第六章：腹部检查 重点 (2)

第六章腹部第一节腹部体表标志与区分视-听-触-扣顺序一、体表标志二、腹部分区1.四区法通过脐划一水平线和一垂直线，降幅部分为右上腹、右下腹、左上腹和左下腹4区2.九区法有两条水平线和两条垂直线将腹部分为9区，最常用。

水平线分别为两肋弓下缘连线与两侧髂前上棘连线，两条垂直线分别为通过左、右髂前上棘至腹中线连线中点的垂直线。

四线相交将腹部分为左右上腹部（季肋部）、左右侧腹部（腰部）、左右下腹部（髂部）。

各区的主要脏器分布如下：第二节视诊病人取仰卧位，充分暴露腹部。

眼睛与病人腹部在同一水平，从侧面呈切线方向观察腹部。

一、腹部外形腹部外形是否对称，有无隆起或凹陷，有腹水或腹部肿块时，还应测量腹围大小。

平卧位时前腹壁处于肋缘至耻骨联合平面或略低，称腹部平坦。

老年人和消瘦者腹部下凹，称腹部低平。

肥胖者及小儿前腹壁可高于肋缘至耻骨联合的平面，称腹部饱满。

前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合所在平面，称腹部膨隆。

AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF（一）腹部膨隆：1.全腹膨隆：①腹腔积液：平卧位时腹壁松弛，液体下沉于腹腔两侧，致侧腹部明显膨出扁而宽。

---蛙腹。

②腹膜有炎症或肿瘤浸润时，腹部常呈尖凸型---尖腹。

③腹内积气：可由胃肠道内积气或胃肠道穿孔、人工气腹等所致；常伴腹膜炎。

④腹内巨大包块：如足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤等。

2.局部膨隆：多见于相应部位脏器肿大，腹内肿瘤或炎性肿块，胃或肠胀气，以及腹壁上的肿物或疝等。

屈颈抬肩动作可鉴别腹壁包块与腹腔内包块，腹壁肌肉紧张，若包块更加明显，说明包块位于腹壁上。

（二）腹部凹陷：1.全腹凹陷：主要见于脱水或消瘦者。

严重时，前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，腹外形如舟状，称舟状腹，多见于慢性消耗性疾病晚期如恶性肿瘤。

2.局部凹陷：多见于手术后腹壁瘢痕收缩。

二.呼吸运动腹式呼吸减弱常见于腹膜炎症、腹腔积液、腹腔内巨大肿物、膈肌及肋肌运动受AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF限或麻痹、妊娠等。

腹式呼吸增强见于胸腔疾病。

三.腹壁静脉1.门静脉高压时，腹壁静脉明显扩张迂曲变粗，称腹壁静脉曲张，腹壁静脉曲张以脐为中心，脐水平线以上的血流方向向上，脐水平线以下的血流方向向下，呈放射状如水母头；2.上腔静脉阻塞时，上腹壁及胸壁浅静脉曲张，脐上下腹壁静脉血流方向均向下；3.下腔静脉阻塞时，曲张静脉多分布于腹壁两侧，脐上下腹壁静脉血流方向均向上。

四.胃肠型及蠕动波在腹壁见到相应的轮廓，称胃型或肠型，见于幽门梗阻和肠梗阻。

梗阻部位阵发蠕动加强，可在腹壁见到蠕动波。

五、腹壁其他情况1.皮疹2.色素：Grey-Turner征——左腰部皮肤呈蓝色，为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁的皮下，可见于急性出血坏死型胰腺炎AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF；Cullen征——脐周围或下腹壁皮肤发蓝为腹腔大出血的征象，见于宫外孕破裂或急性出血坏死型胰腺炎。

3.腹纹4.瘢痕5.疝6.脐部7.腹部体毛8.上腹部搏动第三节触诊病人取仰卧位，头垫低枕，两臂自然放于身体两侧，两腿屈起稍分开，做平静腹式呼吸。

护士立于病人右侧，面向病人，前臂与腹部表面在同一水平，手要温暖，动作要轻柔，一般自左下腹开始以逆时针方向触诊全腹各部，若已有病痛部位，则应由健处逐渐移向患处。

边触诊边观察病人的反应，并与病人交谈，转移其注意力而减少腹肌紧张。

一、腹壁紧张度（一）腹壁紧张度增加：肠胀气、气腹、大量腹水、腹腔内巨大肿物等可见全腹壁紧张，但无腹肌痉挛，亦无压痛。

如腹壁明显紧张，触之硬如木板，称板状腹,见于胃肠道穿孔或脏器破裂所致的急性弥漫性腹膜炎。

触诊腹壁柔韧有抵抗，不易压陷，称揉面感,多见于结核性腹膜炎及癌性腹膜炎，是因为炎症刺激缓慢，使腹膜增厚，并于肠管、肠系膜粘连所致。

（二）腹壁紧张度减弱：可见于慢性消耗性疾病、大量放腹水后、严重脱水、经产妇或年老体弱者。

二.压痛和反跳痛AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF位于右锁骨中线与肋缘交界处的胆囊点压痛，为胆囊病变的标志；位于脐与右髂前上棘中、外1/3交界处的麦氏点压痛，为阑尾病变的标志。

当医师用右手压迫左下腹降结肠区，相当于麦氏点对称部位，或再用左手按压其上端使结肠内气体传送至右下腹盲肠和阑尾部位，如引起右下腹疼痛，则为结肠充气征，提示右下腹部有炎症。

当遇到腹痛部触诊无明显压痛时，嘱患者左侧卧位，两腿伸直，并使右下肢被动向后过伸，如发生右下腹痛，称为腰大肌征阳性，提示炎症阑尾位于盲肠后位。

在触诊压痛处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后将手指迅速抬起，若病人感觉疼痛骤然加剧，并伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。

反跳痛为壁层腹膜受到炎症刺激所致，见于腹膜炎。

腹膜炎三联征：腹肌紧张，压痛和反跳痛。

（腹膜刺激征）三.脏器触诊◆（一）肝脏触诊：1．单手触诊法：单手触诊法较为常用，检查时中间三指并拢，掌指关节伸直，将右手平放于右下腹部估计肝下缘的下方，随患者呼气时，手指压向腹壁深处，吸气时，手指缓慢抬起朝肋缘向上迎触下移的肝缘，如此反复进行，手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止。

触及肝者，在右锁骨中线及前正中线上测量肝缘至肋缘及剑突根部的距离，以厘米表示。

2.双手触诊法：辅以左手托住病人右腰部，拇指张开置于肋部，向上推，限制右侧胸廓扩张，右手同单手触诊法。

AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF3.钩指触诊法：儿童和腹壁薄软者。

4.肝触诊内容：①大小：右锁骨中线上不能触及肝下缘（在1cm以内）。

剑突下可触及肝下缘在3cm以内。

肝下缘超过上述标准，如肝上界正常或升高，提示肝大。

弥漫性肝大见于肝炎、肝淤血、脂肪肝等。

局限性肝大见于肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿等；肝脏缩小见于急性和亚急性肝坏死，门脉性肝硬化晚期。

②质地：正常肝质软如触口唇。

急性肝炎、脂肪肝、慢性肝炎、肝淤血质韧如触鼻尖。

肝硬化和肝癌质硬触之如前额；表面光滑，边缘圆钝见于肝淤血、脂肪肝；AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF④压痛：肝包膜有炎症反应或受到牵拉可致肝区压痛，见于肝炎或肝淤血。

当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏（灰心血量增加，已充血右心房不能接⑤搏动：单纯性搏动—传导性搏动，传导腹主动脉的搏动，向上搏动。

扩张性搏动—三尖瓣关闭不全，右心室收缩搏动通过右心房、下腔静脉而传导至肝脏，使其呈扩张性，向两侧搏动。

粗糙。

微细的震动感。

--见于肝包虫病。

◆（二）脾脏触诊1.触诊方法:病人仰卧，双腿稍屈曲，医生左手绕过病人腹前方，手掌置于其左胸下部第9～11肋处，用力将脾脏由后向前托起。

右手掌平放于脐部，与左肋弓大致成垂直方向，自脐平面开始配合呼吸，迎触脾尖，直至触到脾缘或左肋缘为止。

2.离，以厘米表示。

---AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF3.脾大分度及临床意义：脾大分为三度:①脾缘不超过肋缘2cm于急慢性肝炎、伤寒等，质地多较柔软；②超过肋下2cm,但在脐水平线以上者为滑而有结节者见于淋巴瘤和恶性组织细胞病。

4.脾压痛：脾脓肿、脾梗死等。

脾周围炎和脾梗死时，脾包膜有纤维素性渗出并累及壁层腹膜，触诊时常有摩擦感和压痛。

◆（三）胆囊触诊1.触诊方法：检查者将左手掌平放在病人的右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋缘与腹直肌外缘交界（胆囊压痛点）处，然后嘱病人缓慢深吸气，在吸气过程中发炎的胆囊下移碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛或因剧烈疼痛而突然屏气，称肿大，但无压痛，称为Courvoisier征阳性。

◆（四）肾脏触诊1.触诊方法：医师以左手掌托起其右腰部，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋缘进行深部触诊右肾，于患者吸气时双手夹触肾脏。

2.10肋骨前端，右侧位置稍低，相当于肾盂位AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF12肋骨与脊柱的交12 肋骨与腰肌外缘的交角（肋腰角）顶点。

肋脊点和肋腰点：肾盂肾炎、肾脓肿和肾结核等。

上/中输尿管点：输尿管结石、结核或化脓性炎症。

◆（五）膀胱触诊单手滑动触诊法。

病人仰卧，双下肢屈曲，以右手自脐开始向耻骨联合方向触摸。

在耻骨上触及充盈的膀胱呈扁圆形或圆形，有囊性感，不能用手推移，多由尿液潴留所致，见于前列腺肥大、截瘫、昏迷等。

◆（六）胰腺触诊AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF不能触及。

胰腺炎症：上腹中部或左上腹有横行呈带状压痛及肌紧张，并涉及左腰部。

急性出血坏死型胰腺炎：起病急同时有左腰部皮下淤血而发蓝。

慢性胰腺炎：上腹部触及质硬而无移动性横行条索状的肿物。

胰腺癌：坚硬块状，表面不光滑似有结节，发生于胰头部，可出现梗阻性黄疸及胆囊肿大而无压痛（即Courvoisier征阳性）。

胰腺假性囊肿：上腹部肋缘下或左上腹部触及囊性肿物。

四．腹部肿块（一）正常腹部可触到的结构1.腹直肌肌腹及腱划2.腰椎椎体及骶骨岬3.乙状结肠粪块4.横结肠5.盲肠。

（二）异常肿块1.部位2.大小3.形态4.质地5.压痛6.搏动7.移动度五．液波震颤腹腔内有大量游离液体（3000~4000ml 以上）时，如用手指叩击腹部，可感到液波震颤。

不如移动性浊音（1000ml以上）。

六，振水音在胃内有多量液体及气体存留时可出现振水音。

幽门梗阻或胃扩张。

第四节叩诊一．腹部叩诊音腹腔内大部分区呈鼓音。

仅在肝、脾、充盈的膀胱和子宫及两侧腹部近腰肌AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF处叩诊为浊音。

肝、脾等脏器肿大，腹腔内肿瘤或大量腹水时，病变部位叩诊呈浊音或实音。

二.肝脏及胆囊叩诊1．肝上界：沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩诊，当由清音转为浊音时，即为肝上界，又称肝相对浊音界。

正常在右锁骨中线第5肋间，右腋中线第7肋间，右肩胛线第10肋间。

再向下扣1~2肋间，实音，肝绝对浊音界。

2. 肝下界：由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上扣，由鼓音变为浊音处，即为肝下界。

一般扣得的肝下界比触得的肝下缘高1~2cm。

正常在右季肋下缘，右腋中线第10肋骨。

3. 肝浊音界扩大：肺癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血等。

肝浊音界缩小：肝硬化、急性重症肝炎和胃肠胀气等。

肝浊音界消失而代以鼓音：急性胃肠道穿孔、人工气腹等。

肝上界上移：肺纤维化、右下肺不张、气腹鼓肠等。

肝上界下移：肺气肿等。

4.叩击痛：肝区叩击痛见于肝炎、肝脓肿、肝淤血等。

胆囊区则为胆囊炎。

三.胃泡鼓音及脾叩诊1. 胃泡鼓音区：位于左前胸下部肋缘以上，约呈半圆形，为胃底穹窿含气而形成。

此区明显缩小或消失见于：中重度脾肿大、左侧胸腔积液、心包积液、肝左AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF叶肿大，也见于急性胃扩张或溺水者等。

2. 脾脏叩诊：左腋中线进行轻叩法。

9~11肋之间，长度为4~7cm，前方不超过腋前线。

四.移动性浊音仰卧位时，两侧腹部叩诊呈浊音，中腹部叩诊呈鼓音；侧卧位时，低位的侧腹部大部分为浊音，而上位的侧腹部为鼓音；转向对侧卧位时，原浊音部位转为鼓音，而鼓音部位转为浊音，这种因体位不同而出现腹部浊音区变动的现象，称为移动性浊音，见于腹腔内游离液体在1000ml以上者。