饮酒情况调查表 - 360文档中心

学生饮酒危害调查问卷分析

学生饮酒危害调查问卷分析随着社会的快速发展和生活水平的提高，饮酒已经成为许多学生生活中的一部分。

然而，学生饮酒也伴随着一系列的危害。

为了深入了解学生饮酒的现状、原因和对身心健康的影响，我们进行了一项。

调查问卷共有五个部分，包括个人信息、饮酒行为、饮酒原因、酒后行为以及对饮酒危害的认知。

我们共收到了200份有效问卷，并进行了统计和分析。

首先，关于个人信息，调查结果显示，男生饮酒的比例高于女生，男生饮酒的平均开始年龄也比女生早。

此外，家庭环境对学生饮酒的影响也不可忽视，家庭对学生饮酒的态度和家庭成员是否饮酒都会对学生的饮酒行为产生影响。

其次，关于饮酒行为，调查结果显示，大部分学生有过饮酒的经历，其中有一部分学生每周饮酒的频率超过了建议的范围。

同时，有相当比例的学生承认他们曾经在未成年时饮酒，这也表明了未成年人饮酒的严重问题。

调查还探讨了学生饮酒的原因。

结果显示，主要原因包括社交需求、解压和好奇心。

这些原因说明了学生在饮酒时追求放松和享乐的心理需求。

在酒后行为方面，调查发现，学生在饮酒后存在一些不良行为，例如驾驶醉酒、与他人发生冲突以及做出冲动的行为。

这些行为不仅对学生自身造成危害，也对他人的安全和社会秩序构成威胁。

最后，调查还探讨了学生对饮酒危害的认知。

结果显示，大部分学生对饮酒危害有一定的认知，但仍有一部分学生对饮酒危害了解不足或忽视了它们。

综上所述，学生饮酒存在着一系列的危害。

为了保护学生的身心健康，我们应该加强学生饮酒宣传教育，提升他们对饮酒危害的认知，引导他们树立正确的价值观和生活态度，远离酗酒行为。

同时，家庭和社会也应该共同努力，提供良好的家庭环境和社会支持，为学生创造一个健康、积极的成长环境。

只有通过多方合力，才能有效减少学生饮酒所带来的危害，保护他们的身心健康。

学生饮酒危害调查问卷模板

学生饮酒危害调查问卷模板尊敬的同学们：为了了解学生饮酒对身体和心理的危害程度，以及了解学生饮酒的原因和频率，我们正在进行一项学生饮酒危害调查。

请您认真回答以下问题，我们承诺您的回答将保密且仅用于研究目的。

感谢您的参与！1. 您的性别是？- 男性- 女性2. 您的年龄是？- 18岁以下- 18-20岁- 21-24岁- 25岁及以上3. 您是否曾经饮酒？- 是- 否4. 如果您曾经饮酒，请回答以下问题：a. 您首次尝试饮酒的年龄是？- 15岁以下- 15-18岁- 19-21岁- 22岁及以上b. 您通常在何时饮酒？- 平时不饮酒- 周末- 节假日- 特殊场合（例如聚会、庆祝活动等）c. 您通常饮酒的频率是？- 从不- 偶尔- 一周一次或更少- 一周2-3次- 一周4次及以上d. 您通常饮酒的场所是？- 家中- 酒吧- 夜店- 公共场所（例如公园、街头等）5. 您认为学生饮酒可能带来的身体危害有哪些？（多选）- 肝脏损伤- 心脏病风险增加- 免疫系统受损- 神经系统受损- 骨质疏松- 性功能障碍- 其他（请注明）__________6. 您认为学生饮酒可能带来的心理危害有哪些？（多选）- 情绪波动- 焦虑和抑郁- 学业成绩下降- 人际关系问题- 健康问题- 其他（请注明）__________7. 您认为什么原因导致学生饮酒？（多选）- 好奇心- 想尝试新事物- 社交压力- 学业压力- 家庭问题- 其他（请注明）__________8. 您认为如何预防和减少学生饮酒问题？（请简要回答）感谢您抽出宝贵的时间参与本次调查！您的意见对于我们了解学生饮酒危害以及制定相关预防措施非常重要。

如有任何疑问，请随时与我们联系。

祝您生活愉快！。

华人饮酒问题调查问卷CAGEQuestionnaire-MatuaRaki

华人饮酒问题调查问卷（CAGE Questionnaire)1.你是否有过不想喝太多，后来又无法控制自己而饮酒过量？是⃝否⃝Have you ever felt you should cut down on your drinking?2.你的家人或者朋友是否有劝你少喝一点酒？是⃝否⃝Have people annoyed you by criticizing your drinking?3.对于喝酒这件事，你是否觉得不好或者感到愧疚？是⃝否⃝Have you ever felt bad or guilty about your drinking?4.你是否在早上未进早餐之前，或者宿醉之后，觉得要喝点酒才会觉得比较舒服是⃝否⃝Have you ever had a drink first thing in the morning to steady your nerves or to get rid of a hangover (eye opener)?如果以上任何一个问题你的回答是“是” 请继续回答酒精使用疾患确认测试(Alcohol Use Disorder Identification Test, AUDIT)酒精使用疾患确认测试(Alcohol Use Disorder Identification Test, AUDIT) 请你回答在过去的一年（12个月）中使用酒精的情况1.你多久喝一次酒How often do you have a drink containing alcohol?∙0- 从不喝酒(请跳到问题九) (0) Never [Skip to Qs 9-10]∙1- 一个月少与一次 (1) Monthly or less∙2- 每个月二到四次 (2) 2 to 4 times a month∙3- 每周二到三次 (3) 2 to 3 times a week∙4- 每周超过四次 (4) 4 or more times a week2.在喝酒的日子里，你一天会喝多少个酒精单位的酒？How many drinks containing alcohol do you have on a typical day when you are drinking?∙0- 一到二 (0)1 or 2∙1- 三到四 (1)3 or 4∙2- 五到六 (2)5 or 6∙3- 七到九 (3)7, 8, or 9∙4- 高于十 (4)10 or more3.你多久会一次喝超过六个单位酒精的酒？How often do you have six or more drinks on one occasion?∙0- 从不 (0)Never∙1- 每个月少与一次 (1)Less than monthly∙2- 每个月一次 (2)Monthly∙3- 每周一次 (3)Weekly∙4- 几乎每天 (4)Daily or almost daily4.在过去的一年里，你有没有发现你一旦开始饮酒就会有控制不住一直想要喝下去的情况？这种情况有多常见？How often during the last year have you found that you were not able to stop drinking once you had started?∙0- 从不 (0)Never∙1- 每个月少与一次 (1)Less than monthly∙2- 每个月一次 (2)Monthly∙3- 每周一次 (3)Weekly∙4- 几乎每天 (4)Daily or almost daily5.在过去的一年中，因为饮酒而无法参加或完成你平常应该做的事有多常见？How often during the last year have you failed to do what was normally expected from you because of drinking?∙0- 从不 (0)Never∙1- 每个月少与一次 (1)Less than monthly∙2- 每个月一次 (2)Monthly∙3- 每周一次 (3)Weekly∙4- 几乎每天 (4)Daily or almost daily6.在过去的一年中，你是否在早上未进早餐之前，或者宿醉之后，觉得要喝点酒才会觉得比较舒服，这种情况有多常见How often during the last year have you neededa first drink in the morning to get yourself goingafter a heavy drinking session?∙0- 从不 (0)Never∙1- 每个月少与一次 (1)Less than monthly∙2- 每个月一次 (2)Monthly∙3- 每周一次 (3)Weekly∙4- 几乎每天 (4)Daily or almost daily7.在过去的一年中，酒后觉得内疚不应该这样喝酒的情况有多常见？How often during the last year have you had afeeling of guilt or remorse after drinking?∙0- 从不 (0)Never∙1- 每个月少与一次 (1)Less than monthly∙2- 每个月一次 (2)Monthly∙3- 每周一次 (3)Weekly∙4- 几乎每天 (4)Daily or almost daily8.在过去的一年中，酒后忘记前一天或前一晚的情况有多常见？How often during the last year have you been unable to remember what happened the night before because you had been drinking?∙0- 从不 (0)Never∙1- 每个月少与一次 (1)Less than monthly∙2- 每个月一次 (2)Monthly∙3- 每周一次 (3)Weekly∙4- 几乎每天 (4)Daily or almost daily9.你或者其他人有没有因为你喝酒的问题而受到伤害，比如车祸，斗殴Have you or someone else been injured as a result of your drinking?∙0-没有 (0)No∙2-有但不是在过去的一年里 (2)Yes, but not in the last year∙4-有在过去的一年里 (4)Yes, during the last year10.你有没有亲朋好友建议你不喝酒或者少喝点？Has a relative or friend or a doctor or another health worker been concerned about your drinking or suggested you cut down?∙0-没有 (0)No∙2-有但不是在过去的一年里 (2)Yes, but not in the last year∙4-有在过去的一年里 (4)Yes, during the last year合计分数：计算分数方法: 每一个对应选项前有一个数字，把所有项目选项的分数相加，所得出的分数就是你酒精使用疾患确认测试的总分。

喝酒调查问卷报告范文

喝酒调查问卷报告范文尊敬的受访者：您好！我们是一家市场调研公司，现在正在开展一项关于饮酒行为的调查。

我们希望能邀请您花费几分钟时间填写以下问题，以帮助我们更好地了解人们对饮酒的态度和行为。

您的回答将为我们的研究提供重要数据，非常感谢您的参与！1. 您是否会饮酒？如果是，您通常在什么场合饮酒？（可以多选）A. 家庭聚会B. 朋友聚会C. 商务宴请D. 在家闲暇时E. 其他（请注明）2. 您的饮酒频率是多少？（可以多选）A. 每天B. 每周一次C. 每月一次D. 只在特殊场合E. 从不饮酒3. 您平均每次饮酒的酒精摄入量是多少？（请填写具体的毫升或标准杯数量）4. 您会同时饮用多种酒类吗？如果是，通常是怎样的搭配？5. 您认为饮酒对健康有何影响？（可以多选）A. 有益健康B. 有害健康C. 对心理有放松作用D. 对社交有促进作用E. 其他（请注明）6. 您会在饮酒前进行酒精测试吗？为什么？7. 您对于法定饮酒年龄有何看法？8. 您认为对饮酒者应该有何限制？9. 您对于酒后驾车有何态度？是否会有相关意识与行为？以上是我们的调查问题，谢谢您的耐心回答。

您的意见对我们的研究意义重大。

如果您对调研结果感兴趣，可以留下您的联系方式，我们会定期分享调研结果。

再次感谢您的参与！调查人：（姓名）日期：（日期）根据对饮酒调查问卷的结果，我们得到了一些有趣的发现。

首先，大多数受访者表示会在家庭聚会、朋友聚会和商务宴请等场合饮酒；其次，饮酒频率大多数在每周一次或只在特殊场合。

对于酒的摄入量，大部分受访者给出了具体的数字，而且会同时饮用多种酒类的受访者也不在少数。

此外，受访者对于饮酒对健康的影响看法不一，有些人认为对心理有放松作用，但也有人认为有害健康。

有趣的是，酒前酒精测试的意识不算很高，很少有人在饮酒前进行测试。

另外，对法定饮酒年龄的看法也不尽相同，有些人认为应该严格执行，也有人持不同观点。

在酒后方面，超过一半的受访者对法定饮酒年龄看法认为应该严格执行，对饮酒者应该有适当的限制。

基于大学生抽烟喝酒状况的网络问卷

基于大学生抽烟喝酒状况的网络问卷 Q1.请问您的性别是什么？（单选题）Q2.你所在的年级？（单选题）Q3.您目前的婚姻状况（单选题）Q4.你抽烟喝酒吗？（单选题）A.不抽烟不喝酒B.只抽烟C.只喝酒D.两样都要Q5.你从什么时候开始喝酒的？（单选题）A.初中B.高中C.大学D.从不喝酒Q6.你从什么时候开始吸烟的？（单选题）A.初中B.高中C.大学D.从不抽烟Q7.您为什么抽烟，喝酒。

（多选题）A.跟风B.受身边人影响C.朋友聚会时应酬D.就是喜欢E.好奇试一试F.压力太大，拿来放松G.好学生不抽烟不喝酒Q8.你介意你的男（女）朋友抽烟吗？（单选题）A.不介意B.介意C.无所谓Q9.你介意你的男（女）朋友喝酒吗（单选题）A.不介意B.介意C.无所谓Q10.你对二手烟反感吗？（单选题）A.是的，危害很大B.无所谓Q11.你认为喝酒会引起智力下降吗（单选题）A.不会B.会C.没感觉Q12.自从你吸烟后，身体健康有没有受到损害（单选题）A.和以前一样B.因为抽烟引起咳嗽，牙齿黄等等C.因为抽烟而得到过更大的疾病D.不抽烟Q13.你一般一天抽多少香烟？（单选题）A.一天一包B.两天一包C.三天一包或更少D.不抽Q14.您一般在哪种场所抽烟（单选题）A.寝室B.厕所C.街道D.娱乐场所E.其他F.不抽烟Q15.什么情况下最容易抽烟？（多选题）A.郁闷时B.孤单无助时C.无所事事时D.课业压力大时E.想念男（女）朋友时F.聚会别人礼让时G.其他Q16.当你在校园内抽烟你觉得同学会怎么看你？（单选题）A.自豪B.无伤大雅C.反感D.默然E.其他Q17.你认为“饭后一根烟，快活似神仙”，这句话对吗？（单选题）对错Q18.你怎么看待大学生吸烟？（单选题）A.正常B.太早了C.不应当D.反感Q19.如何看待现在的大学生抽电子烟。

（填空题）。

饮酒调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国居民的饮酒习惯和饮酒行为，我们特开展此次饮酒调查。

本问卷旨在收集有关饮酒的客观信息和主观感受，所有数据仅用于统计分析，不会泄露您的个人信息。

您的参与对我们非常重要，请您认真填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的学历：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专（）本科及以上4. 您的职业：（）学生（）企业员工（）公务员（）事业单位员工（）自由职业者（）其他二、饮酒习惯5. 您是否饮酒？（）是（）否6. 您平均每周饮酒的次数：（）每天（）几乎每天（）每周2-3次（）每周1次（）每月1-2次（）偶尔（）几乎不喝7. 您每次饮酒的量大约是多少？（）100ml以下（）100-200ml（）200-300ml（）300-500ml（）500ml以上8. 您饮酒的主要场合是？（）家庭聚会（）朋友聚会（）商务应酬（）独自饮酒（）其他9. 您饮酒的主要目的是？（）社交（）消遣（）提神（）养生（）其他10. 您饮酒时选择的酒类是？（）白酒（）啤酒（）红酒（）黄酒（）洋酒（）其他三、饮酒态度与观念11. 您认为饮酒对身体的影响是？（）有益（）无害（）不清楚12. 您认为饮酒是否会影响工作和生活？（）有很大影响（）有一定影响（）没有影响（）不清楚13. 您是否支持限制未成年人饮酒？（）支持（）反对（）中立14. 您认为政府应该采取哪些措施来减少饮酒带来的负面影响？（）提高酒价（）限制酒类广告（）加强酒驾查处（）开展饮酒健康教育（）其他四、其他15. 您是否知道过量饮酒可能导致的健康问题？（）知道（）不知道16. 您是否愿意参加有关饮酒健康的宣传活动？（）愿意（）不确定感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！您的意见对我们非常重要。

祝您生活愉快！【调查结束】。

饮酒数据调查

5
0
不喝酒的原因
打心底里抵触
5
12
喝酒伤身体
9
4
喝酒会误事
3
0
其他
0
2
被劝酒时的做法
喝就喝，谁怕谁
25
6
逼急了就喝了
27
7
推不掉才喝
32
13
找借口不喝
16
20
一口定不喝
3
16
是否喝醉过
是
76
19
否
27
43
醉酒后的状态
与平常无异
19
2
沉默不语型
7
0
倒头大睡型
21
5
撒泼打闹型
12
8
不省人事型
17
4
朋友是否有喝醉过
是
113
37
否
7
43
性别
男：120（人）
女：8 0（人）
是否饮酒
是
103（人）
5 2（人）
否
1 7（人）
2 8（人）
喝酒类型
白酒
65
27
黄酒
26
8
啤酒
103
61
红酒
59
48
酒精饮料
96
62
调制酒
83
40
最初理由
好奇
103
25
会“喝酒”很酷
92
17
出于以后应酬考虑
36
46
没原因
27
21
什么情况下会饮酒
想喝就喝
82
57
独自无聊
37
8
被人劝酒
102
26
出于敬酒

饮酒调查问卷

饮酒调查问卷第一篇：饮酒调查问卷台州学院饮酒状况调查问卷本次调查旨在了解我校学生饮酒状况，营造更好的饮酒氛围。

调查采用匿名的方式，结果仅用于研究，不做任何个别呈现，对外绝对保密。

问卷第1—15题为单项选择题，请把您选择的题号填入括号内；第16题为开放题，请您尽可能多地发表自己的意见。

给您添麻烦了，谢谢！性别________年龄________学院________班级________籍贯________ 来自：城市[]农村[]（）1.在日常生活中的你是A.从不饮酒者B 很少饮酒C劝酒才饮者D 有酒必饮者E.饮酒成瘾者（）2 一个星期喝多少次酒？A．0次B.1-3次C,3-6次D6次以上（）3 饮酒的主要原因是？A.社会交往的需要B.节日喜庆C.解闷消愁D.觉得刺激E.其他________（）4饮酒的主要方式A 与同学或朋友同饮B 与家人同饮C 独自饮酒D 与社会其他成人同饮（）5您认为饮酒？A.有益于健康B.对健康又损害C.适度饮酒有益于健康D.无利无害（）6一般情况下，饮酒的种类是A白酒B啤酒C葡萄酒D红酒E 其他________（）7 在哪饮酒的次数比较多A 参加晚会、派对、聚会B 寝室C ktvD家里E其他________（）8一般情况下，你会喝到什么程度A一点点B看大家和多少就喝多少C喝到感觉身体有异样为止D喝到不行（）9 你认为喝酒喝到什么程度叫酗酒A．感觉身体有点不舒服了B喝到吐C发酒疯了D有一个统一的标准E不知道（）10你会多少解酒的应急措施吗A完全不会B 会几种C会很多（）11 你每月的平均生活费A ≤700元B >700元,≤1000元C ＞1000元，≤1500元D ＞1500元（）12一般情况，你一次饮酒个人的消费是A ≤10元B>10元，≤50元C>50元，≤100元D ＞100元（）13 你认为自己的性格是A 内向型B 外向型C 中间型D 综合型（）14你认为饮酒是适应社会必须的吗？A 是B不是C 不一定D不知道()15 酗酒后的反应A 做平常想做但不敢做的事B 做无厘头的事C睡觉D大哭E其他________ 16请就我校学生饮酒状况谈谈您的看法。

是否饮酒酒量大小填报表

是否饮酒酒量大小填报表
如果您在填写是否饮酒和酒量大小的表格，以下是一些建议和信息供您参考:
1. 如实填写表格，不要隐瞒或虚假填写。

饮酒量和饮酒频率可
能会对您的身体健康产生影响，因此应该诚实地反映自己的饮酒情况。

2. 对于饮酒量的大小，需要根据性别、年龄、身高、体重、身
体状况等因素进行考虑。

一般来说，一个成年男性每天针对酒精的摄入量不能超过 25 克，也就是相当于啤酒 750 毫升或葡萄酒 250 毫升。

对于女性，一天摄入酒精含量不超过 15 克，也就是啤酒 450 毫升或葡萄酒 150 毫升。

3. 如果您经常饮酒，建议记录自己的饮酒量和频率，以便更好
地了解自己的饮酒习惯和对身体的影响。

4. 如果您正在考虑饮酒或者正在尝试戒酒，建议咨询医生或专
业心理咨询师的建议，以获得更好的帮助和支持。

饮酒量和饮酒频率需要根据个体差异和身体状况进行考虑，同时建议记录自己的饮酒量和频率，以便更好地了解自己的饮酒习惯和对身体的影响。

关于大学生饮酒问题调查报告(附调查表)

海南大学思想政治理论课《关于大学生饮酒问题的调查报告》课程实践教学论文（二○一三至二○一四学年度第一学期）论文题目：关于大学生饮酒问题的调查报告学生姓名：陈业贵郭昱刘佳飞苗朔庙浩张喆添学生学号：20130304310064 20130304310067 20130304310072 2013030431007420130304310075 20130304310090 所在学院：环境与植物保护学院年级专业：2013 级植物保护（农药方向）专业任课教师：冯颖完成日期：2013 年12 月10 日关于大学生饮酒问题的调查报告（陈业贵郭昱刘佳飞苗朔庙浩张喆添，2013级植物保护（农药方向）专业）摘要：近年来，大学生饮酒问题日益突出，尤其是在学生的生日聚会、班级聚会、老乡聚会、毕业聚会等场合最为常见。

仅我个人在大学一年左右的时间就曾多次目睹同学之间相互斗酒，甚至出现较为严重的醉酒现象。

大学生饮酒已成为影响大学生身体健康，乃至高校安全稳定的一个重要因素。

所以我想对大学生饮酒原因作一个简单的分析，探讨影响大学生饮酒的因素。

关键词：大学生，饮酒，身心健康，安全长期以来，酒在社交、烹调、医疗等方面均占有重要地位，科学饮酒被视为是一种有益身体的行为。

但是，随着我国酿酒业的快速发展，以及人们生活水平的日益提高，不合理饮酒现象已经较为普遍，在大学生消费群中同样较为突出。

现今大学生酗酒在全国范围都是一个难以解决的问题，由此引发一系列的社会问题。

调查对象：环植学院学生以及路人（尽可能使男生女生对半）调查结果：其中，有55.7%的男同学，44.3%的女同学；有26.9%的同学认为自己是内向型，20.6认为自己是外向型，12%的同学认为自己是中间型，还有14.7%的同学学认为自己不好说；在这些同学的的家庭中，15.3%的几乎都饮酒，少数几个饮酒的占到了68.9%，14.4%的同学家中没有饮酒者，有1.4%的同学不太清楚；这些同学中有58.7%是因为社会的需要而饮酒，29.5%的是因为节日欢庆，9.5%的为了解闷消愁，2.3%的是为了刺激；66.9%的认为适量饮酒有利于健康，有23.5%的认为喝酒有害于健康；有一半的同学认为因就是一种适应社会的需要，而另一半则不同意这个观点；不过将近90%的同学认为依旧可以提高社会适应能力。

大学生饮酒现状及危害认知能力调查问卷

大学生饮酒现状及危害认知能力调查前言：近来，大学生饮酒问题越来越突出，为此发生的事故也层出不穷。

本次研究包括两个方面，其一，问卷调查目的在于了解大学生对于自身饮酒能力的认知情况，以及对于饮酒能力的相关性研究；其二，取样每位被调查者的口腔粘膜细胞，为其测定乙醛脱氢酶是否发生了基因变异，建立健康档案及饮酒建议。

望务必认真、如实填写问卷内容，谢谢您的合作！口腔黏膜采样说明：1.使用口腔黏膜采样棒时，从袋内抽出采样刷，抽出时要避免采样棒的海绵头部与手部接2.手持采样棒，以海绵头部刮取左边或右边口腔内侧黏膜细胞（即脸颊内侧的部位），利用上下刮取方式，约刮取10下，且刮取的同时要转动采样棒的头部，以使海绵上各处都沾有黏膜细胞。

※刮取时要避免刮取伤口部位（一）饮酒能力调查注：若您是滴酒不沾者，可直接从第10题开始作答。

1、您的饮酒频率为？A.每月1次或不到1次B.每周1到2次（即每月四次到八次）C.每周2-4次（即每月八次到十六次）D.几乎每天都喝2、一次饮酒量大概？A.一听（300ml）B.一瓶（600ml；参考：脉动500ml）C.2-4瓶D.5瓶以上E.平时不喝这类酒（1）啤酒______（2）白酒______（3）红酒______（4）低酒精酒（如RIO）______（5）高酒精酒（如伏特加、白兰地）______3、一年醉酒（喝醉）次数？ A.0次 B.1-2次 C.3-9次 D.10次及以上4、您认为您所能承受的最大饮酒量为？（以啤酒为基准）A. .一杯（300ml）B.一瓶(600ml)C.2-4瓶D.5-9瓶E.十几瓶F.不会喝醉5、平时您会在什么情况下喝酒？（可多选）A. 开心庆祝B.无聊消遣C. 烦恼苦闷D. 交际应酬E. 单纯喜爱品酒F. 压力大G.其他_______________-6、您喝酒后是否会产生以下不适？（可多选）A．头晕 B. 头疼 C. 烦躁 D. 呕吐 E.反胃恶心 F.嘴中口气G. 面色潮红F. 心悸、胸闷H．酒后厌食I. 并无不适J._________________7、您认为以下哪些饮品可以改善酒后不适？A. 葡萄糖水B.醋C.茶水D. 酸奶E. 咖啡F. 牛奶G.其他_____________ 8．您在酒后是否发生过以下行为？（勾选）9、您是否会有意识的保护自己，远离饮酒危害？（如避免空腹喝酒、酒后喝饮品改善不适）A. 十分注意，尽量不喝B.身体不适才会采取保护措施C. 我还年轻，及时行乐10．若您不喝酒，您是出于哪方面的顾虑？（可多选）A．父母的教导 B.从没喝过，不知道自己酒量深浅 C.酒精过敏D. 喝酒伤身E. 不好喝因此没兴趣F. 其他______________- 11．在某些被动喝酒场合（如交际应酬的酒席），您表现的态度是？A. 坚决不喝B. 喝到自己喝醉的临界值为止C. 若酒局需要，我会一直喝下去D．发挥口才躲酒，能少喝就少喝 E.想喝多少喝多少（二）饮酒相关性调查1.您的性别？ A.男 B.女2. 您所在的年级？ A.大一 B.大二 C.大三 D.大四 E.大五及以上3. 你的专业属于 A.文史哲 B.理科 C.工科 D.医科 E.经济和管理 F.艺术 G.其它_________4. 您第一次喝酒是什么时候？A. 小学及以下B.初中C.高中D.大学E.还没喝过酒5. 您第一次喝酒是和谁一起？ A. 家人 B.朋友、同学 C.个人好奇独自饮酒6. 您是否抽烟？ A.经常 B.烦恼或应酬时才会抽烟 C. 不抽烟7. 在您的家庭中，父母的饮酒频率分别是？A.几乎每天都喝B.特殊场合小酌几杯C.滴酒不沾D.不清楚（1）父亲__________________ （2）母亲_________________8. 在您的家庭中，父母的酒量分别是？（以啤酒量为准）A.一听B.一瓶C.2-4瓶D.6-9瓶E. 10瓶及以上F. 滴酒不沾G.不清楚（1）父亲__________________ （2）母亲_________________9. 您认为父母对于您的教育方式类似于？A. 父母是我的榜样，在必要的时刻尊重我意见并给我指导B. 父母对我要求很高，做任何事都要听他们的C. 父母对我宠爱，任何要求都会答应我D. 父母平时很忙，基本上不关心我的生活10. 逢年过节期间，家中饮酒情况是？A.节日期间没有饮酒习惯B.能饮酒者可相互敬酒，不能喝也不勉强，情义到了就好C.全体都要喝酒，这是习俗与美好寓意D.成年人间相互敬酒，未成年不允许喝酒，以果汁代替11.你/你的家庭认为，女性饮酒是一种不良的表现吗? A.是 B.否12.你认为只能在重大场合饮酒吗? A.是 B.否13.你曾因为被家人独自关在家中感到寂寞而饮酒？ A.是 B否14.父亲文化程度 A.初中及以下 B高中 C.本科 D.硕士及以上15. 母亲文化程度 A.初中及以下 B高中 C.本科 D.硕士及以上16.家庭中是否存在因为醉酒而产生的家庭暴力？ A.是 B.否17.你认为饮酒是一项不错的交友方式吗？ A.是 B.否18. 在你的同学朋友中，A几乎都饮酒 B 少数几个饮酒 C 没有饮酒者 D不太清楚19. .你是否知道通过基因检测可判断一个人肝脏的解酒能力，即成年人在不伤害自己身体的情况下的酒量大小？A 是 B 否20. 你是否知道“基因测酒量”只需要取一些口腔中的唾液即可测出？ A. 是 B. 否21.您目前的状态？ A.单身 B.恋爱中 C.刚失恋 D.结婚22.您的身材？ A.消瘦 B.适中 C.偏胖 D.肥胖23.您的交际圈子中，同性、异性朋友所占比例？A.同性朋友多B.异性朋友多C.比例适中24.您认为以下词汇符合您性格的是？（可多选）A理智型B情感型C意志型D内倾型E外倾型F独立型G顺从型H反抗型25.您的家乡是？＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿(三)饮酒态度调查（四）乙醛脱氢酶取样步骤1、用生理盐水清洁口腔后↓用棉签在口腔内壁轻刮30秒↓将棉签浸泡于1.5ml离心管中(管中事先装填1mlPBS溶液)2、本次口腔黏膜取样虽然涉及基因检测等相关隐私问题,但是我们向您庄重担保不会泄露您的个人信息，也绝不会测定除乙醛脱氢酶以外的其他基因测定项目。

关于大学生饮酒问题调查报告（附调查表）

海南大学思想政治理论课《关于大学生饮酒问题的调查报告》课程实践教学论文（二○一三至二○一四学年度第一学期）论文题目：关于大学生饮酒问题的调查报告学生姓名：陈业贵郭昱刘佳飞苗朔庙浩张喆添学生学号：20130304310064 20130304310067 20130304310072 2013030431007420130304310075 20130304310090 所在学院：环境与植物保护学院年级专业：2013 级植物保护（农药方向）专业任课教师：冯颖完成日期：2013 年12 月10 日关于大学生饮酒问题的调查报告（陈业贵郭昱刘佳飞苗朔庙浩张喆添，2013级植物保护（农药方向）专业）摘要：近年来，大学生饮酒问题日益突出，尤其是在学生的生日聚会、班级聚会、老乡聚会、毕业聚会等场合最为常见。

仅我个人在大学一年左右的时间就曾多次目睹同学之间相互斗酒，甚至出现较为严重的醉酒现象。

大学生饮酒已成为影响大学生身体健康，乃至高校安全稳定的一个重要因素。

所以我想对大学生饮酒原因作一个简单的分析，探讨影响大学生饮酒的因素。

关键词：大学生，饮酒，身心健康，安全长期以来，酒在社交、烹调、医疗等方面均占有重要地位，科学饮酒被视为是一种有益身体的行为。

但是，随着我国酿酒业的快速发展，以及人们生活水平的日益提高，不合理饮酒现象已经较为普遍，在大学生消费群中同样较为突出。

现今大学生酗酒在全国范围都是一个难以解决的问题，由此引发一系列的社会问题。

调查对象：环植学院学生以及路人（尽可能使男生女生对半）调查结果：其中，有55.7%的男同学，44.3%的女同学；有26.9%的同学认为自己是内向型，20.6认为自己是外向型，12%的同学认为自己是中间型，还有14.7%的同学学认为自己不好说；在这些同学的的家庭中，15.3%的几乎都饮酒，少数几个饮酒的占到了68.9%，14.4%的同学家中没有饮酒者，有1.4%的同学不太清楚；这些同学中有58.7%是因为社会的需要而饮酒，29.5%的是因为节日欢庆，9.5%的为了解闷消愁，2.3%的是为了刺激；66.9%的认为适量饮酒有利于健康，有23.5%的认为喝酒有害于健康；有一半的同学认为因就是一种适应社会的需要，而另一半则不同意这个观点；不过将近90%的同学认为依旧可以提高社会适应能力。

饮酒调查问卷

饮酒调查问卷仔细阅读每一个问题及所提供相应的答案，请选择一个最符合您实际情况的答案，并在相应的答案上划圈。

请认真考虑，尽快回答所有问卷。

如有什么不明白的问题，请向调查者询问。

以下的问题是指您一年来的实际情况。

1、最近一次喝酒时，您喝了多少？a、未过量或刚够量 b．喝醉了c、喝得烂醉2、你经常在节日或周末喝醉后，次日早晨仍头痛、恶心、全身不适（宿醉）？a、不是b、是的3、您在醒酒后手抖吗？a、不b、有时c、几乎每次都有4、由于喝酒的原因，您曾自感不舒服（如恶心、胃痛）？a、不b、有时c、几乎每次喝酒都有5、您曾有过震颤谵妄吗？（震颤谵妄指听到不存在的声音，看到不存在的东西，感非常不安、焦虑、激动、手抖等）。

a、没有b、有过一次c、一次以上6、当您喝酒时，曾有过动作不稳，步履蹒跚，说话不清吗？a、没有b、有时c、经常7、由于喝酒的原因，您曾感到全身潮热、出汗吗？a、没有b、仅有一次c、一次以上8、由于喝酒的原因，您曾看见实际不存在的东西吗？a、没有b、仅有一次c、一次以上9、您曾因需要喝酒，但又得不到酒喝而惊慌不安吗？a、没有b、是的10、您曾经有过在喝酒之后丧失了一段记忆（当时并没有喝得烂醉不醒）吗？a、没有b、有时c、经常d、几乎在每次喝酒之后11、您外出时带着酒瓶子或把酒放在您的近处吗？a、不b、有时c、几乎每次都是12、在戒酒后您是否以再次大量饮酒而失败告终吗？a、否b、有时c、几乎每次都是13、在过去的12个月里，您曾否有过喝得烂醉吗？a、否b、有时c、一次以上14、在喝酒后有过抽摘吗？a、否b、仅一次c、一次以上15、您时时刻刻都想喝酒吗？a、否b、是16、在大量饮酒之后，您的脑子思维变得糊里糊涂、不清楚吗？a、否b、是，但仅有几小时c、是，有一两天d、是，有好几天17、由于喝酒的原因，您觉得心跳得很快吗？a、否b、是18、您脑子里是否不断地想着喝酒吗？a、否b、是19、由于喝酒，您曾“听”到过实际不存在的声音吗？a、否b、仅一次c、一次以上20、当您喝酒时，是否有过惊异和惊恐的感觉吗？a、否b、一两次c、经常有21、由于喝酒的原因，您是否曾有过妈蚁或小虫在您身上爬的感觉吗？a、否b、仅一次c、一次以上22、关于酒后丧失一段记忆？a、从未有过b、有，丧失记忆的时间超过一个小时c、有，丧失记忆的时间超过几个小时d、有，丧失记忆的时间一天以上23、您曾有过试图降低饮酒量，但以失败而告终的经历吗？a、否b、仅一次c、一次以上24、您是否喝酒喝得很快，连续几杯一饮而尽吗？a、否b、是25、在喝几杯后，您能够停止不喝吗？a、是b、否ADS有25个条目，可以自评也可用作询问的条目。

喝酒申请表

喝酒申请表
亲爱的先生/女士：
您好！感谢您选择我公司的产品。

为了更好地为您提供服务，我们需要您填写下面的喝酒申请表。

请您如实填写，谢谢！
姓名：_______________________
性别：_______________________
年龄：_______________________
联系电话：_______________________
喝酒经历：_______________________
1. 您是否有过喝酒的经历？请简要描述一下您的喝酒经历。

2. 您喝酒的频率是怎样的？每周喝几次？每次喝多少量？
3. 您喝酒时的情绪状态如何？是为了放松自己还是为了应酬社交？
4. 您是否有因为喝酒而产生的不良后果？比如酒后驾车、酗酒等。

身体状况：_______________________
1. 您是否有任何健康问题？比如高血压、糖尿病等。

2. 您是否有过敏史？是否对酒精过敏？
3. 您是否有过酒后不适的情况？比如头晕、恶心等。

心理状况：_______________________
1. 您是否有过因为喝酒而引起的心理问题？比如情绪低落、焦虑等。

2. 您是否喜欢用酒来缓解压力？是否有过喝酒过度的情况？
3. 您是否有过因为喝酒而引发的家庭矛盾或工作问题？
签名：_______________________
日期：_______________________
请您如实填写以上内容，并在签名处签字确认。

我们将根据您的情况为您提供最合适的产品和服务。

谢谢！。

酒精依赖调查表

密西根酒精依赖调查测试题1．你认为你的饮酒习惯正常吗？2．你曾有过头天晚上喝酒，次日醒来想不起头晚经历的一部分事情吗？3．你的配偶，父母或其他亲戚对你的引酒担心或抱怨吗？4．当你喝了1-2杯酒后，你能不费力就克制自己停止喝酒吗？5．你曾对引酒感到内疚吗？6．你的亲友认为你的引酒习惯正常吗？7．当你打算不喝酒的时候你能作到吗？8．你参加过戒酒的活动吗？9．曾在引酒后与人斗殴吗？10．你曾因引咎问题而与配偶，父母或其他亲戚之间产生矛盾吗？11．你的配偶或其他亲人曾因你的引酒求助其他亲人吗？12．你曾因饮酒而与好友分手过吗？13．你曾因饮酒而在工作与学习上出问题吗？14．你曾因饮酒受到过处分或警告或被开除吗？15．你曾因饮酒而持续两天以上耽误工作或不愿意回家吗？16．你经常在上午饮酒吗？17．医生曾说你的肝有问题或说你有肝硬化吗？18．在大量饮酒，你曾有过出现震颤谵妄或严重震颤或幻听幻视吗？19．你曾因饮酒的问题求助他人吗？20．你曾因饮酒的问题住院过吗？21．你曾因饮酒引起的问题而在精神院或综合医院精神科住过院吗？22．你曾因饮酒导致的问题而求助与精神科故意其他医生，社会工作者或心理咨询师吗？23．你曾因饮酒后或醉后驾驶而被拘留吗？如有过共多少次？24．你曾因其他的饮酒行为而被拘留几小时吗？表1 MAST记分表注：*否定回答为0分，肯定回答若为遗忘为5分，其它记为2分。

有两种记分方法，即加权积分和总和法，前者根据不同情况，每一项目的阳性回答分数在1-5分之间，而后者的阳性回答的分数皆为1。

除1，4，6，7项目回答为“否”是阳性回答外，其余均以“是”为阳性回答。

不过研究发现，两种积分方法所得的相关系数为0.99故笔者推荐总和法。

分数较高者一般见于男性，社会阶层较低，有内科疾病，冲动性，较内向，有焦虑抑郁情绪意向者。

表2 MAST的临床意义。

关于饮酒自查的情况报告

关于饮酒自查的情况报告
饮酒对人体健康有影响，如果不加以控制，在人们体内排毒的过程中，会对一些器官的功能产生损害。

最近，关于饮酒自查的情况报告表引起了一些人的注意。

这张表格的目的是监测酒的摄入量，通过对酒的种类、酒的容量和饮用频率等指标的测量，建立一个精确的饮酒档案。

在填写饮酒自查的表格时，可以清晰地认识到自己的饮酒量和饮酒情况，评估饮酒对个人身体健康的影响。

在表格中会记录如下信息：
1. 饮酒的种类：啤酒、葡萄酒、白酒等等；
2. 饮酒的容量：以公升，毫升，克或盎司计量；
3. 饮酒的频率：每日、每周或每月的饮用次数；
4. 开始饮酒的时间：从什么时候开始饮酒了；
5. 饮酒的原因：是为了庆祝、消除紧张还是为了放松等等。

通过饮酒自查表的录入，可以清晰地看到自己的饮酒情况，评估饮酒对身体健康的风险，制定出不同的饮酒策略。

比如可以减少饮酒的量、更换为非酒精饮品，增加身体锻炼等措施。

此外，对于已经依赖酒精的人来说，这份表格也可以用来帮助他们实现戒酒。

他们可以尝试停酒一段时间，然后重新填写饮酒自查表格，以评估自己的进步。

总之，饮酒自查表格是很有帮助的，可以准确监控饮酒者的饮酒情况，帮助控制饮酒并评估饮酒对身体健康的影响。

在此建议每个喜欢饮酒的读者去使用这份表，关注自己的身体健康。

一线涉酒案件调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解一线涉酒案件的发生情况，加强酒驾违法行为的管理和预防，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将对我国酒驾治理工作提供重要参考。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18-25岁（2）26-35岁（3）36-45岁（4）46-55岁（5）56岁以上3. 您所在行业：（1）交通运输（2）餐饮服务（3）企业单位（4）政府机关（5）其他4. 您所在地区：（1）城市（2）农村二、酒驾违法行为认知5. 您是否了解酒驾违法行为的危害？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解6. 您认为酒驾违法行为对个人、家庭和社会的危害程度如何？（1）非常严重（2）比较严重（3）一般（4）不太严重（5）完全不严重三、酒驾违法行为发生情况7. 您所在单位或地区在过去一年内是否发生过酒驾违法行为？（1）是（2）否8. 如有发生，请回答以下问题：（1）酒驾违法行为发生的频率（月/次）：（2）酒驾违法行为发生的时间段：（3）酒驾违法行为发生的地点：（4）酒驾违法行为涉及的人员数量：（5）酒驾违法行为导致的后果（如：交通事故、财产损失、人员伤亡等）：四、酒驾违法行为预防措施9. 您认为以下哪些措施有助于预防酒驾违法行为？（1）提高酒驾违法行为的法律处罚力度（2）加强交通安全宣传教育（3）完善酒驾检测设备和技术（4）加大执法力度，严厉打击酒驾违法行为（5）其他（请简要说明）10. 您认为以下哪些措施对预防酒驾违法行为最有效？（1）提高驾驶员法律意识（2）加强企业、单位对驾驶员的管理（3）完善公共交通设施，提高公共交通出行率（4）加强社区、家庭对驾驶员的教育（5）其他（请简要说明）五、其他意见和建议11. 您对一线涉酒案件调查有何意见和建议？感谢您参与本次问卷调查！您的反馈对我们改进工作具有重要意义。

男子酒驾调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了深入了解男子酒驾现象及其原因，我们特此开展本次调查。

本问卷旨在收集您对酒驾行为的看法、态度以及相关行为习惯等信息，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。

请您根据自身实际情况，认真填写以下问卷。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的婚姻状况：（）未婚（）已婚（）离异（）丧偶4. 您的职业：（）学生（）公务员（）企事业单位员工（）个体户（）自由职业者（）其他二、酒驾认知与态度5. 您认为酒驾行为对个人、家庭和社会的危害程度如何？（）非常严重（）比较严重（）一般（）轻微（）不清楚6. 您是否了解我国关于酒驾的相关法律法规？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解7. 您认为以下哪些措施能有效预防酒驾行为？（）提高酒驾违法成本（）加强宣传教育（）严格执法（）安装酒精测试仪（）其他（请说明）8. 您对酒驾行为的处罚措施是否满意？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意三、酒驾行为与习惯9. 您是否有过酒后驾车的经历？（）有（）没有10. 您酒后驾车的频率如何？（）经常（）偶尔（）很少（）从未11. 您酒后驾车的主要原因是什么？（）朋友聚会（）应酬（）加班回家（）其他（请说明）12. 您在饮酒后会选择以下哪种方式回家？（）打车（）乘坐公共交通（）请朋友代驾（）自己开车（）其他（请说明）13. 您认为以下哪种方式最能有效减少酒驾行为？（）加强执法力度（）提高驾驶员素质（）开展宣传教育（）加强车辆管理（）其他（请说明）四、其他14. 您对本次调查有何建议或意见？（请在此处填写）感谢您抽出宝贵时间参与本次调查！我们期待您的宝贵意见，共同为创建安全、文明的交通环境贡献力量。

[问卷结束]备注：本问卷采取匿名方式，请您放心填写。