张家港市职工工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表
意见
经办人：
（盖章）
年月日
社保
经办机构核定
意见
经办人：
年月日
备注：1.工亡职工及手部工伤无法签字的工伤职工有家属签名。
2.本表一式二份，由社保经办机构留存。
工伤保险待遇申请表
姓名
性
别
身份证号码
单位名称
联系人
联系
电话
单位编码
工伤
部位
工伤
时间
工伤认定书编号
申请认定时间
认定时间
劳动能力鉴定编号
鉴定时间
伤残等级
护理等级
申请待遇项目（勾选）
□医疗费 发票张，金额（ 元）
□住院伙食补助费
□统筹地外就医交通费 发票张
□一次性伤残补助金
□统筹地外就医住宿费 发票张
□一次性医疗补助金
□统筹地外就医伙食费
□辅助器具费
□一次性工亡补助金
□丧葬补助金
□伤残津贴
□生护理费
□鉴定费
是否因第三人原因造成工伤□是 □否
单位垫付项目
1.医药费
已垫付金额：元
2.伙食费
已垫付金额：元
3.
已垫付金额：元
支付账户信息（个人）
开户银行
户名
银行账号
支付账户信息（单位）
开户银行
户名
银行账号
工伤职工签名
年月日
工伤保险待遇申请表
附件
工伤认定书文号
鉴定结论书文号
辅助器具配置意见书编号
辅助器具及医疗费用报销凭证张数
支付方：□ 单位 □ 个人
个人基本信息
工伤（亡）人员姓名
Байду номын сангаас身份证号码
工伤发生时间
家庭联系地址
家庭联系电话
邮政编码
个人开户银行
个人实名制银行转账账号
待遇享受人姓名
待遇享受人身份证号码
单位信息
工伤事故所在单位名称
单位联系电话
单位联系地址
联系人姓名
邮政编码
基本账户户名（单位填写）
开户银行账号（单位填写）
开户银行名称（单位填写）
工伤认定申请表(江苏)
江苏颐华律师事务所韩友维律师版权所有单位所属镇区：工伤认定流水号：参保情况：是□否□工伤认定申请表申请人：委托代理人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系:申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：张家港市社会保障局制4江苏颐华律师事务所韩友维律师版权所有填表说明Array1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3、申请人与受伤害职工关系一栏，可根据实际在如下几种情况中选择：（1）单位；（2）职工本人；（3）职工亲属；（4）工会组织；(5)其他。
4、如申请人无委托他人代理的，在“委托代理人”一栏填“无”。
5、伤害部位和疾病名称一栏，其中“疾病名称”根据医疗诊断证明的诊断结论填写；“伤害部位”可根据实际在如下几种情况中选择：（1）肢体损伤；（2）颅脑损伤；（3）脊柱及脊髓损伤；（4）胸部损伤；（5）腹部损伤；（6）口腔、颌面损伤；（7）眼及视觉损伤；（8）鼻及嗅觉损伤；（9）耳及听觉损伤、（10）颈部器官损伤、（11）肌肤损伤、（12）毒物中毒、（13）综合伤。
6、参加工作时间一栏应填受伤害职工进入事故发生所在单位工作的日期。
7、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
8、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
9、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度；职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他有效证明；发生事故下落不明，需认定因工死亡的提交人民法院宣告死亡的结论。
员工工伤保险申请表
员工工伤保险申请表
员工工伤保险申请表
尊敬的员工，
为了保障您的权益，确保您在工作期间发生意外伤害时能够及时获得相应的工伤保险赔偿，我们特别提供了员工工伤保险申请表。
请您仔细填写以下信息，并按照要求提交给人力资源部门。
申请人基本信息：
1. 姓名：
2. 性别：
3. 出生日期：
4. 身份证号码：
5. 联系电话：
6. 家庭住址：
工伤事故基本情况：
1. 事故发生时间：
2. 事故发生地点：
3. 事故经过及受伤部位：
4. 是否立即就医：
5. 就医医院名称：
6. 就医医院联系电话：
工伤事故详细情况：
请您详细描述工伤事故的经过，包括事故发生前的情况、事故发生时的具体情
况、事故发生后的处理情况等。
请务必提供准确、详细的信息，以便我们进行工伤保险赔偿的评估。
其他附件：
请您提供以下附件以支持您的工伤保险申请：
1. 医疗费用发票或医院结算单；
2. 伤情诊断证明书；
3. 相关证人证言或事故调查报告（如有）；
4. 其他相关证明材料（如有）。
请您将填写完整的员工工伤保险申请表及相关附件提交给人力资源部门。
我们将尽快处理您的申请，并及时与您沟通进一步的步骤和要求。
感谢您对公司的支持与配合！
人力资源部门。
工伤保险待遇申请表【模板】
用人单位（盖章）：是否工程项目：是□否□
职工姓名
身份证号码
伤（亡）时间
联系电话
联系地址
邮政编码
个人银行账号信息
□个人金融社保卡账号（系统自动关联，不需提供）
□其他
账号
银行
___________银行___________支行（分行）
户名
账号
单位名称
经办人姓名
经办人电话
联系地址
邮政编码
3.本人确认所填写内容、提交资料均属实；如有不实，愿意承担一切法律责任。
工亡职工亲属签名（按指印）：
代办人签名：
年月日
年月日
反欺诈法律提示：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险死亡待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
备注：1.用人单位垫付工伤费用要求工伤保险基金偿还的，应提供工伤职工签字确认的相关垫付凭证；
□工亡待遇申请
□残退后死亡待遇申请
□其他_________________
□其他_________________
职工或其近亲属签名（按指印）：年月日Βιβλιοθήκη 职工或其近亲属签名（按指印）：
年月日
待遇支付方式一（限医疗康复辅器等待遇申请）
个人支付：□医疗费用、□康复治疗费用、□辅助器具费用、□市外转诊交通食宿费的金额及票据张数：
备注：银行账户为死亡职工近亲属共同指定银行账户（账户要求公证）
户名
账号
声明
1.本人作为死亡人员的近亲属代表，申请领取工伤保险死亡待遇，保证将如实告知其他近亲属所享有的权利，依法处分所领取的待遇。因已领取的待遇处分所引发的法律纠纷，由本人负责处理并承担相关法律责任。
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表1. 申请人基本信息•姓名：•性别：•出生日期：•身份证号码：•工种及工作岗位：•入职日期：•参加工伤保险日期：•所在单位名称：•单位所在地：2. 工伤事故信息•时间：•地点：•工伤事故经过描述：3. 工伤诊断信息•诊断单位名称：•诊断日期：•医生姓名：•诊断结果：•医生联系方式：4. 伤情鉴定信息（如有需要，请填写）•鉴定单位名称：•鉴定日期：•鉴定结果：•鉴定人姓名：•鉴定人联系方式：5. 工伤保险待遇申请5.1 伤残津贴申请•是否申请伤残津贴：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–伤残等级鉴定证明（复印件）–伤残津贴申请表（复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–其他相关材料（如有）5.2 医疗费用报销申请•是否申请医疗费用报销：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–医疗费用明细清单（原件及复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–门诊挂号费（原件及复印件）–住院押金票据（原件及复印件）–其他相关材料（如有）5.3 一次性工伤医疗补助金申请•是否申请一次性工伤医疗补助金：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–工伤保险待遇申请表（复印件）–工伤事故的伤情诊断证明（复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–其他相关材料（如有）6. 其他补充说明•其他需要补充说明的事项，请在此处填写：以上是申请工伤保险待遇所需的申请表，请根据实际情况填写并提交申请。
如有疑问，请咨询工伤保险相关部门。
工伤保险待遇申请表(模板)
单位社保登记码（单位填写）
附件
工伤认定书文号
鉴定结论书文号
辅助器具配置意见书编号
辅助器具及医疗费用报销凭证张数
备注：
1.单位办理工伤保险待遇申请的，医疗、鉴定、辅助器具等凭证费用支付给单位，个人办理工伤保险待遇申请的，医疗、鉴定、辅助器具等凭证费用支付给个人。
2.若个人申请办理领取工伤保险待遇，需由承担工伤责任的用人单位盖章确认。
工伤保险待遇申请表
支付方向：□单位□个人
个人基本信息
工伤（亡）人员姓名
身份证号码
工伤发生时间
家庭联系地址
家庭联系电话
邮政编码
个人开户银行
个人实名制银行转账账号
待遇享受人姓名
待遇享受人身份证号码
单位信息
工伤事故所在单位名称
单位联系电码
基本账户户名（单位填写）
开户银行账号（单位填写）
3.以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。
申请人员签名：
单位盖章：
申请日期：______年______月______日
工伤保险待遇申请表模板
工伤保险待遇申请表申请
工伤保险待遇申请表
一、申请人信息
申请人姓名：____××证号码：____联系××：____通讯地址：____
二、工作单位信息
工作单位名称：____单位编号：____所在部门：____
三、工伤发生信息
工伤发生时间：____工伤发生地点：____简要经过：__
四、工伤诊断信息
医院名称：____诊断时间：____医生姓名：____工伤诊断书编号：____诊断结论：__
五、申请项目
项目名称：____申请金额：____申请理由：__
六、证明材料
1.申请人近照：____
2.工作证明：__
3.工伤诊断书原件及复印件：__
4.其他相关证明材料：__
七、签名与日期
申请人签名：____日期：____
八、审批意见
审批部门：____审批意见：__审批人签名：____日期：____。
职工工伤待遇申请表
职工工伤待遇申请表单位名称(申请人)：申请时间：编号：
填表说明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为直系亲属，须提供直系亲属证明。
3、编号由受理的工伤保险经办机构填写。
4、申请何种待遇，请在该待遇名称前的 中打 。
5、申请工伤待遇应提交工伤认定结论、工伤(亡)职工身份证的复印件。
其中：
a.申请医疗费报销的，应同时提交病历、医疗机构医药费
清单、发票、就近抢救或转外就医的批准证明。
旧伤复发的还应提交旧伤复发确认结论。
b.申请(二) 至(八) 项的，应同时提交工伤职工有效的劳
动能力鉴定结论。
c.申请辅助器具配置费的，应同时提交辅助器具配置确认
结论。
d.申请供养亲属抚恤金的，应同时提供供养证明和供养者有
效身份证明；对于因丧失劳动能力享受抚恤金还应提交丧失劳动能力鉴定结论。
张家港工伤鉴定申请表
张家港工伤鉴定申请表
一、基本信息
姓名：性别：年龄：职业：
单位名称：单位地址：联系电话：
二、工伤情况描述
请简要描述工伤发生的经过及受伤情况，包括时间、地点、受伤部位、受伤原因等。
如有医院诊断证明、病历资料等相关证据，请一并提供。
三、申请理由
请简要陈述您申请工伤鉴定的理由，包括但不限于受伤后的身体状况、工作环境、工作任务等与工伤相关的情况。
四、相关证明材料
1. 个人身份证明（身份证复印件）；
2. 工伤发生时的相关证据（如事故照片、事故报告等）；
3. 医院诊断证明、病历资料等医疗证明材料；
4. 工伤保险参保证明；
5. 其他与工伤鉴定相关的证据材料。
五、申请人声明
本人郑重声明，以上填写内容属实，如有不实情况，愿意承担相应
法律责任。
六、申请人签名：日期：
七、联系人及联系方式
联系人姓名：联系电话：电子邮箱：
八、工伤鉴定申请材料递交
请将填写完整的工伤鉴定申请表及相关证明材料递交至当地劳动保
障部门或人力资源社会保障局，如有任何疑问，请拨打12333咨询。
以上是张家港工伤鉴定申请表的内容，申请人需如实填写相关信息
并提供相关证明材料，以便相关部门进行工伤鉴定。
希望申请人能
够如实提供相关信息，并配合相关部门的调查工作，以便及时获得工伤鉴定结果。
如果有任何疑问或需要帮助，请及时与相关部门联系，我们将竭诚为您服务。
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表
该文书的主要内容包括：姓名、年龄、性别、身份证号码、伤亡时间、伤亡地点、伤亡原因、就医医院、参加工伤保险号、单位意见、工伤待遇审核部门审批意见等。
该文书制作要求
①工伤待遇申请表可以由工伤职工或其亲属填写，工伤职工本人或者其亲属没有可能提出申请的，可以由本企业工会组织代表工伤职工提出待遇申请。
②工伤保险待遇申请表应当经企业签字后报送。
企业不签字的，工伤职工或其亲属可以直接报送申请。
③用人单位应在发生工伤事故3天内电话通知工伤待遇审核部门;15天内将此表呈交工伤待遇审核部门，超过上述时间未办理手续时，用人单位将负责承担所发生的工伤费用。
④此表可复印，规格、大小与此表一致。
[工伤保险待遇申请表]。
张家港职工工伤保险待遇申请表
张家港市职工工伤保险待遇申请表单位名称：单位编号：填报人签字：联系电话：年月日办理工伤保险待遇审批须知特别提醒：职工受伤后停工留薪期内，用人单位应当为其连续正常缴纳工伤保险费。
评定伤残等级，合法有效解除或终止劳动关系的，在解除(终止)劳动关系的当月以后方可中断缴费。
一、享受条件工伤职工受伤害前已按规定参加本市工伤保险并正常缴费，已由社会保险行政部门认定为工伤。
未参加工伤保险或者中断缴费期间，工伤待遇由用人单位按规定支付。
二、办理工伤待遇（非工亡）审批所需材料1、填写《张家港市职工工伤保险待遇申请表》，盖单位公章（表格可在市人社局网站下载）；2、《工伤认定决定书》复印件（或“社保机构联”原件）；3、《劳动能力鉴定结论通知书》复印件（或“社保机构联”原件），如伤势轻微没有残疾，职工自愿不做劳动能力鉴定的，需本人在工伤待遇申请表上签字并申明“本人自愿放弃伤残鉴定”；4、有效发票原件(据实提供)和相关单据：(1)报支工伤医疗费用的：医疗费发票原件附费用明细(汇总)清单，住院发票应附出院记录，必要时附相应病历记录复印件；转往苏州地区以外就医的需附转院证明；报支工伤康复费用的，还需提交康复确认告知单或康复治疗审批表复印件，以及康复效果评价通知单。
(2)经同意转往苏州大市以外住院治疗的，可报支外诊交通费、食宿费，除转院证明和出院记录外，还应提供交通费、食宿费发票原件。
仅限于工伤职工本人乘坐汽车、火车等普通交通工具费用和转院途中食宿费用。
伤情特殊需要乘坐飞机等交通工具的，须附经办机构事先同意的审批表；(3)报支假肢义齿等辅助器具费用的，辅助器具费发票原件需附事先经过批准确认的《工伤辅助器具配置审批表》，在限额内报支；(4)涉及交通事故等第三人责任的应附事故责任认定文书及赔偿处理文书等原件和复印件；(5)其它符合规定的发票原件及相关单据。
5、工伤职工居民身份证复印件；6、属于建筑工伤保险的，还需提交建筑工伤保险参保证明和缴费收据复印件，其中1－4级伤残定期待遇，需先按规定办理一次性缴纳养老和医疗保险手续；7、其他特殊情况根据要求提供。
工伤待遇申请表
工伤待遇申请表工伤待遇申请表填表须知：1. 为确保申请的准确性和完整性，请如实填写以下内容。
2. 请使用黑色字迹签字笔填写，不得使用铅笔或其他颜色的笔填写。
3. 所有条目的填写均为必填项，未填写或填写不全的条目将不予受理。
4. 如有需要，请附上相关证明材料，以便加快审核过程。
5. 本表格适用于针对公司雇员的工伤待遇申请，请确保所填写的信息准确无误。
工伤待遇申请人信息：姓名：____________________性别：_______出生日期：________________身份证号码：____________________联系电话：____________________现住址：____________________工伤事故信息：工伤日期：________________工伤地点：________________工伤经过：________________受伤部位：受伤部位：________________伤情描述：________________医疗情况：就诊医院：________________医疗报告编号：________________诊断结果：________________是否住院治疗：_______住院天数：_______出院日期：________________雇主信息：雇主名称：________________雇主地址：________________联系电话：________________雇佣类型：全职/兼职/临时工_________工作岗位：________________其他补充材料：请在下方列出所有申请需要的其他材料，并在个别材料旁注明是否已提供。
材料清单：1. 身份证复印件：提供患者和监护人的身份证复印件；2. 工伤事故证明：提供工伤事故的证明材料，例如事故报告书、事故照片等；3. 医疗费用清单：提供医疗费用清单，包括就诊费、药费等费用细明；4. 医疗报告复印件：提供医疗报告的复印件。
工伤待遇申请表
工伤待遇申请表申请人姓名：___________________ 性别：________ 年龄：______ 职务：___________________所在单位：___________________ 工作部门：___________________受伤/患病时间：_____________ 地点：_____________________1. 事故经过及伤情描述：请详细叙述工伤事故的发生经过，并简要描述您所遭受的伤害或患病情况。
包括工作环境、具体职务以及参与的工作活动等相关信息。
2. 医疗处理及证明：请提供以下相关的医疗证明材料：- 就诊医院名称和地址：- 主诊医生姓名：- 诊断报告和病例记录：- 治疗方案及药物处方：- 检查结果和医学影像资料：- 如有其他受伤人员的医疗证明，请附上相关材料。
3. 相关证人证明：请提供与工伤事故或患病情况相关的证人证明材料。
如果有其他员工、监督人员、同事或任何亲眷等可以提供相关见证的人，请提供他们的姓名和联系方式。
4. 报案及处理情况：请提供您对工伤事故或患病情况报案的相关材料，包括报案时间、报案地点以及接待人员姓名等。
同时，请描述工伤认定机构或相关部门的处理进展情况，并提供相关支持材料。
5. 相关支出及收入证明：请提供与工伤事故或患病情况相关的支出证明材料，包括医疗费用收据、药物费用收据、交通费用收据等。
同时，请提供相关的收入证明，如工资单、奖金证明或其他与您收入相关的文件。
6. 其他补充材料：请提供任何与您的工伤事故或患病情况相关的补充材料，包括事故调查报告、保险公司理赔意见或其他重要文件等。
申请人声明本人郑重声明以上提供的信息属实，如有提供虚假材料，本人愿意承担相应法律责任。
申请人签名：___________________ 日期：____________注意事项：1. 请将您的工伤待遇申请表及相关材料复印并妥善保留副本。
2. 所有提供的医疗证明材料必须由合法医疗机构签发。
工伤保险待遇申领表模板
申请人 （单位名称或个人姓名）
单位联系电话
一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、伤残津贴、护理费优先个人社保卡发放
发放方式
医疗待遇 工亡待遇
□单位代发 □个人社保卡发放 □单位代发 □近亲属银行卡发放
待遇发放账号
1.用人单位开户银行：___________________________________ 银行账号：___________________________________
2.近亲属开户名：_____________开户银行__________________ 近亲属身份证号码：___________________________________ 银行账号：___________________________________
3.选择通过个人社保卡发放工伤待遇的人员，请确保持有的社保卡为江苏省保卡并开通金融功 能，否则将影响待遇发放。
4.领取一次性医疗补助金后，工伤保险关系终止，不再享受工伤保险待遇。 5.自2021年10月11日起，工伤保险待遇业务受理时间为每月11日至次月6日间的工作日，每月 7-10日为结算期，暂停办理工伤保险待遇业务。
填表说明及注意事项： 1.申领工伤医疗费用所需材料：发票原件及明细清单；提供门诊首诊及后续相关的门诊病历复
印件、住院者需提供出院记录复印件。 2.工亡职工遗属抚恤金所需材料：被供养人户口簿复印件、被供养人居民身份证复印件（未成
年人除外）、与工亡职工关系证明原件（不在同一户口簿提供）、工亡遗属无固定收入承诺书原 件、供养亲属本人银行卡（存折）复印件。
工伤保险待姓名 公民身份号码 (社会保障号） 其他证件类型
员工工伤保险申请表
员工工伤保险申请表员工工伤保险申请表
申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
联系电话：
家庭地址：
工作单位信息：
单位名称：
单位地址：
单位联系人：
联系电话：
工伤事故信息：
事故发生日期：
事故发生地点：
事故经过描述：
受伤部位：
伤情程度：
是否就医：
就医医院名称：
医疗费用总额：
是否已报警：
报警时间：
报警地点：
报警人姓名：
报警人联系电话：
附件清单：
请列出以下附件并一同提交：
1. 身份证复印件
2. 工伤事故现场照片
3. 医院诊断证明
4. 医疗费用发票
5. 报警记录
申请人声明：
本人承诺所提供的信息真实有效，如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：日期：。
张家港工伤认定申请书模板
张家港工伤认定申请书模板：尊敬的张家港市社会保险行政部门：您好！我是某某单位的职工，因在工作中不幸发生事故，导致身体受伤。
根据《工伤保险条例》的规定，我特此向贵部门申请工伤认定。
现将有关情况说明如下：一、事故发生经过日期：XXXX年XX月XX日地点：XXXX（具体地址）事故经过：因工作需要，我当天在XXXX（具体地点）进行XXXX（具体工作内容）。
在XXXX过程中，由于XXXX原因，我不慎受伤。
受伤具体情况为：XXXX（描述受伤部位及伤情）。
二、医疗情况受伤后，我立即被送往XXXX（医院名称）进行治疗。
根据医生的诊断，我患有XXXX（疾病名称）。
在治疗期间，我共花费医疗费用共计XXXX元。
三、劳动关系证明我提供的与用人单位存在劳动关系的证明材料如下：1. 劳动合同：提供本人与用人单位签订的劳动合同原件及复印件。
2. 工资单：提供受伤前六个月的工资单复印件。
3. 考勤表：提供受伤前六个月的考勤表复印件。
四、工伤认定申请根据《工伤保险条例》的规定，我向贵部门提出工伤认定申请。
请贵部门依法依规对我的工伤进行认定，并出具工伤认定决定书。
五、申请材料清单1. 工伤认定申请表2. 与用人单位存在劳动关系的证明材料3. 医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）4. 事故情况说明及证人证言5. 其他相关证明材料六、申请日期我于XXXX年XX月XX日向贵部门提交工伤认定申请。
请贵部门在收到申请后，按照《工伤保险条例》的规定及时进行认定，并告知认定结果。
在此，我真诚感谢贵部门对我工伤认定申请的关注和办理。
我相信，在法律的公正和公平下，我的工伤认定结果一定会得到公正的处理。
特此申请！申请人：（签名）联系电话：（手机号码）单位名称：（全称）单位地址：（具体地址）附件：相关证明材料注：本模板仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在提交申请时，请确保所提供的材料真实、完整、准确。
如有需要，请咨询专业律师或相关部门。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
张家港市职工工伤保险待遇申请表
单位名称：单位编号：
填报人签字：联系电话：年月日
办理工伤保险待遇审批须知
特别提醒：职工受伤后停工留薪期内，用人单位应当为其连续正常缴纳工伤保险费。
评定伤残等级，合法有效解除或终止劳动关系的，在解除(终止)劳动关系的当月以后方可中断缴费。
一、享受条件
工伤职工受伤害前已按规定参加本市工伤保险并正常缴费，已由社会保险行政部门认定为工伤。
未参加工伤保险或者中断缴费期间，工伤待遇由用人单位按规定支付。
二、办理工伤待遇（非工亡）审批所需材料
1、填写《张家港市职工工伤保险待遇申请表》，盖单位公章（表格可在市人社局网站下载）；
2、《工伤认定决定书》复印件（或“社保机构联”原件）；
3、《劳动能力鉴定结论通知书》复印件（或“社保机构联”原件），如伤势轻微没有残疾，职工自愿不做劳动能力鉴定的，需本人在工伤待遇申请表上签字并申明“本人自愿放弃伤残鉴定”；
4、有效发票原件(据实提供)和相关单据：
(1)报支工伤医疗费用的：医疗费发票原件附费用明细(汇总)清单，住院发票应附出院记录，必要时附相应病历记录复印件；转往苏州地区以外就医的需附转院证明；报支工伤康复费用的，还需提交康复确认告知单或康复治疗审批表复印件，以及康复效果评价通知单。
(2)经同意转往苏州大市以外住院治疗的，可报支外诊交通费、食宿费，除转院证明和出院记录外，还应提供交通费、食宿费发票原件。
仅限于工伤职工本人乘坐汽车、火车等普通交通工具费用和转院途中食宿费用。
伤情特殊需要乘坐飞机等交通工具的，须附经办机构事先同意的审批表；
(3)报支假肢义齿等辅助器具费用的，辅助器具费发票原件需附事先经过批准确认的《工伤辅助器具配置审批表》，在限额内报支；
(4)涉及交通事故等第三人责任的应附事故责任认定文书及赔偿处理文书等原件和复印件；
(5)其它符合规定的发票原件及相关单据。
5、工伤职工居民身份证复印件；
6、属于建筑工伤保险的，还需提交建筑工伤保险参保证明和缴费收据复印件，其中1－4级伤残定期待遇，需先按规定办理一次性缴纳养老和医疗保险手续；
7、其他特殊情况根据要求提供。
（解除或终止劳动关系后申请一次性工伤医疗补助金的，需另填写《一次性工伤医疗补助金申请表》，按相关要求另行提供材料）
三、注意事项
1、工伤待遇审批通常应在治疗结束、工伤认定和劳动能力鉴定完成后，由用人单位前来办理。
2、职工或单位如参加有商业保险的，应先复印好相关票据，通常先到保险公司报支后，再将发票原件及有关资料送交社保经办机构，按工伤保险规定审批工伤待遇。
职工或单位如需留存发票、清单等复印件的，应先自行复印留存。
3、因交通事故及其他第三人原因造成工伤的，应先办理侵权责任民事赔偿。
4、所交材料应字迹清晰、书写规范；提交的复印件、表格、证明材料等应使用A4规格的纸张，复印件需另带原件以供核对。
发票较多的，应叠瓦状粘贴在A4纸上，交通食宿费发票另贴一页。
5、在结算工伤待遇时，职工与用人单位发生争议的，可向市劳动争议仲裁委员会（劳动仲裁科）申请工伤待遇仲裁。
四、办理流程
1、用人单位携带以上材料，送交工伤保险待遇经办机构；
2、工伤待遇经办机构对参保情况、医疗费用、工伤信息等按规定审核后，审批工伤保险待遇；
3、经办机构审批后，申请人（用人单位）可网上自助打印工伤保险待遇审核结算表；
4、一次性待遇通常于审批次月拨付到参保单位银行账号；伤残津贴、护理费等定期待遇按月支付到职工个人银行卡。
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五、工伤基金支付范围工伤保险基金支付的范围包括：
1、符合工伤保险药品目录、诊疗服务项目标准及其他相关规定的工伤医疗及康复治疗费用。
2、经批准确认后配置的符合规定标准的假肢、义齿等伤残辅助器具费用。
3、职工住院治疗工伤的伙食补助费，标准为每人每天20元。
4、经定点医疗机构出具证明，经办机构同意，职工到苏州大市以外住院治疗工伤，途中所需的符合规定的交通费、食宿费。
食宿费标准为每人每天150元，乘坐普通交通工具费用凭票报销。
5、一至十级伤残职工的一次性伤残补助金，标准分别为27至7个月本人工资。
6、五至十级伤残职工与单位解除或终止劳动关系后的一次性工伤医疗补助金，标准为：当地人口平均预期寿命与解除(终止)劳动关系时的年龄之差，每满一年，五至十级分别发给 1.4、1.2、1、0.8、0.4、0.2个月的社平工资；患职业病的，增发40%。
7、一至四级伤残职工的伤残津贴，标准分别为本人工资的90%、85%、80%、75%。
8、有护理依赖等级职工的生活护理费，标准为A级50%、B级40%、C级30%的社平工资。
9、工亡职工丧葬补助金，标准为6个月的社平工资。
10、工亡职工一次性工亡补助金，标准为20倍人均收入，一至四级工伤职工在停工留薪期满后(含办理退休手续后)死亡的不享受。
11、符合条件的工亡职工供养亲属抚恤金，标准以工亡职工本人工资计：配偶40%，其它亲属30%，孤老孤儿增加10%，总和不超过生前本人工资。
12、劳动能力鉴定费等其它符合有关规定的费用。
六、有关规定
（一）“本人工资”，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。
本人工资低于上年全市职工月平均工资60%的，按照上年全市职工月平均工资的60%计算；高于上年全市职工月平均工资300%的，按上年全市职工月平均工资300%计算。
“社平工资”，指上年全市职工月平均工资；上年全市职工平均工资的执行时间为每年的7月1日。
“人均收入”，指上一年度全国城镇居民人均可支配收入。
（二）停工留薪期一般不超过12个月，伤情严重或情况特殊，经市劳动鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。
停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付；生活不能自理需要护理的，由所在单位负责。
（三）伤残津贴、生活护理费自作出劳动能力鉴定结论的次月起支付，供养亲属抚恤金自死亡
的次月起支付；各项定期待遇根据社会保险行政部门公布的办法于每年7月1日进行调整。
（四）一至四级伤残职工，从享受伤残津贴之月起停缴停扣工伤、生育、失业保险费，并以伤残津贴为基数，分别由单位和个人按规定缴纳医疗保险费，享受在职医保待遇。
（五）一至四级伤残职工到达退休年龄当月，由单位携带办理退休的相关资料和《工伤认定决定书》、《劳动能力鉴定结论通知书》复印件等，到养老待遇审批部门按规定办理退休手续，否则社保系统将会暂停发放伤残津贴。
（六）单位和个人应于每年3-5月向社保经办机构提交定期待遇享受人员的健在状况证明（公安派出所出具）、就业和经济状况证明（乡镇或街道办出具）等享受资格认证材料。
（七）工伤职工有下列情形之一的，停止享受工伤保险待遇：⑴丧失享受待遇条件的；⑵拒不接受劳动能力鉴定的；⑶拒绝治疗的。
（八）供养亲属有下列情形之一的，停止享受抚恤金待遇：⑴年满18周岁且未完全丧失劳动能力的；⑵就业或参军的；⑶工亡职工配偶再婚的；⑷被他人或组织收养的；⑸死亡的；⑹在被判刑收监期间的。
（九）农民工工伤职工及工亡供属自愿一次性领取伤残津贴、生活护理费、供属抚恤金等定期待遇后，工伤保险关系即告终止。
（十）五至十级伤残职工与单位解除或终止劳动关系，工伤基金支付一次性工伤医疗补助金后（一次性伤残就业补助金由用人单位支付），工伤保险关系终止，之前各次工伤的后续费用，工伤保险基金不再支付。
劳动关系存续期间发生多次工伤的，以最重最新的一次计发。
（十一）转外就医交通、食宿费用，是指经二级以上定点医疗机构开具转院证明，经批准到苏州大市以外住院治疗工伤的途中职工本人的食宿费用和乘坐汽车、火车等普通交通工具费用。
因伤情特殊需要乘坐飞机、专用车辆、长途包租车辆等的，须事先报社保经办机构备案同意。
（十二）属于建筑工伤保险的一至四级伤残职工，按月领取伤残津贴，由建筑企业以伤残津贴为基数，为其一次性缴纳企业职工养老保险费15年，以及单位部分的职工医疗保险费至法定退休年龄，并不低于医保最低缴费年限；个人应缴纳的医疗保险费按月从伤残津贴中扣缴。