血液透析管路固定
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透析管路異常發生時機？
透析治療階段
1.對病人安全性評估不當，未能提前進行預 防措施：管路滑脫、帶針如廁… 2.透析管路進行給藥、輸液管路未緊密(關)連接… 3.透析管路與病人端未緊密連接… 4.關閉透析機監測警報裝置…
透析管路異常事件
透析管路異常發生時機？
下機操作階段
1.穿刺針與管路分離時，未關閉穿刺針(雙腔導 管)管夾而先分離管路… 2.穿刺針與管路分離時，未關閉動脈端管路管 夾而先分離管路… 3.雙腔導管管夾、防護帽未確實關閉… 4.雙腔導管管路縫線未固定…
提升管路安全
內容重整!!
強化醫院火災預防與應變 加強住院病人自殺防治
New!
檔案下載：病人安全資訊網（.tw/） >病人安全年度目標101-102年>101-102年度醫院醫療品質及病人安全年度工作目標
年度目標執行策略修訂比較表
註：紅字為差異處，褐字為刪除或整併，藍字為新增策略，「 」為建議加強的項目。
上機操作階段
1.未檢查或確認雙腔導管管夾關與否，直接打 開防護帽… 2.未檢查或確認肝素、人工腎臟等管路緊密… 3.穿刺針動、靜脈管路與動、靜脈迴路管路連 接方向錯誤… 4.靜脈穿刺針未排氣即連接管路… 5.動、靜脈管路管夾未關…管路未緊密… 6.管路固定不牢靠… 7.未執行適當約束……
透析管路異常事件
目標八：提升管路安全 執行策略 99-100年
*加強管路使用之評估及照護品質 *加強監測及通報管路事件，採取 預防及改善措施 *整合醫療團隊資源，提供跨專業 管路照護
101-102年
*落實管路使用之評估及照護 *提升管路置放安全及減少相關傷害
*加強團隊合作，提供整合性照護
檔案下載：病人安全資訊網（.tw/） >病人安全年度目標101-102年>101-102年度醫院醫療品質及病人安全年度工作目標
•對象：所有血液透析單位及醫療院所/血液透析護理人員 及所有醫療人員 •撰寫人：臺灣腎臟護理學會鄒海月理事長 •發布日期：2008年12月
管路安全的重要性
•歷年事件類別排行
99-100 年 v.s 101-102年目標
年度 99-100 101-102
目標一 提升用藥安全
目標二 落實感染控制 目標三 提升手術安全 目標四 預防病人跌倒及降低傷害程度 目標五 鼓勵異常事件通報
透析管路異常事件TPR案例分享
案例三：
•82歲女性門診早班常規接受透析病人，由外勞 陪同，透析過程中無不適主訴，治療約1.5小時 ，外勞發現透析機地上有血，立即告知主護， 經主護查檢為肝素空針與透析迴路管鬆脫，血 液流失約50CC，檢測HCT：28.3%(前次HCT報告 ：28.5%) 。
透析管路異常事件分析
透析管路異常事件
管路事件之定義?
管路事件：任何形式的管路異常 包括：管路自拔、管路錯接、管路阻塞、管路未開啟…
透析管路異常事件
透析管路異常發生時機？
透析準備階段 1.透析管路破裂 2.透析器與管路之間連接不緊密 3.未按SOP安裝，未開啟透析機監測警報裝置
透析管路異常事件
透析管路異常發生時機？
透析管路異常事件TPR案例分享
案例二：
•76歲A男性門診中班常規接受透析病人，看護陪 同，生命徵象穩定、意識清醒，護理師依醫囑 予以注射氨基酸營養針(IDPN) ，於收針前一小 時自T-Line滴注。 •約注射一小時後，B床病人因血壓下降、身體不 適，主護處理後B床病人未緩解，依醫囑先行予 以收針。 •此時A男性病人透析機警報聲響， 營養針已經 滴空，導致空氣進入人工腎臟裡… 。
透析管路異常事件TPR案例分享
案例一：
•72歲男性門診早班常規接受透析病人，意識清 醒、透析過程偶無意識抽動，使用左手自體血 管通路，依醫囑採保護性約束(左手) 。治療約3 小時，病人以右手抓癢左手靜脈針眼處，導致 靜脈穿刺針滑出，引起透析機警報聲響，當時 主護於鄰床，馬上回病人床旁，發現床單與治 療巾上有血，血液流失約100CC。 •監測生命徵象:BP110/70mmHg，意識清醒，告 知當班醫師狀況 ，檢測HCT：30.1%(前次HCT 報告：29.5%) 。
2.重度傷害
3.極重度傷害 4.死亡 5.潛在可能傷害 6.財物損失 7.其他
透析管路異常問題分析
透析管路異常
穿刺針固定不牢固
透析管路進行輸液
肝素空針與透析廻路不 合 肝素空針與透析廻路管 鬆脫 肝素空針更換廠牌
當事人填寫異常事件報告表 當班組長釐清界定問題交護品組長彙整分類
找出發生原因與事件相關流程
由護品組長主持針對主要原因找出根因 評估根因擬定對策 執行對策管制 執行結果稽核追蹤
透析管路異常事件分析
病人基本 姓別 年齡 資料 意識狀態 事件發生頻率 管 傷害程度 路 1.幾近錯誤 異 常 2.無傷害或輕度 事 傷害 件 1.中度傷害
病人狀態 照顧者 狀態 事件發生 影響因素
管路異常方式 約束使用 鎮靜劑使用 病人進活動 發生班別 工作年資 能力進階層級 病人生理及行為因素 工作狀況 / 設計流程因素 醫護人員個人因素 溝通相關因素
提升用藥安全
落實感染管制 提升手術安全 預防病人跌倒及降低傷害程度 落實病人安全異常事件管理
修訂
修訂
修訂
目標六 提升醫療照護人員間溝通的有效性
提升醫療照護人員間的有效溝通
目標七 鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作 鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
目標八 提升管路安全
目標九 加強醫院火災預防與應變 目標十
血液透析與管路安全
黃芙蓉
台灣腎臟護理學會理事 台灣腎臟護理學會品管評鑑委員會主委 財團法人為恭紀念醫院腎臟內科高級專員
課程大綱
•前言 •管路安全的重要性 •透析管路異常事件 •透析管路安全管理 •結論
前言
病人安全事件提醒－ 血液透析管路固定、連接注意事項 •為達成透析的目標，在透析的過程中護理人員需 要全程維護透析管路的通暢。 •血液透析管路屬於高流量及高重要性的病人照顧 面，值得醫護人員提高警覺，以維護病人安全。
透析治療階段
1.對病人安全性評估不當，未能提前進行預 防措施：管路滑脫、帶針如廁… 2.透析管路進行給藥、輸液管路未緊密(關)連接… 3.透析管路與病人端未緊密連接… 4.關閉透析機監測警報裝置…
透析管路異常事件
透析管路異常發生時機？
下機操作階段
1.穿刺針與管路分離時，未關閉穿刺針(雙腔導 管)管夾而先分離管路… 2.穿刺針與管路分離時，未關閉動脈端管路管 夾而先分離管路… 3.雙腔導管管夾、防護帽未確實關閉… 4.雙腔導管管路縫線未固定…
提升管路安全
內容重整!!
強化醫院火災預防與應變 加強住院病人自殺防治
New!
檔案下載：病人安全資訊網（.tw/） >病人安全年度目標101-102年>101-102年度醫院醫療品質及病人安全年度工作目標
年度目標執行策略修訂比較表
註：紅字為差異處，褐字為刪除或整併，藍字為新增策略，「 」為建議加強的項目。
上機操作階段
1.未檢查或確認雙腔導管管夾關與否，直接打 開防護帽… 2.未檢查或確認肝素、人工腎臟等管路緊密… 3.穿刺針動、靜脈管路與動、靜脈迴路管路連 接方向錯誤… 4.靜脈穿刺針未排氣即連接管路… 5.動、靜脈管路管夾未關…管路未緊密… 6.管路固定不牢靠… 7.未執行適當約束……
透析管路異常事件
目標八：提升管路安全 執行策略 99-100年
*加強管路使用之評估及照護品質 *加強監測及通報管路事件，採取 預防及改善措施 *整合醫療團隊資源，提供跨專業 管路照護
101-102年
*落實管路使用之評估及照護 *提升管路置放安全及減少相關傷害
*加強團隊合作，提供整合性照護
檔案下載：病人安全資訊網（.tw/） >病人安全年度目標101-102年>101-102年度醫院醫療品質及病人安全年度工作目標
•對象：所有血液透析單位及醫療院所/血液透析護理人員 及所有醫療人員 •撰寫人：臺灣腎臟護理學會鄒海月理事長 •發布日期：2008年12月
管路安全的重要性
•歷年事件類別排行
99-100 年 v.s 101-102年目標
年度 99-100 101-102
目標一 提升用藥安全
目標二 落實感染控制 目標三 提升手術安全 目標四 預防病人跌倒及降低傷害程度 目標五 鼓勵異常事件通報
透析管路異常事件TPR案例分享
案例三：
•82歲女性門診早班常規接受透析病人，由外勞 陪同，透析過程中無不適主訴，治療約1.5小時 ，外勞發現透析機地上有血，立即告知主護， 經主護查檢為肝素空針與透析迴路管鬆脫，血 液流失約50CC，檢測HCT：28.3%(前次HCT報告 ：28.5%) 。
透析管路異常事件分析
透析管路異常事件
管路事件之定義?
管路事件：任何形式的管路異常 包括：管路自拔、管路錯接、管路阻塞、管路未開啟…
透析管路異常事件
透析管路異常發生時機？
透析準備階段 1.透析管路破裂 2.透析器與管路之間連接不緊密 3.未按SOP安裝，未開啟透析機監測警報裝置
透析管路異常事件
透析管路異常發生時機？
透析管路異常事件TPR案例分享
案例二：
•76歲A男性門診中班常規接受透析病人，看護陪 同，生命徵象穩定、意識清醒，護理師依醫囑 予以注射氨基酸營養針(IDPN) ，於收針前一小 時自T-Line滴注。 •約注射一小時後，B床病人因血壓下降、身體不 適，主護處理後B床病人未緩解，依醫囑先行予 以收針。 •此時A男性病人透析機警報聲響， 營養針已經 滴空，導致空氣進入人工腎臟裡… 。
透析管路異常事件TPR案例分享
案例一：
•72歲男性門診早班常規接受透析病人，意識清 醒、透析過程偶無意識抽動，使用左手自體血 管通路，依醫囑採保護性約束(左手) 。治療約3 小時，病人以右手抓癢左手靜脈針眼處，導致 靜脈穿刺針滑出，引起透析機警報聲響，當時 主護於鄰床，馬上回病人床旁，發現床單與治 療巾上有血，血液流失約100CC。 •監測生命徵象:BP110/70mmHg，意識清醒，告 知當班醫師狀況 ，檢測HCT：30.1%(前次HCT 報告：29.5%) 。
2.重度傷害
3.極重度傷害 4.死亡 5.潛在可能傷害 6.財物損失 7.其他
透析管路異常問題分析
透析管路異常
穿刺針固定不牢固
透析管路進行輸液
肝素空針與透析廻路不 合 肝素空針與透析廻路管 鬆脫 肝素空針更換廠牌
當事人填寫異常事件報告表 當班組長釐清界定問題交護品組長彙整分類
找出發生原因與事件相關流程
由護品組長主持針對主要原因找出根因 評估根因擬定對策 執行對策管制 執行結果稽核追蹤
透析管路異常事件分析
病人基本 姓別 年齡 資料 意識狀態 事件發生頻率 管 傷害程度 路 1.幾近錯誤 異 常 2.無傷害或輕度 事 傷害 件 1.中度傷害
病人狀態 照顧者 狀態 事件發生 影響因素
管路異常方式 約束使用 鎮靜劑使用 病人進活動 發生班別 工作年資 能力進階層級 病人生理及行為因素 工作狀況 / 設計流程因素 醫護人員個人因素 溝通相關因素
提升用藥安全
落實感染管制 提升手術安全 預防病人跌倒及降低傷害程度 落實病人安全異常事件管理
修訂
修訂
修訂
目標六 提升醫療照護人員間溝通的有效性
提升醫療照護人員間的有效溝通
目標七 鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作 鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作
目標八 提升管路安全
目標九 加強醫院火災預防與應變 目標十
血液透析與管路安全
黃芙蓉
台灣腎臟護理學會理事 台灣腎臟護理學會品管評鑑委員會主委 財團法人為恭紀念醫院腎臟內科高級專員
課程大綱
•前言 •管路安全的重要性 •透析管路異常事件 •透析管路安全管理 •結論
前言
病人安全事件提醒－ 血液透析管路固定、連接注意事項 •為達成透析的目標，在透析的過程中護理人員需 要全程維護透析管路的通暢。 •血液透析管路屬於高流量及高重要性的病人照顧 面，值得醫護人員提高警覺，以維護病人安全。