饮酒情况调查表

饮酒情况调查表（DIS）

指导语：

以下是关于日常饮酒的几个问题，请仔细阅读后参照真实情况回答。

题目：

1、您是否在一天内，能和四两白酒，或两斤果酒（或黄酒）或四瓶啤酒

2、你是否有过连续半个月期间，每天至少喝2量（或更多）白酒？或一斤果酒（或黄

酒），或两瓶啤酒？

3、你曾经有过因喝酒而暂时失去记忆么？也就是说，在喝酒以后，对当时所说的话所做

的事情第二天记不起来

4、你是否曾经想戒酒，但又没能做到？

5、你是否为了控制喝酒而规定自己在下午五点钟以前不喝酒，或不单独一个人喝酒？

6、你是否曾经有过因为停止喝酒或减少喝酒以后出现颤抖？（两手抖的很厉害，以至

于，端茶碗或点烟有困难）

7、当您知道喝酒会使您患躯体疾病（如感言、胃病等）病情家中时，您是否还继续喝酒

8、您是否有过连续两天或更多时间不停地狂饮，而从未清醒过

9、您是否在早晨一起床就空肚子喝酒

10、您的家庭是否因为你喝酒太多而经常提出过反对

11、您是否在喝醉时和别人打过架

12、您是否曾因酒后开汽车，骑摩托，自行车而出过事（摔伤，车祸，被拘留）

13、您的朋友，同事或医生是否为了您的健康而提出来说您喝酒太多了？

14、您是否曾经因为喝酒影响过社会治安或被拘留过？

15、您是否曾因喝酒在工作中（学校）惹出麻烦，比如旷工过多，或在工作学习时也

喝酒

16、您是否曾经因为经常酗酒而被辞退过工作？被学校开除，或收过处分

选项：

A是（1分）

B否（0分）

计分：

若1、2两道题有一道题均回答是，或1、2两题有一道回答是，3-16题中有一道回答是则结果显示为阳性

因子分计算：

一、饮酒频率：

二、饮酒影响

1、中毒症状（3）

2、心理依赖和躯体依赖（4.5）

4、戒断症状（6）

5、人格改变及对社会功能的影响（7-16）