血液透析指征

(一) 慢性肾功能衰竭及中毒等透析指征
1、经非透析疗法无法维持生存，需要透析替代失功的肾脏者。

通常血浆尿素氮>L(80mg/dl),肌酐>L或肌酐清除率<10ml/min；出现严重的代谢性酸中毒，CO2结合率<13mmoL/L；高度浮肿或伴有肺水肿;水钠潴留性高血压；心包炎；明显贫血，Hct<15﹪时，均应开始透析治疗。

2、可逆性慢性肾功能衰竭，透析有助于缓解急性期。

3、肾移植前准备、肾移植后急性排异性导致急性肾衰或慢性排异移植肾失功时均需透析维持。

(二) 急性肾功能衰竭开始血液净化治疗指征
急性肾功能衰竭(ARF)公认的开始透析的标准为：①利尿剂难以控制的水超负荷；②药物治疗难以控制的高血钾；③严重代谢性酸中毒；④出现尿毒症严重并发症。

对于通常的ARF，国内外学者一致认为在没有出现临床并发症之前即开始透析，或早期预防性透析是有益的。

但是对于ICU中的ARF何时开始透析一直是一个很难解决的问题，因为患者的原发病不同，病情复杂性不一，年龄各异，生理功能紊乱程度差异较大，血液净化方法本身对患者会产生一些不利的影响，均要求实施者对其作出正确的判断和采取合适的方式，否则会导致患者有致命的危险。

此时作为医生应清醒地认识到：①在ARF发病开始24小时内生理功能紊乱程度最重，往往决定患者的预后；②当对于一种治疗方法缺乏足够的证据表明比其他方法好时，最重要的措施是保持机体内环境稳定；③防止并发症的产生与加重比等待或某种不肯定的方法是更聪明的举措。

Bellomo等提出ICU中ARF进行肾脏替代治疗的具体标准：①少尿，尿量<200ml/12小时；②无尿，尿量<50ml/12h；③高血钾，钾>L；④严重酸中毒，PH<；⑤氮质血症，BUN>30mmol/L；⑥肺水肿；⑦尿毒症脑病；⑧尿毒症心包炎；⑨尿毒症神经病变或肌病；⑩严重的血钠异常，钠<115或>160mmol/L；⑾高热；⑿存在可透析性药物过量。

(三) 药物逾量或毒物中毒
当某些药物或毒物进入人体内超出正常人体耐受程度时，或已知血药浓度达到致死量，或中毒者经积极抢救治疗病情不好转，应开始透析治疗。

若引起生命体征异常，如低体温、低血压或呼吸衰竭、神志障碍；代谢异常等应积极透析治疗。

若伴有严重肝、肾损伤应提前透析治疗。

在透析治疗只前，还应了解药物或毒物的分子量、蛋白结合率、体内分布溶积、脂溶还是水溶性以及透析清除谱，已便决定选择血液透析、腹膜透析、血液灌流或血浆置换等。

(四) 严重水钠潴留
如肾病综合症、慢性心功能不全、肝硬化以及腹水回输等。

(五) 电解质紊乱
如高血钾、高血镁、高血钙、高血钠或低血钠、低血钙等。

(六) 其他
如肝昏迷、高胆红素血症、高尿酸血症、精神分裂症、牛皮癣等。

（1）急性肾功能衰竭血液透析指征：
①无尿2日或少尿3日。

②每日体重增加以上。

③伴浮肿、肺水肿、胸水。

④出现尿毒症症状，如恶心、呕吐、出血倾向及神经、精神症状。

⑤血肌酐≥~mol／L或血尿素氮≥·mol／L；或血清尿素氮每日上升量≥／L，血清钾每日上升量>／L.⑥血钾>／L.⑦血清HCO3<15mmol／l.
急性肾功能衰竭符合上述指征者应尽早透析，而早期预防性透析可防止各种并发症的发生，亦是治疗成功与否的关键。

（2）慢性肾功能衰竭血液透析指征：
①不能纠正的电解质及酸碱平衡异常。

②有中枢或末梢神经损害和精神障碍者。

③有全身浮肿、肺水肿者。

④血肌酐≥／L，或血尿素氮≥／L；或内生肌酐清除率（Ccr）≤10—15ml／min.⑤血钾>／L.
凡符合上述两项以上者，均可考虑进行血透。

但亦应该综合考虑患者的原发病、临床状况、贫血程度、心功能状态以及尿量的情况才能确定。

透析患者应配合相应的药物治疗，以期指标相对稳定后减少透析或有机会停掉透析，长期透析则肾脏逐步萎缩而不可逆转，只有依赖透析。

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血液透析时机
根据临床实践和国外经验，慢性肾功能衰竭患者肌酐清除率<15ml/min即可准备透析血管通道，肌酐清除率<10ml/min时就可以开始透析，此时患者可有轻到中度贫血、恶心、呕吐，轻到中度酸中毒，出血倾向液不严重，尚无致命性高血钾和严重心功能不全，患者容易通过诱导期。

但是由于种种原因，我国慢性肾功能衰竭患者开始透析均为时较晚，患者常有严重高血钾，心功能不全或肺水肿，严重高血压或伴有高血压脑病，尿毒症性心包炎明显出血倾向，危及生命的酸中毒以及意识障碍等，即使开始透析也容易因各种并发症导致死亡，或者影响以后的生存质量。

日本厚生省制定的透析标准如下：
1、内科保守治疗不能改善尿毒症症状，日常工作感到困难。

2、具备下述⑴、⑵、⑶中两项者，其中⑴项中需有三项以上。

(1) 临床症状：①少尿或夜尿多；②失眠、头痛；③恶心、呕吐；④肾性贫血；⑤重度高血压；⑥水潴留(浮肿、心功能不全、心包积液)。

(2) 肾功能：肌酐清除率<10ml/min或血肌酐>L(80mg/dl)。

(3) 活动能力：日常工作有困难。

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血液透析并发症有哪些?
很多尿毒症晚期患者都进行者长期血液透析，血液透析(简称血透)即人工肾透析，是最常用最主要的尿毒症晚期患者治疗方法。

长期血液透析并发症有哪些?很多人都很担心这个问题。

近年来，随着透析技术的不断改进，病人的寿命得以延长，有的甚至可延长达20年以上。

但随之而来的并发症也越来越多，而且有发生非常迅速，并且危及病人的生命，现将这方面的知识介绍如下。

1 血液透析并发症失衡综合征
失衡综合征是常见的急性并发症之一。

严重高尿素氮血症的病人，开始透析时易发生头痛，恶心呕吐，血压偏高，抽搐，严重者可有昏迷。

为了避免失衡综合征，我们采取措施如下:(1)术前用地塞米松5mg+5%GS20ml+10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注。

(2)掌握第一次透析时间，一般首次为2h，以后每次视情况增加半小时至1h。

(3)每小时测血压、脉搏一次。

(4)
采用高钠、碳酸氢盐透析。

(5)发生综合征可采用5%GS40ml静脉缓注和应用镇静剂等。

2 血液透析并发症空气栓塞
空气栓塞是由一定量的空气进入血管内，这些气体与血液混合，呈泡沫体液到达右心及肺动脉，阻碍血液，可导致心衰，严重可导致死亡。

有实践证明6ml空气注入兔静脉以后，在几分钟内兔就发生死亡。

国外报道，用狗做动物实验，按5ml/kg体重计算，向静脉注入空气，狗很快死亡。

上述情况说明，当大量空气进入静脉形成空气栓塞时，可危及病人生命。

在血液透析过程中，再加上血泵的加压，在操作过程中处理不当，可造成空气栓塞。

我院有1例，占%，因抢救及时，未造成后果。

经验教训:(1)在操作中万一从静脉输进少量气体，不可惊慌，可让患者左侧卧位，取头低足高位，使阻塞在右心室的空气向上浮起，而离开栓塞部位，少量空气在血管内，会很快地被吸收。

(2)严密观察病情变化，空气栓塞的临床表现，因栓塞部位不同，症状不同，如肺循环被栓塞，则来自静脉系统的空气栓子，随血流过右心而入肺动脉及其分支被阻塞及反射地引起肺动脉及心脏冠状动脉的痉挛，导致急性心力衰竭，患者有呼吸困难，皮肤苍白，心动过速和低血压等临床表现。

(3)引血、进血、回血速度应减慢。

(4)严格检查各管道连接密封是否完好。

3 血液透析并发症管道内凝血
透析管道内凝血常起始于静脉滤网处，由于多种原因使血液中纤维析出而阻塞了滤网的孔隙，从而使血液逐渐凝固，严重时可扩展到整个透析管道。

凝血常发生于透析1h以后，表现为静脉压持续上升至>100mmHg，即使关闭血泵仍不下降，说明静脉滤网已被血块阻塞，此时应关闭血泵，阻断血流管道，更换静脉滤网或全部透析管道。

造成凝血的原因很多，如肝素用量不足、低血压、血流量每分钟<100ml，接静脉管路时或透析器时血液在静脉滤网处停滞时间过长，滤网有异物或透析器老化。

此外，经静脉注射某些药物，如异丙嗪，高渗葡萄糖等也会促发凝血。

患者全身因感染、血小板增多、血液浓缩、药物过敏等引起的高凝状态，应予以重视。

为防止管道内凝血，我们采取以下措施:(1)注意肝素的用量和用法。

我们是在透析开始时给予肝素20mg，以后每1h4mg，静脉动脉穿刺针都要有一定的肝素，冲洗管道时，管道内应有一定的肝素，否则血液引出进入管道血液会被粘住管壁，引起凝血。

(2)保证血流量在每分钟200ml左右。

血流量过低应寻找原因，有针对性处理。

(3)对连续发生高凝状态的患者，应尽量祛除原因，并将肝素用量增大一倍，对有出血倾向的患者改用体外肝素化。

(4)严格冲洗管道以保证滤网通畅。

通过实践临床观察及护理，我们体会到，为了避免和减少在透析中出现并发症，如低血压、失衡综合征、抽搐及意外、空气栓塞、漏血、凝血的情况发生，应注意以下环节:(1)掌握透析时间及脱水量。

(2)保护透析器。

(3)加强对水处理装置的管理。

(4)合理使用肝素量。

(5)妥善处理患者的用药，监控出、凝血状态。

(6)严格冲洗管道。

(7)在血液透析全过程中严格一切无菌操作，严格全管道封闭连接。

透析患者的自我护理
透析患者自我照顾要注意什么?透析患者在日常生活中自我照顾应注意什么呢?
透析患者在接受定时透析治疗;应适当的运动、充足的休息和睡眠;预防感染，养成良好的卫生习惯;按时量血压并记录;养成按时排便习惯、不要便秘，必要时可服软便剂;注意饮食和水份和摄取;自我观察有无内外出血情形、大小便颜色、皮肤上有无出现出血点、瘀斑等;保持身心愉快;居家生活中若有任何紧急情况及不舒服发生，应立即至门诊、急诊检查，或与洗肾中心联络。

一、透析患者在家中测量体重：
1、每天在固定时间同样的磅称与固定磅称的地点测量体重。

2、两次透析间以不超过2～3公斤为原则。

3、允许体重增加上限参考表：
透析次数容许增加体重量
每周透析1次0、5公斤/每天
每周透析2次1、0公斤/每天
每周透析3次1、5公斤/每天
二、透析患者自我照顾时如何控制水分的摄取：
1、测量每日排尿量。

2、每日水分摄取为每日尿量+500ml水分。

3、不要吃太咸的东西，否则易口干会一直想喝水。

4、平时吃的稀饭、面条，含有很多水要严加控制。

动静脉廔管的自我照顾
三、透析患者应随时保持清洁，以预防感染;平时以手触摸或听诊器检查是否通畅，如明显的沙沙声、流水声或振动感，若发现静止无音，须立即至急诊处处理。

平时勿提重、勿穿太紧衣服或包扎过紧、勿将患肢枕在头下。

四、透析患者怎样缓解情绪压力，当意志消沉、心情沮丧时，可将内心的感受表达出来，以减轻内心的情绪压力。

可经由社会工作人员获得精神及经济上的协助。

多参加旅游可开扩心胸、多吸收一些信息并扩展自己的生活圈。

五、透析患者在服用药物时，各种药物有各自的作用，服用的时间和方式不一样，应遵照医师指示服用。

有的饭前、有的饭后服用，应该要分开以免影响药效。

用来降低磷离子的胃乳片或钙片，应该吃饭时与饭菜一起咬碎吞下去，这样才有降低磷离子的作用。

若是饭前或饭后或整颗吞下去，就没有药效了
血液透析病人如何自测干体重？
对于已经开始了血液透析的尿毒症病人而言，血液透析过程中有一项值得重视的问题，即每次血透的脱水量是否合适。

医生在对进行血透的肾衰、尿毒症病人行血透医嘱时，往往需要依据病人具体的病情、体重、症状等综合考虑，由此来决定病人需要透析的时间和脱水量。

血透析过程中，脱水量的多少，对于病人的预后有很大影响。

水脱少了，身体积水太多，尿毒症病人的血压降不下来，胸闷气短的症状改善不显著，血透后维持时间缩短，生活质量受到影响；水脱多了，病人会出现血压降低，手脚抽筋，头昏耳鸣，心率失常等失水的征兆，同样会影响病人生活质量。

怎样才能达到理想的脱水量呢？多数医院都有较为先进的透析设备，可预定脱水量，在透析过程中，透析机能精确地予以实现。

一般的做法是，医护人员根据病人本次透析前比上次透析后体重增加的多少来测定脱水量。

这种方法虽然总的说来，既方便也比较准确，但是对于个别病人的一些特殊情况往往就不容易照顾到。

首先，病人由于天气变化而增减衣服会使体重发生变化；其次，病人因病或康复，其身体的胖瘦也会使体重产生偏差，这就会使原来确定的“基础体重”与实际情况不符。

如果仍以现
在病人的体重，减去原定的“基础体重”，来预定病人的脱水量，就会产生病人脱水的不足或过量。

另外有的病人在透析过程中还要喝水吃饭。

以上这些情况都会对预定的脱水量产生较大的影响。

如果病人不主动向医护人员反映，医护人员对病人的上述情况就不容易掌握，导致预定病人的脱水量不准确，因此一些病人会感到透析后，脱水量不太理想。

因而病人正确地预测自己的脱水量或积极向医护人员反映自己变化了的实际情况，就显得十分重要。

现总结血液透析病人脱水量的自我测定公式，以便供大家参考：本次透析前的体重—基础体重+透析过程中预计喝水吃饭的重量：预定脱水量，(注：本次透析前的体重，应把上次透析后增加衣服的重量减去，或把上次透析后减少的衣服重量加上，以反映体重增减的实际情况，这一点在预定脱水量中尤为重要。

另外，如因病或康复使体重发生了变化，应及时调整基础体重的数量)。

本文中得到的“基础体重”，是指病人在处于体内无积水，衣服重量相对不变，健康状态相对较佳时的体重。

这是在一定时期内相对稳定的一个基础体重数。

根据以上公式，每次预定的脱水量都比较准确，从而达到了较为理想的透析效果。

当然，在自己难以准确地预测自己的脱水量时，还是应尊重医护人员的意见，同时把自己体重变化的临时特殊的情况，积极向医护人员反映，以求得脱水量与实际需要的一致从而不断地提高我们的透析质量和效果。

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透析后血压低怎么办？
低血压病人主要临床表现:病情轻微症状可有:头晕,头痛,食欲不振,疲劳,脸色苍白,消化不良,晕车船等;严重症状包括:直立性眩晕,四肢冷,心悸,呼吸困难,共济失调,发音含糊,甚至昏厥,需长期卧床.这些症状主要因血压下降,导致血液循环缓慢,远端毛细血管缺血,以致影响组织细胞氧气和营养的供应,二氧化碳及代谢废物的排泄.尤其影响了大脑和心脏的血液供应.长期如此使机体功能大大下降,主要危害包括:视力,听力下降,诱发或加重老年性痴呆,头晕,昏厥,跌倒,骨折发生率大大增加.乏力,精神疲惫,心情压抑,忧郁等情况经常发生,影响了病人生活质量.据国外专家研究低血压可能导致与脑梗塞和心脏梗塞.直立性低血压病情严重后,患者可出现每当变换体位时血压迅速下降,发生晕厥,以致被迫卧床不起,另外诱发脑梗塞,心肌缺血,给病人,家庭和社会带来严重问题. 低血压患者轻者如无任何症状,无需药物治疗.主要治疗为积极参加体育锻炼,改善体质,增加营养,多喝水,多吃汤,每日食盐略多于常人.重者伴有明显症状,必须给予积极治疗,改善症状,提高生活质量,防止严重危害发生.近年来推出α受体激动剂管通（主要成分为盐酸米多君）,具有血管张力调节功能,可增加外周动,静脉阻力,防止下肢大量血液郁滞,并能收缩动脉血管,达到提高血压,加大脑,心脏等重要脏器的血液供应,改善低血压的症状,如头晕,乏力,易疲劳等症状.其他药物还有:米多君,利他林,麻黄素,双氢麦角氨,氟氢可的松等,中药治疗(生脉饮)等效果和负作用有待进一步考察
保持维持性血液透析患者干体重的护理体会
【关键词】血液透析;干体重;护理随着血液净化技术的进步及应用的普及，尿毒症患者长期存活成为可能[1]。

如何提高维持性血液透析(MHD)患者的透析质量，最终使患者的生存质量得到提高，是从事【关键词】血液透析;干体重;护理随着血液净化技术的进步及应用的普及，尿毒症患者长期存活成为可能[1]。

如何提高维持性血液透析(MHD)患者的透析质量，最终使患者的生存质量得到提高，是从事血液净化工作的医护人员面临的一个重要课题。

临床上经常遇到容量超负荷引发心衰或超滤过量导致低血压的患者，容量超负荷引发心衰则严重影响患者生活质量，增加住院费用;透析中低血压轻则影响患者的透析充分性[2]，重则危及患者生命。

因此，本文就如何设定、保持合理的干体重，达到充分透析，进行了初步探讨。

1 干体重的设定
干体重的定义干体重是指患者在透析后既无水潴留，也无脱水现象时的体重，也就是所谓的水负荷平衡状态时的体重。

在这个体重时，病人感觉最舒适，无其他不适感，若干体重设定过高，患者体内存在过多水分，容易在透析间期发生水肿、憋气、夜间睡觉不能平卧甚至急性左心衰竭等症状;血容量过多，心排血量增加，致使高血压难以控制。

反之，若干体重设定过低，患者在透析期间或透析后常发生头晕、恶心、呕吐、抽筋等低血压症状，不利于透析的进行，也不利于残存肾功能的保护。

因此，要提高病人的生存质量，预防透析并发症，首先要做到透析充分，而干体重则是评价透析充分与否的基本指标之一，及时而准确地为病人设定合理的干体重非常重要。

但是干体重的评价没有明确的客观指标，尤其是初次进入血液透析的患者，因此更多的依靠护士根据患者的症状、体征,如有无胸闷憋气、颜面、下肢水肿、颈静脉充盈、肺部啰音等来判断是否有容量负荷过重，透析中通过多观察、勤观察患者的透析反应,如有无打呵欠、视物模糊、乏力、抽筋等表现以期早发现透析中低血压。

另外，在线血容量(blood volume，BV)监测能实时有效地提供血液透析患者相对血容量的信息，对改善血流动力学的稳定性、提高透析安全具有指导意义[3]，因此，监测HD中相对血容量的变化可以帮助合理设定患者的干体重，减少透析中低血压的发生[4]。

在实践中，我们体会到，理想的干体重，不是一朝一夕就能实现的，必须循序渐进，经过一段较长时间的透析治疗而得到，达到干体重时间的长短则依患者病情的状况、对透析治疗的反应、医嘱的遵从性等而差异较大，短则数周，长则数月甚至半年以上才能使患者逐步达到理想的干体重。

要注意的是标准体重不代表干体重，干体重也并非一成不变，常因病人的身体情况、饮食、营养、气候变化而有所变化。

临床上经常见到因食欲降低、生活贫困而摄入不足、营养不良，或因疾病的进展导致干体重不断下降;反之，透析比较充分，营养有保障的患者随着肌肉量的增长而干体重则逐渐增加。

透析间期干体重的控制 MHD患者透析间期体重普遍增长过多，严重影响透析质量，文章报道，有%患者透析间期体重增长大于干体重的5%，能够合理控制体重增加的仅占%。

造成透析间期干体重控制不佳的主要原因与透析开始时尿量多少(或残存肾功能情况)、饮食结构、经济负担、透析间期的长短、遵医行为等有关[5]。

因此，我们的经验是患者从进入血液透析
前开始，就要接受透析有关知识的指导，要求患者透析间期每日固定清晨起床后自测体重，排除饮食、衣服变化的影响，每天体重增加不超过1 kg。

纠正不良饮食习惯，如改含水量多的稀饭、面条等主食为馒头、干饭。

有尿者测24 h尿量，每日入液量应为尿量加500 ml;无尿者必须严格控制水钠摄入量。

体重在两次透析间期的增加不超过干体重的3%～5%。

研究认为透析间期体重增加超过%，即反应水盐的过度摄入，与病死率的增加有关。

2 护理措施加强科普宣教及透析指导要让病人或家属了解透析的主要作用(脱毒、脱水)、透析充分性(透析效果)的含义、如何达到充分透析，指导患者正确认识干体重的概念和重要意义，使患者接受并配合医护人员控制好透析间期体重的增加。

有些患者在透析间期不能很好地控制体重，与透析知识的缺乏、认识上的误区有关，在对患者进行透析科普知识的教育后患者即能保持较低的体重增长。

多数患者经过一定时间的透析后应能摸索出自己所能耐受的最大脱水量，因此能够加强摄水、饮食的管理，力争每次透析达到理想的“干体重”。

心理调护及人文关怀培养患者对血液透析正确的观念，血液透析仅能代替部分肾脏功能，也不能根治尿毒症，但是合理透析治疗配合药物、营养、运动，能提高生存质量，以此增强患者生存的信念。

针对首次透析患者往往易产生恐惧和悲观失望的心理，首先医护人员应给予必要的心理护理，同时向患者介绍本单位的规模、特色，尤其是先进的技术、规范的管理以及其他患者的成功经验，将透析效果好、生存质量高的患者作为其他患者的榜样，这些措施都能增强患者的信心，积极配合透析治疗，并有助于形成融洽的医患关系。

针对MHD的患者，更应强调人文关怀的护理，以患者及患者的利益和需求为中心，为患者提供包括生理、心理、社会、文化等方面的护理服务及护理教育[6]。

保护残存肾功能残存肾功能(RRF)是指肾组织毁损后健存肾单位的滤过、重吸收和内分泌功能[7]。

研究表明，RRF不仅有利于维持水、电解质平衡和中分子毒素的清除、而且有助于改善贫血、减少营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征和心血管事件的发生[8]。

RRF更是影响透析患者生活质量和生存率的独立危险因素[9]。

因此，为更好地保护患者RRF，应选择高通量及生物相容性较好的透析器，使用符合长期透析要求的纯净水，根据患者的经济能力尽量多做透析滤过，尤其应避免透析过程血流动力学的大起大落，最大限度地降低透析中低血压的发生率，因透析中低血压是残存肾功能丢失的重要原因[10]。

其他措施如使用ACEI/ARB类药物及人工虫草制剂等中成药控制血压，减少尿蛋白的排泄，避免使用肾毒性药物等。

充分透析并努力避免透析急性并发症的发生现公认透析不充分会增加患者并发症及病死率，推荐使用高通量透析膜，保护患者RRF，强调容量、干体重及血压的良好控制，并最大限度改善透析充分性条件：(1)保证透析时间是提高透析充分性的绝对条件;(2)提高血流量及透析液流量，并使两者流量相匹配;(3)减少血管通路血液再循环量;(4)避免透析器内凝血导致血室内容量降低;(5)透析中运动(如蹬脚踏器运动)，可以增加小分子物质的清除率。

营养指导 MHD患者存在多种营养素代谢紊乱及营养不良，通过个别指导、团体讲解及发放书籍资料等方式，对患者及家属进行有关营养知识的健康教育，使其了解自身的营养需求及获得方式，即使其了解热能、蛋白质等需求状况及日常各种食物中的营养成分及水分含量。

每1~3个月定期测量患者体重指数(BMI)、肱三头肌皮褶。