肺癌骨转移治疗

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CT 显示骨结构破坏程度 二位重建帮助更大。
MRI 可作为检查骨转移的进一步手段, 能进一步确定 骨扫描和CT检查的异常表现。MRI 能显示异常骨髓, 是一种检测骨转移的高敏感技术。然而,MRI 经常难以 区别肿瘤和一些治疗后的改变或骨折。
PET (正电子发射扫描) 是评价肺癌患者的最新影像手段, 氟脱氧葡萄糖( FDG) , 能证实常规方法不能发现的远 距离转移, 同时其敏感性和特异性分别为95%和83%。 文献报道PET和常规同位素骨扫描检查骨转移, 其准性 为96%和66%。
助于接受放、化疗 4、位于骨端的病灶可以截除瘤骨植入人工关节
假体 5、病灶周围应当有足够的骨组织承受金属内固
定物。
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禁忌症：
1 高度侵袭性恶性肿瘤生存期较短的 2 经全身治疗骨转移癌没有缩小好转的 3 全身多发骨破坏的 4 全身一般情况很差的
相对适应证：
1 中度恶性骨转移癌 2 预计原发骨肿瘤综合治疗后有较长无瘤期 3 全身治疗后，融骨性性破坏趋于局限的 4 孤立性的转移癌 5 全身情况尚好的
虽肺癌出现骨转移预后较差，但预防和减轻症 状的治疗有助于提高患者的生存质量
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肺癌骨转移
以多发为主 腺癌发生率最高,其次是鳞癌及小细胞癌 溶骨性骨破坏80~90%，成骨性骨破坏的
占10%± ，混合性占<10%。
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肺癌骨转移的病理生理
正常骨吸收和新骨形成之间的平衡 转移至骨骼的肺癌细胞不能维持这种平衡。骨含有大
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发生于骨转移的部位：
中轴骨及下肢为多,尤其髋关节区域
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骨转移病灶的形成
是原发癌经血行或淋巴回流系统转移,肿瘤细 胞与宿主相互作用的结果, 转移的方式: 1、 瘤细胞浸润周围组织进入脉管系统 2、 瘤细胞脱落释放于血循环内 3、 瘤细胞在骨髓内的血管壁停留 4、 瘤细胞透过内皮细胞逸出血管 5、 转移灶内血运建立,形成骨转移灶
此外：二磷酸盐可能有免疫调节功能 帕米膦酸二钠对于已有影像学改变的骨转移
的疗效明显 二磷酸盐可能通过预防骨转移和( 或) 降低已
存在的骨转移肿瘤负荷来发挥抗肿瘤作用
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多发骨髓瘤
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多发骨髓瘤
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肺癌腰椎3、4转移
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胸椎-6转移
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郭*萍 女性 65岁
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李** 男性 62岁
体内、体外研究均表明二磷酸盐有抗肿瘤作用, 可减轻骨 骼和潜在的骨外肿瘤负荷。二磷酸盐可降低成骨细胞活 性, 抑制促活性因子的释放。
二磷酸盐可通过抑制肿瘤细胞的黏附而减少肿瘤细胞侵 袭。
在离体模型中, 二磷酸盐可抑制细胞增殖并诱导凋亡 , 而 且是剂量依赖型, 其中唑来膦酸钠的作用最强。
近来研究表明, 二磷酸盐的一些抗肿瘤活性可能与抑制血 管生成有关, 此作用最强的也是唑来膦酸钠。
量的增殖调节因子, 是肿瘤细胞最适宜的内环境。许多 调节因子, 肿瘤坏死因子、IL- 1、IL- 6、破骨细胞激 活因子和前列腺素都参与骨重塑过程。正常细胞和肿 瘤细胞均可分泌这些因子, 刺激破骨细胞活性。另外, 肿瘤因子还可以激活骨基质释放增殖因子, 促进肿瘤增 生。
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骨转移主要表现为弥漫性骨膜炎、骨质中断或溶骨性 肿瘤, 三者可同时出现。
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骨转移癌患者就诊时1/3有癌症病史，大约2/3 没有该病史，以局部症状为主要就诊依据。最 终可能有1/3的病人难以查出骨转移癌的来源。
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骨转移癌是骨骼系统病种中最常见的肿瘤。 随着医疗水平的提高，外科治疗，配合其它的
综合治疗,使得肿瘤的疗效不断提高，延长了 患者的生存时间。 在整个的治疗过程中，骨转移癌外科治疗具有 重要的地位 随着影像学、其它辅助诊断水平的进展, 骨转 移癌的认识不断深入, 治疗方案的选择不断进 展。
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放疗:
是缓解骨转移癌疼痛、防止病理性骨折发生及 脊柱压缩最常用的方法。其目的是缓解症状, 恢复功能, 防止病情加重。放疗对70%以上的 患者有效。术后进行放疗效果更佳。
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镇痛
镇痛治疗是控制肺癌骨转移症状的重要方式, 同时也作为放疗、手术和( 或) 全身治疗的辅 助手段。
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二磷酸盐类药物治疗
作用机制与临床应用: 二磷酸盐特异性抑制结合于破
骨细胞抑制其活性, 从而抑制骨吸收。有学者认为, 二 磷酸盐作用于有成骨活性的骨表面, 可通过多种机制降 低成骨活性。 二磷酸盐 帕米膦酸二钠和唑来膦酸钠的药效分别是羟 乙二磷酸的100 和1000 倍。二磷酸盐的不良反应包 括“流感样”症状, 如发热、恶心和胃肠道紊乱,特别 是口服时。肾功能不全患者应慎用。
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二磷酸盐治疗骨转移
二磷酸盐对实体肿瘤骨转移的疼痛治疗有效 唑来膦酸钠的双盲对照研究, 证实唑来膦酸钠组
肺癌骨转移患者的首次骨相关事件( SREs) 发生 时间延长了2 个月以上。唑来膦酸钠可使SREs 发生的风险性降低27%。
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二磷酸盐治疗的新发现:
二磷酸盐是破骨细胞有效的抑制剂, 但它也可能有直接的 抗肿瘤作用。
肺癌骨转移的治疗
宣武医院骨科 沈惠良
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文献中：美国每年诊断新的癌症患者超过“百 万”,约50 %最终发生骨转移 中国(男性为130.3/10万人至305.4/10万人)
发生骨转移的肿瘤依次为：
1. 乳癌(73.11%)
2. 肺癌(32.15 %)
3. 肾癌(24 %) 4. 直肠癌(13 %) 5. 胰腺癌(13 %) 6. 胃癌(10.19 %) 7. 结肠癌(9.13 %) 8. 卵巢癌(9 %) 9. 前列腺癌
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对于骨转移癌，规范的外科治疗是提高患者生 存质量的有效措施
但骨科医师仅仅是骨转移癌患者治疗团队中的 一员，原发病相应科室、肿瘤内科医师(化疗)、 放疗医师都肩负有同等重要责任和义务。以其 获得尽可能好的治疗效果
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谢谢！
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骨转移癌的诊断方法
①X线检查 ②同位素骨扫描：高度敏感的检查方法之一 ③CT检查：这种方法能让医生明确地观察到癌肿对骨骼
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骨转移癌的鉴别诊断
骨转移癌的鉴别诊断多是与一般的腰腿疼痛进行。 很多人往往把骨转移癌当做一般的腰疼和腿疼， 容易被忽视，从而耽误及时的治疗。
1、骨转移癌的疼痛特点： (1)、普通的腰腿痛多是因外伤、扭伤、异
常负重所致。大多数的腰腿痛患者都会有腰部 或脊柱活动受限的症状，而且久坐或长时间弯 腰时疼痛会加剧，休息后疼痛症状可明显减轻 或消失。
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局部穿刺活检
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肺癌骨转移的治疗
1. 全身性抗肿瘤治疗（化疗、生物靶向治疗等）
2. 外科治疗
3. 放射治疗（包括放射性同位素的内照射治疗） 4. 镇痛治疗 5. 双膦酸盐治疗
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肺癌骨转移的外科治疗
主要目的：
缓解疼痛 预防骨折和恢复功能 脊柱部位可缓解已经或可能发生的神经功能损害 长骨骨转移出现下列情况建议行预防性手术治疗: ① 放疗后局部仍持续疼痛或疼痛加重 ② 孤立的溶骨性骨转移病变超过50%周径的骨皮质
的破坏 ④核磁共振：脊柱、脊髓、神经和软组织受到癌肿侵害
的程度，灵敏度较高，但有假阳性 ⑤PET(正电子发射体层扫描)检查：这种检查方法能观察
到一般的影像学检查手段难以发现的微小病变。 ⑥骨穿刺活检：这种方法能明确诊断出骨转移癌的病理
类型，对指导该病的治疗具有十分重要的意义。
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唑来膦酸钠对于肺癌骨转移的疗效, 虽 然没有可明显降低骨转移发生率来证明, 但可明显延长首次发生SREs 的时间及降 低骨转移的风险性。1. 唑来膦酸能有效 预防或延缓肺癌骨转移(包括溶骨和成骨) 引起的骨相关事件的发生。
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骨转移癌的外科治疗原则：
1、缓解疼痛(放疗、化疗、姑息性镇痛) 2、重建肢体功能(预防性内固定、病理骨折
的处理) 3、保护恢复神经功能(脊柱部位的骨转移) 4、方便日后的放疗及日常生活的护理-恢复
生活自理。
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外科手术适应证：
1、预计患者可以存活>3个月以上 2、全身情况较好能够耐受手术 3、患者术后有较好的生活质量，能够活动，有
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肺癌T5转移 单纯局部切除
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李** 男性 58岁
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李*-男性72岁
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女性 76岁 放弃治疗
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女性 69岁 肺部 病灶-肺癌？
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男性80岁
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男性 59岁
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男性 77岁
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女性 75岁
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wk.baidu.com
女性81岁
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男性 78岁
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误诊：崔** 下腰痛-肺癌骨转移
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(2)、骨转移癌患者的腰痛则是以夜间疼痛为主， 疼痛可在X线破坏的证据以前数日或数周前发 生。疼痛可以是深层钝痛、间歇性痛，与活动 无关。一般晚上会疼醒，夜间痛是一个特征。 到后期，疼痛可以很严重，呈持续性。这类患 者，可因癌肿转移至骨骼的位置不同而产生相 应的具有特征性表现的疼痛症状。转移部位在 脊柱段时，刺激神经根可产生相应阶段的神经 分布区域的的放射性疼痛。当转移灶侵及骶骨 区域时，可引起下腰部或骶尾部疼痛，还可放 射到会阴部及肛门周围。
骨转移的规范治疗不足50%
文献显示：大部分骨转移肿瘤患者并未得到规 范的治疗，过分关注化疗，对癌症骨转移只采 取止痛剂等治标不治本，严重影响患者的治疗
效果和生活质量。患方的依从性？
即便在中心城市，规范治疗的比例也未达到半 数。
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肺癌骨转移的治疗
骨转移是肺癌主要并发症之一 主要症状包括
疼痛 病理性骨折 椎体转移的脊髓压迫 高血钙
肺癌骨转移通常是溶骨性破坏, 当骨的强度减弱时, 可 能导致病理性骨折。长骨部位可发展成为病理性骨折。
椎体转移致使局部膨胀或塌陷而引起脊髓压迫-截瘫。 溶骨性骨转移能使血钙增加。
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肺癌骨转移的诊断
X 线检查有助于检测溶骨性骨转移部位骨皮质破坏的 程度
同位素骨扫描是最常应用的诊断技术。虽然常规骨扫 描检测早期无症状的肺癌骨转移作为临床分期的依据 仍有争议( 因为退行性变和创伤性骨损伤常有假阳 性) , 但是多数患者主张对于有骨转移症状。虽然孤 立性浓聚并不能肯定骨转移, 应做局部活检或其他影 像学检查进一步证实。敏感性高、特异性欠佳。