饮酒调查问卷
关于酒的调查问卷模板
尊敬的参与者:您好!为了更好地了解我国酒文化的发展现状、消费者对酒产品的认知和消费习惯,我们特设计此问卷。
本问卷旨在收集匿名数据,所有信息仅用于统计分析,请您放心填写。
您的宝贵意见将对我们研究工作提供重要参考。
感谢您的支持与配合!一、基本信息1. 您的性别是?- 男- 女- 不愿意透露2. 您的年龄是?- 18岁以下- 18-25岁- 26-35岁- 36-45岁- 46-55岁- 55岁以上3. 您的职业是?- 学生- 企业职员- 公务员- 自由职业者- 退休人员- 其他二、酒文化认知4. 您对我国酒文化的起源传说了解多少?- 非常了解- 比较了解- 一般了解- 不太了解- 完全不了解5. 您知道哪些关于酒的闻逸事?- 略知一二- 熟悉很多- 非常熟悉6. 您能说出几位中国古代饮酒豪放之士的名字吗? - 能,请列举- 不能7. 您对我国酒的名胜古迹了解多少?- 非常了解- 比较了解- 一般了解- 不太了解- 完全不了解8. 您知道哪些有关酒的习俗?- 略知一二- 熟悉很多三、酒产品消费9. 您平时喝什么类型的酒?- 白酒- 红酒- 啤酒- 葡萄酒- 其他10. 您通常在什么场合喝酒?- 家庭聚餐- 商务应酬- 朋友聚会- 其他11. 您喝酒的原因是什么?- 享受口感- 情绪释放- 社交需求- 其他12. 您经常在什么地方购买酒品?- 超市- 酒店餐厅- 网购- 其他13. 您选择酒品牌时会考虑哪些因素? - 口感- 价格- 品牌知名度- 其他14. 您认为喝酒是否有益于健康?- 有益- 无害- 有害- 不确定15. 您对以下酒品牌的优点和缺点有何看法?请为以下品牌选择您认为的优缺点,可多选。
- 品牌A:优点()缺点()- 品牌B:优点()缺点()- 品牌C:优点()缺点()16. 您认为以下品牌在市场上分别处于什么位置?请为以下品牌排序,最受市场欢迎的为1,最不受市场欢迎的为10。
- 品牌A()- 品牌B()- 品牌C()17. 您所在区域消费者比较偏好什么香型的白酒产品?- 酱香型- 浓香型-清香型- 米香型再次感谢您的参与!祝您生活愉快!调查问卷结束。
学生饮酒危害调查问卷模板
学生饮酒危害调查问卷模板尊敬的同学们:为了了解学生饮酒对身体和心理的危害程度,以及了解学生饮酒的原因和频率,我们正在进行一项学生饮酒危害调查。
请您认真回答以下问题,我们承诺您的回答将保密且仅用于研究目的。
感谢您的参与!1. 您的性别是?- 男性- 女性2. 您的年龄是?- 18岁以下- 18-20岁- 21-24岁- 25岁及以上3. 您是否曾经饮酒?- 是- 否4. 如果您曾经饮酒,请回答以下问题:a. 您首次尝试饮酒的年龄是?- 15岁以下- 15-18岁- 19-21岁- 22岁及以上b. 您通常在何时饮酒?- 平时不饮酒- 周末- 节假日- 特殊场合(例如聚会、庆祝活动等)c. 您通常饮酒的频率是?- 从不- 偶尔- 一周一次或更少- 一周2-3次- 一周4次及以上d. 您通常饮酒的场所是?- 家中- 酒吧- 夜店- 公共场所(例如公园、街头等)5. 您认为学生饮酒可能带来的身体危害有哪些?(多选)- 肝脏损伤- 心脏病风险增加- 免疫系统受损- 神经系统受损- 骨质疏松- 性功能障碍- 其他(请注明)__________6. 您认为学生饮酒可能带来的心理危害有哪些?(多选)- 情绪波动- 焦虑和抑郁- 学业成绩下降- 人际关系问题- 健康问题- 其他(请注明)__________7. 您认为什么原因导致学生饮酒?(多选)- 好奇心- 想尝试新事物- 社交压力- 学业压力- 家庭问题- 其他(请注明)__________8. 您认为如何预防和减少学生饮酒问题?(请简要回答)感谢您抽出宝贵的时间参与本次调查!您的意见对于我们了解学生饮酒危害以及制定相关预防措施非常重要。
如有任何疑问,请随时与我们联系。
祝您生活愉快!。
女性饮酒状况及相关问题调查
【 bt c】 O jcv T uyt ni a sn o e pli ,n oi i tc ho tab- A s at r bete o t e r k g tu i wm n ou tn ado r d s e i e ec i s d h d n st i p ao tp v e c nf t r il a i
ssfr te p e e t n a d i tr e t n me s r sf rw me rn es i o h r v n i n e v n i a u e o n d k r .M e h d C mmu i e i e t o a g a o o n o o i tos o n t r sd n s fHu n h i mmu y c -
【 关键词 】 女性 ;饮酒行 为 ; 饮酒态度 ;流行病学调查
Qus o n iesre n sau n lt se fw me rn es W NG Z a.i。 G O Y 一 ,LU et n ar uvy o ttsa d r ae i u o o n d ik r A h ox i e ds s a U u I
5 .6 togtht r kn ol a o et ie c daboe ar g.Mot epn et 3 .4 ) i 84 % hu h t i igcudl dt dm scv l ea rknm rae a dn e o i on n i s rso dn s( 94 % n -
法
了解女性人群饮酒状况 ,为针对女性饮酒有关 问题实施预 防和干预措施提供科学依据 。方
调查对象饮 酒率为 3 .6 ,2 . 1 的调查对象认 为饮酒会 对子女成 长 9 1% 53%
喝酒调查问卷报告范文
喝酒调查问卷报告范文尊敬的受访者:您好!我们是一家市场调研公司,现在正在开展一项关于饮酒行为的调查。
我们希望能邀请您花费几分钟时间填写以下问题,以帮助我们更好地了解人们对饮酒的态度和行为。
您的回答将为我们的研究提供重要数据,非常感谢您的参与!1. 您是否会饮酒?如果是,您通常在什么场合饮酒?(可以多选)A. 家庭聚会B. 朋友聚会C. 商务宴请D. 在家闲暇时E. 其他(请注明)2. 您的饮酒频率是多少?(可以多选)A. 每天B. 每周一次C. 每月一次D. 只在特殊场合E. 从不饮酒3. 您平均每次饮酒的酒精摄入量是多少?(请填写具体的毫升或标准杯数量)4. 您会同时饮用多种酒类吗?如果是,通常是怎样的搭配?5. 您认为饮酒对健康有何影响?(可以多选)A. 有益健康B. 有害健康C. 对心理有放松作用D. 对社交有促进作用E. 其他(请注明)6. 您会在饮酒前进行酒精测试吗?为什么?7. 您对于法定饮酒年龄有何看法?8. 您认为对饮酒者应该有何限制?9. 您对于酒后驾车有何态度?是否会有相关意识与行为?以上是我们的调查问题,谢谢您的耐心回答。
您的意见对我们的研究意义重大。
如果您对调研结果感兴趣,可以留下您的联系方式,我们会定期分享调研结果。
再次感谢您的参与!调查人:(姓名)日期:(日期)根据对饮酒调查问卷的结果,我们得到了一些有趣的发现。
首先,大多数受访者表示会在家庭聚会、朋友聚会和商务宴请等场合饮酒;其次,饮酒频率大多数在每周一次或只在特殊场合。
对于酒的摄入量,大部分受访者给出了具体的数字,而且会同时饮用多种酒类的受访者也不在少数。
此外,受访者对于饮酒对健康的影响看法不一,有些人认为对心理有放松作用,但也有人认为有害健康。
有趣的是,酒前酒精测试的意识不算很高,很少有人在饮酒前进行测试。
另外,对法定饮酒年龄的看法也不尽相同,有些人认为应该严格执行,也有人持不同观点。
在酒后方面,超过一半的受访者对法定饮酒年龄看法认为应该严格执行,对饮酒者应该有适当的限制。
喝酒原因调查问卷模板
尊敬的受访者:您好!为了更好地了解人们饮酒的原因,我们特开展此次问卷调查。
本问卷旨在收集您饮酒的行为和动机,所有信息仅用于统计分析,我们将严格保密。
感谢您的配合与支持!以下为问卷内容,请您根据实际情况认真填写。
一、基本信息1. 您的性别:()男()女2. 您的年龄:()18岁以下()18-25岁()26-35岁()36-45岁()46-55岁()56岁以上3. 您的学历:()小学及以下()初中()高中/中专()大专()本科及以上4. 您的职业:()学生()企业员工()自由职业者()其他二、饮酒习惯5. 您平均每周饮酒的频率是?()几乎每天()每周2-3次()每周1次()每月1-2次()很少饮酒或从不饮酒6. 您每次饮酒的平均量是多少?()1-2两()3-4两()5-6两()7两以上()无法确定三、饮酒原因7. 您认为以下哪些原因促使您饮酒?(可多选)()社交应酬()放松身心()情感宣泄()追求刺激()传统文化()其他(请注明:________)8. 在社交应酬中,您饮酒的主要原因是什么?()商务洽谈()朋友聚会()家庭聚会()节日庆典()其他(请注明:________)9. 您认为饮酒对您的生活有哪些影响?(可多选)()积极影响()消极影响()没有影响()其他(请注明:________)10. 您认为以下哪些因素会影响您饮酒的决策?(可多选)()饮酒场合()饮酒对象()饮酒时间()饮酒方式()饮酒心情()其他(请注明:________)11. 您是否了解饮酒过量可能带来的危害?()非常了解()比较了解()不太了解()完全不了解12. 您认为以下哪些措施可以减少饮酒过量带来的危害?(可多选)()提高饮酒意识()限制饮酒场所()推广健康饮酒()加强法律法规()其他(请注明:________)四、其他13. 您对此次问卷调查有何建议或意见?()________感谢您抽出宝贵时间填写本问卷!您的意见对我们非常重要,我们将认真对待您的反馈。
根据饮酒管控六条措施开展问卷调查
根据饮酒管控六条措施开展问卷调查一、引言饮酒管控是社会治理的重要组成部分,对于维护社会稳定、促进公共安全具有重要意义。
为了更好地了解饮酒管控的现状和问题,本文将通过开展问卷调查的方式,深入研究饮酒管控的六条措施。
二、背景饮酒管控的六条措施是指:限制销售时间、禁止售酒给未成年人、限制酒驾、禁止饮酒后驾车、限制酒精广告、限制酒精销售。
这些措施旨在减少酒类消费对社会的负面影响,保护公众的身心健康。
三、方法本次调查采用问卷调查的方式,通过面对面、电话、网络等渠道进行调查,以收集广大公众对饮酒管控措施的看法和建议。
问卷内容包括以下几个方面:1. 饮酒频率•每天饮酒的频率•每周饮酒的频率•每月饮酒的频率2. 饮酒场所•家庭•餐馆•酒吧•其他3. 饮酒目的•社交•放松心情•庆祝•其他4. 对饮酒管控措施的了解程度•限制销售时间•禁止售酒给未成年人•限制酒驾•禁止饮酒后驾车•限制酒精广告•限制酒精销售5. 对饮酒管控措施的认可度•非常认可•比较认可•一般认可•不认可•不了解6. 对饮酒管控措施的建议四、结果与分析根据问卷调查的结果,我们对饮酒管控的六条措施进行分析和总结。
1. 饮酒频率调查结果显示,大部分受访者每周饮酒的频率在1-3次之间,少部分受访者每天都有饮酒的习惯,饮酒的频率较高。
2. 饮酒场所大部分受访者表示在家庭和餐馆进行饮酒,少部分受访者喜欢去酒吧,还有一些受访者选择其他场所。
3. 饮酒目的调查结果显示,大部分受访者饮酒的目的是为了社交和放松心情,少部分受访者饮酒是为了庆祝或其他目的。
4. 对饮酒管控措施的了解程度调查结果显示,大部分受访者对饮酒管控措施的了解程度较低,只有少部分受访者对这些措施有一定的了解。
5. 对饮酒管控措施的认可度调查结果显示,大部分受访者对饮酒管控措施持一般认可的态度,少部分受访者对这些措施非常认可或比较认可,也有一些受访者对这些措施不认可或不了解。
6. 对饮酒管控措施的建议根据受访者的意见和建议,我们总结了以下几点建议: - 加强宣传,提高公众对饮酒管控措施的认知度; - 加大执法力度,严厉打击酒驾等违法行为; - 加强对酒类销售场所的监管,严禁售酒给未成年人; - 加强对酒精广告的审查,限制其对青少年的影响。
消防饮酒问卷调查模板
消防饮酒问卷调查模板一、引言消防饮酒问卷调查是为了了解消防员在饮酒行为方面的情况,以便制定相应的政策和措施,保障消防员的身心健康和工作安全。
本问卷调查将涵盖消防员的饮酒频率、饮酒量、饮酒场所等信息。
请各位消防员如实填写,以确保调查结果的准确性。
二、个人信息请填写以下个人信息:1.姓名:2.性别:3.年龄:4.工作单位:5.从事消防工作年限:三、饮酒情况调查1. 饮酒频率请根据以下选项选择您的饮酒频率:•每天•每周一次及以上•每月一次及以上•偶尔•从不2. 饮酒量请根据以下选项选择您的饮酒量:•少于50ml•50ml-100ml•100ml-200ml•200ml-500ml•500ml以上3. 饮酒场所请根据以下选项选择您的饮酒场所:•家庭•酒吧•餐厅•公共场所•其他(请注明):四、饮酒原因调查1. 社交需要请根据以下选项选择您饮酒的主要原因之一:•与朋友聚会•庆祝特殊事件•消除社交压力•其他(请注明):2. 压力缓解请根据以下选项选择您饮酒的主要原因之一:•缓解工作压力•缓解生活压力•缓解情绪压力•其他(请注明):3. 兴奋作用请根据以下选项选择您饮酒的主要原因之一:•追求快感•放松身心•兴奋情绪•其他(请注明):4. 其他原因请在下方列出其他您饮酒的主要原因:五、饮酒对工作影响调查1. 饮酒对工作表现的影响程度请根据以下选项选择您认为饮酒对工作表现的影响程度:•没有影响•影响较小•影响适中•影响较大•严重影响2. 饮酒对工作安全的影响程度请根据以下选项选择您认为饮酒对工作安全的影响程度:•没有影响•影响较小•影响适中•影响较大•严重影响六、饮酒问题辅助调查1. 是否曾因饮酒而影响正常工作?请根据以下选项选择您的回答:•是•否2. 是否曾因饮酒而引发争吵或纠纷?请根据以下选项选择您的回答:•是•否3. 是否曾因饮酒而对身体健康产生不良影响?请根据以下选项选择您的回答:•是•否4. 是否曾因饮酒而引发其他问题?请根据以下选项选择您的回答:•是•否七、总结通过本次消防饮酒问卷调查,我们可以更加全面地了解消防员在饮酒行为方面的情况,为制定相关政策和措施提供依据。
白酒饮用习惯调查问卷
蓟县挂月酿酒股份有限公司
白酒饮用习惯调查表
您好,我们想了解对白酒的认识,白酒饮用频率,消费习惯等。
问卷为不记名形式,我们承诺,您填写的任何信息只用于学习研究用途,不会透露给他人。
感谢您填写这份问卷!请将您的选择填写在横线上。
一、关于白酒
1、您饮酒的频率是多少?___您饮用挂月酒的频率的是多少?__
A.每月1-3次
B.每月3-8次
C.每月8次以上
D.从不或极少
E.偶尔
2、您每次饮用酒的平均价格是多少?__
A.每瓶10元及以下
B.每瓶11元—30元
C.每瓶31--80元
D.每瓶81--150元
E.150元以上
3、在哪些场合您会喝酒?(可多选)____
A. 家庭聚餐
B. 朋友聚会
C.宴会
D. 商务场合
E. 其他
F.从不
4、您饮用或愿意饮用的白酒品牌一般是____ ____ ____ (填写具体白酒品牌最多写三个)
5、选择该品牌的原因是:(可多选)____
A.容易买到
B.质量保证
C.价格合适
D.作为礼品可显示出层次
E.身边人群普遍饮用
6.您体验饮酒后对挂月酒的看法____
A.很好
B.较好C一般D. 很差
一、您的基本信息
1. 您的性别: A.男B.女
2. 您的年龄段:
A.20-30
B.31-40
C.41-50
D.51-60
E.60以上
2.您的月收入:A.1000元以下 B.1001-2000元C.2001-3000元 D.3000元以上
3. 您的教育背景是:A.初中及以下B.高中C.大专D.本科E.硕士 F.博士及以上。
大学生饮酒情况调查问卷
大学生饮酒情况调查问卷
同学您好!这份问卷是为了调查大学生饮酒及其问题而设计的。
请您务必认真、坦率、真实地回答每一个问题,回答无正误之分。
您在此问卷上所做的调查,不会对您产生任何不利的影响,您所填写的资料我们将为您保密。
感谢您的合作!
1、您的性别:
A.男
B.女
2、您现在的年级:
A.大一
B.大二
C.大三
D.大四
E.研究生或博士生
F.其他
3、您的家人中:
A.几乎都饮酒
B.有一部分饮酒
C.极少数饮酒
D.没有人饮酒
4、您饮酒的主要原因是:
A.社会交往的需要
B.节日喜庆
C.解闷消愁
D.觉得刺激
E.其他________
5、您认为饮酒:
A.有益于健康
B.对健康又损害
C.适度饮酒有益于健康
D.无利无害
6、您抽烟吗:
A.是
B.否
7、您的月平均生活费大概为:
A.800以下
B.800到1200
C.1200到1600
D.1600以上
8、您饮酒消费占月平均生活费的:
A.无
B.一点点
C.有一定份额
D.相当大一部分
9、您认为自己的性格是:
A.内向型性格
B.外向型性格
C.中间型性格
D.混合型性格
10、您所在学校对学生饮酒的管理:
A.严令禁止任何饮酒
B.在校内禁止,校外不管
C.在校内有规定但管理松
D.完全不管。
社会饮酒调查问卷模板范文
尊敬的受访者:您好!本问卷旨在了解我国社会饮酒现状,分析饮酒行为对个人、家庭和社会的影响,为我国酒类市场的健康发展提供参考。
本问卷采取匿名方式,所有数据仅用于统计分析,请您根据自身实际情况如实填写。
感谢您的支持与配合!二、基本信息1. 您的性别:()男()女2. 您的年龄:()18岁以下()18-25岁()26-35岁()36-45岁()46-55岁()56岁以上3. 您的职业:()学生()公务员()企业员工()事业单位员工()自由职业者()其他4. 您的婚姻状况:()已婚()离异()丧偶三、饮酒习惯5. 您是否饮酒?()是()否6. 您饮酒的频率:()每天()每周1-2次()每月1-2次()偶尔()从不7. 您通常在什么情况下饮酒?()聚会()应酬()独自饮酒()其他8. 您饮酒的主要场所:()家中()酒吧()餐厅()其他9. 您通常饮用什么类型的酒?()白酒()啤酒()红酒()黄酒()洋酒()其他10. 您每次饮酒的平均量是多少?()50ml以下()50-100ml()100-200ml()200ml以上四、饮酒影响11. 您认为饮酒对您的生活有哪些影响?()身体()家庭()工作()社交()其他12. 您是否因为饮酒而出现过以下情况?()酒后驾车()酒后失言()酒后暴力()其他13. 您认为饮酒对家庭关系的影响如何?()有利()有害()没有影响五、酒类消费观念14. 您是否关注酒类产品的健康、品质、口感等因素?()非常关注()比较关注()一般()不太关注()完全不关注15. 您认为我国酒类市场存在哪些问题?()虚假宣传()产品质量问题()过度包装()价格不合理()其他六、建议与期望16. 您对我国酒类市场有哪些期望?()加强监管,规范市场秩序()提高产品质量,保障消费者权益()倡导理性饮酒,减少酒驾事故()加强酒类知识普及,提高公众饮酒素养()其他17. 您对我国酒类市场发展还有什么建议?()____________________________感谢您抽出宝贵时间参与本次调查!祝您生活愉快!问卷填写完毕后,请将问卷提交至以下地址:[问卷提交地址]注:本问卷共17题,填写完毕后请将问卷提交。
吸烟饮酒调查问卷模板
尊敬的参与者:您好!为了解我国公民的吸烟饮酒现状,以及吸烟饮酒对健康的影响,我们特设计此问卷。
本问卷采取匿名方式,所有信息仅用于学术研究,请您根据自己的实际情况如实填写。
感谢您的参与和支持!一、基本信息1. 您的性别是:A. 男B. 女2. 您的年龄范围是:A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 56岁以上3. 您的居住地是:A. 城市B. 乡镇C. 农村地区二、吸烟情况4. 您是否吸烟?A. 是B. 否5. 如果您吸烟,以下哪一项描述最符合您的吸烟情况?A. 每天吸烟10支以上B. 每天吸烟5-10支C. 每天吸烟1-5支D. 偶尔吸烟E. 从不吸烟6. 您吸烟的原因是:A. 应酬需要B. 放松身心C. 遵循社会习惯D. 娱乐活动E. 其他(请注明)7. 您是否尝试过戒烟?A. 是B. 否8. 如果您尝试过戒烟,以下哪一项描述最符合您的戒烟经历?A. 成功戒烟B. 中途放弃C. 仍在戒烟过程中三、饮酒情况9. 您是否饮酒?A. 是B. 否10. 如果您饮酒,以下哪一项描述最符合您的饮酒情况?B. 偶尔饮酒C. 不饮酒11. 您饮酒的原因是:A. 社交应酬B. 放松身心C. 娱乐活动D. 其他(请注明)12. 您是否尝试过戒酒?A. 是B. 否13. 如果您尝试过戒酒,以下哪一项描述最符合您的戒酒经历?A. 成功戒酒B. 中途放弃C. 仍在戒酒过程中四、对吸烟饮酒的看法14. 您认为吸烟饮酒对健康的危害程度如何?A. 非常严重B. 较严重C. 一般D. 不太严重E. 没有危害15. 您认为吸烟饮酒对社会的影响如何?B. 较大C. 一般D. 较小E. 没有影响16. 您是否支持公共场所禁烟?A. 支持B. 反对C. 无所谓17. 您是否支持公共场所禁酒?A. 支持B. 反对C. 无所谓感谢您参与本次调查!祝您生活愉快,身体健康!。
喝酒调查问卷报告模板范文
一、报告摘要本次调查旨在了解我国民众饮酒现状、饮酒习惯以及饮酒对个人健康的影响。
通过对1000名受访者的问卷调查,分析得出以下结论:1. 受访者饮酒比例较高,饮酒年龄趋于年轻化;2. 饮酒方式多样,白酒、啤酒、红酒等消费量大;3. 饮酒场合以应酬、聚会为主,个人喜好饮酒者较少;4. 饮酒对个人健康存在一定影响,受访者普遍认识到饮酒的危害。
二、调查背景随着我国经济的快速发展,人们生活水平不断提高,饮酒已成为人们日常生活中的一部分。
然而,过量饮酒对身体健康的影响日益严重。
为了解我国民众饮酒现状,提高公众对饮酒危害的认识,我们开展了此次调查。
三、调查方法本次调查采用问卷调查法,共发放问卷1000份,回收有效问卷950份。
调查对象涵盖不同年龄、性别、职业、地域的民众,具有一定的代表性。
四、调查结果与分析1. 饮酒比例与饮酒年龄调查结果显示,91%的受访者表示有饮酒经历,其中白酒、啤酒、红酒等消费量大。
饮酒年龄趋于年轻化,20-30岁的受访者占比最高,达到48%。
2. 饮酒方式受访者饮酒方式多样,其中应酬饮酒占比最高,达到62%,其次是家庭聚会和好友聚会。
个人喜好饮酒者较少,仅占9%。
3. 饮酒场合调查结果显示,应酬饮酒成为最常见的饮酒场合,其次是家庭聚会和好友聚会。
此外,节假日、生日庆典等特殊场合也是饮酒的高峰期。
4. 饮酒对健康的影响调查发现,受访者普遍认识到饮酒对健康的危害。
其中,45%的受访者表示饮酒会导致肝脏疾病,38%的受访者认为饮酒会增加心血管疾病风险,35%的受访者认为饮酒会导致肥胖。
五、结论与建议1. 结论本次调查结果显示,我国民众饮酒比例较高,饮酒年龄趋于年轻化,饮酒方式多样,应酬饮酒成为最常见的饮酒场合。
饮酒对个人健康存在一定影响,受访者普遍认识到饮酒的危害。
2. 建议(1)加强公众健康教育,提高民众对饮酒危害的认识;(2)规范酒类市场,打击非法生产和销售酒类产品;(3)鼓励企业和个人举办健康、文明的饮酒活动;(4)加强酒驾治理,确保道路交通安全;(5)倡导适量饮酒,鼓励民众选择健康的生活方式。
饮酒问卷调查表
饮酒问卷(ADS)指导语:仔细阅读每一个问题及所提供相应的答案,请选择一个最符合您实际情况的答案,并在相应的答案上划圈。
请认真考虑,尽快回答所有问卷。
1.最近一次喝酒时,您喝了多少?a.未过量或刚够量b.喝醉了c.喝得烂醉2.你经常在节日或周末喝醉后,次日早晨仍头痛、恶心、全身不适(宿醉)?a.不是b.是的3.您在醒酒后手抖吗?a.不b.有时c.几乎每次都有4.由于喝酒的原因,您曾自感不舒服(如恶心、胃痛)?a.不b.有时c.几乎每次喝酒都有5.您曾有过震颤谵妄吗?(震颤谵妄指听到不存在的声音,看到不存在的东西,感非常不安、焦虑、激动、手抖等)。
a.没有b.有过一次c.一次以上6.当您喝酒时,曾有过动作不稳,步履蹒跚,说话不清吗?a.没有b.有时c.经常7.由于喝酒的原因,您曾感到全身潮热、出汗吗?a.没有b.仅有一次c.一次以上8.由于喝酒的原因,您曾看见实际不存在的东西吗?a.没有b.仅有一次c.一次以上9.您曾因需要喝酒,但又得不到酒喝而惊慌不安吗?a.没有b.是的10.您曾经有过在喝酒之后丧失了一段记忆(当时并没有喝得烂醉不醒)吗?a.没有b.有时c.经常d.几乎在每次喝酒之后11.您外出时带着酒瓶子或把酒放在您的近处吗?a.不b.有时c.几乎每次都是12.在戒酒后您是否以再次大量饮酒而失败告终吗?a.否b.有时c.几乎每次都是13.在过去的12个月里,您曾否有过喝得烂醉吗?a.否b.有时c.一次以上14.在喝酒后有过抽摘吗?a.否b.仅一次c.一次以上15.您时时刻刻都想喝酒吗?a.否b.是16.在大量饮酒之后,您的脑子思维变得糊里糊涂、不清楚吗?a.否b.是,但仅有几小时c.是,有一两天d.是,有好几天17.由于喝酒的原因,您觉得心跳得很快吗?a.否b.是18.您脑子里是否不断地想着喝酒吗?a.否b.是19.由于喝酒,您曾“听”到过实际不存在的声音吗?a.否b.仅一次c.一次以上20.当您喝酒时,是否有过惊异和惊恐的感觉吗?a.否b.一两次c.经常有21.由于喝酒的原因,您是否曾有过妈蚁或小虫在您身上爬的感觉吗?a.否b.仅一次c.一次以上22.关于酒后丧失一段记忆?a.从未有过b.有,丧失记忆的时间超过一个小时c.有,丧失记忆的时间超过几个小时d.有,丧失记忆的时间一天以上23.您曾有过试图降低饮酒量,但以失败而告终的经历吗?a.否b.仅一次c.一次以上24.您是否喝酒喝得很快,连续几杯一饮而尽吗?a.否b.是25.在喝几杯后,您能够停止不喝吗?a.是b.否。
饮酒调查问卷
饮酒调查问卷仔细阅读每一个问题及所提供相应的答案,请选择一个最符合您实际情况的答案,并在相应的答案上划圈。
请认真考虑,尽快回答所有问卷。
如有什么不明白的问题,请向调查者询问。
以下的问题是指您一年来的实际情况。
1、最近一次喝酒时,您喝了多少?a、未过量或刚够量 b.喝醉了c、喝得烂醉2、你经常在节日或周末喝醉后,次日早晨仍头痛、恶心、全身不适(宿醉)?a、不是b、是的3、您在醒酒后手抖吗?a、不b、有时c、几乎每次都有4、由于喝酒的原因,您曾自感不舒服(如恶心、胃痛)?a、不b、有时c、几乎每次喝酒都有5、您曾有过震颤谵妄吗?(震颤谵妄指听到不存在的声音,看到不存在的东西,感非常不安、焦虑、激动、手抖等)。
a、没有b、有过一次c、一次以上6、当您喝酒时,曾有过动作不稳,步履蹒跚,说话不清吗?a、没有b、有时c、经常7、由于喝酒的原因,您曾感到全身潮热、出汗吗?a、没有b、仅有一次c、一次以上8、由于喝酒的原因,您曾看见实际不存在的东西吗?a、没有b、仅有一次c、一次以上9、您曾因需要喝酒,但又得不到酒喝而惊慌不安吗?a、没有b、是的10、您曾经有过在喝酒之后丧失了一段记忆(当时并没有喝得烂醉不醒)吗?a、没有b、有时c、经常d、几乎在每次喝酒之后11、您外出时带着酒瓶子或把酒放在您的近处吗?a、不b、有时c、几乎每次都是12、在戒酒后您是否以再次大量饮酒而失败告终吗?a、否b、有时c、几乎每次都是13、在过去的12个月里,您曾否有过喝得烂醉吗?a、否b、有时c、一次以上14、在喝酒后有过抽摘吗?a、否b、仅一次c、一次以上15、您时时刻刻都想喝酒吗?a、否b、是16、在大量饮酒之后,您的脑子思维变得糊里糊涂、不清楚吗?a、否b、是,但仅有几小时c、是,有一两天d、是,有好几天17、由于喝酒的原因,您觉得心跳得很快吗?a、否b、是18、您脑子里是否不断地想着喝酒吗?a、否b、是19、由于喝酒,您曾“听”到过实际不存在的声音吗?a、否b、仅一次c、一次以上20、当您喝酒时,是否有过惊异和惊恐的感觉吗?a、否b、一两次c、经常有21、由于喝酒的原因,您是否曾有过妈蚁或小虫在您身上爬的感觉吗?a、否b、仅一次c、一次以上22、关于酒后丧失一段记忆?a、从未有过b、有,丧失记忆的时间超过一个小时c、有,丧失记忆的时间超过几个小时d、有,丧失记忆的时间一天以上23、您曾有过试图降低饮酒量,但以失败而告终的经历吗?a、否b、仅一次c、一次以上24、您是否喝酒喝得很快,连续几杯一饮而尽吗?a、否b、是25、在喝几杯后,您能够停止不喝吗?a、是b、否ADS有25个条目,可以自评也可用作询问的条目。
酒精依赖量表(ADS)
【下载本文档,可以自由复制内容或自由编辑修改内容,更多精彩文章,期待你的好评和关注,我将一如既往为您服务】饮酒问卷(ADS)ADS有25个条目,可以自评也可用作询问的条目。
一般来讲填写ADS所花费的时间不超过15分钟,此表的优点在于能在较短的时间里,测试较多的人群。
调查者需注意:①许多酒瘾者常隐瞒自己的间题,不愿意做真实的回答;②对于阅读、理解能力困难者应以通俗的语言进行解释;③在用ADS调查时,受试者应该是清醒的,若处于醉酒或处于戒断反应时,则所回答的问题可能无效。
具体的指导语详见问卷。
要求受试者仔细考虑每一间题,在相应的条目上划圈,每一个问题仅有一种回答,但每个问题都必须回答。
计分方法25个项目·的计分如下所示,例如项目1最近一次喝酒了多少?积分键0 a.未过量或刚够量1 b.喝醉了2 c.喝得烂醉若受试者选择a则分数为0分,选b则1分,选c则2分,依此类推。
总的酒依赖分为所有项目分数的总和(0-47分)解释:ADS中各项目分数和称之为总分。
最低为0,最高为47,可分为五个等级,此五个等级的临床意义如下:ADS总分临床意义0无酒依赖的表现。
1-13对酒依赖的水平较低,主要表现为心理的依赖,而非躯体的。
此类受试者多愿限制饮酒量,而非欲断酒。
14-21中等水平的酒依赖,可能有与饮酒有关的社会心理问题,但以心理依赖为主,继续发展可能出现躯体依赖,戒断症状。
受试者可能愿意减少饮酒量,而非彻底戒酒。
22-30酒依赖发展到相当的程度。
可能出现了躯体依赖可能存在与饮酒有关的躯体障碍和社会心理间题,告诉受试者应该认真考虑彻底戒酒,这是唯一解决间题的办法。
31-47酒依赖发展到了严重的程度,躯体依赖可能性很大,并可能出现了与饮酒有关的躯体障碍,如肝脏疾病,应告诫病人彻底戒酒是唯一的治疗方案。
ADS的优点:1.本量表是有理论上的依据,即量表的编制的基础为酒依赖综合征的概念,并与饮酒及酒滥用的多因素理论相联。
大学生饮酒情况的调查问卷
大学生饮酒情况的调查问卷欢迎参加本次答题1、性别?【单选题】○ 男○ 女2、在日常生活中的你是?【单选题】○ 从不饮酒者○ 很少饮酒○ 劝酒才饮者○ 有酒必饮者○ 饮酒成瘾者3、一个星期喝多少次酒?【单选题】○ 0次○ 1-3次○ 3-6次○ 6次以上4、饮酒的原因呢是什么?【单选题】○ 社会交往的需要○ 节日喜庆○ 解闷消愁○ 觉得刺激○ 其他5、你认为饮酒?【单选题】○ 对健康有损害○ 适度饮酒有益于健康○ 无利无害6、一般情况下你的饮酒种类是?【多选题】□ 白酒□ 啤酒□ 红酒□ 其他7、一般情况下,你会喝到什么程度?【单选题】○ 一点点○ 看大家喝多少就喝多少○ 喝到身体有异样为止○ 喝到不行8、饮酒的主要方式?【单选题】○ 与同学或朋友同饮○ 与家人同饮○ 独自饮酒○ 与社会其他人同饮9、在哪里饮酒的次数比较多?【单选题】○ 参加晚会派对聚会○ 寝室○ KTV○ 家里○ 其他10、你认为喝酒喝到什么程度叫醉酒?【单选题】○ 感觉身体有点不舒服了○ 喝到吐○ 发酒疯了○ 不知道11、你是否会为自己解酒?【单选题】○ 完全不会○ 会几种○ 会很多12、一般情况一次饮酒的个人消费是?【单选题】○ <10○ >10,<50○ >50,<100○ >10013、你认为饮酒是适应社会必须的吗?【单选题】○ 是○ 不是○ 不一定14、你认为饮用假酒有哪些危害?【多选题】□ 头疼□ 视力模糊□ 意志丧失□ 呼吸衰竭导致死亡□ 其他15、你知道酿酒的原料有哪些?【多选题】□ 水果□ 小麦□ 高粱□ 大米16、你觉得癌症与饮酒有关系吗?【单选题】○ 有○ 没有○ 不确定17、你觉得你对酒精有依赖性吗?【单选题】○ 有○ 没有○ 不确定18、你每次喝酒有注意看酒的包装吗?【单选题】○ 有○ 没有19、如果你要出门聚餐,会怎么选择酒?【单选题】○ 自己买带过去○ 店里直接买○ 其他20、如果你自己带酒过去会考虑到酒的携带是否方便问题吗?【单选题】○ 会○ 不会。
日本人喝酒调查问卷模板
尊敬的受访者:您好!为了更好地了解日本人在喝酒方面的习惯、态度和偏好,我们特此开展本次问卷调查。
您的参与对我们来说非常重要,您的宝贵意见将有助于我们深入了解日本酒文化。
本问卷采取匿名方式,所有信息仅用于统计分析,请您放心填写。
感谢您的支持与配合!一、基本信息1. 您的性别是?A. 男B. 女2. 您的年龄是?A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 56岁以上3. 您的居住地是?A. 长野县B. 神奈川县C. 东京都D. 爱知县E. 其他地区二、饮酒习惯4. 您是否经常饮酒?A. 经常饮酒(每周3次以上)B. 偶尔饮酒(每月1-2次)C. 很少饮酒(每年1-2次)D. 不饮酒5. 您饮酒的主要场合是?A. 家庭聚会B. 朋友聚会C. 商务应酬D. 其他(请说明)6. 您最喜欢的日本酒类型是?A. 清酒B. 酒精饮料(如威士忌、烧酒等)C. 其他(请说明)7. 您在饮酒时通常搭配的食物是?A. 日本料理B. 西餐C. 中餐D. 其他(请说明)8. 您在饮酒时喜欢使用什么酒具?A. 杯子B. 瓶子C. 杯子和瓶子都使用D. 其他(请说明)三、饮酒态度9. 您认为饮酒对身体健康的影响是?A. 有害B. 有益C. 无害D. 其他(请说明)10. 您认为饮酒对人际关系的影响是?A. 有益B. 有害C. 无害D. 其他(请说明)11. 您认为日本酒文化的传承和发展对日本社会有何意义?A. 增强民族凝聚力B. 促进文化交流C. 提升国家形象D. 其他(请说明)四、饮酒偏好12. 您在饮酒时喜欢选择价格较高的日本酒吗?A. 是B. 否13. 您在购买日本酒时最关注的因素是?A. 品牌知名度B. 酒精度数C. 口感D. 价格E. 其他(请说明)14. 您认为日本酒与其他国家酒类相比有哪些优势?A. 口感独特B. 品种丰富C. 历史悠久D. 其他(请说明)15. 您对未来日本酒的发展有何期待?A. 提高酒质B. 创新口味C. 扩大市场D. 其他(请说明)感谢您的参与!祝您生活愉快!【问卷结束】。
酒后驾驶员调查问卷模板
尊敬的驾驶员朋友:您好!为了更好地了解酒后驾车现象的现状,提高道路交通安全意识,我们特开展此次调查。
本问卷采取匿名方式,所有信息仅用于统计分析,请您根据实际情况如实填写。
感谢您的配合与支持!一、基本信息1. 您的性别:A. 男B. 女2. 您的年龄:A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 56岁以上3. 您的职业:A. 学生B. 公司职员C. 自由职业者D. 事业单位员工E. 农民工F. 其他二、饮酒习惯4. 您是否饮酒?B. 否5. 您平均每周饮酒次数:A. 0次B. 1-2次C. 3-4次D. 5-7次E. 每天6. 您通常在什么情况下饮酒?A. 与朋友聚会B. 家庭聚餐C. 工作应酬D. 个人放松E. 其他7. 您饮酒时,通常选择的酒类是:A. 啤酒B. 白酒C. 红酒D. 果酒E. 其他三、酒后驾车行为8. 您是否有过酒后驾车的经历?A. 是9. 如果您有过酒后驾车的经历,请回答以下问题:A. 您酒后驾车的频率:1. 从不2. 少量饮酒后偶尔驾驶3. 饮酒后经常驾驶B. 您认为酒后驾车的主要原因是什么?1. 车流量小,道路空旷2. 急需回家或处理紧急事务3. 对酒精浓度估计不足4. 认为酒精对驾驶能力影响不大5. 其他10. 您认为以下哪些措施可以有效预防酒后驾车?A. 加强道路交通安全宣传教育B. 严格执法,加大对酒后驾车的处罚力度C. 提高酒精检测设备的普及率D. 鼓励使用代驾服务E. 以上都是四、其他11. 您对酒后驾车有何看法?A. 非常严重,应予以严厉打击B. 严重,但可以适当宽容C. 一般,酒后驾车并不常见D. 不严重,可以忽略不计12. 您认为在预防酒后驾车方面,个人和社会应如何共同努力?A. 个人要自觉遵守交通法规,不酒后驾车B. 社会要加强对酒后驾车的监管和执法C. 双方共同努力,形成良好的社会氛围D. 其他请您在填写问卷时,务必保持诚实,感谢您的配合与支持!祝您生活愉快,出行安全!问卷填写完毕后,请将问卷投入指定回收箱或交给工作人员。
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( )12一般情况,你一次饮酒个人的消费是
A ≤10元 B>10元,≤50元 C>50元,≤100元 D >100元
( )13你认为自己的性格是
A 内向型 B 外向型 C 中间型 D 综合型
( )14你认为饮酒是适应社会必须的吗?
( )8一般情况下,你会喝到什么程度
A一点点 B看大家和多少就喝多少 C喝到感觉身体有异样为止 D喝到不行
( )9你认为喝酒喝到什么程度叫酗酒
A.感觉身体有点不舒服了B喝到吐 C发酒疯了 D有一个统一的标准 E不知道
( )10你会多少解酒的应急措施吗
A完全不会
A与同学或朋友同饮B与家人同饮C独自饮酒D与社会其他成人同饮
( )5您认为饮酒?
A.有益于健康 B.对健康又损害 C.适度饮酒有益于健康 D.无利无害
( )6一般情况下,饮酒的种类是
A白酒 B啤酒 C葡萄酒 D红酒 E 其他________
( )7在哪饮酒的次数比较多
A参加晚会、派对、聚会B 寝室 C ktv D家里E其他________
台州学院饮酒状况调查问卷
本次调查旨在了解我校学生饮酒状况,营造更好的饮酒氛围。调查采用匿名的方式,结果仅用于研究,不做任何个别呈现,对外绝对保密,。
问卷第1—15题为单项选择题,请把您选择的题号填入括号内;第16题为开放题,请您尽可能多地发表自己的意见。给您添麻烦了,谢谢!
性别________年龄________学院________班级________籍贯________
A 是 B不是 C 不一定 D不知道
( )15酗酒后的反应
A 做平常想做但不敢做的事 B 做无厘头的事 C睡觉 D大哭 E其他________
16请就我校学生饮酒状况谈谈您的看法。
来自:城市[ ]农村[ ]
()1.在日常生活中的你是
A.从不饮酒者B很少饮酒C劝酒才饮者D有酒必饮者E.饮酒成瘾者
()2一个星期喝多少次酒?
A.0次B.1-3次C,3-6次D6次以上
()3饮酒的主要原因是?
A.社会交往的需要B.节日喜庆C.解闷消愁D.觉得刺激E.其他________
()4饮酒的主要方式