11磁共振增强检查告知书

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CT增强检查知情同意书

CT增强检查知情同意书

精品文档.CT增强扫描知情同意书CT增强扫描能够帮助发现平扫未显示的病变、明确病变的范围及边界,还有利于鉴别病变的良恶性,提高检查的敏感性和特异性。

但有以下情况的患者,不宜进行此项检查,应在检查前充分告知医师:1、患有甲状腺功能亢进;2、曾有对含碘造影剂过敏的病史;3、患有重症肌无力;4、妊娠。

有以下情况的患者,需慎行此项检查,请与临床医师联系,权衡进行检查的收益和风险,确认患者是否适合或必须进行CT增强检查:1、肾功能不全;2、严重心肺疾病:肺动脉高压,支气管哮喘,心力衰竭等;3、糖尿病肾病;4、癫痫或急性神经系统疾病;5、嗜铬细胞瘤;6、骨髓瘤和副球蛋白血症;7、高胱氨酸尿;8、酒精中毒;9、一般情况很差,如恶性肿瘤晚期,全身衰竭者;10、自身免疫性疾病;11、过敏体质。

如患者日常服用双胍类药物,如二甲双胍、苯乙双胍等,请在检查前48小时停用,并一直持续到检查后48小时。

CT增强检查用的非离子型碘造影剂,安全性高,一般不会发生药物反应,但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因,在CT增强检查过程中或扫描后,可能出现以下风险:1、过敏反应,包括瘙痒、皮疹、潮红、恶心、呕吐、水肿等,严重者可出现喉头水肿、过敏性休克等,甚至危及生命;2、肾功能损害,多为一过性,极少数患者,特别是肾功能不全者,可能造成永久性肾功能损害;3、血管迷走神经性反应,包括苍白、无力、大汗、恶心、呕吐、晕厥、抽搐、大小便失禁等;4、心绞痛;5、肺水肿;6、全身热感、疼痛感或其它不适感觉;7、穿刺部位出血、疼痛、青紫及造影剂渗漏、肿胀等现象,极少数严重者可导致局部组织坏死;8、感染;9、其他无法预测的情况。

以上情况,发生机会很小,但是一旦发生,有可能危及生命,医护人员将尽力抢救,患者及家属应予以理解和配合。

为了患者的安全考虑,请患者来院进行CT增强检查时,务必携家属陪同,否则将无法进行检查。

过敏反应多在注药后20分钟内出现,请于检查结束半小时后再离开医院,以便观察,如患者离院后出现不适,请速往就近医院诊治。

CT增强知情同意书

CT增强知情同意书

庆阳市第二人民医院CT增强检查知情同意记录单门诊号住院号根据诊疗需要,患者于年月日在CT室行CT增强检查,现将有关情况告知患者及家属:进行CT增强检查,需经静脉(常规为上肢静脉)注射含碘对比剂,以增强病变与正常组织的密度差别,有助于清楚显示病变,提高诊断的准确性,使用过程中,部分患者可能会产生过敏反应,如果您之前有碘过敏、青霉素过敏者应主动说明。

目前用于CT增强检查的对比剂主要为非离子型对比剂,产品有“优维显”、“欧乃派克”、“安射力”、“碘比乐”等,为国家正式批准使用产品。

在使用过程中,极少数患者可能出现不同程度的毒、副反应。

对比剂毒、副反应分为以下几种,其临床表现有:轻度反应:全身热感与发痒、头晕头痛、皮肤红疹、恶心呕吐、喷嚏咳嗽、结膜充血等。

中度反应:全身出现(荨)麻疹、眼睑、面颊和耳部红肿、胸闷气急、呼吸困难、声音嘶哑、肢体抖动等。

重度反应:面色苍白、四肢青紫、肌肉痉挛、呼吸重度困难、大小便失禁、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸和心跳骤停等。

鉴于上述情况,特别提醒患者及亲属注意以下几点:1、有重度心、肾功能不全、甲状腺功能亢进者,禁忌CT增强检查。

2、有哮喘、糖尿病、高血压、严重心脏病、过敏体质及高龄患者,建议谨慎做CT增强检查。

3、一般轻度过敏反应多在注射对比剂后即刻或约20分钟左右时出现。

因此,请在检查结束后等待30分钟再离去,以便观察。

如出现上述对比剂毒副反应,或有其他不适表现,请及时通知工作人员。

若您离开医院后出现上述情况,请即刻到就近医院或来我院就诊。

4、CT增强检查时,需要使用高压注射器,向静脉内快速、大量(约100毫升)注射对比剂,对于长期患病治疗者、血管较细和较脆弱者,可能在注射部位出现对比剂漏出血管外,引起肢体组织肿胀、疼痛,极少数严重者可能会导致局部组织坏死等。

5、出现上述对比剂毒副反应后,我们将积极给予相应处置,请患者和亲属予以理解和配合。

6、所有做CT检查的患者,均实行实名制。

CTMRI增强检查知情同意书的通知

CTMRI增强检查知情同意书的通知

通知
为进一步加强CT/MRI增强检查的规范管理,现将有关注意事项通知如下,并从即日起执行:
1、需行CT/MRI增强检查时,由经管医师签署CT/MRI增强检查知情同意书并告知患方签字(医师可在门诊文书或住院系统的知情同意书中开具)。

2、放射科工作人员在确认CT/MRI增强检查知情同意书患方签字同意后方可进行操作。

3、增强检查结束后,门诊的增强检查知情同意书由放射科工作人员负责粘贴在门诊申请单后并保存在放射科,住院的增强检查知情同意书由住院经管医师负责放在住院病历中归档保存。

4、缺患方签名的CT/MRI增强检查知情同意书按乙级病历考核。

医务科质控科
2019-06-03。

MR知情同意书

MR知情同意书
山西中医学院第三中医院
磁共振增强检查知情同意书
门诊号:
住院号:
患者姓名
性别
年龄
病房
床号
临床诊断:
磁共振增强检查:静脉注射钆喷酸葡胺注射液
检查目的:进一步明确诊断
本次检查可能出现的并发症:
本科采用的对比剂为钆喷酸葡胺,绝大多数情况下安全可靠,发生不良反应的几率很低,但仍有很少部分患者可能会出现不良反应,严重者可危及生命甚至死亡。目前的医疗手段尚无法预知对比剂不良反应的发生。
不良反应的症状:
□呼吸急促□头痛
□血压下降□休克
□局部热感□痛感
□潮红□皮疹
□瘙痒□喷嚏
□恶心□呕吐
□流泪□发热
□寒战□头晕
□支气管痉挛
□其他
患者、家属意见:
患者及家属已充分了解进行增强扫描的必要性和发生不良反应的可能性,并同意进行扫描,并望医师及相关人员恪尽职守,尽诊疗之责任,执行好此次检查。若在执行检查期间发生意外紧急情况,同意接受贵科的必要处理。
患者签字:,电话:
医师签字:

MRI增强知情同意书

MRI增强知情同意书
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整,一旦发生风险及意外情况,本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
我理解在检查完成后应补交增强造影相关费用。
我并未得到MRI增强检查百分之百明确诊断所患疾病的许诺。
有无纹身。无有,纹身时间;我理解磁共振检查过程中纹身区域可能会发热而导致灼伤皮肤的风险,3周之内的纹身可能会导致纹身图案变形。
莒南县人民医院
磁共振(MRI)增强检查知情同意书
患者姓名
性别
年龄
出生日期
MRI检查号
科室
病床号
病历号/门诊号
MRI增强检查介绍
在MR扫描中,当病变组织与正常组织信号强度接近时,形成的MR图像自然对比度较低,病变组织不易显示,这样单纯MR平扫容易遗漏小病变;而MR增强扫描,是指经静脉注入MRI的含钆造影剂后再行扫描的技术,当体内注入造影剂后,不同的组织结构及病变性质,由于含钆造影剂的分布及数量都有不同,这样病变组织和正常组织之间的图像对比度增加,两者之间的界线也较清晰,帮助发现平扫未显示的病变、明确病变的范围及边界。另外MR增强扫描还有利于鉴别病变的良恶性,提高检查的敏感性和特异性。一般情况下,MRI增强检查是安全的。
既往有无过敏史。无有,过敏原,如有过敏史,请及时告知医护人员,避免发生过敏反应。
患者签名签名日期20年月日时分
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名与患者关系签名日期20年月日时分
医生/护士陈述
我已经告知患者将要进行的MRI增强检查可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此次检查的相关问题。
8、我理解由于疾病的复杂性及影像检查的限度,MRI增强检查后仍有不能作出明确诊断的可能性。

MRI检查知情同意告知基本内容

MRI检查知情同意告知基本内容

MRI检查知情同意书姓名性别年龄科别床号住院病历号诊断:推荐特殊检查(治疗)名称:根据患者目前的病情需要,结合现有医疗技术水平和我院诊疗实际,推荐患者进行检查(治疗)。

本医师已针对患者病情,向患者说明所推荐检查(治疗)方案的必要性及优缺点,由于病情的关系及个体差异,在现有医学科学技术的条件下,施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果:对其他可供选择的检查(治疗)方案内容及相关医疗风险,本医师也一并进行了详细阐述并充分向患者或患者近亲属(或代理人)交代。

若发生前述风险和不良后果情况,医务人员都将按医疗原则予以尽力抢救,但无法保证抢救最终效果。

是否同意选择推荐检查(治疗)方案,请书面表明意愿并签字。

其他可供选择(检查)治疗方案:谈话医师签名:年月日时分本人系患者(或受患者委托的代理人),(患者)因患疾病,需行上述治疗。

医师已将现有技术水平条件下该院可供选择检查(治疗)方案及推荐方案向我进行了细致讲解,并告知可能发生的医疗风险和不良后果,本人已充分理解,并自愿选择医师推荐检查(治疗)方案,同时授权医师对检查(治疗)中切除标本或组织进行合理的医学处理,本人已知晓并自愿承担检查的相应风险和后果。

因系本人意愿,以后对此不提出异议。

(签署意见)患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分本人系患者(或受患者委托的代理人),(患者)因患疾病,需行相关治疗。

医师已充分告知我可能发生的医疗风险和不良后果,本人拒绝接受该治疗,由此导致的治疗风险和诊疗不良后果由本人承担。

因系本人意愿,以后对此不提出异议。

患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分MRI检查知情同意告知基本内容为了充分保障您的人身安全、有效准确地实施MRI检查,检查前请务必仔细阅读以下内容。

1.检查当天是否使用化妆品(口红、眼影、发胶等),脸部化妆有可能对头面部MRI造成影响。

磁共振(MRI)检查通知单

磁共振(MRI)检查通知单

磁共振(MRI)检查通知单患者请于约定20 年月日午时分到MRI检查室作MRI检查,请依时凭此单到MR室前台报到,为确保您能安全、有效地完成检查,检查前仔细阅读MRI检查安全须知和协助做好以下工作:
1、凡患者身上带有心脏起博器或人工耳蜗、妊娠早期者不适宜做MRI检查。

2、凡患者身上带有心脏金属瓣膜、心脏、血管支架、助听器、血管金属夹、金属避孕环、骨科金属固定器、金属假牙者请检查医生联系,确定安全后再做检查。

3、扫描前需将所有体外金属取下,包括各类磁卡、手机、钥匙、手表、项链、戒指、眼镜、发夹、皮带扣和文胸扣等,以免发生意外事故。

4、危重患者请有关科室的医护人员陪同检查。

5、请带齐过去所做的各种检查结果,X光片、CT片,复查MRI者,请MRI 旧片带来以便对照。

6、检查完成后,请次日下午4时后取检查报告。

周五做检查,下周一下午4
时取报告。

报告保存期限为1个月。

请依时领取,过期作废。

如需重新补发报告,按相关规定和成本办理,多谢合作。

7、凡预约成功的患者,请依时到MRI室服务台进行报到,等候检查。

(因MRI 检查人数较多,检查时间长,请耐心等待;如不按预约日期报到进行检查,需重新预约时间。

如有不便敬请原谅。


本人已详细阅读以上安全须知
患者签名:患者家属签名:
与患者关系()
经办人:
20 年月日。

磁共振(MRI)检查知情同意书

磁共振(MRI)检查知情同意书

XXXXXXX 医院磁共振(MRI)检查知情同意书患者姓名性别年龄科室病案号初步诊断拟实施检查:□MRI平扫□MRI增强扫描医师告知:1、MRI检查是仪器对人体需检查部位间隔一定长度分层逐层扫描,获取组织器官信息,因而较小的病变可能没采集到,因而有漏诊、误诊的可能;2、一些物品可能会影响磁共振成像,或危及患者的安全,如心脏起搏器、电子耳蜗、神经刺激器、人工关节、人工心脏金属瓣膜、内置泵、假牙、义眼、宫内节育环、动脉瘤支架、体内残留金属碎屑等,如患者体内有上述物品,请事先告诉医务人员,以便于医师更换检查方式或采取必要的处置措施;3、MRI检查费时较长、声音较大,对于急诊、危重或不能合作患者原则上不宜做MRI检查。

如病情需要必须做此检查,可能出现意外情况,甚至危及患者生命;4、MRI增强扫描有助于提高检查的敏感性和特异性,但需静脉注射钆对比剂,加之患者个体特殊体质等因素,该检查具有以下风险,包括但不限于:(1)使用高压注射器时,存在注射器针头脱落、局部血管破裂的潜在危险;(2)注射部位可能出现对比剂渗漏到血管外,引起患者肢体肿胀不适、疼痛、麻木感、甚至溃烂、坏死等,极个别患者可能发生静脉炎;(3)药物不良反应:轻者出现发痒、打喷嚏、咳嗽、恶心、呕吐、心慌、气紧、寻麻疹等过敏反应,重者出现喉头水肿、心动过速、惊厥、震颤、抽搐、意识丧失、休克,甚至出现死亡;(4)可能会出现肾功能损害,甚至急性肾功能不全,患者肾功异常者风险更高。

(5)其它无法预料或难以防范的不良后果。

告知医师: 告知日期: 年月日患方意见:医生已经用通俗易懂的语言告知我MRI检查和MRI增强检查的目的、可能发生的并发症和风险。

我已完全知晓。

我确定体内(有或无)影响检查的金属和其他影响检查的植入物品。

我(同意或不同意)进行:□MRI平扫□MRI增强扫描。

患方签名: 与患者关系: 日期: 年月日。

MR增强检查协议书

MR增强检查协议书

余庆县人民医院影像科MRI增强检查协议书一、亲爱的患者朋友,根据您的病变情况,需要MR增强检查,请你认真阅读以下内容,如果同意我们为您进行MR增强检查,阅读后请您签字确认。

二、MRI增强检查是为了更进一步确定病变性质的一种特殊检查,需要从静脉内注射钆喷酸葡胺等MR增强剂,有利于更好显示病变,从而根据增强的特性判断病变的性质。

三、目前研究表明,磁共振对比剂具有良好的耐受性,很少发生全身副反应,偶有轻微的局部反应。

如果出现副反应,我们医务人员最大努力进行抢救,希望家属配合和理解,所有费用由患者及家属承担。

四、MR增强检查要注意以下几点:1.重度肾功能不全的患者(GFR<30ml/min1.73m2)不宜注射含钆对比剂。

目前的研究表明,重度肾功能不全的患者注射含钆对比剂与肾源性系统性纤维化的发生相关。

肾源性系统性纤维化可能累及心脏等重要器官,导致死亡。

因此重度肾功能不全是注射含钆对比剂的禁忌症。

2.对有过敏倾向的患者,使用磁共振对比剂需慎重,因为产生过敏反应的机会较其他患者为高。

注射对比剂后,偶有恶心、呕吐及过敏性皮肤粘膜反应等。

注射过程中注射部位可出现短暂温热感或疼痛。

由于造影剂为高渗性,故注入血管旁组织可引起疼痛,20分钟左右消失,无其他组织反应。

极少数情况下可出现过敏样反应甚至休克,此种情况下MRI室会全力采取抢救措施。

3.迄今所知,磁共振对比剂对肾功能不会产生影响,但肾功能不全者对比剂的排出会受到延迟。

4.在注射对比剂前一般要求禁食2小时。

一般过敏反应在注药后20分钟左右出现,故希望患者检查完成半小时后再离院,以便观察。

若离院后出现不适,请速就近医院诊治。

五、以上情况,请仔细阅读,如果同意我们为您增强检查,请签字,临床医生签字:时间:影像科谈话医生签字:时间:患者或家属意见:(写明同意或不同意)患者或家属签字:时间:。

磁共振检查知情同意书

磁共振检查知情同意书

磁共振检查知情同意书欢迎您前来我科行MR检查。

在检查前,您和您的家属必须对如下情况认真了解:一、强磁场的危险性:MR检查室内的磁场非常强,任何进入检查室内人员的体内植入或体外携带的铁磁性物品都会被强大的磁场吸引,严重者会造成人身伤害。

因此,进入MR检查室前被检查者和家属均应仔细阅读。

若有所列的随身物品,必须取出,将其放在医护人员指定的地方妥善保存好;不能取出的体内植入物应向申请医生及当班的医护人员咨询,以评估可否做MR检查。

请务必予以配合,多谢合作!二、对比剂增强检查:1、极少数患者用MR增强对比剂(钆,Gadolinium)后会出现喉头水肿、抽搐、休克等严重的过敏反应,甚至可危及生命。

因此,一旦用药后出现不适,请立即告知医护人员,以便我们作出及时的相应处理。

2、极个别增强检查患者可能会出现注射部位对比剂外渗,造成局部肿痛,我们会尽力给予积极处理,请您和家属予以理解和配合,肿胀经药物涂敷后会自行缓解。

3、肾功能不全患者,钆(Gadolinium)对比剂可能会引起肾源性系统性纤维化,但极其罕见。

三、被检查者进入检查室前,请确认以下内容:1、装有心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工耳蜗、药物剂量控制装置、除绝对禁止颤仪、胰岛素剂量泵、动脉瘤夹术后、冠状动脉支架术后三个月内MR检查事项以上禁止事项,如果进行MR检查,将导致生命危险,因此禁止进行磁共振MR检查。

2、①进入扫描室检查前,必须除去身上所有金属物品:如钥匙、手表、手机、硬币、项链、耳环、首饰、发卡、磁卡、腰带、带有金属的衣服和内衣等。

相对禁止②有手术史、钢钉及钢板等金属植入史、体内有假牙、电子眼、义眼及义肢等、金属节育环、妊娠、金属碎片溅入史等情况,必须告知医生及护士。

MR检查事项以上情况,如果进行MR检查,将导致人身伤害、财产损失及检查失败。

请您详细阅读本知情同意书,如果您已经清楚了解以上情况,并确认自己不存在以上绝对及相对禁止事项等情况,同意进行此MR检查,请签名确立。

11磁共振增强检查告知书

11磁共振增强检查告知书

11磁共振增强检查告知书磁共振增强检查告知书姓名:性别:年龄:一、磁共振增强检查目的:磁共振增强检查是在平扫的基础上进行,进一步了解病变的有无、病变的数目、分布及其供血状况,为疾病的诊断提供更多的信息。

二、我科所用对比剂及给药方式——目前我科所用对比剂为含钆对比剂。

——静脉注射,注射后约6小时内经肾脏清除平均83%的剂量,前24小时内在尿中回收的药物约为91%,主要以原形经肾脏肾小球滤过清除。

——一般0.2ml/kg体重的钆对比剂可获得良好的增强效果。

三、不良反应——恶心、呕吐、注射部位的疼痛和一般热感是最常见的反应,发生率>1:100——过敏样反应/过敏喉头痉挛或水肿,支气管痉挛,低血压病例罕见,发生率≤1:1000——呼吸、心脏骤停罕见,发生率≤1:10000四、既往有无青霉素过敏(有、无),有无支气管哮喘病史(有、无),有无钆对比剂过敏史(有、无),有无重度肾功能损伤(有、无),有无重度心血管疾病(有、无),女性有无哺乳婴儿(有、无),请打勾。

特别提示: 1、妊娠妇女一般不宜行MRI检查,更不宜行增强检查;2、有上述情况者不宜行MRI增强检查。

五、您仔细阅读并理解上述告知事项了吗?若理解请患者本人或直系亲属签字:六、经慎重考虑,您或您的家属同意做增强检查并承担相应风险吗?若同意,请患者本人或直系家属签字:年月日磁共振增强检查告知书姓名:性别:年龄:一、磁共振增强检查目的:磁共振增强检查是在平扫的基础上进行,进一步了解病变的有无、病变的数目、分布及其供血状况,为疾病的诊断提供更多的信息。

二、我科所用对比剂及给药方式——目前我科所用对比剂为含钆对比剂。

——静脉注射,注射后约6小时内经肾脏清除平均83%的剂量,前24小时内在尿中回收的药物约为91%,主要以原形经肾脏肾小球滤过清除。

——一般0.2ml/kg体重的钆对比剂可获得良好的增强效果。

三、不良反应——恶心、呕吐、注射部位的疼痛和一般热感是最常见的反应,发生率>1:100——过敏样反应/过敏喉头痉挛或水肿,支气管痉挛,低血压病例罕见,发生率≤1:1000——呼吸、心脏骤停罕见,发生率≤1:10000四、既往有无青霉素过敏(有、无),有无支气管哮喘病史(有、无),有无钆对比剂过敏史(有、无),有无重度肾功能损伤(有、无),有无重度心血管疾病(有、无),女性有无哺乳婴儿(有、无),请打勾。

磁共振强化知情告知同意书

磁共振强化知情告知同意书

庆云县人民医院
磁共振强化知情告知同意书
门诊(住院)科室:住院号:
患者因病住科床,现拟诊为。

我们将行磁共振强化检查,既静脉注射钆喷酸葡胺注射液。

剂量为0.2ml/Kg体重,最大用量不超过0.4ml/Kg 体重。

诊疗过程中可能出现的不良反应向患者或家属说明:
1、磁共振造影剂(钆喷酸葡胺)在身体组织中非常稳定,而且安全
性非常高,据统计其不良反应及过敏率非常低。

2、极个别患者给药后可能出现面部潮红,荨麻疹,恶心,呕吐,味
觉异常,注射部位轻度热、痛感,支气管痉挛,心悸,头晕,寒颤,惊厥,低血压等不良反应。

3、罕见个别患者有过敏、喉头水肿,休克等反应。

亦有重症肌无力
急剧恶化的报道。

本院医师签名:
上述说明患者或亲属已明知,同意检查。

患者本人签名:
患者亲属签名:与患者的关系:
单位负责人签名:职务:工作单位:
年月日时分。

磁共振检查知情同意书

磁共振检查知情同意书

磁共振检查知情同意书知情同意书尊敬的患者,欢迎您前来我科进行MR检查。

在检查前,为了您的安全,请您和家属认真了解以下内容:一、强磁场的危险性:MR检查室内的磁场非常强,进入检查室前请将身上的铁磁性物品取出并妥善保存。

如有体内植入物,请向医生和护士咨询是否适合进行MR检查。

二、对比剂增强检查:极少数患者使用MR增强对比剂后会出现严重的过敏反应,如出现不适请及时告知医护人员。

部分患者可能会出现注射部位对比剂外渗,但经过处理后会自行缓解。

对于肾功能不全患者,钆对比剂可能会引起肾源性系统性纤维化,但这种情况非常罕见。

三、检查前的准备:进入扫描室前,请除去身上所有金属物品。

如果您有手术史、金属植入史、妊娠等情况,请告知医生和护士。

请您详细阅读本知情同意书,确认自己不存在绝对及相对禁止事项,并签名同意进行MR检查。

这篇文章没有明显的格式错误,但是需要删除一些无关的段落。

同时,每段话需要进行小幅度的改写,以确保表达清晰、简洁。

监护人/家属:_______________患者的关系:________日期___________医师签名:__________护士签名:_________日期___________以上是一份常见的医疗文件,用于记录患者的监护人或家属、医师和护士的信息。

这种文件通常用于医院、诊所和其他医疗机构。

在填写这种文件时,需要确保所有信息都是准确的。

监护人或家属需要提供自己的姓名和与患者的关系,医师和护士需要在相应的位置签名,并在日期栏填写日期。

这种文件的目的是为了确保患者得到最好的护理。

通过记录监护人或家属、医师和护士的信息,医疗机构可以更好地了解患者的情况,并提供更好的医疗服务。

总之,这种文件是非常重要的,它可以帮助医疗机构提供更好的护理和治疗,确保患者得到最好的治疗效果。

因此,在填写这种文件时,需要认真对待,并确保所有信息都是准确的。

MR检查知情同意书

MR检查知情同意书

XX市xx医院磁共振(MRI)检查知情同意书姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号/门诊号:您好!欢迎您前来我科行MRI检查。

在检查之前,您和您的家属必须对以下情况认真了解:一、强磁场的危险性:MRI检查室内的磁场强,任何进入检查室内人员的体内植入或体外携带的铁磁性物品都会被强大的磁场吸引,严重者会造成人体伤害。

因此,MRI检查前被检查者和家属均应仔细阅读。

二、被检查者进入检查室前,请确认以下内容:1、禁忌证:(1)体内装有心脏起搏器,除外起搏器为新型MRI兼容性产品的情况;(2)体内植入电子耳蜗、磁性金属药物灌注泵、神经刺激器等电子装置;(3)妊娠3个月内;(4)眼眶内有磁性金属异物。

2、有下列情况者,需在做好风险评估、成像效果预估的前提下,权衡利弊后慎重考虑是否行MR检查。

(1)体内有弱磁性置入物(如心脏金属瓣膜、血管金属支架、血管夹、螺旋圈、滤器、封堵物等)时,一般建议在相关术后6~8周再进行检查;(2)体内有金属弹片、金属人工关节、假肢、假体、固定钢板等时,视金属置入物距扫描区域(磁场中心)的距离,在确保人身安全的前提下慎重选择;(3)体内有骨关节固定钢钉、骨螺丝、固定假牙、避孕环等时,考虑产生的金属伪影是否影响检查目标;(4)可短时去除生命监护设备(磁性金属类、电子类)的危重患者;(5)癫痫发作、神经刺激症、幽闭恐怖症患者;(6)高热患者;(7)妊娠3个月及以上(非早孕期妇女如确有MRI检查需要,可在1.5 T(含)以下的MRI设备上进行检查);(8)体内有金属或电子装置植入物者,建议参照产品说明书上的MRI安全提示。

3、检查前准备:(1)受检者检查前更衣,确认无铁磁性金属物品(如推车、病床、轮椅、手机、手表、钥匙、首饰、硬币、磁卡等)被带入扫描室;(2)婴幼儿、躁动等不合作患者检查前给予药物镇静;(3)腹部检查患者需配合呼吸,余部位检查患者需保持受检部位静止,以免造成图像运动伪影。

三、钆对比剂使用受检者知情同意书内容1、既往无使用钆对比剂不良反应史。

MRI检查告知

MRI检查告知

MRI检查告知温馨提示1. 由于成像原理具有特殊性,MRI检查室存在强大磁场。

为确保患者的安全和检查顺利进行,请认真阅读下文后,告知技师是否有如下情况。

(1)装有心脏起搏器;(2)体内有金属材质的置换物、植入物、药泵或异物;(3)妊娠3个月内;(4)重度高热;(5)需仪器维持生命体征。

2. 特殊情况(1)身体有外置或内置物、人工关节的患者:请提前告知申请医生并请其判断材料是否能接受检查;(2)婴幼儿、神志不清或其他任何原因导致无法配合的患者:建议熟睡后或请申请医生酌情镇静后,由家属陪同进行检查;(3)幽闭恐惧症患者:不建议做MR检查,必要时由家属陪同,或请临床医生酌情镇静后再进行检查;(4)急危重症患者:必要时应由临床医生陪同检查。

3. 在MRI检查区域都有红色/黄色的醒目标志。

请您谨遵医嘱,勿将任何金属物品、电子产品及带磁物品带入检查区内。

检查前1.患者和陪同家属在进入检查室之前,应取下随身携带的金属、电子、带磁物品。

例如:手机、手表、假牙、硬币、打火机、磁卡、钥匙、别针、推床、轮椅、拐杖、眼镜、金属饰品、皮带、助听器等。

2.检查前准确告知技师需要检查的部位,例如受检四肢关节的左右侧。

3.请自行妥善保管随身携带的贵重物品。

4.检查室门关闭时,表明有患者正在接受检查,请勿擅自开门。

5.扫描时间较长,平均耗时10-30分钟;检查时机器会有一定声响。

请患者尽量放松,在检查时保持检查部位静止不动。

6.根据检查部位不同,某些检查会有特殊注意事项,请选择性阅读:检查部位特殊注意事项头颈部、口鼻咽部检查•检查前必须摘去金属假牙,头颈部检查者请勿化妆、喷洒发胶。

•检查时保持平静呼吸,避免吞咽动作。

胸部、腹部检查•检查前训练闭气。

•检查时保持呼吸平稳,根据语音提示配合呼吸,并按提示闭气(2-18秒),不要咳嗽。

腹部检查•检查前空腹6-12小时。

椎体、胸部、腹部、骶髂关节检查•女性患者提前脱去带有金属的内衣。

胃肠道检查•检查前3天,停服铁制剂药品,开始进食半流质或低渣饮食,如蛋、牛奶、粥、面条、香蕉等。

MRI增强检查知情同意书

MRI增强检查知情同意书

MRI增强检查知情同意书--------先生/女士MRI增强检查时,需经静脉注射含钆对比剂,这样可提高检查的敏感性和特异性,有助于提高诊断的准确性。

目前研究表明,磁共振对比剂具有良好的耐受性,很少发生全身副反应,偶有轻微的局部反应。

MRI增强期间可能存在一些风险,目前研究表明MRI造影剂具有良好的耐受性,全身毒副反应及局部不良反应较少发生,但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因,也有发生过敏或对原有肾功能不全患者加重肾脏损害等副反应的可能性,现代医学手段尚难预知。

不同程度的过敏反应具体表现有:1. 轻度反应:荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等2. 中度反应:口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等3. 重度反应:呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。

除上述情况外,在检查过程中有可能发生其它不能预料的意外情况,特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。

若有以下因素,发生钆应不良反应的几率增加,请您提前告知我们:存在的高危因素:□钆过敏史□过敏体质□高血压□糖尿病□甲亢□哮喘□心功能不全□肾功能不全□高龄(>65岁)□过度紧张焦虑□其他,既往□有___药物过敏□无过敏史□具体不详过敏反应多在注药后20分钟内出现,应在检查结束30分钟后再离开医院,如出现上述风险应及时告知医生。

若离院后出现不适,应速在就近医院诊治患者知情选择1.医生已经告知我将要进行的MRI增强检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况,并且解答了我关于增强检查的相关问题。

2.我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整,一旦发生风险及意外情况,本人授权医护人员按照医学常规予以处置。

患者签字:-------- 签名日期------年-----月----日如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名患者授权亲属签字---------- 与患者的关系---------签名日期------年------月----日责任护士签字---------签名日期-----年----月----日医生签字----------------签名日期----年-----月-----日。

MRI影像检查告知单

MRI影像检查告知单

贵州省XXX医院
MRI影像检查告知单
尊敬的先生、女士:
感谢您选择XXX医院放射科为您提供影像检查,我科工作人员将热忱为您服务。

您的MRI检查大约安排在年月日进行,请您提前到登记室大厅候诊,依次进行MRI检查。

如若错过候诊时间则需要重新预约,如因特殊原因不能按时来检查,请提前告知磁共振室。

电话:XXXX。

到达磁共振室前请您仔细阅读以下内容及做好以下准备:
1、体内有心脏起搏器、人工心脏瓣膜、止血夹、动脉瘤夹、胰岛素泵、体内
有金属异物者等禁做MRI检查。

如果带有金属避孕环且需要做盆腔检查者,请到妇产科门诊取掉避孕环后方能检查。

2、病情危重、昏迷、神志不清、精神异常、易发癫痫、严重外伤、幽闭恐惧
症及比配合的患者不宜禁进行MRI检查。

3、腹部检查者请于检查前6—8小时禁食、禁水,并要求家属提前训练患者憋
气(每次15秒左右)。

4、检查前请将信用卡、磁卡、IC卡、手机、手表、钥匙、钢笔、打火机、硬
币、皮带扣等金属物品取下妥善保管。

贵重物品如磁卡、存折、手机、手表、首饰等请交给家属妥善保管,如有损坏、遗失本室不负责任。

5、躁动、小儿不能配合者,请镇静后方能检查。

患者本人或患者家属签字。

磁共振增强协议书

磁共振增强协议书

磁共振增强协议书甲方(患者或患者法定代理人):_____________________身份证号码/护照号码:_________________________乙方(医疗机构):___________________________地址:_______________________________________联系电话:_______________________________________鉴于甲方因医疗需要,拟在乙方进行磁共振增强检查,甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则,经协商一致,达成如下协议:第一条检查目的1.1 甲方同意在乙方进行磁共振增强检查,以明确诊断、评估病情、指导治疗等医疗目的。

第二条检查内容2.1 乙方将为甲方提供以下磁共振增强检查服务:____________________。

2.2 检查过程中可能使用的造影剂为:____________________。

第三条检查费用3.1 本次磁共振增强检查的费用为:____________________。

3.2 甲方应在检查前向乙方支付上述费用。

第四条检查前的准备4.1 甲方应按照乙方的要求,在检查前进行必要的准备工作,包括但不限于禁食、停药等。

4.2 乙方应向甲方提供检查前准备的详细指导。

第五条检查风险及告知5.1 乙方应向甲方充分告知磁共振增强检查可能存在的风险,包括但不限于过敏反应、造影剂不良反应等。

5.2 甲方已充分了解并同意接受上述风险。

第六条检查结果的提供6.1 乙方应在检查完成后及时向甲方提供检查结果。

6.2 检查结果的解释由乙方的专业医生负责。

第七条甲方的权利与义务7.1 甲方有权了解检查的相关信息,包括检查流程、可能的风险等。

7.2 甲方应按照乙方的要求,配合完成检查。

第八条乙方的权利与义务8.1 乙方有权根据甲方的病情和检查结果,提出相应的医疗建议。

8.2 乙方应保证检查的安全性和准确性。

第九条争议解决9.1 甲乙双方因本协议产生的任何争议,应首先通过友好协商解决。

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磁共振增强检查告知书
姓名:性别:年龄:
一、磁共振增强检查目的:磁共振增强检查是在平扫的基础上进行,进一步了解病变的有无、病变的数目、分布及其供血状况,为疾病的诊断提供更多的信息。

二、我科所用对比剂及给药方式
——目前我科所用对比剂为含钆对比剂。

——静脉注射,注射后约6小时内经肾脏清除平均83%的剂量,前24小时内在尿中回收的药物约为91%,主要以原形经肾脏肾小球滤过清除。

——一般0.2ml/kg体重的钆对比剂可获得良好的增强效果。

三、不良反应
——恶心、呕吐、注射部位的疼痛和一般热感是最常见的反应,发生率>1:100
——过敏样反应/过敏喉头痉挛或水肿,支气管痉挛,低血压病例罕见,发生率≤1:1000
——呼吸、心脏骤停罕见,发生率≤1:10000
四、既往有无青霉素过敏(有、无),有无支气管哮喘病史(有、无),有无钆对比剂过敏史(有、无),有无重度肾功能损伤(有、无),有无重度心血管疾病(有、无),女性有无哺乳婴儿(有、无),请打勾。

特别提示: 1、妊娠妇女一般不宜行MRI检查,更不宜行增强检查;
2、有上述情况者不宜行MRI增强检查。

五、您仔细阅读并理解上述告知事项了吗?若理解请患者本人或直系亲属签字:
六、经慎重考虑,您或您的家属同意做增强检查并承担相应风险吗?若同意,请患者本人或直系家属签字:
年月日
磁共振增强检查告知书
姓名:性别:年龄:
一、磁共振增强检查目的:磁共振增强检查是在平扫的基础上进行,进一步了解病变的有无、病变的数目、分布及其供血状况,为疾病的诊断提供更多的信息。

二、我科所用对比剂及给药方式
——目前我科所用对比剂为含钆对比剂。

——静脉注射,注射后约6小时内经肾脏清除平均83%的剂量,前24小时内在尿中回收的药物约为91%,主要以原形经肾脏肾小球滤过清除。

——一般0.2ml/kg体重的钆对比剂可获得良好的增强效果。

三、不良反应
——恶心、呕吐、注射部位的疼痛和一般热感是最常见的反应,发生率>1:100
——过敏样反应/过敏喉头痉挛或水肿,支气管痉挛,低血压病例罕见,发生率≤1:1000
——呼吸、心脏骤停罕见,发生率≤1:10000
四、既往有无青霉素过敏(有、无),有无支气管哮喘病史(有、无),有无钆对比剂过敏史(有、无),有无重度肾功能损伤(有、无),有无重度心血管疾病(有、无),女性有无哺乳婴儿(有、无),请打勾。

特别提示: 1、妊娠妇女一般不宜行MRI检查,更不宜行增强检查;
2、有上述情况者不宜行MRI增强检查。

五、您仔细阅读并理解上述告知事项了吗?若理解请患者本人或直系亲属签字:
六、经慎重考虑,您或您的家属同意做增强检查并承担相应风险吗?若同意,请患者本人或直系家属签字:
年月日。

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