重症患者急性肝衰竭
重症急性肝衰竭
AHI/AHF的病因与发病机制
（一）缺血缺氧 ①各种原因所致的休克或严重的低心排血量导致的缺血； ②充血型心力衰竭； ③急性进行性肝豆状核变性（Wilson 病）伴血管内溶血； ④急性闭塞性肝静脉内腔炎（Budd—Chiari 综合征），肝静脉突然闭塞引起肝脏淤血性坏死； ⑤施行肝动脉栓塞和（或）化疗。
3．肝脏排泄功能监测 （1）血清胆红素成分测定 （2）血清胆汁酸测定 （3）吲哚氰绿测定 4．胆汁淤积监测 内源性的胆红素、胆汁酸和胆固醇代谢异常外，还存在一些血清酶试验异常。 （1）血清碱性磷酸酶 （2）γ－谷氨酰转肽酶 5．肝免疫防御功能监测 血清γ球蛋白、免疫球蛋白 （IG）、补体和鲎试验（LLT）可以反映肝免疫防御功能变化。
2．脑水肿 ①有颅内压增高者，给予高渗性脱水剂，如 20%甘露醇或甘油果糖，但肝肾综合征患者 慎用； ②人工肝支持治疗。
3．肝-肾综合征 A 密切注意AHF患者的液体复苏及血管内血容量的维持。 B 伴AKI如需要血液净化治疗，建议采用持续性而不是间断性。 C 在血流动力学不稳定者应考虑应用肺动脉导管以保证适当补充血容量。 D 如果补充液体不能维持平均动脉压在50～60mmHg，应使用升压药物如肾上腺素、去甲肾上腺素或多巴胺。 E 可行人工肝支持治疗。
（二）全身性感染 TNF–α在感染级联反应和感染性肝损伤的发病机制中占有重要地位。 （三）药物与有毒物质中毒 剂量依赖性肝损伤和特异质性肝损伤两种 （四）创伤与手术打击 （五）急性妊娠脂肪肝（AFLP） （六）肝移植及部分肝叶切除 （七）其他 高热、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎和肝脏重度幼稚细胞浸润等
重症患者AHI/AHF 的预后
目前最常用的AHF 预后评分系统是英国皇 家医学院（KCH）标准 影响预后的因素 1．病因 2．年龄 40 岁以下者的预后比40 岁以上者的预后好。 3．中毒症状 4．肝脏大小 5．HE 程度 Ⅰ～Ⅱ期预后相对好，Ⅲ～Ⅳ期预后差。 6．并发症 严重感染伴有感染性休克，DIC 或消化道大出血以及肾衰竭，是促进AHF 死亡的常见并发症。 7．生化及血液学检查
慢性重症肝炎急性肝衰竭肝移植(附3例报告)
中国普 ｉ Ｊ ａｅ Ｃｉ Ｇ ｎ ｒｌ ｕｇ Ｖ １ ４ Ｎ ． ， ｅ ． ０ ７ ｈ Ｂ ｓｓ ｌ ｅｅａ Ｓ ｒ ， ｏ １ ， ｏ ５ Ｓ ｐ ２ ０ ｎ ｎ ．
予 抗 感 染 、 肝 、 症 、 持 治 疗 ， 情 无 明显 好转 ， 院 １周 护 对 支 病 人 后 行 同 种 异 体 原 位 背 驮 式 肝 移 植 ， 术 顺 利 ， 术 历 时 手 手
７ ８ ｈ 输 血 ４ ６ ０ ｍｌ术 后 给 予 Ｃ Ａ、 基 强 的 松 龙 和 骁 悉 、 ， ０ ， ｓ 甲
和 术 后 有 效 控 制 感 染 是 保 证 肝 移 植 治 疗 慢 性 重 症 肝 炎急 性 肝 衰 竭 良好 预 后 的 关 键 措 施 。
【 键 词】 关 肝 脏 移 植 重 症 肝 炎 肝 衰竭
【 图 分 类 号 】 Ｒ ５ ． 中 ６７３
【 献标识码】Ｂ 文
慢 性 重 症 肝 炎 急 性 肝 衰竭 是 临 床 常 见 的 急 危 重 症 ， 合 常 并 严 重 肝 硬 变 ， 死 率 高 达 ７ ％ ～ ８ ％ｌ 。临 床 肝 移 植 的 病 Ｏ Ｏ 】 ］
病 例 ３ 男 ， ２岁 。因 “ 现 乙 型肝 炎 ２ ５ 发 Ｏ年 ， 复 腹 胀 、 反
纳 差 ５年 ， 少 、 神 恍 惚 ２ｄ 人 院 。 人 院 诊 断 ：慢 性 重 症 尿 精 ”
肝 炎 肝 衰竭 ， 性 脑 病 Ⅳ。 腹 腔 感 染 ， 部 感 染 ， 功 能 亢 肝 ， 肺 脾
１ 临床 资 料 病 例 １ 男 ， Ｏ岁 。因 “ 复 腹 胀 、 瘦 、 差 １ ５ 反 消 纳 Ｏ多 年 ，
抑 制 免 疫 ， 西 沙 星 、 谱 深 、 康 唑 等 抗 感 染 及 对 症 、 持 莫 舒 氟 支 治疗 ， 排斥反应 ， 愈出院 ， 访 １ 无 痊 随 ５个 月 ， 康 生 活 。 健
ICU成人急性肝衰和慢性肝衰竭急性发作的治疗指南(中文)-执行概要
ICU成人急性肝衰竭（ALF）和慢性肝衰竭急性发作（ACLF）的管理指南：心血管、血液、肺脏、肾脏和内分泌的注意事项—执行概要美国重症医学会(SCCM)（2020年3月）急性肝衰竭（ALF）和慢性肝衰竭急性发作（ACLF）是ICU中经常遇到的疾病，并且有高死亡率。
这些指南的目的是制定基于证据的推荐，以解决围绕重症患者肝衰竭独特表现的常见临床问题。
通常，临床医疗必须遵照个体的临床情况和患者/家庭的情况。
这些指南旨在补充而非替代个别临床医生的认知决策。
这些准则的主要目标是帮助最佳实践，并不代表医疗标准。
方法重症监护医学协会（SCCM）任命了联合主席和副主席。
根据他们的临床和/或方法专业知识，选择了25个其他小组成员。
然后，根据个人专业知识，小组分为九个小组。
本文档介绍了其中五个亚组（心血管，血液学，肺，肾和内分泌）的建议。
每个小组成员遵循美国重症医学学院/ SCCM标准操作程序手册中记录的所有利益冲突程序。
小组提出，讨论并最终提出了30项人口干预比较结果，他们认为这对患者和本指南的最终用户最为重要。
我们使用GRADE方法对结果进行优先排序，评估证据质量并确定结果的强度（1）。
根据GRADE方法，我们将每个建议分类为强推荐或有条件推荐。
如果至少75％的小组成员达成80％的共识，我们接受这一项建议。
我们在遵守严格条件的情况下制定了最佳实践声明，作为未分级的强力建议。
结果我们报告了有关ICU中急性或ACLF处理的29条建议，涉及5组（心血管，血液学，肺，肾和内分泌）。
总体而言，有6项是强推荐，有19项是有条件的建议，有4项是最佳实践声明，在两种情况下，由于证据不足而未发布建议。
表1列出了建议的摘要，我们讨论了六项强推荐的基本原理。
完整的建议和完整的原理可以在详细文章中找到。
问题1对于ALF或ACLF的重症患者，我们是否建议使用羟乙基淀粉或明胶进行初次复苏，而不是使用晶体溶液？建议：我们建议不要在ALF或ACLF患者的初始液体复苏中使用羟乙基淀粉（强烈建议，中等质量的证据）。
急性肝衰竭ppt课件
05
并发症预防与处理策略
感染并发症预防和处理
严格执行无菌操作
01
在医疗过程中，严格遵守无菌操作规范，减少外源性感染的风
险。
合理使用抗生素
02
根据患者病情和病原学检查结果，合理选择和使用抗生素，以
预防和治疗感染。
加强患者免疫力
03
通过营养支持、免疫调节等措施，提高患者的免疫力，降低感
染发生率。
肝肾综合征预防和处理
发病原因
包括病毒感染（如甲型、乙型、 丙型肝炎病毒等）、药物或毒物 中毒、自身免疫性肝病、代谢异 常等。
临床表现及分型
临床表现
急性肝衰竭患者可出现乏力、纳差、 恶心、呕吐、腹胀、黄疸等症状，严 重者可出现肝性脑病、肝肾综合征、 感染等并发症。
分型
根据病程可分为超急性、急性和亚急 性肝衰竭；根据病因可分为病毒性、 药物性、中毒性、自身免疫性等类型 。
电解质及肾功能检查
监测血钾、血钠、血氯及尿素氮、肌酐等指标，判断肝肾综合征等并 发症的发生。
影像学检查技术应用
超声检查
MRI检查
观察肝脏大小、形态、回声等改变， 评估肝脏损害程度及有无并发症。
对于某些特殊类型的急性肝衰竭，如 药物性肝损害等，MRI可提供更详细 的诊断信息。
CT检查
更准确地显示肝脏形态、密度变化及 并发症情况，如肝性脑病、肝肾综合 征等。
定期监测患者的电解质、血糖等指标，及时发现并纠正代谢紊乱。
02
肝性脑病的预防和处理
降低血氨水平、维持酸碱平衡等措施有助于预防肝性脑病的发生；对于
已发生肝性脑病的患者，应积极采取降血氨、保护脑细胞等治疗措施。
03
消化道出血的预防和处理
急性肝衰竭病情评估与处理
出现中枢神经系统异常的任何证据 ， 则急性肝衰竭的 诊 断成 立 ， 须立 即住 院治疗 ， 必 并实 施重 症监 护 。由于
急性肝 衰竭 病情 发展 迅 速 ， 能 出现严 重 的 多器 官 衰 可 竭并伴有难 以预测的并发症 ， 因此要求 医生对病情危 急 的病 例要 迅 速作 出决定 ， 否进 行 唯一 确定 有 效 的 是 治 疗方 法—— 急 诊肝 移植 ， 在初 始 评估 过 程 的早期 就 应 与移 植 中心联 系和计 划转送 合适 的 Ａ Ｆ者 。 Ｌ 病 史采 集应 该包 括对 可 能暴 露 于各种 病 毒感 染 、 毒素、 药物 等相 关病 史 的 回顾 ， 果存 在严 重 脑病 ， 如 病 史 则 完 全 由家 人 提供 或 无 法 得 到 ， 这种 情 形 下 ， 能 可 难 以了解患者 对毒 物 ／ 物 的摄 人情 况 。体格 检查 必 药
需 要依 据病 史 、 临床表 现 和辅 助检
查 等综 合分析 而 确定 。 Ｌ Ａ Ｆ为急性 起病 ， 周 内出现 Ｉ ２ Ｉ 度 及 以上肝 性 脑病 （ Ⅳ度 分 类法划 分 ） 有 以下 表现 按 并 者 ： 极度 乏力 ， 有 明显厌 食 、 胀 、 一 、 吐等严 ① 并 腹 恶ｔ 呕 ２ ，
急性肝 衰竭 （ ｕｅｉ ｒａｌｒ， Ｌ ） 由多种原 因 ａ ｔｌｅ ｉ ｅＡ Ｆ是 ｃ ｖ ｆ ｕ 导 致 的肝 脏突 然而严 重 的损 伤而 出现 的 临床 症候 群 ，
全 面 的实验 室 检测 ，以便 早期 对 患者 作 出初 始评 估 。 如 果 凝 血酶 原 时 间 延 长 ４ ６ｓ 更 多（ Ｒ≥１ ） ￣ 或 Ｉ Ｎ ． 以及 ５
一
衰竭的病原学与严重程度。除凝血系列外 ， 早期检测 项 目还包括 常规 生化 （ 其是 血糖 ， 尤 以及 时发 现低 血糖 并 纠正）动 脉血 气 、 血 计数 、 型 检 测 、 乙 酰氨 基 、 全 血 对 酚水平检测以及其它药物或毒物的筛查 ， 肝炎病毒血 清学检测 、 血浆铜兰蛋 白（ 疑有肝豆状核变性） 自 、 身免 疫标志（Ｎ 、Ｓ Ａ 免疫球蛋 白） Ａ Ａ ＳＭ 、 、 妊娠试验（ 女性） 、 淀 粉酶 、 脂肪酶 、 血浆氨测定等。 当怀疑有 自身免疫性肝 炎， 恶性肿瘤肝转移 、 巴瘤或单纯疱疹病毒性肝 炎 淋 时 ， 能 需要 进 行 肝 脏 活检 以明 确诊 断 ， 可 由于 肝 衰竭
急性肝衰竭治疗指南
急性肝衰竭治疗指南1.神经部分1.1颅内压监测建议：对于重症急性肝衰竭合并晚期肝脑病的患者，不建议有创颅内压（invasive intracranialp ressure，ICP）监测（有条件推荐，非常低证据级别）。
1.2急性肝衰竭高血氨的血浆置换建议：对于合并高血氨的急性肝衰竭患者，如果有条件，建议应用血浆置换（有条件推荐，低证据级别）。
1.3急性肝衰竭患者降低颅内压的方法建议：对于有发生颅高压风险的急性肝衰竭患者，建议给与高张盐（有条件推荐，低证据级别）。
1.4急性肝衰竭患者的目标体温建议：对于有发生颅高压风险的急性肝衰竭患者，不建议常规实施诱导性中度（< 34°C）低温（有条件推荐，非常低证据级别）。
1.5肝脑病的治疗建议：对于合并高血氨的重症急性肝衰竭患者，应用乳果糖、利福昔明(rifaximin,)、氟马西尼、支链氨基酸、肉毒碱、锌、益生菌和L-鸟氨酸-L-天门冬氨酸（L-ornithine L-aspartate，LOLA）的证据不足（有条件推荐，低证据级别）。
建议：对于重症慢加急肝衰竭合并明显肝脑病的患者，建议应用非吸收性双糖（有条件推荐，低证据级别）。
建议：对于重症慢加急肝衰竭合并明显肝脑病的患者，建议肠内应用聚乙二醇替代乳果糖（有条件推荐，低证据级别）。
建议：对于重症慢加急肝衰竭合并明显肝脑病的患者，建议口服利福昔明作为辅助治疗（有条件推荐，低证据级别）。
建议：对于重症慢加急肝衰竭合并明显肝脑病的患者，建议应用L-鸟氨酸-L-天门冬氨酸（有条件推荐，非常低证据级别）。
建议：对于重症慢加急肝衰竭合并明显肝脑病的患者，不建议应用静脉利福昔明、益生菌、补充锌、苯丁酸甘油（glycerol phenylbutyrate，GPB），或阿卡波糖作为辅助治疗方法（有条件推荐，非常低证据级别）。
2.感染性病变2.1上消化道出血的抗菌药物预防建议：对于合并各种上消化道出血的慢加急肝衰竭患者，建议应用抗菌药物预防（强推荐，中度证据级别）。
《2020年美国重症医学会指南：重症监护室成人急性和慢加急性肝衰竭的管理》摘译 李会
和血管张力，指导治疗的类型和调整剂量。
（弱推荐，低证据质量）。
李会，等． 《２０２０ 年美国重症医学会指南：重症监护室成人急性和慢加急性肝衰竭的管理》摘译 ９９３
一项单中心随机对照试验检查了８８９ 例急性胃肠道出血 组不推荐在手术前使用艾曲泊帕。由于缺乏直接证据，无法对
患者的血红蛋白输注阈值，结果显示：与自由策略（９ ）相 ｍｇ／ ｄｌ 凝血酶原复合物和其他抗纤溶药物给出推荐意见。
种类的液体复苏在肝衰竭患者中的应用，但对危重患者现有研 情况确定采用有创血流动力学监护的方法。诸如超声心动图
究的Ｍｅｔａ 分析表明，羟乙基淀粉或明胶溶液并不优于晶体液。 之类的非侵入血液动力学监测方式在危重患者已广泛应用，但
这些研究因很少纳入肝衰竭患者，因而结果受到间接性限制。 目前仍缺少在ＡＬＦ／ ＡＣＬＦ 患者中的使用数据。
李会，等． 《２０２０ 年美国重症医学会指南：重症监护室成人急性和慢加急性肝衰竭的管理》摘译 ９９１
《２０２０ 年美国重症医学会指南：重症监护室成人急性 和慢加急性肝衰竭的管理》摘译
李 会译，苏海滨审校
中国人民解放军总医院第五医学中心肝衰竭诊疗与研究中心，北京１０００３９
关键词：肝功能衰竭， 急性； 慢加急性肝功能衰竭； 重症监护病房； 成年人； 美国； 诊疗准则（ 主题） 中图分类号：Ｒ５７５． ３ 文献标志码：Ｂ 文章编号： （ ） １００１ － ５２５６ ２０２０ ０５ － ０９９１ － ０５
会（Ｔｈｅ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆ ， ）发布了重症监护 Ｃｒｉｔｉｃａｌ Ｃａｒｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ＳＣＣＭ 荐用“建议”表示（表１）。本指南中还有最佳实践声明（ＢＰＳ），
室（ＩＣＵ）成人急性和慢加急性肝衰竭的管理指南，主要目的是 是指在严格使用条件下未分级的强推荐（表２）。
急性肝衰竭诊断标准
急性肝衰竭诊断标准急性肝衰竭（ALF）是一种罕见但严重的疾病，通常在短时间内发展成为重症。
由于其病情的急剧恶化，及时准确地诊断对于患者的生存至关重要。
因此，制定科学合理的急性肝衰竭诊断标准对于临床医生具有重要意义。
一、临床表现。
急性肝衰竭的临床表现多样，包括黄疸、腹胀、恶心、呕吐、肝性脑病等。
患者可能出现肝功能异常，血小板计数下降，凝血功能障碍等症状。
此外，患者可能出现全身性炎症反应综合征（SIRS）的表现，如发热、心率增快、呼吸急促等。
二、实验室检查。
在进行急性肝衰竭诊断时，实验室检查是非常重要的一部分。
血清胆红素、血浆凝血酶原时间（PT）、血浆国际标准化比值（INR）等指标的异常情况可以帮助医生进行诊断。
此外，肝功能检查、血液生化检查、凝血功能检查等也是必不可少的。
三、影像学检查。
影像学检查在急性肝衰竭的诊断中也起着重要作用。
通过超声、CT、MRI等检查，可以观察患者的肝脏情况，排除其他疾病对肝脏的影响，帮助医生进行诊断。
四、病因诊断。
在进行急性肝衰竭诊断时，病因的诊断也是非常重要的。
病毒性肝炎、药物中毒、自身免疫性肝炎等都是可能导致急性肝衰竭的原因。
通过详细的病史询问和相关的实验室检查，可以帮助医生确定病因，从而指导治疗方案的制定。
五、诊断标准。
根据以上的临床表现、实验室检查、影像学检查和病因诊断，医生可以综合判断患者是否患有急性肝衰竭。
一般来说，如果患者符合以下条件，可以考虑诊断为急性肝衰竭，1. 在短时间内出现肝功能异常，PT延长，INR升高；2. 存在肝性脑病等表现；3. 排除其他原因导致的肝功能异常。
六、诊断注意事项。
在进行急性肝衰竭的诊断时，医生需要注意排除其他可能导致类似症状的疾病，如急性肝炎、肝硬化等。
此外，还需要对患者的病史进行详细了解，包括用药史、疾病史等，以便更准确地进行诊断。
七、结语。
急性肝衰竭是一种严重的疾病，对于患者的生存具有极大的威胁。
因此，医生在进行诊断时需要充分利用临床表现、实验室检查、影像学检查和病因诊断等手段，以便尽早发现并治疗。
急性肝衰竭能治好吗
急性肝衰竭能治好吗
一、急性肝衰竭能治好吗二、急性肝衰竭如何预防三、急性肝衰竭怎么检查
急性肝衰竭能治好吗1、急性肝衰竭能治好吗
急性肝衰竭能治好的,而且我们需要知道,这个疾病的治疗方法其实是以对症处理为主,的而且急性肝昏迷这个疾病的重点在于治黄,也就是治疗黄疸的。
而且同时需要配合软肝的药物,需要去正规医院治疗。
急性肝衰竭的病人需要软脾的治疗,而且需要利尿剂等去起到一种消除腹水的作用的,而且需要在治疗中注意改善凝血机制,同时不要给病人吃高蛋白的食物,而且从输液的方面去加强营养治疗。
急性肝衰竭的病人需要卧床休息的,而且建议病人需要调节好自己的心态,要对自己的疾病有信心的,而且如果经过医生的同意,那么病人可以适度服用五味子等中药,因为这可是护肝新要素。
2、急性肝衰竭病因
缺氧性肝损伤如持续一定时间的心力衰竭、休克所致的肝瘀血、缺氧。
毒物中毒如毒蕈中毒、臭米面中毒、四氯化碳中毒等。
各型病毒性肝炎如甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎。
也可由两种或两种肝脏以上的肝炎病毒混合或重叠感染引起。
其他如急性威尔逊氏病等。
慢性肝衰竭:多发生于慢性重症肝炎、各型肝硬化等疾病过程中。
3、急性肝衰竭怎么分类
根据病理组织学特征和病情发展速度,肝衰竭可被分为四类:急性肝。
重症医学的急性肝功能衰竭和肝衰竭
重症医学的急性肝功能衰竭和肝衰竭肝脏是人体最重要的代谢和解毒器官之一，当其功能出现问题时，会对人体的健康产生严重的影响。
急性肝功能衰竭和肝衰竭是肝脏疾病的两种常见类型，两者之间有些许不同，但又有许多相似之处。
急性肝功能衰竭是指在短时间内（通常是几天到几周内），有明显的肝功能衰竭表现的患者。
其中包括乏力、食欲下降、黄疸、凝血障碍、肝性脑病等症状。
而肝衰竭则更广泛，是指肝脏在长期的病理过程中逐渐丧失其生物化学功能和代谢功能，最终导致肝功能衰竭。
肝衰竭的患者会出现皮肤、巩膜、指甲床黄染、轻度肝肿大、肝功能酶升高、腹痛、腹泻等症状。
无论是急性肝功能衰竭还是肝衰竭，都会对患者的生命健康造成极大的威胁。
很多患者会出现一系列严重的并发症，如脑病、肝肾综合征等。
因此，对于这些疾病的早期检测和治疗至关重要。
在重症医学领域，如何有效治疗急性肝功能衰竭和肝衰竭是医生们一直探索的重点。
目前，世界卫生组织（WHO）已经提出了针对这两种疾病的六项治疗标准。
其中包括支持性治疗、解毒治疗、肝替代治疗、细胞支持治疗等。
这些治疗方式旨在帮助肝脏恢复正常的肝功能，并减轻并发症的发生。
在重症医院，一些先进的技术也被逐渐应用到肝脏疾病的治疗中。
例如，将干细胞注射到肝脏中，帮助肝组织的再生和修复。
此外，还有一些新颖的药物被用于治疗肝病，如肝脏保护素、肝脏再生素等。
这些药物在治疗肝病方面具有很强的潜力，值得期待。
总的来说，对于急性肝功能衰竭和肝衰竭这两种肝脏疾病的治疗，还需要不断的探索和研究。
通过更加先进的技术和治疗方式，相信在不久的将来，我们能够更好地帮助患者克服这些疾病，重返健康的生活。
各科室急、危重病人抢救范围
各科室急、危重病人抢救范围急、危重病人的抢救是医疗工作中的一项重要任务，它反映了一个医院的应急能力和整体医护水平，随着社会经济的迅猛发展、交通网络的通畅，各种急、危重病人数量增加，凡发病急骤、急性外伤、服毒、吸入异物、大出血、急产、急腹症、昏迷、休克及处于其它急剧痛苦和危急状态者均为急症，凡病情危重，随时可能发生生命危险的病人称为危重病人。
危重病医学是以危及生命的急性重症病人为服务对象，更多地注意由不同疾病所诱发的单个或多个器官的急性功能衰竭及各器官之间的相互作用，并把各器官或系统功能损伤作为疾病延续发展过程中不同阶段的组成部分。
抢救急、危重病人的关键在于迅速明确诊断，采取有效措施，避免病情恶化，挽救病人的生命。
不同专业有不同的急、危重症的范围和标准，总体概括如下：内科1.高热 39.5℃以上；2.昏迷与昏厥；3.哮喘持续状态；4.各种原因的休克；5.呼吸衰竭；6.急性肺栓塞；7.肺心病、急性心力衰竭；8.肺性脑病；9.急性肺水肿；10.严重心律失常；11.频发心绞痛或急性心肌梗死；12.脑血管意外、脑疝；13.高血压危象、甲状腺危象、重症肌无力危象、内分泌危象；14.严重出血性疾病；15.急性肝衰竭；16.重症急性胰腺炎；17.急性肾功能衰竭；18.多器官功能障碍；19.糖尿病酮症酸中毒；20.急性中毒；21.中暑；22.癫痫持续状态；23.消化道出血；24.各种原因引起的过敏性休克；25.血小板＜20×109/L；26.急性粒细胞缺乏；27.脑膜白血病颅压＞200mmH2O28.重度贫血。
外科1.消化道大出血合并休克者，或短期内多次中等量出血伴休克者；2.化脓性感染或脓毒败血症伴有休克者；3.外科急腹症伴有休克者；4.外科急腹症伴有严重的脱水和电解质紊乱；5.外科急腹症伴弥漫性腹膜炎和麻痹性肠梗阻者；6.腹部损伤合并休克或呼吸困难者；7.大面积烧伤；8.严重电击伤、严重复合多发性创伤；9.急症手术或择期性手术，术后发生较严重的并发症或有以外的情况发生而加重病情者。
中西医结合救治急性肝衰竭病例体会
医话医案中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y ,M a r .2024,V o l .32N o .6җ基金项目:北京中医药大学校级科研项目(2018-B U C M X J K Y 013);深圳市龙岗区科技发展资金医疗卫生(扶持类)项目(20170405190544730);深圳市龙岗区经济与科技发展专项资金医疗卫生科技计划项目(L GW J 2021-083)通信作者:徐拥建,E -m a i l :h i m i @163.c o m第一作者:杨英,E -m a i l :262107600@q q.c o m 中西医结合救治急性肝衰竭病例体会җ杨英1黄裕华1,徐拥建2胡世平1[1.北京中医药大学深圳医院(龙岗),广东深圳518172;2.国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院深圳医院,广东深圳518116]ʌ摘要ɔ 急性肝衰竭(A L F )发病急骤,病情进展迅速,治疗难度大,病死率极高,是临床急危重症之一㊂热毒和瘀血是A L F 病机的关键,清热解毒活血法可抑制肝细胞凋亡,是中医药治疗A L F 的重要治则㊂中医药在干预A L F 方面应扬长避短,避开中医药治疗急重症相对薄弱的环节,在危重患者的诊治抢救过程中,应重视现代医学技术及药物的应用,运用中西医结合救治A L F ㊂ʌ关键词ɔ 急性肝衰竭;热毒;血瘀;中西医结合;赤芍承气汤;五苓散;五皮饮中图分类号:R 259 文献标识码:BD O I :10.19621/j.c n k i .11-3555/r .2024.0626急性肝衰竭(a c u t e l i v e r f a i l u r e ,A L F )是指既往无肝病基础,但在短时间内出现大量肝细胞坏死,导致肝脏的合成㊁解毒㊁排泄㊁生物转化等功能发生严重障碍,进而出现以凝血功能障碍㊁黄疸㊁肝性脑病等为主要表现的临床综合征[1]㊂A L F 病因多样,发病机制复杂,以肝脏的炎性损伤及肝细胞凋亡㊁坏死为主要病理特点[2]㊂A L F 归属中医急黄 瘟黄 肝瘟 等范畴,基本病机为湿热疫毒之邪侵袭机体,导致湿热相搏,瘀毒互结[3]㊂在临床上,除内科基础治疗㊁肝脏移植外,人工肝支持治疗逐渐兴起,而中医药在本病治疗中的作用也不容忽视㊂笔者采用中西医结合方法成功救治A L F 患者1例,现报道如下㊂1 病例介绍患者,女,19岁,因 身目黄染㊁乏力7d 于2020年8月28日入院㊂现病史:患者7d 前无明显诱因出现身目黄染,乏力疲倦,发热,于当地经对症治疗效果不佳,随后至当地某医院查凝血酶原活动度(P T A )18%,凝血酶原时间(P T )38.7s ,凝血酶时间(T T )26.7s ,活化部分凝血活酶时间(A P T T )64.2s ,血氨(AMO N )108μm o l /L ㊂腹部彩超显示:脾稍大,余未见明显异常㊂否认既往特殊病史,否认药物食物过敏史㊂刻下症:患者嗜睡,乏力,身目黄染,伴口干口苦,头晕,恶心欲呕,纳少,夜寐欠安,小便偏黄,大便每日1~2次㊂舌红,苔黄腻,脉弦滑㊂体格检查:体温37.0ħ,脉搏72次/分,呼吸频率18次/分,血压118/71mm H g (1mm H g ʈ0.133k P a ),精神差,意识欠清,对答欠切题,计算力㊁判断力下降,扑翼样震颤弱阳性,肝掌㊁蜘蛛痣阴性,全身皮肤及黏膜及巩膜重度黄染㊂腹平坦,全腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲征阴性,肝脾区叩击痛阴性,移动性浊音阴性,双下肢无水肿㊂实验室检查:当日急查P T43.2秒,P T A 17%,谷丙转氨酶(A L T )472U /L ,白蛋白(A L B )33.7g /L ,胆碱酯酶(C H E )2305U /L ,总胆红素(T B I L )341.4μm o l /L ,直接胆红素(D B I L )199.9μm o l /L ,甲胎蛋白(A F P )327.8I U /m L ,乙肝两对半定量㊁甲型肝炎抗体-I g M ㊁戊型肝炎病毒抗体-I g M ㊁丙型肝炎病毒抗体㊁E B 病毒壳抗原I g M 抗体㊁E B 病毒壳抗原I g A 抗体㊁E B 病毒早期抗原I g A 抗体㊁单纯疱疹病毒(H S V )-ⅠI g M 抗体㊁H S V -ⅡI g M 抗体㊁H S V -ⅡI g G 抗体㊁风疹病毒(R V )-I g M 抗体㊁巨细胞病毒(C MV )-I g M 抗体均为阴性;C MV -I g G 抗体㊁H S V -ⅠI g G 抗体㊁H S V -ⅡI g G 抗体㊁R V -I g G 抗体为阳性㊂自身免疫性肝炎三项:抗核抗体(A N A )核颗粒型(1ʒ320)+胞浆型(1ʒ320),余阴性㊂结合患者症状㊁体征㊁辅助检查,西医诊断为急性肝衰竭(原因不明)㊁肝性脑病;中医诊断为黄疸-阳黄,辨证为热毒瘀结证㊂2 治疗过程患者入院1d 立即给予静脉滴注谷胱甘肽㊁复方甘草酸苷㊁多烯磷脂酰胆碱以保护肝细胞,静脉输注丁二磺酸腺苷蛋氨酸以退黄,促肝细胞生长素以促肝细胞生长,门冬氨酸鸟氨酸以降氨;生理盐水清洁灌肠后,再予乳果糖+白醋+生理盐水保留灌肠,口服乳果48 中国民间疗法2024年3月第32卷第6期医话医案中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y ,M a r .2024,V o l .32N o .6糖通便,调节肠内酸碱度;口服双环醇片降酶;静脉输注新鲜血浆㊁冷沉淀因子补充凝血因子;先后静脉输注甲硝唑㊁左氧氟沙星㊁头孢哌酮钠舒巴坦钠以抗感染,早期口服小剂量糖皮质激素;每日在凌晨3点㊁晨起㊁睡前分别泵入50%葡萄糖40m L 能量支持㊂入院2d 后,患者A F P ㊁C H E ㊁P T A 不断升高,患者嗜睡,对答欠切题,身目黄染,腹胀乏力,口干口苦,头晕,恶心,食入即吐,纳差,小便偏黄,大便每日1~2次㊂舌红,苔黄腻,脉弦滑㊂在上述西医治疗基础上,配合中药治疗㊂中医辨证:热毒内蕴,热重于湿㊂治以凉血解毒,泄热通腑㊂拟赤芍承气汤治疗㊂处方:赤芍60g ,大黄30g ,枳实30g ,厚朴30g ㊂每日1剂,冲入玄明粉配方颗粒6g ,每日2次,每次200m L ,连服3剂㊂视大便次数调整服药剂量,一般调整至每日大便次数3~5次为佳㊂服药后腹胀有所缓解㊂入院3d 后,T B I L353.4μm o l /L ,P T A31%㊂行血浆置换术后,T B I L 水平降至269.7μm o l /L ㊂入院4d 后,患者出现浅昏迷㊁低钾血症,大小便失禁㊂入院5d 后,T B I L322.5μm o l /L ,再次行血浆置换术㊂入院7d 后,患者肝功能合成相关指标开始好转,不适症状逐渐改善㊂入院10d 后,进一步查H B V -D N A 定量低于检测值,患者身目黄染,双下肢水肿,少许乏力,扑翼样震颤(ʃ),双肺呼吸音减弱,腹膨隆,肝区叩击痛弱阳性,腹部无压痛,反跳痛阳性,移动性浊音阳性,双下肢凹陷性水肿,舌红,苔白腻,脉沉缓㊂查胸腹水彩超提示大量胸㊁腹腔积液㊂中医辨证:脾虚湿困㊂治以益气活血,温阳利水㊂拟五苓散合五皮饮加减治疗㊂处方:黄芪50g ,川芎10g ,桂枝10g ,猪苓30g ,泽泻15g ,桑白皮15g ,五加皮15g ,茯苓皮30g ,车前子15g(包煎),大腹皮30g ㊂每日1剂,每日2次,每次200m L ,连服4剂㊂入院14d 后,患者胸腹水量减少,双下肢水肿减轻,T B I L212.8μm o l /L ,黄疸消退缓慢,大便难解㊂舌红,苔白腻,脉沉缓㊂中医辨证:湿热留恋㊂治以清热通腑和胃,利湿退黄㊂处方:赤芍60g ,厚朴30g,大黄30g ,枳实30g ,茵陈30g ,虎杖30g ,金钱草15g ,海金沙15g ,六神曲15g ,炒鸡内金15g ,麦芽15g ,淡竹叶10g ㊂每日1剂,每日2次,每次200m L ,连服14剂㊂入院17d 后复查乙肝两对半:H B s A g ㊁H B e A g 阴性,H B s A b ㊁H B e A b ㊁H B c A b 阳性㊂入院30d ,P T ㊁P T A ㊁A L T 均正常,TB I L48.9μm o l /L ,D B I L37.9μm o l /L ,C H E4364U /L ,A F P323.9I U /m L ,肝功能恢复良好,患者身目黄染不明显,无下肢水肿,无乏力,饮食㊁睡眠及二便正常㊂舌红,苔白,稍腻,脉沉缓㊂腹部彩超:肝实质回声稍增强,双侧胸腔㊁腹腔未见积液,余未见明显异常㊂中医辨证:湿热留恋,肝络瘀阻㊂治以利湿退黄,活血通络,疏肝理气㊂处方:茵陈30g,虎杖30g ,金钱草30g ,海金沙15g ,丹参30g ,延胡索15g ,桃仁15g ,红花10g ,郁金15g ,炒川楝子10g ,北柴胡10g ,六神曲15g ,葛根30g㊂每日1剂,每日2次,每次200m L ,出院带药30剂㊂出院3个月后,电话随访,患者于当地医院复查,各项生化指标恢复正常㊂3 讨论肝衰竭不是一个独立的临床疾病,而是一种功能性诊断,其核心临床表现及致死的主要原因是肝性脑病和脑水肿㊂A L F 发病机制较为复杂,在现有的研究中,肝细胞凋亡和免疫损伤仍是肝衰竭的主要发病机制㊂本案患者从病史㊁临床表现及实验室检查上看,符合A L F 的诊断标准[4]㊂目前A L F 缺乏治疗的特效药物和手段,因此,针对不同病因采取相应的治疗,积极防治各种并发症,如重度细菌或真菌感染㊁电解质紊乱㊁消化道出血㊁肝性脑病㊁肝肺综合征㊁肝肾综合征等㊂笔者认为在起病初期,加强支持治疗非常重要,包括绝对卧床休息,减少能量消耗;推荐高碳水化合物㊁低脂㊁多维生素饮食,并进行静脉补充能量,多以高浓度葡萄糖液为主,所以早㊁中㊁晚采用50%葡萄糖注射液泵入以补充能量;积极纠正低蛋白血症,补充白蛋白,输注新鲜血浆补充凝血因子㊂其次,保护肝细胞,促进肝细胞修复及生长,降低肠道内毒素,降血氨;纠正电解质紊乱㊁抗感染等一般性治疗㊂第三,进行人工肝血浆置换以顿挫黄疸上升趋势,改善肝细胞生长环境,尤其是置换后肝细胞受到新鲜血浆的刺激,有效促进肝细胞的修复和生长㊂第四,针对病因学的治疗㊂患者入院前有短期使用药物史,所以不能排除药物性肝损伤;入院后血清病毒学检查无异常,所以未进行抗病毒治疗,考虑也可能是处于相关病毒学感染的窗口期,到病程后期复查发现H B s A b 由入院时的阴性转化为阳性,因此推测患者为乙肝病毒感染导致的A L F 可能性较大㊂根据A L F 的临床特征,将其归于中医 黄疸 急58中国民间疗法2024年3月第32卷第6期医话医案中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y,M a r.2024,V o l.32N o.6黄 瘟黄 等范畴,合并出血㊁腹水㊁肝性脑病时,则分属 血证 鼓胀 肝厥 等范畴[5]㊂中医认为,A L F的基本病机主要是热毒内蕴㊁瘀血内阻,治疗多以清热解毒凉血为法[3]㊂汪承柏等[6]提出瘀㊁热为肝衰竭的主要病机,首创行气破血法,重用赤芍治疗高黄疸血症,取得显著疗效㊂周仲瑛教授[7]提出湿热疫毒是肝衰竭的主要病因,运用大黄通腑退黄㊁荡涤热毒,防止邪毒内陷,是治疗本病的要药㊂本案患者疾病初期表现为嗜睡㊁身目重度黄染㊁腹胀㊁口干口苦㊁恶心㊁纳差㊁舌红㊁苔黄腻㊁脉弦滑等症,中医辨证为热毒内蕴㊁热重于湿证㊂当湿热疫毒之邪侵入机体后,迅速深入营血,热毒与血相搏,瘀血内生,血脉不畅,影响体内脏腑气血经络相互贯通,气机不利,使邪热难以清解,热毒壅滞体内,造成肝衰竭㊂治疗上以凉血化瘀解毒㊁通腑泄热为法[8]㊂因此,运用深圳市名中医杨大国教授的赤芍承气汤治疗A L F,方中重用赤芍㊁生大黄凉血活血,通腑泄热,辅以枳实㊁厚朴行气下气㊂治疗过程中需注意中病即止的原则㊂患者服用3剂后,排便臭秽,腑气通畅,腹胀缓解,肝功能较前改善,顿遏疾病进展㊂在对标实之瘀㊁热㊁毒进行治疗时,要注意固护正气㊂‘金匮要略“提出 见肝之病,知肝传脾,当先实脾 的治未病思想,对A L F的临床治疗有重要的指导作用㊂若脾虚气血生化无源,或脾不统血,失血过多,均可导致肝血不足;脾气壅滞,又可影响肝气疏泄㊂该患者服用前方中药后腹胀缓解,口干口苦消失,但出现双下肢水肿,少许乏力,舌红,苔白腻,脉沉缓㊂辨证为脾虚湿困,考虑处于正邪交争中,邪退正损,有两败俱伤之象,此时应扶正益气㊂治以益气活血㊁温阳利水之法,拟五苓散合五皮饮加减治疗㊂笔者在本案中重用黄芪,黄芪归肺㊁脾经,不仅可增强五苓散利水消肿的作用,还可发挥益气行水之效,佐少量川芎以消黄芪之壅滞㊂此外,化湿时尽量采用淡渗利湿药,如茯苓㊁猪苓等,不宜过用或久用苦辛温燥之品,以免耗伤脾胃之阴㊂五苓散和五皮饮均为利水渗湿剂,合用具有健脾理气㊁利水渗湿之功,从而达到消除腹水及双下肢水肿的目的㊂本案患者入院半个月后胸腹水减少,黄疸逐渐消退但较缓慢,双下肢水肿减轻,大便难解,舌红,苔白腻,脉沉缓,考虑正胜邪退,处于湿热留恋㊁肝络瘀阻之期,一旦治疗失当,易转入 残黄 阶段,使疾病缠绵难愈,故如何把握祛邪与扶正之度,是治疗的难点㊂因此,治疗时酌加健脾和胃药物,有利于正气复而邪毒祛[9]㊂此时患者悉症俱减,独见大便难解,宜抓住主症,利胆以清郁热,通腑以清余热,仍以赤芍承气汤化裁,加用清热利湿之茵陈㊁虎杖㊁金钱草㊁海金沙㊁淡竹叶,同时配伍六神曲㊁鸡内金㊁麦芽等健脾和胃之品,以促进脾胃运化㊂后期患者症状均有好转,考虑肝病日久,正胜邪退,但余毒未净,内郁肝胆,导致肝络瘀阻,少阳枢机不利,气机升降失常,治疗上以利湿退黄为法,但结合临床实际,常佐以活血通络㊁疏肝理气之品,盖因 久病必瘀 ,肝病迁延导致疏泄功能失常,气血运行不畅,从而引起脏腑㊁经络的瘀滞[10]㊂茵陈㊁虎杖㊁金钱草㊁海金沙清热利湿退黄;佐以丹参㊁延胡索㊁桃仁㊁红花㊁郁金行气活血通络;配伍北柴胡㊁炒川楝子疏肝理气;六神曲㊁葛根固护胃气㊂患者服用后病情逐渐好转,3个月后随访基本痊愈㊂笔者从中西医结合的角度,探讨中医对A L F的理论认识,根据疾病的发展阶段抓住主要病机,辨证论治,合理组方,以达到良好的治疗效果,希望为中西医结合治疗A L F提供参考和借鉴㊂参考文献[1]李会,苏海滨.‘2020年美国重症医学会指南:重症监护室成人急性和慢加急性肝衰竭的管理“摘译[J].临床肝胆病杂志,2020,36(5):991-995.[2]B E R N A L W,W E N D O NJ.A c u t e l i v e r f a i l u r e[J].N E n g l J M e d,2013,369(26):2525-2534.[3]刘慧敏,高方媛,李玉鑫,等.解毒凉血方对急性肝衰竭小鼠的治疗作用及机制[J].北京中医药,2022,41(3):248-254.[4]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组,中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊治指南(2018年版)[J].实用肝脏病杂志,2019,22(2):164-171.[5]许开亮,林兆奋,雷鸣.急性和慢加急性肝衰竭的中西医研究进展[J].上海中医药大学学报,2021,35(3):89-93. [6]江承柏,贺江平.行气破血法治疗重度黄疸肝炎及慢性重症肝炎46例分析[J].光明中医,1995,11(1):11-12.[7]周仲瑛.重症肝炎辨治述要[J].新中医,2002,34(3):3-6.[8]张仁峰,马锋,赵秀芳.从湿热论治急性黄疸型肝炎[J].中国民间疗法,1997,5(6):36.[9]高方媛,王宪波.论健脾和胃法在慢加急性肝衰竭治疗中的作用[J].中华中医药杂志,2014,29(4):1184-1186. [10]侯留法.黄疸病机探讨[J].中国民间疗法,1997,5(1):4.(收稿日期:2022-11-08)[编辑:白晓晖]68中国民间疗法2024年3月第32卷第6期。
急性肝衰竭的护理
肝衰竭分期：
早期：
1、极度乏力、明显厌食、频繁呕吐和顽固性腹胀等 严重消化道症状。 2、黄疸进行性加深（血清总胆红素＞171umol/l或每 天上升≥17umol/l） 3、有出血倾向，30%≤凝血酶原活动度（PTA）＜ 40% 4、未出现肝性脑病及明显腹水。
肝衰竭分期：
中期：
在肝衰竭早期的基础上，病情进一步发展，出现以下 两条之一者： 1、出现II级或以下肝性脑病，和（或）明显腹水。 2、出血倾向明显，且20%≤凝血酶原活动度（PTA） ＜30%
凝血障碍和出血
常见出血部位有皮肤、牙龈、口腔粘膜、鼻粘膜，严重 的可发生消化道和颅内出血，甚至DIC。FHF时凝血机制 障碍原因有以下几方面： ⑴血小板质与量的异常：FHF时血小板计数常<80×109/L， 且血小板常较正常为小。FHF时血小板减少原因：①骨髓 抑制；②脾功能亢进，在病毒性肝炎患者更明显；③被 血管内凝血所消耗。 ⑵凝血因子合成减少：凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 均在肝内合成。FHF时均减少。表现为凝血酶原时间和部 分凝血活时间延长。凝血酶原时间是判断肝细胞功能状 况的一项敏感指标。如明显延长，预示病情恶化。 ⑶DIC伴局部纤溶：FHF时肝细胞坏死物、内毒素、感染等 因素回引起DIC，输入凝血酶原复合物会加速发生DIC。
肝肾综合征
定义：肝肾综合征是肝衰竭时发生的肾功能衰竭， 特点是肾动脉收缩，肾灌注锐减，肾小球滤过率 减低，而水、钠、氮质滞留。 发生机理：可能是由于门脉高压、高动力循环、 肾素-血管紧张素系统被激活而肝脏灭活减少等因 素，使肾血管收缩，肾内宾血流分布改变，肾血 循环障碍，肾小球滤过率下降，肾小管缺血；内 毒素血症、肾内合成的花生四烯酸的代谢产物TXA 增加，PGE2减少，可引起肾动脉强烈收缩，肾小管 周围毛细血管内纤维蛋白沉着，肾小管坏死；血 浆蛋白降低，大量利尿致血容量下降，肾血流量 锐减；DIC使肾小管内形成血栓或出血等。 肾衰的主要表现：为少尿甚至无尿，同时血浆尿 素氮和肌酐升高，尿钠排泄减少，很快出现氮质 血症和高血氨症。预后极差。多于1-2周内死亡。
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HRS诊断的五项主要标准
急性肝病伴进展性肝衰竭 血清肌酐>1.5 mg/dL（133 µmol/L），反映GFR下降 无休克.感染.肾毒性药的使用;无经胃肠或肾的液体丧失 利尿剂撤除至少2周和白蛋白（1g/kg/d，最多100g/d）
急性药物、毒物、酒精中毒 缺血缺氧:①各种原因所致休克/严重低心排血导致的缺血
②充血型心力衰竭 ③Wilson病伴血管内溶血 ④急性闭塞性肝静脉内腔炎(Budd-Chiari综合征) ⑤施行肝动脉栓塞和(或)化疗
脓毒症 创伤与手术打击 妊娠后期急性肝衰综合征:①妊娠期脂肪肝
②子痫合并急性肝衰竭
自身免疫性肝病
缺血缺氧
创伤与肝手脏术缺打血击缺氧导致能量代谢障碍钠-钾泵
功能不能维持,肝细胞不完整及功能受损
缺血再灌注损伤时产生大量氧自由基也 可引起肝损害
急性妊娠脂肪肝
妊娠后体内性激素水 平的变化与本病有直 接关系，使脂肪在肝 细胞内沉积导致AFL
肝衰竭的分类
肝衰竭的病因及机制
讨论内容
肝衰竭表现及诊断
AFL监护治疗及进展
重症患者急性肝衰竭
▪ 约有30%的慢性HBV感染者会出现自发性加重，
其中10%的患者会发展为肝衰竭
▪ 我国每年约有100万人死于HBV相关急性肝衰竭
急性肝衰竭患者的预后
96.4
100
90
存 80
活 70
率 60 （ 50
40
40
% 30
20
） 20 10
5
0
前期
早期
中期
晚期
《美国急性肝衰竭重症监护的推荐意见》2007
内科 治疗
营养
营养
▪ 应给予高热卡的肠内营养，避免过多水分加重脑水肿 ▪ 有肠内营养禁忌症，给予肠外营养(35-40千卡/kg.d) ▪ 每日约40g蛋白质(0.5-1.0g/kg.d),脂肪乳是安全的 ▪ 没有足够资料来推荐使用支链氨基酸 ▪ 维生素缺乏是ALF的重要部分
内科 治疗
营养
内科 治疗
肝衰竭---世界性难题
定义： 肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合 成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或 失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、 腹水等为主要表现的一组临床症候群。 病变的基础是肝细胞广泛坏死导致肝细胞功能衰竭
2006年中国《肝衰竭诊疗指南》
肝衰竭的分类
肝衰竭的病因及机制
▪ III/IV度肝性脑病应给予足够的镇痛和诱导镇静：
丙泊酚恢复清醒的时间短于苯二氮卓类药物，且 可减少脑部血流并降低颅压。如连用，剂量应 当限制在80μg/kg.min（5mg/kg.h） 可用芬太尼等来治疗疼痛
并发症 治疗
肝性脑病 肝肾综合征 感染预防监测 纠正出血倾向
并发症治疗—肝肾综合征
扩容后，肾功能Cr未见持续改善 尿蛋白﹤500mg/dL和无器质性肾病或梗阻性尿路疾病
继发感染 其他：电解质紊乱和酸碱平衡失调
肺损伤与低氧血症 低血糖 心血管和血流动力学异常 脑水肿 MODS
实验室检查
凝血酶原活动度（PTA）:＜40%是ALF的重要依据，也是 判断ALF预后的最敏感的实验指标 PTA=〔对照PT-（对照PT*0.6）〕÷〔患者PT-（对照
AHF的发病机制
发病机制可以归纳为原发性损害（损肝因素对肝脏 的直接损伤效应）与继发性损害（细胞因子与炎症 介质对肝脏的间接损伤效应），最终导致大量肝细 胞的死亡是主要发病机制。 轻度改变通过Caspase系统引起细胞凋亡，严重者导 致肝细胞坏死 。
病毒性肝炎 目前认为是多因素协同的结果，主要包括原发性损伤及 继发性损伤。前者包括宿主特异免疫发病机制及病毒本 身的作用；后者是以TNFα增加为主的非特异免疫机制
内环境监测
肝功能监测
凝血功能监测
脑电图监测
颅内压监测
优化的血糖控制有利于危重者的恢复
▪ 定时监测血糖（间隔1-2小时） ▪ 若有低血糖，给予静点葡萄糖(1.5-2.0g/kg.d) ▪ 胰岛素控制血糖在＜150mg/dl水平,并避免低血糖
消除诱因的护理 避免快速利尿，记24小时出入量 禁用肥皂水灌肠 慎用库存血、禁用吗啡、哌替定等 出现肝性脑病先兆，严禁蛋白摄入
HRS预防 — 防治促发因素
（肾功能不全在AHF中发生率约为50%～80%）
败血症 出血 休克 严重急性酒精肝炎 肾毒性药物 4型HRS的预防尚未见有效措施
HRS一般治疗
4型应在ICU监控 疑HRS时应停用利尿剂、肾毒性药物及血管扩张药 评估循环血容量 测中心静脉压或肺毛细血管楔压 容量负荷试验 输1-1.5L晶胶液,试输白蛋白扩容排除肾前性氮质血症 持续性肾替代(CRRT)治疗 连续血液滤过优于间断滤过,因后者可致血
表现
出血、黄疸
乏力、严重消化道症状
肝性脑病 一期(前驱期):性格行为异常,扑击样震颤(+),脑电图正常 二期(昏迷前期):意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主,有
扑击震颤及神经体征,脑电图异常 三期(昏睡期):昏睡状态，但可唤醒，可引出扑击样震颤
脑电图异常 四期(昏迷期):神志完全丧失，不能唤醒。
肝肾综合征（HRS） 在失代偿肝硬化或急性肝衰竭时发生的以严重肾脏血 管收缩为特征的一种不同类型的急性或亚急性肾衰竭
内科 治疗
肝衰竭内科综合治疗：一般治疗
（1）卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担 （2）加强病情监护 （3）改善微循环药物及抗氧化剂
肝功能衰竭的监测 监测血清电解质
意识障碍监测
推荐每日1-2次监测血清 电解质浓度并及时调整，
基本生命指标监测 特别要避免低钠血症(加
血流动力学监测 重脑水肿)可补高渗盐水
主要原因：机体的免疫应答
次要原因：病毒的作用 细胞免疫：NK/NKT.CTL-CD8等
体液免疫：但不能进入细胞内 肝细胞凋亡： 内毒素：刺激巨噬、单核细胞
炎性细胞因子
乙肝的免疫应答机制
非特异性 免疫损伤
mDC pDC IFN-α NK/NKT
特异性 免疫损伤
Th1/Th2失衡 CTL: CD4.CD8T数量.活性+ Treg 功能改变PD-1 表达增加
AST＞2 倍正常值
肝脏进 行性缩小
如果出现上述相关表现但没有达到上述标准且无HE者，则可诊断为AHI
肝功能衰竭的并发症
血流动力学障碍
出血 肝性脑病
Liver Failure
急性肺损伤 脑水肿
肝肾综合征 感染自发性腹膜炎
水、电解质、酸碱失衡
脓毒症
DIC
肝衰竭的分类
肝衰竭损伤
直接或间接
药物 毒物
细
｝ → 细胞膜损伤
胞
线粒体功能失调
溶
细胞内离子活动失衡
解 坏
死
脓毒症：是全身炎症反应综合症，AHI/AHF可发 生在脓毒症的任何阶段。α-肿瘤坏死 因子占有重要地位。
内毒素－Mø－TNF等细胞因子是继发性肝损害的轴心
补体激活、炎症介质释放、毒素吸 收及创伤失血性休克和缺血再灌注 损伤等，导致全身多脏器功能损害
讨论…内容
肝衰竭表现及诊断
AFL监护治疗及进展
肝衰竭的分类
既往无肝病基础，在 黄疸出现26周内发生 肝性脑病和凝血障碍 的综合征。 此定义与AASLD一致。
《美国急性肝衰竭重症监护推荐意见》 2007
中国《肝衰竭诊治指南》 2006
肝衰竭的分类
肝衰竭的病因及机制
讨论…内容
肝衰竭表现及诊断
AFL监护治疗及进展
常值10倍，可出现ALT升高后快速下降胆红素不 断升高的胆—酶分离现象,提示肝细胞大量坏死 B超、CT:了解肝结构 肝血流量监测：直接监测肝血流量了解灌注
诊断
病程2周内出现Ⅱ度以上HE并有以 下表现.排除其他原因.可诊断AHF
乏力、严重 消化道症状
短期黄 疸进行 性加深
凝血障碍 明显出血 INR≥1.5 PTA≤40%
——中国重症加强治疗病房
建设与管理指南.2009
ICU提高了急性肝衰竭(AHF)生存率
1973年伦敦国王医院肝病研 究所建立了第一家肝衰竭监 护病房，至2006年已收治了 各种原因所致的急性肝衰竭 (肝性脑病3～4度)2017例患 者生存率从20%提高到近60%
%survival
70 60 50 40 30 20 10
肝性脑病患者在 用MARS进行治疗
颅内高压的处理：推荐的一线治疗是甘露醇，可降低 ICP水平并改善生存率,0.5-1g/kg,每6小时静脉注射； 每6小时测一次血浆渗透压，应＜310mOsm/L，ARF和少 尿时为能重复使用甘露醇,可用血滤脱水(最多500 ml)
甘露醇无效的颅内高压可按如下顺序进行： 高张盐水静推：有预防颅内高压作用，持续泵入高张 盐水(30%，5-20ml/h)直至血清钠达到145-155mmol/L 吲哚美辛：25mg静推1分钟以上，收缩脑血管,迅速降 低颅压、增加脑灌注压，作为挽救疗法。
%survival
70 60 50 40 30 20 10
0 1973-82 1983-92 1993-2002 2002-2006 year
在1973年后英国国王学院医院肝脏重症治疗单元成立后，所有 病因造成的急性肝衰竭（肝性脑病3-4度）的生存百分率。总
共2017例患者
Bernal W, Auzinger G, Sizer E, et al. Intensive care management of acute liver failure[J]. Semin Liver Dis. 2008，28(2): 188-200