四、7、饮酒情况的问卷调查

泗县思源实验学校家庭饮酒情况的问卷调查

本次调查是泗县思源实验学校发起，是了解学校家庭饮酒情况，为了您和家人的健康，请您和家人适量饮酒，希望您全力支持本次调查，非常感谢您全家的参与！

1、您的性别(单选题*必答) ○男○女

2、在日常生活中的您是(单选题*必答)

3、○从不饮酒者○很少饮酒○劝酒才饮者○经常饮酒者

3、您平时最常喝的酒是(单选题*必答) ○白酒○红酒○啤酒○其他

4、您一个月平均喝多少次酒(单选题*必答)

○0 次○1-3 次○3-6 次○6 次以上

5、您饮酒的主要原因是(单选题*必答)

○社会交往的需要○节日喜庆○解闷消愁○喜欢○其他

6、饮酒的主要方式(单选题*必答)

○与同学或朋友同饮○与家人同饮○独自饮酒○与社会其他成人同饮7、您认为饮酒(单选题*必答)

○有益于健康○对健康又损害○适度饮酒有益于健康

○无利无害○其他

8、在哪饮酒的次数比较多(多选题*必答)

□参加晚会、派对、聚会□寝室□ktv等娱乐场所□家里9、一般情况下，你会喝到什么程度(单选题*必答)

○一点点○看大家喝多少就喝多少○喝到感觉身体有异样为止

○喝到不行○其他

10、一般情况下，你会喝到什么程度(单选题*必答)

○感觉有点头晕○走路摇晃○喝到吐○发酒疯了○不知道11、由于喝酒造成身体上的伤害，您会怎么做(单选题*必答)

○立即去看医生，以后少喝或者不喝○不管，以后继续喝

○没有遇到过这种情况○其他情况

12、您的酒量改变了吗(单选题*必答) ○减少○增加○不变

13、酒后您有什么过激的行为吗(单选题*必答)

○酒后驾车○发酒疯○其他过激的行为○没有过过激行为

14、您会多少解酒的应急措施吗(单选题*必答) ○完全不会○会几种○会很多

15、您介意您的孩子饮酒吗(单选题*必答) ○介意○不介意○无所谓

16、您认为孩子在什么年龄可以饮酒？(填空题*必答)________________________

17、您的孩子在外面饮酒，您是什么态度？(单选题*必答)

○支持○反对○不问○其他

18、您的孩子劝你戒酒，你会戒吗？(单选题*必答)

○会○不会○大人的事，不用小孩问