支气管镜检查治疗知情同意书

气管镜吸痰知情同意书

天津医科大学总医院神经内科纤维支气管镜吸痰知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要进行纤维支气管镜吸痰。
慢性呼衰患者呼吸道、肺部感染未控制者，多量分泌物阻塞气道，患者咳嗽无力，从鼻或口腔吸痰不能达到彻底清除分泌物目的，需要使用纤支镜直视下把气道分泌物抽吸干净。呼吸衰竭患者，气管插管人工通气后，由于湿化不够，气道干燥，气道分泌物粘稠，引流不畅阻塞气道，气道阻力加大，人工通气效果差，这时要定期用纤支镜吸痰，加强气道湿化管理等。
医生签名签名日期年月日
手术潜在风险和对策
医生告知我纤维支气管镜吸痰可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
13）其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等）；
14）除上述情况外，该患者行纤维支源自管镜吸痰可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特
别注意的其他事项，如
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
3．我理解此手术可能出现的风险：
1）麻醉意外；
2）术中、术后心脑血管意外，可致死亡；
3）术中、术后大出血、休克、植物人，甚至死亡；
4）术中、术后严重缺氧、窒息、呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气；
5）术中、术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；

气管镜吸痰知情同意书

天津医科大学总医院神经内科纤维支患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要进行纤维支气管镜吸痰。

慢性呼衰患者呼吸道、肺部感染未控制者，多量分泌物阻塞气道，患者咳嗽无力，从鼻或口腔吸痰不能达到彻底清除分泌物目的，需要使用纤支镜直视下把气道分泌物抽吸干净。

呼吸衰竭患者，气管插管人工通气后，由于湿化不够，气道干燥，气道分泌物粘稠，引流不畅阻塞气道，气道阻力加大，人工通气效果差，这时要定期用纤支镜吸痰，加强气道湿化管理等。

手术潜在风险和对策医生告知我纤维支气管镜吸痰可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1．我理解任何手术xx都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解此手术可能出现的风险：1）xx意外；2）术中、术后心脑血管意外，可致死亡；3）术中、术后大出血、休克、植物人，甚至死亡；4）术中、术后严重缺氧、窒息、呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气；5）术中、术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；6）术中、术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术；7）术中损伤周围组织，重要神经如喉返神经损伤，造成声音嘶哑，呛咳甚至呼吸困难、窒息，血管、脏器如声带损伤，环杓关节脱位、下颌脱位；8）术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）；9）术中、术后下肢静脉血栓、急性肺栓塞；10）置镜困难，终止治疗；11）可能需反复治疗；12）治疗后仍存在严重的呼吸困难；13）其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等）；14）除上述情况外，该患者行纤维支气管镜吸痰可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

支气管镜知情同意书模板

-----------医院
支气管镜检查治疗知情同意书
患者姓名:XXX
性别：X
年龄：XX岁
病历号：XXXXXX
签署日期:XXXX-XX-XX
支气管镜检查和治疗使是呼吸系统疾病的重要检查和治疗手段，但在行支气管镜检查及治疗时可能出现下列风险及并发症：
1.麻醉药物过敏或麻醉意外。
2.喉痉挛或喉头水肿。
3.出血、术后咯血。
4.术后发热、声音嘶哑、胸部Байду номын сангаас适。
5.支气管痉挛、哮喘发作。
6.窒息。
7.气胸。
8.心律失常、心脏停跳。
9.检查结果阴性。
10.其他难以预料的情况。
若出现上述情况，医师将及时给予积极的治疗。
医师签名：
上述情况已明知，同意做支气管镜检查及治疗。
患者本人签名
或代理人签名与患者的关系
2016年12月17日

反复纤维支气管镜检查吸痰知情同意书

姓名：科别：床号：住院号：反复纤维支气管镜检查/吸痰知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知患者有，目前病情反复、痰多粘稠难以吸出，为保证气道通畅，改善呼吸功能，需要在局麻或配合静脉镇静镇痛下进行纤维支气管镜下检查、吸痰操作。

手术潜在风险和对策：医生已告知患者/家属如下进行纤维支气管镜下检查、吸痰操作可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同，医生已告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。

1.任何麻醉都存在风险。

2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.此操作可能发生的风险和医生的对策：1)心脑血管意外：心律失常、心跳骤停等；2)术中损伤局部气管黏膜致大出血、引起返流、误吸、气管壁塌陷、窒息致死亡；3)喉头痉挛、气管或支气管痉挛、窒息致死亡；4)痰液粘稠难以吸出、痰堵、窒息致死亡；5)肺部并发症：如肺炎、肺脓肿，支气管炎、肺炎、肺不张等；6)术后呼吸功能仍不佳，导致拔管延迟或终生带管：根据不同病因，酌情处理；7)术中气管插管/气管切开管道意外脱出，遂立即重新插管；8)气胸及纵隔气肿：轻者无明显症状，严重者可引起窒息。

此时应行胸膜穿刺，抽除气体。

严重者可行闭式引流术。

9）其它难以预料的意外。

10.异物取出困难。

4.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

医生将严格按照操作规范仔细进行，加强监测，并做好相应的防范和抢救措施，力争将风险降低到最低限度，但仍不能完全避免上述情况的发生。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

替代方案：继续保守对症治疗，暂不予纤维支气管镜下检查、吸痰操作，但可能影响疾病诊断，痰多致呼吸功能衰竭、二氧化碳潴留、病情恶化、影响预后可能。

硬质气管镜手术知情同意书

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手术潜在风险和对策
医生告知我如下硬质气管镜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
13）术后心律失常、心力衰竭、心绞痛、心肌梗死；
14）术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术；
15）肺炎、肺不张，急性呼吸窘迫综合征；
16）术后局部皮肤麻木、疼痛，皮肤感觉消失；
17）单侧喉返神经损伤，术后声音嘶哑，术后呛咳；
18）双侧喉返神经损伤，术后呼吸困难、窒息；
19）急性肺栓塞；
5）术中根据具体病情改变手术方式；
6）肿瘤或病变难以切除从而放弃手术或中转开胸；
7）术后心、脑血管意外，可致死亡；
8）术后出血，可致死亡；
9）术后复发、转移；
10）术后伤口感染，伤口愈合不良；
11）术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）；
12）术后呼吸衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖；
43）各种血栓栓塞性疾病，猝死；
44）泌尿系统感染；
45）术中病理与术后病理不符，以术后石蜡病理切片为准，可能需再次手术；
46）术后复发转移，需再次手术或辅助放疗；
47）术后支气管吻合口狭窄、出血、吻合口瘘，需扩张或再次手术修补；

(完整版)纤维支气管镜检查告知同意书

(完整版)纤维支气管镜检查告知同意书纤维支气管镜检查告知同意书
我已被告知我需要进行纤维支气管镜检查，并我理解并同意以下内容：
目的
纤维支气管镜检查是一种医学诊断工具，用于检查和评估呼吸道疾病的病情。

过程
纤维支气管镜检查是通过将一根细长的器械插入喉咙和气管，进而到达支气管和肺部。

医生会使用纤维支气管镜来观察和拍摄病变区域的图像，并采集病变组织（如果需要）进行进一步的分析。

麻醉
纤维支气管镜检查过程中，通常使用局部麻醉剂来减轻不适。

鼻腔或喉咙部位会被麻醉喷雾或者局部注射麻醉剂，以提供舒适的检查体验。

风险和并发症
纤维支气管镜检查通常是安全的，但仍存在以下风险和并发症：- 喉咙或食管刺激或伤害
- 短暂性喉咙痛或咳嗽
- 少量鼻出血或咽后出血
独立决策
我理解并同意上述内容，并确认此决定是基于我的个人独立决策，没有受到他人或医生的强制干预。

请在下方签署以确认您的同意：
签名：__________________
日期：__________________
请在签署之前咨询您的医生，以了解更多关于纤维支气管镜检
查的信息，包括与您个人情况相关的风险和并发症。

支气管镜知情同意书

20)脑卒中 19)下肢静脉血栓;18)急性肺栓塞;17)术后气道梗阻,甚至窒息死亡;16)术后呼吸功能衰竭,需气管插管或气管切开,长期机械通气,呼吸机依赖15)术后肿瘤气管、支气管内种植转移;14)术后出血,需行外科手术探查止血;13)术后心脑血管意外,可致死亡;12)术中可能使用自费药品、物品、耗材;11)术中因解剖位置异常或不定因素造成气管镜不能进入;10)据术中和术后的实际情况,向患者家属提出患者术后需要转入住重症监护病房治疗;9)术中及术后出现气管穿孔,食管一气管瘘、纵隔气肿;8)术中及术后心律失常、心功能衰竭、甚至心跳骤停;7)术后继发肺部感染,肺内病灶出现或增多,白细胞总数升高,发热等6)术中损伤周围组织,重要神经、血管、脏器5)术中及术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸,需长期带管或再次手术;4)术中大咯血、休克、植物人,甚至死亡;3)术中出现呼吸衰竭、低氧血症,危及患者生命;2)术中患者喉头水肿,气道痉挛,窒息,造成气管镜不能进入,甚至死亡1)术中心脑血管意外,可致死亡;3我理解此检查可能发生的风险和医生的对策生命2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性体克,甚至危及 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

我有特殊的问题可与我的医生讨论。

体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果医生告知我如下电子支气管镜检查术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具手术潜在风险和对策微小变化,是一种相对安全、创伤小的检查方法。

及肺内病变在直视下进行活组织检查或治疗,并能通过清晰的电视屏幕动态观察气管、支气管及肺结构的电子支气管镜检查术是在局部麻醉下将可弯曲电子支气管镜经口腔/鼻腔插入支气管,对气管、支气管术 ,需要在局部麻醉下进行医生已告知我的肺患有族病介绍和治疗建议床号05017住院号科室呼吸内科姓名李世堂电子支气管镜检查术知情同意书兰州市第一人民医院。

支气管镜检查治疗知情同意书

支气管镜检查治疗知情同意书
支气管镜检查和治疗是呼吸系统疾病的重要检查和治疗手段，但在行支气管镜检查及治疗时可能出现下列风险及并发症:
1、麻醉药物过敏或麻醉意外。

2、喉痉挛或喉头水肿。

3、出血、术后咯血。

4、术后发热、声音嘶哑、胸部不适。

5、支气管痉挛、哮喘发作。

6、窒息。

7、气胸。

8、心律失常、心脏停跳。

9、检查结果阴性。

10、其他难以预料的情况。

若出现上述情况，医生将及时给予积极的治疗。

医师签名:
上述情况已明知，同意行中央静脉插管。

患者本人签名:
上述情况已明知，同意麻醉。

患者本人签名:
或代理人签名: 与患者的关系: 或单位负责人签名: 职务: 工作单位:
年月日
注:除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，
由委托书上患者指定的代理人签名。

纤维支气管镜申请单

---县人民医院电子支气管镜
检查治疗申请单
姓名性别年龄
科室
床号住院号联系电话
联系地址
病史与检查：
临床诊断：申请医生：
申请目的：申请日期：纤维支气管镜治疗知情同意书
1、内镜检查和治疗室相互结合的，是否需要病理检查或内镜治疗术前是不能完全预计的，当医生认为必须做进一步□检查、□治疗时，希望得到家属和患者的支持、配合。

2、纤维支气管镜是较安全的诊断、治疗方法，但偶有□麻醉药物过敏或意外、□低氧血症、□喉头水肿、□支气管痉挛、□心律失常、□出血、□感染、□气胸、□胸膜反应、□支气管胸膜瘘、□严重者心跳呼吸骤停等并发症。

如出现以上并发症，我院医生将尽力治疗病人。

我对医生的解释清楚、理解，我□同意、□不同意医生做必要的进一步检查、治疗。

病人/家属（监护人）：
家属与病人关系: 日期：
家属身份证号码：
主管医生：日期：
注意事项：有严重心肺疾病患者为纤支镜检查高危人群；不合作者一般不能接受纤支镜的检查及治疗。

患者如有药物过敏史、复用抗凝药物或有血液病及其它特殊病史检查前请告知纤支镜室医生、护士。

备注:。

支气管镜申请单

吉木萨尔县人民医院支气管镜
检查治疗申请单
姓名性别年龄
科室
床号住院号联系电话
联系地址
病史与检查：
临床诊断：申请医生：
申请目的：申请日期：支气管镜治疗知情同意书
1、内镜检查和治疗室相互结合的，是否需要病理检查或内镜治疗术前是不能完全预计的，当医生认为必须做进一步□检查、□治疗时，希望得到家属和患者的支持、配合。

2、支气管镜是较安全的诊断、治疗方法，但偶有□麻醉药物过敏或意外、□低氧血症、□喉头水肿、□支气管痉挛、□心律失常、□出血、□感染、□气胸、□胸膜反应、□支气管胸膜瘘、□严重者心跳呼吸骤停等并发症。

如出现以上并发症，我院医生将尽力治疗病人。

我对医生的解释清楚、理解，我□同意、□不同意医生做必要的进一步检查、治疗。

病人/家属（监护人）：
家属与病人关系: 日期：
家属身份证号码：
主管医生：日期：
注意事项：有严重心肺疾病患者为气管镜检查高危人群；不合作者一般不能接受气管镜的检查及治疗。

患者如有药物过敏史、复用抗凝药物或有血液病及其它特殊病史检查前请告知气管镜室医生、护士。

备注:。

纤支镜检查治疗协议书

XX医院门诊号
科室纤维支气管镜检查协议书住院号
患者姓名性别年龄病区床，临床诊断（拟诊）
1.患者因病情需要行纤维支气管镜检查，以明确肺内病变性质；痰培养
明确病原菌；或活检行病理诊断；镜下吸痰、肺内灌洗治疗。

2.术中、术后可能出现并发症：
1)麻醉意外，麻醉药物过敏或过量
2)插管过程中出现呼吸、心跳骤停
3)喉痉挛或喉头水肿、声音嘶哑
4)严重的支气管痉挛，气胸
5)出血
6)缺氧
7)术后感染、发热、咯血
8)其他不可预知的意外情况
医师签名…………………………………………………………………………………
上述情况已明知，同意行纤维支气管镜检查。

患者本人签名
或代理人签名与患者的关系
或单位负责人签名职务工作单位
年月日时分
XX医院门诊号
科室纤维支气管镜检查协议书住院号
患者姓名性别年龄病区床，临床诊断（拟诊）
3.患者因病情需要行纤维支气管镜检查，以明确肺内病变性质；痰培养
明确病原菌；或活检行病理诊断；镜下吸痰、肺内灌洗治疗。

4.术中、术后可能出现并发症：
9)麻醉意外，麻醉药物过敏或过量
10)插管过程中出现呼吸、心跳骤停
11)喉痉挛或喉头水肿、声音嘶哑
12)严重的支气管痉挛，气胸
13)出血
14)缺氧
15)术后感染、发热、咯血
16)其他不可预知的意外情况
医师签名…………………………………………………………………………………
上述情况已明知，同意行纤维支气管镜检查。

患者本人签名
或代理人签名与患者的关系
或单位负责人签名职务工作单位
年月日时分。

气管镜吸痰知情同意书

天津医科大学总医院神经内科纤维支患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要进行纤维支气管镜吸痰。

慢性呼衰患者呼吸道、肺部感染未控制者，多量分泌物阻塞气道，患者咳嗽无力，从鼻或口腔吸痰不能达到彻底清除分泌物目的，需要使用纤支镜直视下把气道分泌物抽吸干净。

呼吸衰竭患者，气管插管人工通气后，由于湿化不够，气道干燥，气道分泌物粘稠，引流不畅阻塞气道，气道阻力加大，人工通气效果差，这时要定期用纤支镜吸痰，加强气道湿化管理等。

手术潜在风险和对策医生告知我纤维支气管镜吸痰可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1．我理解任何手术xx都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解此手术可能出现的风险：1）xx意外；2）术中、术后心脑血管意外，可致死亡；3）术中、术后大出血、休克、植物人，甚至死亡；4）术中、术后严重缺氧、窒息、呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气；5）术中、术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；6）术中、术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术；7）术中损伤周围组织，重要神经如喉返神经损伤，造成声音嘶哑，呛咳甚至呼吸困难、窒息，血管、脏器如声带损伤，环杓关节脱位、下颌脱位；8）术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）；9）术中、术后下肢静脉血栓、急性肺栓塞；10）置镜困难，终止治疗；11）可能需反复治疗；12）治疗后仍存在严重的呼吸困难；13）其它难以预料的意外（如褥疮、泌尿系感染等）；14）除上述情况外，该患者行纤维支气管镜吸痰可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

支气管镜检查、治疗同意书

绥阳县中医院
电子支气管镜检查、治疗知情同意书——————————————————————————————————患者姓名：科室：性别：年龄：住院号：
术前主要诊断：——————————————————————————————————
1、电子支气管镜检查和治疗相互结合，是否需要病理检查或电子支气管镜治疗术前是不
能完全预计的，当医生认为必须做进一步□检查、□治疗时，希望得到家属和患者的支持、配合。

2、电子支气管镜检查，有利于您疾病的诊断和治疗，同时存以下风险，为了慎重作出决
定。

请您及家属了解以下风险。

偶有□麻醉药物过敏或意外、□低氧血症、□喉头水肿、□支气管痉挛、□心律失常、□出血、□感染、□气胸、□胸膜反应、□支气管胸膜瘘、□声嘶、□心肺意外、□窒息、□严重者心跳呼吸骤停及其他不可预见的意外危及生命等并发症。

如出现以上并发症，我院医生将尽力治疗病人。

我对医生的解释清楚、理解，我□同意、□不同意医生做必要的进一步检查、治疗。

如果同意检查及治疗，并愿意承担上述风险并签字为依据，
病人/家属（监护人）：
家属与病人关系:
家属身份证号码：日期：
主管医生：日期：——————————————————————————————————
注意事项：有严重心肺疾病患者为气管镜检查高危人群；不合作者一般不能接受气管镜的检查及治疗。

患者如有药物过敏史、复用抗凝药物或有血液病及其它特殊病史检查前请告知气管镜室医生、护士。

备注:。

纤维支气管镜检查术知情同意书

上海中大肿瘤医院
纤维支气管镜检查术知情同意书
患者姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
临床诊断：
检查术名称：
麻醉方式：
病人【或家属】同志，医生现将您【指病人】术中及术后可能发生的危险及并发症告知您【你们指家属】，望您【你们】仔细阅读并对下列事项有不懂之处询问医生，对病人手术中及术后可能发生的危险及并发症完全理解后并同意手术后，请签上您【你们】的名字，谢谢您【你们】的理解与配合。

现告知病人所行术中及术后的有关危险及并发症：
1、麻醉药物过敏休克，心跳呼吸骤停。

2、术中因肿瘤与支气管血管关系紧密，活检或刷检肿瘤时可能会造成血管损伤而
出血，致病人窒息或出血性休克死亡。

3、术中可能引起支气管痉挛呼吸衰竭死亡。

4、术后大咳血死亡。

5、术后可能发生支气管胸膜瘘。

6、术后发热，肺部感染。

7、因肿瘤或病变部位较远气管镜达不到肿瘤或病变位置，刷检活检阴性。

8、因肿瘤表面有坏死组织，活检刷检阴性
9、术后诊断与术前诊断不完全相符可能，以术后病理诊断为准。

10、术后病理回报有恶性可能。

11、其他事项
患者或委托人意见：□同意 / □不同意（请选择一项），并签字为证
患者（受托人）签名：时间：年月日医师签名：时间：年月日。

心脏外科手术同意书-纤维支气管镜检查同意书

患者本人签字：年月日
北京XXXX医院有创操作同意书
病人姓名
年龄
性别
住院号
诊断
操作名称
纤维支气管镜检查
一、操作目的及原因：
二、操作可能发生的情况和准备采取的对策：
1.心脑血管意外；
2.损伤周围血管血肿、出血，操作中、操作后出血，手术止血可能；
3.致命性心律失常等；
4.血栓脱落、栓可导致死亡；
7.其他，呛咳、误吸。
以上操作均为手术、术前及术后可能操作，每次操作前尽量向家属交待。但为保证及时救治，若无异议不再每次另行签字。
决定检查医师：洽谈医师：
患者家属要求操作但不同意向患者本人交代手术并发症及预后，并愿意承担由此引起的一切法律责任，在此签字：年月日
患者家属要求操作且同意向患者本人交代手术并发症及预后，
在此签字：年月日

支气管镜知情同意书

7.因病情变化、不合作、难以耐受或病变部位特殊而达不到检查或治疗目的。
本人已仔细阅读上述知情同意书并以了解可能出现的情况，同意进行该项检查/治疗，对过程中可能出现的情况表示理解和谅解。医Leabharlann 签名日期年月
日
患者/家属签名
日期
年
月
日
患者
因病情需要进行电子支气管镜检查/治疗。
本人与患者关系
，已充分了解该检查的重要性和偶有发生以下情况的可能：
1.麻醉过敏或麻醉意外；
2.喉头水肿、声音嘶哑、喉头及支气管痉挛；
3.咯血或大咯血窒息；
4.自发性气胸（或血胸）、纵隔气肿；
5.心律紊乱、心跳骤停、呼吸停止；
6.其他如急性缺氧、血压升高、脑血管意外或术后发热、咳嗽等；

医院硬质气管镜手术知情同意书模板

16)术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失；
17)单侧喉返神经损伤，术后声音嘶哑，术后呛咳；
18)双侧喉返神经损伤，术后呼吸困难、窒息；
19)急性肺栓塞；
20)下肢静脉血栓；
21)脑卒中；
22)牙齿脱落、出血；
23)置镜困难，终止手术；
24)声带损伤，环杓关节脱位、下颌脱位；
25)术前病理为良性，但术中或术后病理提示为恶性，需中转开胸手术切除或二次手术或术后辅助放疗；
硬质气管镜手术知情同意书
xx医院
硬质气管镜手术知情同意书
患者姓
生已告知我的气管患有，需要在全麻下进行
手术。
硬质气管镜手术是诊治气道内疾病最有效的技术之一。近年来，随着电视硬质气管镜的兴起，其图像更加清晰，也便于保存。现代硬质镜除能保持气道通畅外，在操作端还有侧孔与呼吸机相连，并有许多介入通道，便于软性支气管镜及其他器械进入气道内，大大拓宽了其应用范围，可在直视下进行热消融、冷冻、放置内支架和取异物等操作，是现代介入肺病学的主要工具。硬质气管镜操作应当在全身麻醉下进行，使用高通气频率的喷射通气可以很好的进行内镜操作。其主要适应证为大气道管内或管壁病变、气道异物、气道狭窄等。气道内异物是硬质气管镜的最佳适应症；窄蒂的良性肿瘤内镜下切除一般复发率低，是很好的适应证；对于大气道内的宽蒂的良性肿瘤、低度恶性肿瘤或可切除的恶性肿瘤，清除腔内肿瘤后再进行气管插管，气道环形切除端端吻合、隆突成形或各种支气管袖式切除，可有效的保证手术安全，降低麻醉风险；不能切除的恶性肿瘤、恶性肿瘤复发或外压性病变，治疗原则就是恢复气道的通畅，改善患者的症状。
9)术后复发、转移；
10)术后伤口感染，伤口愈合不良；
11)术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）；

重症医学科纤支镜检查同意书

重症医学科
特殊检查、诊断、治疗、用药知情同意书
一般信息
病员_______,性别______,年龄___,岁，科别: 重症医学科,住院号__________,于______年___月___日,入住我院,经治疗医师__________,目前诊断为,经研究需做纤支镜检查及肺泡灌洗治疗该项措施是一种有效的诊治方法,但可能会发生意外和并发症。

现告知如下,包括但不限于：
1、麻醉药物过敏，气道出血、咯血，发热，感染等
2、喉头水肿，自发性气胸、纵膈气肿
3、低氧血症
4、喘息及气道痉挛
5、窒息
6、心跳呼吸骤停
7、食管-气管瘘、气管穿孔，气道狭窄、梗阻等
8、其他如主动脉瘤破裂等。

医疗申明:医方认为根据您的现有病情,该项措施是必须的,我们将严格按照医疗工作制度和操作常规予以完成.该项措施一般来说是安全的,但由于具有创伤性或/和风险性,因此医师不能保证其效果;同时因个体差异及某些不可预料的因素,导致上述问题的发生具有不可预知性,轻者给患者带来痛苦和经济负担,重者可导致病人残疾甚至死亡,一旦出现患方应予充分理解,同时必须从医疗费用和生活护理等方面为医方展开及时救治提供保障.若因患方原因延误救治,相应后果由患方自行承担。

医方已向我详细告知了该项措施的必要性、危险性及可能发生的问题。

作为患方，对此告知我已完全理解，决定__________接受此项措施。

我也明白在进行该项诊疗工作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并承担全部所需费用。

在此予以签字确认。

同意书解释人:
患者或委托人:
签字日期: 年月日时分。

医院知情同意书-硬质气管镜手术知情同意书

手术潜在风险和对策
医生告知我如下硬质气管镜手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
9)术后复发、转移；
10)术后伤口感染，伤口愈合不良；
11)术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）；
12)术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖；
13)术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；
14)术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术；
15)肺炎、肺不张，急性呼吸窘迫综合征；
医生签名签名日期年月日
3.我理解此手术可能出现的风险和医生的对策：
1)麻醉意外；
2)术中心脑血管意外，可致死亡；
3)术中大出血、休克、植物人，甚至死亡；
4)术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器；
5)术中根据具体病情改变手术方式；
6)肿瘤或病变难以切除放弃手术或中转开胸；
7)术后心脑血管意外，可致死亡；
8)术后出血，可致死亡；
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。