第六章腹部检查 第六节

诊断学（第9版）
六、腹 部 肿 块
腹部肿块（abdominal mass），是一种常见的腹部体征。可由很多病因引起， 如炎症、肿瘤、寄生虫、梗阻、先天发育异常引起脏器肿大和脏器移位等产生异常肿 块。
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六、腹 部 肿 块
（一）常见病因
1.炎症性 病毒性肝炎、胆囊积液、阑尾脓肿、回盲部结核、盆腔结核、肾结核 2.肿瘤性 肝癌、胆囊癌、胃癌、结肠癌、卵巢癌、子宫肌瘤、肾癌、卵巢囊肿 3.梗阻性 幽门梗阻、肝淤血、肠套叠、尿潴留、肾盂积水 4.先天性 多囊肾、肝囊肿 5.寄生虫性 肝棘球蚴病、肠蛔虫症、晚期血吸虫病 6.其他 脂肪肝、肝糖原累积症、腹壁疝、腹壁纤维瘤、脂肪瘤、皮脂囊肿、游走脾、游 走肾
1.腹水 肝硬化晚期最突出的临床表现。查体可见腹壁 紧张度增加，全腹膨隆，呈蛙腹状。大量腹水时可能形成 脐疝。叩诊有移动性浊音，大量腹水可有液波震颤。
全腹膨隆与脐疝
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三、肝 硬 化
失代偿期肝硬化均可出现门静脉高压的表现
2.侧支循环的建立与开放 （1）食管和胃底静脉曲张：曲张静脉破裂出血，表现为呕血、黑粪、休克，甚至肝 性脑病，严重时可危及生命 （2）腹壁静脉曲张：外观可呈水母头状 （3）痔静脉曲张：破裂时引起便血
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一、消化性溃疡
（三）并发症
4.癌变 胃溃疡癌变率在1％～3％以下，十二指肠溃疡不会引起癌变
胃镜下胃溃疡癌变表现
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二、急性腹膜炎
当腹膜受到细菌感染或化学物质如胃、肠、胰液及胆汁等的刺激时，即 可引起腹膜急性炎症，称为急性腹膜炎（acute peritonitis）
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（三）体征
六、腹 部 肿 块
3.肿块的体征特点与常见疾病 （1）边缘清楚、表面光滑、质地软或韧、无明显压痛、可活动肿块：多为良性肿瘤、脏 器肿大或囊肿 （2）外形不规则、表面呈结节状、质地坚硬、位置较固定的肿块：多为恶性肿瘤 （3）边缘不清、有轻度压痛的肿块：可能为炎性肿块 （4）多个结节，互相粘连：多见于腹腔结核
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五、肠 梗 阻
（二）症状
3.排便排气停止 注意在完全性小肠梗阻早期，可排出结肠内积存的少量气体和粪便
4.腹胀 （1）小肠梗阻：上腹和中腹部明显 （2）结肠梗阻：上腹和两侧腹部明显
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五、肠 梗 阻
（三）体征
1.视诊 呈痛苦重病面容，眼球凹陷呈脱水貌，呼吸急促，脉搏细速，甚至血压下降、 休克等征象 腹部视诊——腹部膨胀
本节重点讲述了腹部常见疾病的主要症状和体征。 主要有消化性溃疡的症状和并发症，急性腹膜炎、肝硬化以及肠梗阻 的症状和体征，急性阑尾炎和腹部肿块的体征。
溃疡的形成与胃肠道黏膜在某种情况下被胃 酸和胃蛋白酶的消化作用有关，是一种常见病和 多发病。
消化性溃疡好发部位
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（一）症状
一、消化性溃疡
上腹部疼痛是消化性溃疡的主要症状
1.疼痛的特点
（1）部位：①胃溃疡：中上腹部稍偏高处、剑突下或剑突下偏左处疼痛 ②十二指肠溃疡：中上腹部、脐上方或脐上偏右处疼痛 ③胃或十二指肠后壁溃疡：疼痛可放射至背部
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四、急性阑尾炎
急性阑尾炎（acute appendicitis），是指阑尾的急性炎症性病变，是外科最常见的 急腹症。
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四、急性阑尾炎
（一）症状
腹痛是主要症状，约70%～80%病人有典型转移性右下腹痛病史 病人常伴有恶心、呕吐、便秘、腹泻及轻度发热
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四、急性阑尾炎
（1）急性穿孔：多位于十二指肠前壁或胃前壁，病人可突发剧烈腹痛，后出现腹膜炎表现 （2）亚急性穿孔：位于十二指肠后壁，只引起局限性腹膜炎 （3）慢性穿孔：后壁溃疡慢性穿孔常与邻近器官发生粘连，形成包裹性积液，称穿透性溃疡，可引起 持续性、顽固的背部疼痛
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一、消化性溃疡
胃镜下消化性溃疡出血表现
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三、肝 硬 化
（一）症状
1.代偿期 症状较轻微，可有食欲减退缺乏、消化不良、腹胀、恶心、大便不规则等消化系统症状及
乏力、头晕、消瘦等全身症状
2.失代偿期 上述症状加重，并可出现水肿、腹水、黄疸、皮肤黏膜出血、发热、肝性脑病、少尿、
无尿等症状
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三、肝 硬 化
（二）体征
（二）体征
1.消化性溃疡缺乏特异性体征 2.在溃疡活动期多数病人有上腹部局限性轻压痛
胃溃疡压痛点——偏左 十二指肠溃疡压痛点——偏右 3.少数病人可有贫血和营养不良的体征 4.后壁溃疡穿孔，可有背部皮肤感觉过敏区和明显压痛
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一、消化性溃疡
（三）并发症
1.出血 胃、十二指肠溃疡并发出血是上消化道出血的最常见病因，表现为呕血和黑便 2.穿孔
六、腹 部 肿 块
1.全身检查 注意一般情况，营养状况，有无贫血、黄疸、身体其他部位的相似肿块 2.腹部肿块的位置 （1）区别腹壁或腹腔内肿块：屈颈抬肩动作，如肿块更明显则位于腹壁上，如肿块变得 不清楚，则位于腹腔内 （2）区别腹腔内或腹膜后肿块：肘膝位检查 ①如肿块更为清楚，且活动度增加有下垂感，则提示位于腹腔内 ②如肿块不如仰卧位清楚，肿块位置深而固定，无下垂感腹 部 肿 块
（二）症状
2.肿块的伴随症状与常见疾病 （6）黄疸进行性加深，且扪及无压痛性肿大的胆囊：常提示为胰头癌 （7）慢性右心衰竭病人，肝肿大伴压痛：常提示为肝淤血 （8）胆囊肿大有发热，间歇性黄疸，右上腹疼痛并向右肩背部放射者：常提示为胆结石
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（三）体征
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三、肝 硬 化
门静脉高压时侧支循环图
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三、肝 硬 化
胃镜下食管胃底静脉曲张表现
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三、肝 硬 化
失代偿期肝硬化均可出现门静脉高压的表现
3.脾肿大 可伴脾功能亢进，全血细胞减少 当发生上消化道出血时，脾脏可暂时缩小 当发生脾周围炎时，可出现左上腹隐痛，脾区摩擦感和摩擦音
（2）性质：持续性钝痛、隐痛、胀痛、烧灼样痛、饥饿痛
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一、消化性溃疡
（一）症状
1.疼痛的特点
（3）节律性：①胃溃疡：进餐—疼痛—缓解的规律 ②十二指肠溃疡：疼痛—进餐—缓解的规律（空腹痛），也可出现夜间痛
（4）周期性：持续数天/周/月的疼痛—较长时间的缓解期—复发，一年四季均可发病，但好发季 节为秋末或春初 （5）长期性：易复发
二、急性腹膜炎
急性腹膜炎的常见病因
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二、急性腹膜炎
（一）急性腹膜炎的分类
急性腹膜炎有多种分类方法 1.按炎症范围分为弥漫性和局限性 2.按发病来源分为继发性和原发性 3.按炎症开始时的性质分为无菌性或感染性
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（二）症状
二、急性腹膜炎
1.急性弥漫性腹膜炎 常见于消化性溃疡急性穿孔和外伤性胃肠穿孔
小肠梗阻可见脐周不规则呈梯形多层排列的肠型和蠕动波 结肠梗阻可见腹部周边明显膨胀
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五、肠 梗 阻
（三）体征
2.听诊 （1）机械性肠梗阻：肠鸣音明显亢进，呈金属音调 （2）麻痹性肠梗阻：肠鸣音减弱或消失 3.叩诊 可出现移动性浊音 4.触诊 腹肌紧张且伴压痛
绞窄性肠梗阻病人可出现反跳痛
面色灰暗，缺少光泽，皮肤、巩膜黄染，蜘蛛痣， 肝掌，男性常有乳房发育并伴压痛。肝脏由肿大而变小， 质地变硬，表面不光滑。脾脏轻至中度肿大，下肢常有水 肿，皮肤可有瘀点、瘀斑、苍白等肝功能减退表现
蜘蛛痣
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三、肝 硬 化
男性乳房发育
肝掌
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三、肝 硬 化
失代偿期肝硬化均可出现门静脉高压的表现
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五、肠 梗 阻
肠梗阻（intestinal obstruction），是肠内容物在肠道通过受阻所产生的一种常 见的急腹症。
（一）分类
1.根据产生原因分为机械性肠梗阻、动力性肠梗阻、血运性肠梗阻 2.根据肠壁有无血液循环障碍分为单纯性肠梗阻、绞窄性肠梗阻 3.根据肠腔梗阻的程度分为完全性肠梗阻、不完全性肠梗阻 4.根据肠梗阻发展的快慢分为急性肠梗阻、慢性肠梗阻
（二）体征
1.右下腹McBurney点（阑尾点）有显著而固定的压痛和反跳痛，这是诊断阑尾炎的重要依据 2.罗夫辛征（Rovsing sign）阳性 右手加压左下腹降结肠区，再用左手反复按压前上端，病 人诉右下腹痛，这是由于结肠内气体倒流刺激发炎阑尾所致 3.腰大肌征（iliopsoas sign）阳性 左侧卧位，两腿伸直，当使右下肢被动向后过伸时发生 右下腹痛，提示炎症阑尾位于盲肠后位
（1）突然发生的上腹部持续性剧烈疼痛、恶心、呕吐 （2）全身表现：发热及毒血症，严重者可出现血压下降、休克等征象
2.急性局限性腹膜炎 常发生于病变脏器部位的附近，有局限部位的持续钝痛
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二、急性腹膜炎
（三）体征
1.视诊 急性弥漫性腹膜炎病人多呈急性危重病容，全身冷汗，表情痛苦，两下肢屈曲仰卧位，腹式
第六章
腹部检查
第一节 腹部的体表标志与分区 第二节 视诊 第三节 听诊 第四节 叩诊 第五节 触诊 第六节 腹部常见疾病的主要症状和体征
第六节
腹部常见疾病的主要症状和体征
重点难点
熟悉 熟悉腹部常见疾病的主要症状和体征。
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一、消化性溃疡
消化性溃疡（peptic ulcer），主要指发生在 胃、十二指肠，深达黏膜肌层的慢性溃疡。
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（三）体征
六、腹 部 肿 块
3.肿块的体征特点与常见疾病 （5）肿块位于肝、脾、胆、肾、胃、横结肠、大网膜：随呼吸运动而活动 （6）小肠和肠系膜肿块：随体位左右移动，活动度较大 （7）血管瘤、三尖瓣关闭不全致肝淤血肿大：扪及扩张性搏动 （8）慢性右侧心力衰竭致肝淤血肿大：肝质地稍韧，边缘圆钝，表面光滑，有压痛，肝 颈静脉回流征阳性 （9）肝棘球蚴病：肝震颤试验阳性