泌尿外科诊疗知情同意书
泌尿外科尿动力学检查知情同意书
四平市中心人民医院
泌尿外科尿动力学检查知情同意书
五、检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手
续。
尿动力学检查所用导管因各单位报销政策不同，部分自费。
六、患者、家属意见：（我的负责医生已经向我解释在检查/治疗过程中可能发生的不可预料的情况，使预期的
治疗有所延伸或与检查/治疗前的描述有所不同。
我认可并要求医生执行此操作，这在其
专业判断下是必须的。
此认可还延及检查/治疗过程中遇到的任何情况，包括检查/治疗开始及检查/治疗过程发现或发生的情况。
）
我已充分了解和理解上述各项事宜，同意进行________________________________ 检查/治疗。
患者签字： _________________ ，家属签字：_____________________
家属与患者关系： ___________ ，家属联系方式：_________________
家属地址： ____________________________________________________
医生签字：签字日期：年月日
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手术同意书-(精囊镜检)
我要求施行手术，并理解手术并发症和手术风险。
我授权在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我授权医师根据手术中具体情况做快速冰冻活检。
四川省第二中医医院
手术知情同意书
科室：泌尿外科
床号：
患者姓名：
性别：
年龄：岁
身份证号：-
登记号：
联系电话：
临床诊断：1、男性不育（无精症），2、射精管囊肿
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患1、男性不育（无精症），2、射精管囊肿。
需要行精囊镜检+经尿道射精管切开术手术。
手术潜在风险和对策
医生告知我手术可能发生的一些风险如下，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同。我可与医生讨论有关我手术的具体内容，有特殊问题我可与医生讨论。
17)再次手术；
18)其他不可预料的不良后果；
19)专科可能出现的意外和并发症如下：
1.手术目的为镜检、进一步明确病变，但可能镜检无明确结论，下一步治疗方案待定；2.局部出血、损伤、感染；3.术后血精、血尿；4.术中损伤尿道、膀胱、直肠等邻近组织器官；5.术后其他系统感染（如呼吸道、泌尿道、消化道等），甚至败血症；6.患者不能耐受麻醉或手术，需终止手术；7.损伤临近血管，大出血，失血性休克甚至死亡；8.根据术中情况决定是否行经尿道射精管切开术，如行射精管切开术，术后血尿、血精，射精管囊肿无法消失、射精管囊肿复发、长大等可能；9.术后无精症无改善。
11)精神并发症：手术后精神病及其他精神问题；
医疗知情同意书(通用版)
《医疗知情同意书通用版》作者：医疗知情同意书编委会出版社：科学技术出版社出版日期：2020年3月规格：604页定价：￥元优惠价：￥元医疗知情同意书通用版卫生部医政司关于推荐利用《医疗知情同意书》的函为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构治理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，保护医患两边合法权益，我部依照2020版《病历书写大体标准》有关规定委托中国医院协会对常见病诊疗（手术、操作）知情同意进行标准河统一，修订完成了《医疗知情同意书》通用版，供各级各类医疗机构参考利用。
目录第一篇公共告知部份1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品医治知情同意书6、利用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或舍弃医学医治告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸身解剖告知书第二篇临床分科部份第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核医治知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先本性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部份支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射医治术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩色B超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化医治）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入医治知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融医治手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓搜集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，搜集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击医治知情同意书3、免疫净化医治知情同意书4、免疫抑制剂医治知情同意书5、生物制剂医治知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓医治知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、持续性肾脏替代医治知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂医治知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部份切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部份切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部份切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/医治知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位怀胎诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道临盆知情同意书第三节打算生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、掏出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期怀胎引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱紧缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定掏出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和医治知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物医治知情同意书2、早产儿病情与医治知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴实验知情同意书2、二氧化碳激光医治知情同意书3、紫外线医治知情同意书4、冷冻/微波医治知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容医治知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇定知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者利用一次性物品知情同意书第十六章一般外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部份肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜离开复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病归并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射医治知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜离开复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光医治性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热医治(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光医治知情同意书25、视网膜血管疾病激光医治知情同意书26、目光动力医治（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科医治知情同意书5、口腔种植修复医治知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射医治知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素医治知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素医治知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、气管切开术知情同意书医疗知情同意书（通用版）[编著]：医疗知情同意书编委会[出版社]：科学技术出版社[卷册数]：1册[开本]：16开[出版日期]：2020年[定价]：￥68元详细目录：第一篇公共告知部份1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品医治知情同意书6、利用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或舍弃医学医治告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸身解剖告知书第二篇临床分科部份第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核医治知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查医治知情同意书第二节心外科2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先本性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光医治术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部份支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射医治术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩色B超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化医治）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入医治知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融医治手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓搜集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，搜集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统 (147)1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击医治知情同意书3、免疫净化医治知情同意书4、免疫抑制剂医治知情同意书5、生物制剂医治知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓医治知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、持续性肾脏替代医治知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂医治知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部份切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部份切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部份切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/医治知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位怀胎诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道临盆知情同意书第三节打算生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、掏出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期怀胎引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱紧缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定掏出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和医治知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物医治知情同意书2、早产儿病情与医治知情同意书。
泌尿外科尿动力学检查知情同意书
四、出现上述各种并发证的治疗对策：
此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。
上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症，我们可能来不及征求家属意见，需要紧急输血、深静脉置管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意和理解。
□其它：
三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列某些情况：
1.尿频，尿急尿痛等尿路刺激症状； 2. 泌尿系统感染； 3. 检查后暂时排尿困难;
4. 检查失败 5.其他：
四平市中心人民医院
泌尿外科尿动力学检查知情同意书
姓名：
性别：
年龄：
病历号：
科别：
床号：
诊断：
检查/治疗项目：尿流动力学检查
一、检查/治疗目的：
明确下尿路功能，鉴别下尿□良性前列腺增生症需要手术者；
□女性压力性尿失禁需要干预治疗者；
□怀疑患有神经原性膀胱疾病者；
□有明显下尿路排尿障碍但原因不明者；
五、 检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。尿动力学检查所用导管因各单位报销政策不同，部分自费。
六、患者、家属意见：(我的负责医生已经向我解释在检查/治疗过程中可能发生的不可预料的情况，使预期的治疗有所延伸或与检查/治疗前的描述有所不同。我认可并要求医生执行此操作，这在其专业判断下是必须的。此认可还延及检查/治疗过程中遇到的任何情况，包括检查/治疗开始及检查/治疗过程发现或发生的情况。)
手术同意书(尿道肉阜)
手术知情同意书
科室：泌尿外科
床号：
患者姓名：
性别：女
年龄：岁
身份证号：
登记号：
联系电话：
临床诊断：尿道口新生物
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患尿道口新生物。
需要行尿道口新生物切除术手术。
手术潜在风险和对策
医生告知我手术可能发生的一些风险如下，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同。我可与医生讨论有关我手术的具体内容，有特殊问题我可与医生讨论。
联系电话：
医生陈述
我已经告知患者的病情、将要进行的手术方式、该手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法及其预后，并解答患者关于该手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
1.我理解任何手术、麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉并发症（详见麻醉知情同意书）；
2)术中、术后大出血，严重者可致休克，甚至死亡；
3)术中根据具体病情改变手术方式；
4)术中损伤神经、血管及邻近器官；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些可能会加大风险，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当、咳痰不力，或不遵医嘱，可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
17)再次手术；
18)其他不可预料的不良后果；
19)专科可能出现的意外和并发症如下：
1.损伤临近组织器官，包括神经、血管等；2.术中术后尿道口出血，血肿形成可能，需再次手术治疗；3.感染、微血栓形成，组织坏死，需再次甚至多次手术切除；4.术后排尿困难可能；5.尿道外口狭窄、排尿困难，需定期尿道扩张，甚至需手术治疗；5.病变性质需术后病检结果确定，有可能与外院及我院病理会诊结果不一致；6.若病检提示为恶性肿瘤，需行进一步治疗；7.术后复发，需再次手术切除可能；8.脑心肺等严重内科疾患风险较大，并可能会危及生命，预后不佳；9.其他不可预知的手术风险及手术并发症可能。
医院患者知情同意书
医院知情同意书姓名:性别:□男□女年龄:科别:住院号:诊断：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有：，需要在麻醉下进行治疗。
治疗潜在风险和对策1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2.硬膜外或蛛网膜下腔阻滞；麻醉意外。
3.因人体解剖结构变异导致穿刺不成功或多次穿刺，因解剖结构异常造成气胸、血胸等。
4.由于过度紧张、疲劳等因素出现晕针、滞针、断针等。
5.穿刺过程中局部血管、神经损伤，局部出血、皮下血肿、瘀斑，针刺处疼痛、肿胀、硬结或原有症状加重、针眼延迟愈合或不愈合、感染。
6.治疗过程中血压波动，短暂性头晕；一过性意识丧失；心动过缓或过慢，或诱发心律不齐，呼吸抑制；各种血栓（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命；糖尿病患者可发生血糖波动；严重者出现心、脑血管意外。
7.治疗区周围、鞍区、臀部等短暂性麻木，神经根损伤；大小便失禁甚至截瘫。
8.畏寒、高热、椎管内感染。
9.关节腔内出血及感染。
10.个别患者因个体差异导致短暂性失明和头晕或治疗后症状较治疗前加重、疲劳、治疗后盗汗、虚汗等；女性患者的月经紊乱或阴道不规则出血。
11.其他可能发生的无法预料或者不能防范的情况出现。
特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：患者知情选择：（同意打“√”；不同意打“×”）□我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
□我同意此次治疗。
□我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
□我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
□我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
□我授权医师对治疗获取的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
□我同意此次住院期间医生给我做多次与此次相同的治疗，并且只签一次治疗知情同意书，并承担每次的治疗风险及并发症。
经尿道输尿管镜钬激光碎石术知情同意书
1)麻醉意外,术中、术后心、脑血管意外，心绞痛、肺栓塞、脑血栓、脑出血等，术后心、脑、肝、肾、肺等重要脏器功能不全（尤指老年患者），可能引起瘫痪、植物人、死亡。
2)术中大出血、失血性休克，甚至危及生命，需输血挽救生命，致输血并发症；
3)术中因解剖位置及关系变异无法输尿管镜手术治疗，则更改手术方式或终止手术，术后进一步碎石治疗。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
7)术后结石复发，按结石部位可能需再次入院手术治疗或门诊体外碎石治疗。
8)术中结石漂移，造成结石残余，术后可能需结合体外碎石治疗，或二期输尿管镜、经皮肾镜手术治疗，住院时间延长及住院费用增加。
9)因结石位置及解剖等意想不到的原因造成结石无法取净，需二次或多次术后碎石治疗（包括体外碎石及手术碎石），住院时间延长及住院费用增加。
10)输尿管口狭窄等，输尿管镜或者输尿管支架无法置入，手术不成功或须改开放性手术。
11)术后泌尿系感染、肾盂肾炎、甚至感染中毒性休克。若出现高热、寒战等败血症表现，需要贵重的、自费的抗生素。
手术同意书-(绿激光前列腺汽化剜切术)
5.我理解术后如果我的体位不当、咳痰不力，或不遵医嘱，可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或采取的血液等标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理，以及用于教学、科学研究等。
我并未得到手术和治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法或不宜签署该知情同意书，请其授权的代理人或近亲属在此签名：
患者授权的代理人或近亲属签名与患者关系签名日期年月日
联系电话：
医生陈述
我已经告知患者的病情、将要进行的手术方式、该手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法及其预后，并解答患者关于该手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉并发症（详见麻醉知情同意书）；
2)术中、术后大出血，严重者可致休克，甚至死亡；
3)术中根据具体病情改变手术方式；
4)术中损伤神经、血管及邻近器官；
5)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、脂肪液化、伤口不愈合，瘘管及窦道形成；
6)血管栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；
7)呼吸系统并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；
8)循环系统并发症：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳骤停；
9)尿路感染及肾衰；
10)脑并发症：脑血管意外、癫痫等；
11)精神并发症：手术后精神病及其他精神问题；
12)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞等；
医疗知情同意书汇编(泌尿与男性生殖系统)
第八章泌尿与男性生殖系统 (1)第一节肾内科 (2)1、腹膜透析知情同意书 (2)2、腹透透析置管术知情同意书 (4)3、连续性肾脏替代治疗知情同意书 (6)4、肾穿刺活检术知情同意书 (9)5、免疫抑制剂治疗知情同意书 (12)6、血浆置换知情同意书 (14)7、血液透析知情同意书 (16)第二节泌尿外科 (18)1、膀胱部分切除术知情同意书 (18)2、膀胱镜检术知情同意书 (21)3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书 (24)4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书 (27)5、膀胱阴道瘘手术知情同意书 (30)6、膀胱造瘘术知情同意书 (32)7、包皮环切术知情同意书 (34)8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书 (36)9、耻骨上前列腺切除术知情同意书 (38)10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书 (41)11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 (44)12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书 (46)13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书 (49)14、睾丸根治性切除术知情同意书 (52)15、睾丸扭转探查手术知情同意书 (54)16、活体取肾术知情同意书 (56)17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书 (59)18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书 (62)19、经尿道前列腺电切术知情同意书 (65)20、经尿道液电碎石术知情同意书 (68)21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书 (70)22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书 (73)23、精索静脉高位结扎术知情同意书 (75)24、静脉肾盂造影检查知情同意书 (77)25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 (79)26、肾癌根治术知情同意书 (81)27、肾穿刺造瘘术知情同意书 (84)28、肾囊肿开窗术知情同意书 (87)29、肾盂逆行造影检查知情同意书 (89)30、双侧睾丸切除术知情同意书 (91)31、同种异体肾移植术知情同意书 (93)32、阴茎癌根治术知情同意书 (95)33、阴茎部分切除术知情同意书 (97)第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书腹膜透析知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要进行腹腔透析治疗。
泌尿外科手术同意书
泌外术前谈话肾上腺肿瘤切除术前谈话1.麻醉意外.2.术中，术后心脑肺血管意外.3.术中出血，危及生命.4.术中发现肿瘤无法切除，停止手术，或根据术中具体情况改变手术方式.5.术中损伤邻近器官，组织，血管，造成术后功能障碍.6.术后出血，需二次手术.7.术后肿瘤复发，恶变，转移.8.术后肾功能衰竭，及多器官功能衰竭，危及生命.9.术后高热，血压波动等肾上腺危象，危及生命.术后血压控制不满意.10.术后肺部感染，伤口感染，伤口愈合不佳，下肢深静脉血栓，脱落危及生命.11.其他意外.隐睾下降固定术(开放手术)1.麻醉意外,术中心跳呼吸骤停.2.术中术后大出血，危及生命.3 术后可能发生切口感染、全身感染或再出血.4.术中因睾丸位置过高，而精索长度不够，不能完全阴囊内,医师根据术中当时的进度情况改行输精管长袢睾丸下降固定/二期睾丸固定/微血管吻合术.(根据自己医院的水平而定)5.术中可能找不到睾丸，需延长切口进行后腹膜探查,但不排除先天性无睾丸症的可能.6.术中找到睾丸，但睾丸发育差，可能需要切除睾丸.7.术后出现睾丸回缩,可能再次手术.8.术后出现睾丸萎缩,可能需要切除萎缩睾丸.对于术前未摸到隐睾的,应强调第5条,有腹腔镜的单位,可以考虑腹腔镜探察,根据术中所见,确定手术方案.对于年龄大的,强调切除睾丸的可能性.B 超引导下肾穿刺造瘘术前谈话1.麻醉意外及局麻药过敏.2.穿刺中、后心、脑、肺血管意外.3.穿刺中损伤邻近器官.4.穿刺中、后出血，需开放手术止血.5.穿刺后尿外渗.6.穿刺后发热、感染（泌尿系感染、败血症、DIC 等）.7.穿刺未成功.8.其它意外.输尿管U100 激光碎石术术前谈话1.麻醉意外.2.术中，术后心脑肺血管意外.3.术中损伤邻近器官（尿道，前列腺，膀胱，输尿管），如膀胱穿孔，输尿管穿孔.4.术中出血或炎症致视野不清晰，手术失败.5.术中脏器损伤，大出血转为开放手术.6.术中结石游走，结石不易碎致手术失败.7.尿道，输尿管狭窄致插管失败，放弃手术.8.术中可能放置双"J"管，需术后1－2 月内拔除.9.术后血尿，尿路感染.10.结石复发.11.下肢深静脉血栓形成.12.其他意外.膀胱全切回肠膀胱术术前交待1.麻醉意外及其相关内容见麻醉科术前交待.2.术中根据具体情况决定具体冶疗方案，如肿瘤外侵明显，膀胱不能切除，可能仅行探查术.3.术中出血休克，重者危及生命；术中因病灶与周围器官司粘连，界限不清，因手术切除病灶需要，可能需要伤及周围器官，需进行相应处置.4.术中术后出现心脑血管意外，如心率失常、心衰、心肌梗塞、休克、脑出血、脑梗塞等，重者可危及生命.5.术中如切除膀胱残腔出血不止，可能用凡士林油纱填塞.6.术后静脉血栓形形成，引起相应的临床表现，重者可因肺梗塞等危及生命.7.术后ARDS，多器官衰竭，危及生命.8.术中输血，则可能出现与输血相关的问题，详见输血相关交待.9.术后出血，重者可能需二次手术止血.10.术后感染，如切口感染，肺内感染，重者可出现败血症、脓毒血症，术后ARDS，多器官衰竭，危及生命；切口延迟愈合；切口裂开，尿外渗，长期换药.11.膀胱肿瘤为高复发性肿瘤，本手术不能阻止肿瘤在尿道残端复发，也不阻止已发生的转移.12.术后肠吻合口瘘，腹膜炎，需再次手术；术后肠瘘，长期不愈.13.术后输尿管-肠代膀胱吻合口瘘，尿外渗，长期不愈，重者需行肾造瘘术或适当治疗；术后上尿路梗阻，造成肾积水、结石形成，上尿路感染等，需要进行相应治疗.14.术后易发生反复的上尿路感染，甚至肾盂肾炎、肾萎缩.15.术后粘连性肠梗阻，重者需手术治疗.16.术后切口周及其以下，可出现感觉减退或异常，属手术后正常现象；可能有腹壁疝发生，重者需手术治疗；术后因从腹壁排尿，可造成生活不便.17.其它不可预见意外.PCNL 手术1.麻醉意外详见麻醉同意书.2.周围组织器官损伤、术中出血多，改为开放手术，有肾切除可能.3.穿刺不成功，须开放手术.4.结石残留，可能二次PCNL 或其他治疗.5.术中术后出现心脑血管意外，如心率失常、心衰、心肌梗塞、休克、脑出血、脑梗塞等，重者可危及生命.6.如果输血，则可能出现与输血相关的问题.7.术后继发出血，重者可能需二次手术止血.8.术后感染，切口愈合不良，尿瘘.9.术后心肺并发症，危及生命.10.其它不可预见意外.11.术后结石复发.前列腺癌术前谈话1.麻醉意外.2.术中，术后心脑肺血管意外.3.术中出血，危及生命.4.术中发现肿瘤无法切除，停止手术，或根据术中具体情况改变手术方式.5.术中损伤邻近器官，组织，神经，血管，造成术后功能障碍.6.术后出血，需二次手术.7.术后肿瘤复发，转移.8.术后肾功能衰竭，及多器官功能衰竭，危及生命.9.术后病理为良性.10.术后肺部感染，伤口感染，伤口愈合不佳，下肢深静脉血栓，脱落危及生命.11.术后勃起功能障碍.12.术后排尿困难，尿失禁.13.术后病理如证实分期超过B 期，则需给与内分泌治疗或放疗.14.其他意外.接受体外授精-胚胎移植术同意书体外授精-胚胎移植（IVF-ET）是一种高、新、尖的助孕技术，对接受此项治疗的患者来说，比较安全，没有明显的副作用.大多数患者均可顺利完成治疗过程.但超排卵、IVF-ET 过程中，个体差异较大，有时亦会出现以下情况：1.超排卵异常：（1）卵巢过度刺激综合症，严重者可能出现腹胀、腹水、胸水、少尿等情况，极严重者可出现心、肺、肾功能衰竭；（2）卵巢反应不良，极少卵泡发育、成熟，可能导致取卵失败，必要时可能取消本次治疗周期；2.取卵手术可能出现：对镇痛药物过敏、出血、感染、取不到卵子；3.卵子不受精或受精卵无卵裂，无胚胎移植；4.移植胚胎操作困难；5.丈夫精液属于少弱畸形精范围，须行卵浆内单精子显微注射（ICSI）授精.可能发生的后果：受精失败、受精后无卵裂、无胚胎移植、胎儿染色体异常、胎儿畸形、男性后代同样患少弱畸形精症等；6.丈夫患无精症或死精症，须行睾丸或附睾显微手术取精.手术可能失败，取不到精；7.IVF-ET术后常见合并症：多胎妊娠、流产、早产、宫外孕、妊高症、胎儿畸形等；8.IVF-ET 术后多胎妊娠（≥3）须行减胎术.手术可能发生出血、感染、流产、胎儿畸形、减胎失败须再次减胎等；腹腔镜肾囊肿削顶减压术1.麻醉意外.2.术中，术后心、脑、肺血管意外及其他重要脏器功能衰竭.3.术中损伤邻近器官，组织，血管，神经,造成术后功能障碍.4.术中大出血，危及生命.5.术中如粘连较重，出血较多，则改开放手术.6.二氧化碳血症，皮下、腹膜后气肿.7.术后出血，需要二次手术.8.术后肾功能衰竭，及多器官功能衰竭，危及生命.9.术后囊肿复发.10.术后病理可能为恶性，需要再次手术或其他辅助治疗.11.下肢深静脉血栓形成，肺栓塞.12.术后出血、感染.13.其他意外.（TUR-Bt）术前交待1.麻醉意外及其相关内容见麻醉科术前交待.2.进镜失败，肿瘤侵及肌层，改为开放手术或其它适当治疗方案.3.术中膀胱穿孔，行开放手术.4.术中术后出现心脑血管意外，如心率失常、心衰、心肌梗塞、休克、脑出血、脑梗塞等，重者可危及生命.5.术后卧床、动脉硬化及血液高凝等原因，有可能有静脉血栓形成，引起相应的临床表现，重者可因肺梗塞等危及生命.6.如果输血，则可能出现与输血相关的问题.7.术后出血，重者可能需二次手术止血.8.术后感染，如尿道炎，膀胱炎，上尿路感染，生殖道感染等，重者可出现败血症、脓毒血症，危及生命.9.膀胱肿瘤为高复发性肿瘤，本次手术不能阻止肿瘤复发和转移.10.术后尿道狭窄.11.术后尿失禁.12.术中水中毒，重者危及生命.13.术后心肺功能差，须入ICU.14.若开放手术，尿瘘，切口不愈合.15.术后病理可能为良性或恶性.16.其它不可预见意外.膀胱全切回肠膀胱术术前交待1.麻醉意外及其相关内容见麻醉科术前交待.2.术中根据具体情况决定具体冶疗方案，如肿瘤外侵明显，膀胱不能切除，可能仅行探查术.3.术中出血休克，重者危及生命；术中因病灶与周围器官司粘连，界限不清，因手术切除病灶需要，可能需要伤及周围器官，需进行相应处置.4.术中术后出现心脑血管意外，如心率失常、心衰、心肌梗塞、休克、脑出血、脑梗塞等，重者可危及生命.5.术中如切除膀胱残腔出血不止，可能用凡士林油纱填塞.6.术后静脉血栓形成，引起相应的临床表现，重者可因肺梗塞等危及生命.7.术后ARDS，多器官衰竭，危及生命.8.术中输血，则可能出现与输血相关的问题，详见输血相关交待.9.术后出血，重者可能需二次手术止血.10.术后感染，如切口感染，肺内感染，重者可出现败血症、脓毒血症，术后ARDS，多器官衰竭，危及生命；切口延迟愈合；切口裂开，尿外渗，长期换药.11.膀胱肿瘤为高复发性肿瘤，本手术不能阻止肿瘤在尿道残端复发，也不阻止已发生的转移.12.术后肠吻合口瘘，腹膜炎，需再次手术；术后肠瘘，长期不愈.13.术后输尿管-肠代膀胱吻合口瘘，尿外渗，长期不愈，重者需行肾造瘘术或适当治疗；术后上尿路梗阻，造成肾积水、结石形成，上尿路感染等，需要进行相应治疗.14.术后易发生反复的上尿路感染，甚至肾盂肾炎、肾萎缩.15.术后粘连性肠梗阻，重者需手术治疗.16.术后切口周及其以下，可出现感觉减退或异常，属手术后正常现象；可能有腹壁疝发生，重者需手术治疗；术后因从腹壁排尿，可造成生活不便.17.其它不可预见意外. 腹腔镜肾癌根治术术前谈话1.麻醉意外.2.术中，术后心、脑、肺血管意外及其他重要脏器功能衰竭.3.术中损伤邻近器官，组织，血管，神经,造成术后功能障碍.4.术中大出血，危及生命.5.术中如粘连较重，出血较多，则改开放手术.6.二氧化碳血症，皮下、腹膜后气肿.7.术后出血，需要二次手术.8.术后肾功能衰竭，及多器官功能衰竭，危及生命.9.术后肿瘤复发，转移.10.术后病理可能为良性.11.下肢深静脉血栓形成，肺栓塞.12.术后出血、感染.13.其他意外.开放性肾癌根治术术前谈话1.麻醉意外.2.术中，术后心脑肺血管意外.3.术中出血，危及生命.4.术中发现肿瘤无法切除，停止手术，或根据术中具体情况改变手术方式.5.术中损伤邻近器官，组织，血管，造成术后功能障碍.6.术后出血，需二次手术.7.术后肿瘤复发，转移.8.术后肾功能衰竭，及多器官功能衰竭，危及生命.9.术后病理为良性.10.术后肺部感染，伤口感染，伤口愈合不佳，下肢深静脉血栓，脱落危及生命.11.其他意外.经膀胱膀胱阴道瘘修补术：1.麻醉意外.2.术中，术后心脑肺血管意外.3.术中术后大出血，危及生命.4.术中损伤邻近脏器（主要是输尿管).5.术中若发现瘘口距输尿管近，可能行输尿管移植.6.如瘘口较大或周围粘连多，无法分离，可能改变术式.7.术后瘘口生长不良，复发.8.术后切口感染，尿路感染.9.术后肺部感染，下肢深静脉血栓，脱落危及生命.10.其他.阴茎假体植入术1.麻醉意外.2.术中，术后心脑肺血管意外.3.术中术后大出血，危及生命.4.术中损伤邻近脏器（主要是尿道).5.术后包皮水肿，皮肤坏死.6.术后疼痛，异物感.7.术后硅胶管扭曲不通或脱漏外泄等.8.机械故障，假体不产生功能，需要重新手术更换假体.9.术后阴茎头塌陷畸形，糜烂等.泌尿外科肿瘤病人术前谈话（通用格式）：1.麻醉意外.2.术中，术后心脑肺血管意外.3.术中出血，危及生命.4.术中发现肿瘤无法切除，停止手术，或根据术中具体情况改变手术方式.5.术中损伤邻近器官，组织，血管，造成术后功能障碍.6.术后出血，需二次手术.7.术后肿瘤复发，转移.8.术后肾功能衰竭，及多器官功能衰竭，危及生命.9.术后病理为良性.10.术后肺部感染，伤口感染，伤口愈合不佳，下肢深静脉血栓，脱落危及生命.11.其他意外.包皮环切术手术知情同意书术前注意事项：1.术前1天清洗会阴、阴径及阴囊，如能翻开包皮务必清洗包皮内板及龟头，清除包皮垢；2. 最好行会阴处备皮，即刮除会阴、阴茎及阴囊处的阴毛，3. 前一天休息好；术前4小时禁食禁饮；4.安排工作及生活，能争取至少3天的休息时间.术中注意事项：1.术中尽量放松，积极配合医生；2.询问术后医生联系方式，一旦出现意外及时联系；术后注意事项：1.术后及时服用抗生素预防感染；必要时服用止痛药物及雌激素预防勃起；2.术后三天尽量卧床休息，减少外因刺激（包括憋尿、刺激性电视等），防止阴茎伤口出血；3.术后第3 天门诊换药；4.术后1月严禁性生活，避免阴茎伤口出血；5.有不适及时联系医生；6.排尿时阴茎垂直向下，防止浸湿纱布。
前列腺水囊扩张的手术知情同意模板
【前列腺水囊扩张的手术知情同意模板】一、前言前列腺水囊扩张是指前列腺液在患有前列腺疾病的男性体内不正常地积聚并扩张，造成一系列症状，例如尿频、尿急、排尿困难等。
对于一些严重症状的患者，手术成为改善症状的有效途径之一。
在接受前列腺水囊扩张手术前，医生会向患者提供知情同意书，其中包含了手术风险、术后恢复等内容。
下面是一份前列腺水囊扩张手术知情同意书的模板，以供参考和讨论。
二、前列腺水囊扩张手术知情同意书1. 手术名称：前列腺水囊扩张手术2. 手术目的：缓解患者因前列腺水囊扩张导致的尿频、尿急等症状，提高生活质量。
3. 术前准备：根据医生建议，患者需接受必要的术前检查和评估，包括但不限于尿流率测定、膀胱超声检查、前列腺特异抗原（PSA）检测等。
4. 手术过程：手术将通过膀胱镜等器械取出前列腺水囊中积聚的液体，以减轻膀胱压力和改善尿路症状。
5. 术后护理：患者术后需留院观察一段时间，并接受医生的指导和护理。
术后需注意休息、饮食、避免剧烈运动等，以促进伤口愈合和康复。
6. 可能的风险和并发症：包括但不限于尿道狭窄、感染、出血、排尿不畅等。
还可能出现麻醉过敏、术后疼痛等情况。
三、总结与回顾通过以上的知情同意书模板，我们了解到前列腺水囊扩张手术的一些基本信息，包括手术名称、目的、术前准备、手术过程、术后护理和可能的风险与并发症。
在签署知情同意书前，患者需要全面了解手术的相关信息，充分考虑自身的健康状况和手术风险，与医生进行充分的沟通，并最终做出知情、自愿的决定。
四、个人观点与理解在撰写这份知情同意书模板时，我深刻理解了手术对于患有前列腺水囊扩张的患者来说的重要性，也意识到手术的风险与并发症。
作为患者，应当主动了解自身疾病的情况，并在医生建议下，谨慎做出手术决定。
在此，我对前列腺水囊扩张手术知情同意书模板的撰写工作告一段落。
希望这份模板对于患者在面对前列腺水囊扩张手术决策中能够提供一些参考和帮助。
在手术名称、手术目的、术前准备、手术过程、术后护理和可能的风险与并发症的基础上，可以进一步扩展以下内容：7. 术后康复：术后，患者需要遵医嘱进行适当的康复训练，包括如何正确排尿、如何预防感染、如何保持膀胱和尿道的健康状态等。
经尿道膀胱结石激光碎石术
9)手术后结石残留或复发，需进一步治疗；
10)患者合并其他内科疾病，手术中或术后可能出现原有内科疾病加重；
11)如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下经尿道膀胱结石激光碎石术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一。结石形成的因素很多，包括年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业等。身体的代谢异常、尿路梗阻、感染、异物和药物的使用也是结石形成的常见病因。膀胱结石通常以排尿中断伴疼痛为典型症状，常规泌尿系B超及X线检查通常可明确诊断。
如果不及时治疗，结石可诱发感染及慢性炎症，严重时可造成膀胱恶性肿瘤。
重庆康华医院
经尿道膀胱结石碎石取石术知情同意书
患者姓名：曾南泉
性别：男
年龄：58岁
病历号：011770
(完整word版)医疗知情同意书汇编
医疗知情同意书汇编唐山市人民医院二0一0年八月目录第一篇公共告知部分 (1)1、入院知情同意书 (2)2、入院宣教 (4)3、授权委托书 (5)4、病危病重通知书 (6)5、输血/血液制品治疗知情同意书 (7)6、使用自费药品和医用耗材知情同意书 (8)7、拒绝或放弃医学治疗知情同意书 (9)8、未愈患者自动出院或转院知情同意书 (10)9、劝阻住院患者外出知情同意书 (11)10、尸体解剖知情同意书 (12)第二篇临床分科部分 (13)第一章普通外科 (14)1、腹腔镜下结直肠手术知情同意书 (15)2、肠道手术知情同意书 (17)3、结直肠手术知情同意书 (19)4、脾切除手术知情同意书 (21)5、胃十二指肠手术知情同意书 (23)6、阑尾炎手术知情同意书 (25)7、乳腺手术知情同意书 (27)8、腹膜后肿物手术知情同意书 (29)9、胆道系统手术知情同意书 (31)10、腹腔镜胆囊切除手术知情同意书 (33)11、肝脏手术知情同意书 (35)12、胰腺癌手术知情同意书 (37)13、门脉高压症手术知情同意书 (39)14、疝手术知情同意书 (41)第二章胸心外科 (43)1、肺癌手术知情同意书 (44)2、食管贲门癌手术知情同意书 (46)3、胸外科手术知情同意书 (48)4、胸壁肿瘤手术知情同意书 (50)5、纵膈肿瘤手术知情同意书 (52)6、先心病手术知情同意书 (54)7、风湿性心脏病手术知情同意书 (56)8、冠心病手术知情同意书 (58)第三章耳鼻喉科 (60)1、鼻内镜下鼻腔电凝止血手术知情同意书 (61)2、鼻内镜下鼻腔泪囊吻合手术知情同意书 (63)3、鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正手术知情同意书 (65)4、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除手术知情同意书 (67)5、鼻腔鼻窦良性肿瘤切除手术知情同意书 (69)6、鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除手术知情同意书 (71)7、鼻咽纤维血管瘤手术切除手术知情同意书 (73)8、扁桃体切除手术知情同意书 (75)9、颌下腺肿物手手术知情同意书 (77)10、喉/下咽恶性肿瘤联合根治手术知情同意书 (79)11、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书 (81)12、甲状腺癌联合根治手术知情同意书 (83)13、甲状腺良性肿瘤手术知情同意书 (85)14、颈部肿物切除手术知情同意书 (87)15、颈段食管癌手术知情同意书 (89)16、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书 (91)17、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书 (93)18、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除手术知情同意书 (95)19、腮腺肿物手术知情同意书 (97)20、舌颌颈联合根治手术知情同意书 (99)21、声带息肉或病变切除手术知情同意书 (101)22、外鼻肿物切除手术知情同意书 (103)23、腺样体切除手术知情同意书 (105)24、咽旁间隙肿瘤手术知情同意书 (107)第四章泌尿外科 (109)1、包皮环切手术知情同意书 (110)2、耻骨上前列腺切除手术知情同意书 (112)3、睾丸根治性切除手术知情同意书 (114)4、睾丸扭转探查手术知情同意书手 (116)5、睾丸肿瘤腹膜后淋巴结清扫手术知情同意书 (118)6、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊手术知情同意书 (120)7、精索静脉高位结扎手术知情同意书 (122)8、前列腺癌根治手术知情同意书 (124)9、经尿道前列腺电切手术知情同意书 (126)10、肾癌根治术知情同意书 (128)11、肾囊肿开窗手术知情同意书 (130)12、肾上腺肿瘤切除手术知情同意书 (132)13、双侧睾丸切除手术知情同意书 (134)14、经尿道液电碎石手术知情同意书 (136)15、阴茎部分切除手术知情同意书 (138)16、阴茎癌根治手术知情同意书 (140)17、肾部分切除手术知情同意书 (142)18、髂腹股沟淋巴结清扫手术知情同意书 (144)19、腹腔镜肾上腺肿瘤切除手术知情同意书 (146)20、腹腔镜肾囊肿开窗手术知情同意书 (148)21、腹腔镜精索静脉高位结扎手术知情同意书 (150)22、腹腔镜肾部分切除手术知情同意书 (152)23、腹腔镜前列腺癌根治手术知情同意书 (154)24、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除手术知情同意书 (156)25、经尿道膀胱肿瘤电切手术知情同意书 (158)26、膀胱造瘘手术知情同意书 (160)27、膀胱阴道瘘手术知情同意书 (162)28、膀胱全切原位新膀胱重建手术知情同意书 (164)29、膀胱全切输尿管皮肤造口手术知情同意书 (166)30、膀胱全切回肠膀胱手术知情同意书 (168)31、经尿道膀胱颈电切手术知情同意书 (170)32、膀胱部分切除手术知情同意书 (172)第五章口腔科 (174)1、拔牙手术知情同意书 (175)2、牙周手术知情同意书 (177)3、口腔种植修复治疗知情同意书 (179)4、面部肿物手术知情同意书 (181)5、颌下腺肿物手术知情同意书 (183)6、颊粘膜病变手术知情同意书 (185)7、颊癌手术知情同意书 (187)8、腮腺癌手术知情同意书 (189)9、上牙龈瘤手术知情同意书 (191)10、下牙龈瘤手术知情同意书 (193)11、上牙龈恶性肿物手术知情同意书 (195)12、下牙龈癌手术知情同意书 (197)13、上颌骨囊肿手术知情同意书 (199)14、下颌骨囊肿手术知情同意书 (201)15、上腭癌手术知情同意书 (203)16、上颌骨恶性肿物手术知情同意书 (205)17、舌下腺囊肿手术知情同意书 (207)18、舌良性肿物手术知情同意书 (209)19、舌癌手术知情同意书 (211)20、口底癌手术知情同意书 (213)21、口咽癌手术知情同意书 (215)22、上唇癌手术知情同意书 (217)23、下唇癌手术知情同意书 (219)24、神经鞘瘤手术知情同意书 (221)25、甲状舌管囊肿手术知情同意书 (223)26、颈淋巴结转移癌手术知情同意书 (225)27、唇裂手术知情同意书 (227)28、腭裂手术知情同意书 (229)第六章骨科 (231)1、肱骨近端骨折（包括内骨定和肩关节置换）手术知情同意书 (232)2、肱骨干骨折切开复位固定手术知情同意书 (234)3、肱骨远端骨折手术（内固定和肘关节置换）手术知情同意书 (236)4、桡骨远端骨折切开复位内固定手术知情同意书 (238)5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书 (240)6、股骨颈骨折空心钉内固定手术知情同意书 (242)7、股骨干骨折手术知情同意书 (244)8、胫骨平台骨折切开复位固定手术知情同意书 (246)9、踝关节骨折切开复位固定手术知情同意书 (248)10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术手术知情同意书 (250)11、内固定取出手术知情同意书 (252)12、骨科有创检查和治疗知情同意书 (254)13、关节镜手术知情同意书 (256)14、人工髋关节置换手术知情同意书 (258)15、人工髋关节翻修手术知情同意书 (250)16、人工全膝关节置换手术知情同意书 (262)17、人工全膝关节翻修手术知情同意书 (264)18、脊髓造影手术知情同意书 (266)19、脊柱矫形手术知情同意书 (268)20、颈椎前路手术知情同意书 (270)21、颈椎后路手术知情同意书 (272)22、胸椎后路手术知情同意书 (274)23、腰椎后路手术知情同意书 (276)24、经皮穿刺椎体成形手术知情同意书 (278)25、骨盆肿瘤切除、人工假体重建手术知情同意书 (280)26、骶骨肿瘤切除、内固定手术知情同意书 (282)27、脊柱肿瘤切除、内固定手术知情同意书 (284)28、肢体肿瘤切除、重建手术知情同意书 (286)29、中心静脉置管及化疗知情同意书 (288)第七章神经外科 (290)1、颅内动脉瘤夹闭手术知情同意书 (291)2、开颅手术知情同意书 (293)3、开颅血肿清除手术知情同意书 (295)4、神经介入治疗知情同意书 (297)5、锥颅血肿清除手术知情同意书 (299)第八章妇产科 (301)1、宫颈癌手术知情同意书 (302)2、卵巢癌手术知情同意书 (304)3、卵巢肿瘤手术知情同意书 (306)4、外阴癌手术知情同意书 (308)5、子宫肌瘤手术知情同意书 (310)6、子宫内膜癌手术知情同意书 (312)7、腹腔镜宫颈癌手术知情同意书 (314)8、腹腔镜卵巢肿瘤手术知情同意书 (316)9、腹腔镜子宫肌瘤手术知情同意书 (318)10、腹腔镜内膜异位症手术知情同意书 (320)11、腹腔镜子宫内膜癌手术知情同意书 (322)12、内膜异位症手术知情同意书 (324)13、宫腔镜手术知情同意书 (326)14、剖宫产手术知情同意书 (328)15、异位妊娠手术知情同意书 (330)16、中期妊娠引产知情同意书 (332)17、阴道分娩知情同意书 (334)18、产钳助产知情同意书 (336)第九章眼科 (338)1、白内障手术知情同意书 (339)2、青光眼手术知情同意书 (341)3、上睑下垂手术知情同意书 (343)4、斜视手术知情同意书 (345)第十章麻醉科 (347)1、麻醉知情知情同意书 (348)2、麻醉前访视及术后随访记录 (349)第十一章皮肤科 (350)1、二氧化碳激光治疗知情同意书 (351)2、电烧治疗知情同意书 (353)3、皮肤环钻活组织检查知情同意书 (355)4、皮肤斑贴试验知情同意书 (357)5、窄波UVB和高能紫外光治疗知情同意书 (359)6、医疗美容激光治疗知情同意书 (361)7、皮肤浅表肿物切除或切取活检手术知情同意书 (363)8、液氮冷冻治疗知情同意书 (365)第十二章放射治疗科 (367)1、放射治疗知情同意书 (368)2、放疗方式及收费标准 (370)2、妇瘤科放射治疗知情同意书 (371)第十三章肾内科 (373)1、肾穿刺活检术知情同意书 (371)2、免疫抑制剂治疗知情同意书 (375)3、中心静脉穿刺置管知情同意书 (376)4、经皮肾穿刺造瘘术知情同意书 (377)5、经皮肾囊肿穿刺知情同意书 (378)6、自体动静脉内瘘吻合术知情同意书 (379)7、腹膜透析置管知情同意书 (380)8、腹膜透析知情同意书 (381)9、血液透析（滤过）知情同意书 (382)10、连续性血液净化治疗知情同意书 (383)11、血浆置换知情同意书 (384)12、血液灌流知情同意书 (385)第十四章重症医学科 (386)1、连续性血液滤过/透析知情同意书 (387)2、动脉置管术知情同意书 (389)3、肺动脉导管监测知情同意书 (390)4、高级血流动力学监测知情同意书 (392)5、血浆置换知情同意书 (394)6、血液灌流知情同意书 (396)第十五章肿瘤内科 (398)1、化疗知情同意书 (399)2、腹腔热灌注治疗知情同意书 (401)3、体外高频热疗知情同意书 (403)第十六章疼痛康复科 (405)1、CT引导下椎间盘臭氧消融术治疗知情同意书 (406)2、椎管内置管手术知情同意书 (408)第十七章儿科 (410)1、早产儿病情与治疗知情同意书 (411)2、新生儿病情与治疗知情同意书 (413)3、儿科化疗知情同意书 (415)4、持续正压无创通气知情同意书 (417)5、儿科气管插管和机械通气知情同意书 (418)第三篇操作知情同意书部分 (420)第一章公共部分 (421)1、胸腔穿刺术知情同意书 (422)2、胸腔闭式引流术知情同意书 (423)3、腹腔穿刺术知情同意书 (424)4、骨髓穿刺/活检术知情同意书 (425)5、肝脏穿刺术知情同意书 (426)6、腰椎穿刺术知情同意书 (427)7、经外周中心静脉导管置入术知情同意书 (428)8、锁骨下中心静脉置管术知情同意书 (429)9、外周静脉置管术知情同意书 (431)10、气管切开术知情同意书 (433)11、气管插管术知情同意书 (435)12、机械通气知情同意书 (437)13、手术中冰冻切片检查知情同意书 (439)14、手术知情同意书（通用） (441)第二章各科操作知情同意书 (442)1、置入式静脉港手术知情同意书 (443)2、口腔科根管治疗知情同意书 (445)3、口腔科牙体填充治疗知情同意书 (447)4、牙周基础治疗知情同意书 (449)5、口腔科正畸知情同意书 (451)6、固定修复（冠、桥、贴面、嵌体）治疗知情同意书 (453)7、活动义齿（局部义齿、全口义齿）修复知情同意书 (455)8、超声引导下经皮肝癌微波治疗知情同意书 (457)9、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书 (459)10、膀胱镜检查知情同意书 (461)11、肾穿刺造瘘术知情同意书 (463)12、逆行造影术知情同意书 (465)13、静脉肾盂造影检查知情同意书 (467)14、诊断性刮宫知情同意书 (469)15、阴道后穹隆穿刺知情同意书 (471)16药物引产知情同意书 (472)17、儿科腰椎穿刺术知情同意书 (474)18、儿科骨髓穿刺／活检术知情同意书 (475)19、冠心病急性心肌梗死溶栓知情同意书 (476)20、心包穿刺术知情同意书 (477)21、心导管诊疗知情同意书 (479)22、心脏电生理介入诊疗知情同意书 (481)。
拒绝治疗知情同意书
**县人民医院拒绝治疗同意书
姓名：廖玉花
兹证明本人已经年满18周岁或委托代理人经授权，拒绝接受**县人民医院泌尿外科住院治疗（粪便常规）。
本人理解此拒绝与医务人员的意见相悖。
本人已经被告知拒绝此操作/治疗的危险、后果，以及对本人健康甚至生命的危害包括但不限于：
1、对本人的生命构成严重威胁，有可能迅速导致本人的死亡；
2、将使本人的原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难甚至无法治愈；
3、有可能会导致本人出现各种感染、伤口延迟愈合、疼痛加重；
4、有可能会导致本人某个或多个器官功能减退、部份或全部丧失（如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部份、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能等）；
5、有可能会导致本人外貌的变化，且这种变化是无法预料的；
6、将可能会使原来的各项治疗花费变成浪费；
7、其他：
本人已经获得充足时间就自己的状况以及拒绝此操作治疗的决定提出问题，医务人员已经向本人解释了此操作治疗在医学上的依据和必要性。
本人自愿承担拒绝此操作/治疗的风险和后果。
在此，免除此医疗机构及其医务人员因本人拒绝此操作/治疗而产生不良后果的一切责任。
患者/法定监护人/委托代理人/签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：2017年5月13日
主治医生或获得授权的医务人员签名：
日期：2017年5月13日。
泌尿外科手术知情同意书
泌尿外科手术知情同意书本同意书适用于患者接受泌尿外科手术前的知情同意过程。
在签署本同意书之前，请您仔细阅读以下内容并向医生提问以便全面了解相关信息。
手术目的泌尿外科手术的目的是解决与泌尿系统相关的问题，包括但不限于病变切除、组织修复、畸形修复等。
手术的具体目的将根据您的病情和医生的建议而定。
手术步骤手术步骤将根据您的病情和手术目的而定。
手术可能包括以下步骤之一或多个：1. 麻醉：手术前将会有专业麻醉师为您提供适当的麻醉，以确保全程无痛或减轻疼痛。
2. 切口：医生将在适当的位置进行必要的切口，以获得对受影响区域的访问。
3. 病变处理：医生将依据手术目的切除或处理体内的病变。
4. 修复和重建：在某些情况下，医生可能需要进行修复和重建以恢复泌尿系统的功能。
5. 封闭切口：手术完成后，医生将会恢复切口并进行必要的缝合。
术后护理手术完成后，您可能需要留在医院进行进一步观察和康复。
医生将根据手术的性质和您的情况为您制定适当的术后护理计划。
术后护理可能包括：1. 切口护理：如有必要，您需要定期进行切口护理和更换敷料。
2. 饮食调整：术后，医生可能会对您的饮食进行一定的调整。
3. 病情监测：医生会密切监测您的病情并进行相应的随访。
4. 活动限制：根据手术的性质，医生可能会对您的日常活动进行一定的限制。
术前风险和并发症任何手术都存在一定的风险和并发症。
以下是一些可能的风险和并发症：1. 出血或血栓形成：手术过程中可能会出现出血或血栓形成的风险。
2. 感染：手术后可能会有感染的风险。
3. 麻醉相关风险：麻醉过程可能会带来特定的风险。
4. 切口问题：手术后可能会发生切口开裂、愈合不良或切口感染等问题。
请注意，以上只是可能的风险和并发症之一，具体的风险和并发症因手术类型和个体差异而有所不同。
同意声明在明确了手术目的、步骤、术后护理以及可能的风险和并发症之后，作为患者，您需明确以下声明：1. 我已经充分了解手术的目的、步骤和术后护理，并已向医生提问并得到了满意的解答。
泌尿外科常用医疗知情同意书
泌尿外科常用医疗知情同意书1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书XX医院腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有前列腺癌，需要在麻醉下进行腹腔镜前列腺癌根治术。
前列腺癌在欧美是男性最常见的内脏恶性肿瘤，也是男性癌死亡的主要原因之在中国，随着经济的发展，近年来前列腺癌发病率明显增长已成为泌尿科常见的恶性肿瘤根据肿瘤的临床分期不同，前列腺癌可采用根治性手术、放疗、激素治疗等治疗方法。
对于早期局限于前列腺内的前列腺癌根治性前列腺切除术仍是金标准。
手术潜在风险和对策：医生告知我如下腹腔镜前列腺癌根治术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：1)麻醉意外；2)心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；3)术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血挽救生命，致输血并发症；4)肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除（膀胱，肠道等）；5)术中周围脏器损伤（膀胱、肠管、尿道等），需相应处理，直肠损伤、结肠造口；6)根据术中情况改变术式（肿瘤与周围粘连严重、转移，不能切除前列腺等）；7)术中髂血管损伤，需行相应处理（血管修补）；8)术后继发出血，需二次手术；9)术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱；10)老年病人，器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命, 术后心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）危及生命；11)术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等），危及生命；12)术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等；13)术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，伤口瘢痕形成，感觉异常，腹股沟疝；14)术后排尿障碍：膀胱尿道吻合口狭窄，尿道狭窄，尿失禁，尿瘘，勃起功能障碍；15)术后病理与术前诊断不同。
经皮肾输尿管镜碎石取石术手术知情同意书
手术知情同意书患者姓名: 性别：年龄：岁科室及病区：泌尿外科A病区床号：ID号：尊敬的患者、患者家属、授权委托人：您好！患者现患疾病:双肾多发结石、右侧脓肾；根据目前病情可选择治疗方案:1、左侧经皮肾镜碎石取石术、左侧输尿管镜下J管置入术、右侧经皮肾造瘘术2、体外冲击波碎石3、口服药物治疗。
在向患方说明各治疗方案并告知利弊后，患方基于当前病情，经慎重考虑,自愿选择行左侧经皮肾镜碎石取石术、左侧输尿管镜下J管置入术、右侧经皮肾造瘘术治疗。
就患方选择的治疗方案，特告知可能出现以下一些风险或意外情况,但不常规的风险可能没有在此完全列出：1、术中术后出血:术中穿刺建立经皮肾取石通道可能损伤肋下血管、肾后段血管或肾前段分支血管、肾实质撕裂而致术中出血。
出血致视野不清需停止手术，留置肾造瘘管压迫止血,二期再行微创经皮肾输尿管镜碎石取石术;若大出血不止，需行血管造影介入栓塞术或开放手术止血,甚至行肾部分切除或肾切除术。
出血量大致休克，需输血抢救.术后亦可能再出血，必要时可能血管造影介入栓塞术或开放手术止血.2、如果术中证实为脓肾,为了患者生命安全，则此次手术只行肾穿刺造瘘引流术，留待二期行碎石取石术.3、邻近脏器损伤：术中穿刺建立经皮肾取石通道可能损伤胸膜造成气胸和血气胸,损伤肝脏、脾脏致出血，损伤结肠致感染和肠瘘。
4、术中可能发生膀胱穿孔、肾盂输尿管粘膜剥脱、撕脱伤和输尿管穿孔；严重的撕脱伤需改开放手术治疗。
5、术中感染性结石粉碎后出现细菌毒素吸收、细菌播散入血致脓毒败血症,发生术中、术后寒颤、高热；严重者出现中毒性休克、成人呼吸窘迫综合征等，虽发生率低，但可危及生命。
6、术中肾实质和肾盂穿孔，严重者需停止手术或改为开放手术，或二期治疗结石。
7、术中因冲洗液吸收过多，可出现术中术后水、电解质、酸碱失衡，严重者可发生心衰、呼吸困难，甚至危及生命。
8、术中冲洗液外渗致腹膜后肾周积液，严重者需腰部切口置管引流。
9、术中血栓脱落或术后血栓形成可致肺栓塞危及生命，术中发现其他病变，需进一步行相应治疗。
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XXXXXX医院
泌尿外科诊疗知情同意书
姓名：性别：年龄：住院号：
1.包皮环切手术同意书
可能出现的并发症及不良后果如下：
（1）局麻药过敏，严重时麻醉意外危及生命（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时再次手术止血（4）术后外观不满意（5）术后感染（6）术后系带水肿，血肿（7）术后瘢痕形成（8）术后尿道狭窄（9）术后阴茎水肿、血肿、出血、淤血、皮下瘀斑、硬结或阴茎持续勃起，甚至阴茎坏死（10）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
2.尿道狭窄扩张知情同意书
（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时再次手术止血（4）术中损伤邻近组织器官（5）术后感染（6）尿道穿孔（7）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
3.膀胱镜（活检）知情同意书
（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时再次手术止血（4）术中损伤邻近组织器官（5）术后感染，发热，腰痛（6）尿道穿孔、假道形成，膀胱损伤，必要时手术治疗（7）术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等（8）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
4.膀胱镜下输尿管逆行插管造影，双J管拔除、置入知情同意书
（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时手术止血（4）术中损伤邻近组织器管（5）术后感染，发热，腰痛（6）尿道穿孔假道形成，膀胱损伤，必要时手术治疗（7）术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等（8）术中由于输尿管口狭窄、视野模糊不清等导致的导管无法插入（9）造影过程中造影剂过敏，严重时危及生命（10）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
5.前列腺穿刺活检同意书
（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时手术止血（4）术中损伤邻近组织器官（5）术后感染，发热（6）术后尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等（7）术后病检为良性，也不能完全排除恶性可能（8）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
6.睾丸穿刺活检知情同意书
（1）麻醉意外（2）术中术后心脑血管意外，甚至危及生命（3）术中术后出血，必要时手术止血（4）术中损伤邻近组织器官（5）术后感染，发热（6）术后阴囊血肿、水肿等（7）术后病检为良性，也不能完全排队恶性可能（8）其他可以发生的无法预料或者不能防范的并发症。
医生签字：病人签字：家属签字：
年月日。