呼吸衰竭的治疗与护理

呼吸衰竭一、定义呼吸衰竭是指由于各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢功能紊乱的临床综合征。

二、病因与发病机制1．病因①中枢神经系统疾患：急性脑炎、颅脑创伤、脑出血、脑梗死、脑肿瘤等。

②周围神经传导系统及呼吸肌疾患：脊髓灰质炎、重症肌无力、颈椎创伤、有机磷农药中毒等。

③胸廓狭窄、胸创伤、自发性气胸、手术损伤、急剧增加的胸腔积液等。

④呼吸道疾患：上呼吸道异物堵塞、喉头水肿、慢性支气管炎急性发作、肺气肿等。

⑤肺血管性疾患：急性肺栓塞等。

⑥溺水或电击。

⑦安眠药中毒或吸入有害气体。

2．发病机制现已发现急性呼吸衰竭共有6种病理生理机制，其中最主要的3种机制为肺泡通气不足、通气/血流比值失调或肺内分流。

肺泡通气不足是造成低氧血症最主要的原因。

（1）正常情况下肺泡通气量大约为4L/min，肺泡通气不足的机制主要有：①呼吸及驱动不足：如安眠药中毒、中枢神经系统疾病。

②呼吸负荷过重：死腔通气量增加，见于机械通气时，致使肺泡通气量下降及气管阻力增加、胸肺顺应性下降。

③呼吸泵功能障碍：如呼吸肌疾患、有机磷农药中毒等。

（2）通气/血流比值失调（V/Q）正常肺泡通气量（V）为4L/min，肺血流量（Q）为5L//min，V/Q为0.8。

V/Q为0.8时可以发挥最佳气体交换效率；如果V/Q＜0.8，由于肺泡通气量相对低于肺血流灌注量，致使部分流经毛细血管的血流未经氧合返回左心，产生静脉分流效应，引起低氧血症；如果肺泡毛细血管灌注不足，由于肺泡通气量相对超过肺泡血流量，进入肺泡内的部分气体不能与相应的肺血流进行变换，形成无效通气，也可引起低氧血症。

（3）肺内分流正常时心肺总分流量仅占心排血量的5%，当肺炎、肺不张时，由于肺内分流量增加而产生严重的低氧血症。

（4）弥散障碍肺水肿、肺不张、肺气肿时气体弥散面积减少，肺水肿时弥散距离增大，可影响弥散功能。

（5）吸入的氧分压降低。

（6）静脉血掺杂。

三、临床表现急性重度缺氧后表现为呼吸困难、呼吸频率加快、鼻翼扇动、辅助呼吸肌活动增强、呼吸费力，有时出现呼吸节律紊乱，表现为陈-施呼吸、叹息样呼吸，主要见于中枢神经系统病变。

重症患者有意识障碍、烦躁、定向障碍、谵妄、昏迷、抽搐、全身皮肤黏膜发绀、大汗淋漓，可有腹痛、恶心、呕吐等症状。

四、实验室及其他检查①实验室检查：PaO2＜60mmHg和（或）PaCO2≥50mmHg。

ARDS 患者早期PaCO2降低、pH升高；晚期PaCO2升高、pH降低。

②心电图检查：可出现心动过速和其他各种心律失常。

急性大面积肺栓塞者，心电图可有电轴右偏、完全性右束支传导阻滞和肺型P波。

③胸部X线检查：有助于明确病因，如肺栓塞、肺炎、气胸、胸腔积液、肺水肿或多发性肋骨骨折等，可在床旁迅速获取。

④血流动力学监测：早期心排血量增加，晚期降低。

肺毛细血管楔压升高，提示左心衰竭；肺毛细血管楔压＞18mmHg，可发生心源性肺水肿。

肺水肿时肺毛细血管楔压正常，提示ARDS。

ARDS患者可发生轻、中度肺动脉高压，部分患者可发生右心衰竭，肺动脉压明显升高时预后不良。

五、治疗（1）保持呼吸道通畅是治疗呼吸衰竭的关键。

临床上可用吸痰器吸出口腔、鼻腔、咽喉部的分泌物和胃内反流物；痰液黏稠时，可口服、静脉或雾化吸入祛痰类药物，或是用纤维支气管镜吸出支气管内分泌物；支气管痉挛者，可使用支气管扩张药或糖皮质激素以扩引支气管；上述处理措施无效，则应及时建立人工呼吸道，如气管插管或气管切开。

（2）氧疗①急性呼吸衰竭的氧疗：多为原肺功能正常，因肺部、胸廓或呼吸道病变发生急性缺氧，伴或不伴有二氧化碳潴留。

如单纯缺氧，则可吸入较高浓度氧（35％～50％）或高浓度氧（＞50％），以纠正低氧血症，减少过度通气，吸入氧超过60％～100％，仍不能纠正低氧血症，应及时予以呼气末正压机械通气等措施。

如缺氧合并有二氧化碳蓄积，应采用机械通气氧疗。

②慢性呼吸衰竭的氧疗：多见于慢性呼吸道疾病，如慢性阻塞性肺病、重症肺结核、弥漫性肺纤维化等，其呼吸功能损害是逐渐加重，虽有缺氧或伴有二氧化碳潴留，但通过机体代偿适应，仍能从事个人生活活动，如遇诱发因素，再可急性加重。

如单纯缺氧，一般吸入较高氧浓度即可。

当伴有二氧化碳潴留时，氧疗的原则应为低浓度（＜35％）持续给氧，必要时加用呼吸兴奋药治疗，无效时应给予鼻罩或口鼻面罩，或建立人工呼吸道机械通气氧疗。

（3）增加通气量、减少二氧化碳潴留二氧化碳潴留是由于通气不足引起的，通过增加通气，就能有效地排出二氧化碳。

现常采用呼吸兴奋药和机械通气支持改善通气功能。

机械通气是治疗呼吸衰竭的主要手段，有条件的应及时使用。

在我国，呼吸兴奋药用于呼吸衰竭的治疗仍较多，但需掌握其指征，并密切观察有无惊厥等不良反应。

它是通过其刺激呼吸中枢和周围化学感受器增加呼吸中枢驱动，增加每分钟通气量而改善通气。

对安眠药等呼吸抑制药过量、睡眠呼吸暂停综合征、原发性肺泡低通气综合征等效果较好，而对慢性阻塞性肺病呼吸衰竭的效果较差。

目前常用的呼吸兴奋药有尼可刹米、洛贝林等。

使用中，如患者神志转清，应鼓励其咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅。

（4）纠正酸碱失衡与电解质紊乱呼吸衰竭时可发生各种酸碱失衡和电解质紊乱。

常见以下几种类型的酸碱失衡：呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒等。

要针对不同的酸碱失衡予以相应的处理，才能取得较好的效果。

①呼吸性酸中毒：由于肺泡通气不足，体内二氧化碳潴留而产生高碳酸血症。

因此，治疗主要是改善通气为主。

②呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒：在呼吸性酸中毒的基础上，由于缺氧、血容量不足、周围循环障碍、肾功能损害等原因，引起体内固定酸等增加而引起，可出现较严重的酸中毒。

治疗上应在改善通气的基础上，积极治疗代谢性酸中毒的病因，适当补碱，使pH维持在7.25左右，尽量避免过量补碱造成医源性碱中毒。

③呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒：在呼吸衰竭的处理过程中，由于应用机械通气不当，使二氧化碳排出过快；补碱过量；应用激素、利尿药，致排钾增加，又因酸中毒纠正，细胞内外离子交换，钾向细胞内移动，产生低钾血症；由于呕吐或利尿药的使用使血氯降低，产生代谢性碱中毒，pH偏高。

因此，在呼吸衰竭的处理中应尽量防止以上产生碱中毒的医源性因素和避免二氧化碳排出过快，并给予适量的补充钾和氯离子，以缓解碱中毒。

此外，也可以通过补充精氨酸盐来纠正低碳酸血症。

（5）控制感染呼吸道感染是呼吸衰竭加重的重要原因，因此，治疗感染是控制呼吸衰竭的重要措施。

治疗中应选用有效的抗生素，首先可根据经验用药，再根据疗效、细菌培养及药敏结果进行调整。

（6）防治并发症呼吸衰竭时可出现肺性脑病、心律失常，甚至消化道出血、休克和弥散性血管内出血（DIC），或合并冠心病、心力衰竭等其他疾病。

在处理中应该密切观察病情变化，以便及时发现和处理。

（7）营养支持治疗呼吸衰竭时，患者由于呼吸作功增加，感染发热等导致能量消耗增加，机体处于负代谢状态；右心衰竭时胃肠淤血导致患者食欲下降和消化吸收障碍等，均可造成患者营养不良，机体免疫力下降，使患者的感染不易控制，呼吸肌容易疲劳，患者病程延长。

所以，治疗中应给予高蛋白、高脂肪和低糖类，以及多种维生素和微量元素的饮食。

可静脉予以补充或鼻饲。

六、观察要点严密观察生命体征的变化，监测呼吸频率、节律、深度。

（1）心理指导告诉患者或其家属急性呼吸衰竭处理及时、恰当，可以完全康复，相当一部分慢性呼吸衰竭患者经积极抢救可以度过危险期，病情稳定后要从医疗、护理上预防和及时处理呼吸道感染，可尽可能延缓肺功能恶化，保持较长时间生活自理，增加患者及家属的治疗信心，促进患者与家属及医疗单位的沟通，减轻患者的身心负担。

（2）饮食指导急性期予鼻饲流质饮食，病情稳定后可逐步过渡到半流质、软食；急性呼吸衰竭患者康复后可普食；气管插管者拔管后饮食同急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。

（3）作息指导急性期绝对卧床休息，可在床上活动四肢，勤翻身以防皮肤受损，保证充足的睡眠；缓解期可坐起并在床边活动，逐渐增大活动范围。

（4）用药指导应在医护人员指导下遵医嘱用药，使用药物过程中如出现恶心、颜面潮红、烦躁、肌肉抽搐、心律失常、皮肤瘙痒、皮疹等应立即告诉医护人员。

（5）指导患者进行有效咳嗽的训练，促使患者及时排出呼吸道内分泌物。

（6）指导患者进行耐寒训练，如用冷水洗脸，条件允许可进行冬游锻炼。

（7）特殊指导①配合接受氧疗，应注意：Ⅰ型呼吸衰竭可以高容量吸氧，但当PaO2达到70mmHg（9.3kPa），这样既能纠正缺氧，又能防止二氧化碳潴留加重。

室内严禁明火及防油、防震、防热。

②配合接受血气分析。

③必要时配合接受气管插管及呼吸机辅助呼吸。

并注意防脱管；头部的转动应轻柔及逐步进行，同时应调整呼吸机管道位置，注意勿用手拔管，这是非常危险的事，拔管后重新插管很痛苦，且可能使病情加重。

（8）出院指导慢性呼吸衰竭患者应注意继续家庭氧疗，遵医嘱用药，预防和及时处理呼吸道感染，禁烟、酒及刺激性食物。

定时到专科门诊复查，如出现发热、气促、发绀等请及时就医。

七、护理要点1．常规护理①提供高蛋白、高维生素、易消化、无刺激性流质或半流质饮食。

并嘱患者少量多餐，以维持机体需要。

②做好基础护理，保持患者口腔及床单位清洁。

③做好心理护理，鼓励患者向医护人员及家属表达自己的需要。

呼吸衰竭患者病情危重，行氧疗时向清醒患者讲解氧疗注意事项及氧疗对疾病的作用。

各项操作前应向患者做好解释取得患者的配合。

2．专科护理（1）宜安置患者于单间，温度18～24℃、湿度60%～78%，备好各种抢救物品及药品，如呼吸机、吸引器、气管切开包、插管箱、呼吸兴奋剂等。

嘱患者绝对卧床休息，保持舒适体位，以利呼吸。

保持病室空气新鲜，每天病室通风1～2次，每次15～30min。

（2）保持呼吸道通畅，神志清楚者，鼓励咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。

危重患者定时翻身，并由外向内、由下向上轻拍背部，促使痰液排出。

痰多昏迷者，可用鼻导管吸痰。

痰液黏稠、量多，不易吸出者，宜尽早实施气管插管或气管切开，并按相应护理常规护理。

（3）机械通气患者的护理：①保持呼吸机正常运转。

②保持接口紧密。

③了解通气量是否合适。

④及时防治机械通气治疗的并发症。

⑤防治肺部感染。