P<0.001
P=0.002
卒中日再发率 卒中日再发率 卒中、心梗 （氯吡格雷停药组停药7天） （氯吡格雷停药组停药30天） 和心血管死亡日发生率 （氯吡格雷停药组停药30天）
一项随机、双盲、2×2 析因试验，总计纳入20332例90天内发生缺血性卒中的患者，随机接受阿司匹林25mg+双嘧达 莫200mg bid或氯吡格雷75mg/天。该事后分析研究旨在评价停用抗血小板药物后卒中和心血管事件的再发风险。
时间（天） 研究显示，卒中患者的存活率和治疗效果与治疗时对指南的依从度 直接相关，提高指南依从度可显著增加卒中患者的存活率。
NC：指南的非依从性，数值越高即对指南的依从度越低
Stroke. 2002;33:1341-1347
心血管病患者停用氯吡格雷后， 血小板功能在第7天就可回复到基线水平
共纳入171例长期接受阿司匹林稳定治疗的心血管疾病患者，随机改为服用氯吡格雷 75mg/d或安慰剂， 28天后，停用氯吡格雷。在停药后第7天，14天和28天测定ADP活化的血小板功能指标。研究提示：血
13
Curr Med Res Opin. 2010; 26(5):1023-30
国外经验：遵循指南，降低卒中死亡率
1.0 0.8
指南依从性好 指南依从性差
存活率
0.6 0.4 0.2 0.0
0 50 100
P ＜0.0005;RR=3.02（95%CI=1.75-5.23）
150
200
250
300
DALY：残疾调整生命年
按年龄调整后的DALY（/100,000）
卒中* 腰背痛和颈部疼痛 缺血性心脏病 COPD 2101.5 1494.1 1242.5 1190.6
4
GBD：全球疾病负担、伤害及危险因素研究 COPD：慢性阻塞性肺部疾病 *包括缺血性卒中、出血性卒中和其他原因造成的卒中
Lancet 2013;381:1987-2015
小板功能在氯吡格雷停药7天后就回到基线水平。
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血小板活化百分比
J Am Coll Cardiol. 2014;63(3):233-239.
临床研究也提示：缺血性卒中患者停用氯吡格雷后， 卒中再发及心血管事件风险也显著增高
在PRoFESS事后分析研究中，坚持服用氯吡格雷的患者脑卒中发生率为0.11/1000患者· 日；氯吡 格雷停药后，停药7天卒中再发风险是坚持服药组的5倍，停药30天卒中再发风险是坚持服药组的 2倍多，卒中、心梗及心血管死亡发生风险是坚持服药组的5.3倍，且均具有统计学意义。
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic attack:AHA/ASA2014
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作 二级预防指南2014
24
荟萃分析提示：单用阿司匹林预防卒中复发， 仅有中等保护作用，且获益未能随剂量增加而增加
一致 推荐
*
抗血小 板药物
他汀类 药物
降压药物
ASA/AHA=美国卒中协会/美国心脏协会 ESO=欧洲卒中组织 APSS=加拿大卒中协会 * 澳大利亚国家卒中基金会（NSF）
1.中国医学前沿杂志（电子版）.2011;3(3):84-93 2. Stroke. 2014;45:00-00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000024 10 2008 3. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 4.2007 APSS Secondary Stroke Prevention 5.National Stroke Foundation.Clinical Guidelines for Stroke Management 2010
美国缺血性卒中患者1年内复发率为9.4%
2000-2003年美国缺血性卒中1年复发率 (ห้องสมุดไป่ตู้100患者· 年，n=895,916)
美国缺血性卒中患者
总体1年复发率为
9.4%
数据来自美国3,130个县（郡）2000-2002年出院的895,916例缺血性卒中患者，评估调整患者因 素的1年卒中复发率的地理差异性。
Persistence of secondary prevention medications after acute ischemic stroke or transient ischemic attack in Chinese population: data from China National Stroke Registry
高剂量阿司匹林会显著增加出血风险
PCI-CURE研究：高剂量vs.低剂量阿司匹林大出血风险显著增加105%
卒中2年内抗血小板药物使用率持续下降
96.4%
63.7%
降压药物： 95.5% ---- 74.2% 抗血小板药物： 96.4%---- 63.7%
他汀类： 抗凝药物：
91.7%---- 56.1% 89.1% ---- 45.0%
Stroke 2010;41;397-401
CNSR数据 二级预防药物依从性（出院3个月）
10项研究荟萃分析：不同剂量阿司匹林降低事件发生风险百分比1
-13% -9% 荟萃分析结果：阿司匹林降低整个事件风险为13%（95%CI ：6-19%）；
专家评论—— 鉴于这样的结果，需要寻找更多更有效的药物治疗方式2
三组间 P=NS
-14%
25
1. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;60:197–199；2. J Neurol Neurosurg Psychiatry1999;66:255
二级预防药物
糖尿病药物 抗血小板药
依从性
82.7% 80.4%
降压药
他汀 华法林
79.2%
62.3% 31.7%
Ruijun Ji et al，Neurological Research 2013 ; 35(1): 29-36
目录
我国卒中疾病负担重，复发风险高，长期二级预防亟待加强
卒中长期二级预防中抗血小板药物的选择
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抗血小板治疗依从性评价研究
美国大型医疗保健项目数据库中的回顾性报销数据分析，纳入1413例使用氯吡格雷或阿司匹林 +缓释双嘧达莫治疗的缺血性卒中患者，随访1.5年，评估坚持抗血小板治疗对卒中复发再住院 风险的影响.
*坚持抗血小板治疗：为出院后未中断氯吡格雷或阿司匹林/缓释双嘧达莫治疗处方 未坚持治疗：前一次处方药服完后30天内未再配药
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多重危险因素干预可降低卒中发作
对59个RCT研究荟萃分析发现： 美国50年中风复发率从之前的8.71%降低到了4.98%，主要归因于抗栓治疗与控制血压
危险因素干预
抗栓治疗
50年中风复发率显著降低
控制血压
戒烟
其他„„
9
Circulation. 2011;123:2111-2119.
各国指南一致推荐—— 抗血小板治疗是卒中二级预防的重要组成部分