肝胆外科医疗质量评价体系与考核标准
普外科医疗质量评价体系与考核标准
普外科医疗质量评价体系与考核标准1. 引言在现代医疗体系中，普外科（普通外科）扮演着非常重要的角色。
普外科覆盖了许多常见的外科手术，如割除肿瘤、疝气修补、阑尾切除等。
为了确保患者的安全和手术质量，建立一个科学有效的医疗质量评价体系以及相应的考核标准非常必要。
2. 医疗质量评价体系2.1 医疗质量评价体系的概念医疗质量评价体系是指用于评估医疗机构及其医务人员医疗行为合理性、技术规范性和服务质量的一种管理工具。
它通过对医疗过程、结果以及患者反馈等多个方面进行评估，从而确定评价指标，进行全面客观的医疗质量评价。
2.2 医疗质量评价体系的构成一个完善的医疗质量评价体系应包括以下几个方面的内容：2.2.1 结构评价结构评价主要关注医疗机构内部的基础设施、设备、人员组成、专业能力等方面。
例如，普外科的结构评价将包括手术室设备的先进程度、医生的资质和专业知识等。
2.2.2 过程评价过程评价关注医疗行为和治疗流程是否符合规范，体现了医生的操作技能和对治疗规范的掌握程度。
在普外科中，过程评价将包括手术前的准备工作、手术操作的规范性以及术后的护理等。
2.2.3 结果评价结果评价关注手术的疗效和术后患者的生存状况。
在普外科中，结果评价将包括手术切口感染率、术后并发症的发生率以及手术后患者的生活质量等。
2.2.4 患者反馈评价患者反馈评价体现了医疗服务的满意度以及患者在医疗过程中的体验。
医疗机构可以通过患者的满意度问卷调查、投诉和建议等方式进行评价。
3. 考核标准为了保证医疗质量的提升，制定相应的考核标准非常重要。
针对普外科医疗质量的考核标准，可以从以下几个方面进行设定：3.1 术前准备的标准化术前准备是手术成功的重要环节之一。
制定术前准备的标准化要求，包括患者的全面体检、术前照片和影像学检查等，并制定相应的操作指南。
3.2 手术操作规范普外科手术操作的规范性对手术的安全和质量至关重要。
医疗机构应制定手术操作规范和术中注意事项，对医务人员进行培训和考核，确保手术操作的规范化。
手术室医疗质量评价体系与考核标准
手术室医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点评价方法分值一、科室管理（50分）1.严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
2.建立健全各项规章制度和岗位职责。
1.无非卫生技术人员从事诊疗活动。
2.所有在科室执业的医师、护士均已注册。
3.执业医师、护士无超范围执业。
4.无虚假、违法医疗广告。
5.根据手术间配备足够数量的手术室护士。
6.在一切医疗行为中无收受红包。
7.在一切医疗行为中无收受回扣。
1.科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责，手术室核心制度重点是：人员进出管理制度（参观制度等)；消毒隔离制度；查对制度；病人安全管理制度（包括接送转运安全、手术病人评估、手术病人和手术部位的核对、手术体位安全等）；标本处理制度；手术器械管理制度；交接班制度；感染手术管理制度；接台手术管理制度；手术登记记录制度；其他还包括手术分级制度；分级护理制度；病历书写基本规范与管理制度；临床用血审核制度；交接班制度；差错事故登记报告制度；手术器械及物品借用制度；职业安全防护制度；物品进出和管理制度；仪器管理制度等。
2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。
重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》，以及《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。
有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。
发现一起执业医师或护士超范围执业的。
当月质控考评为零。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。
不符合人事处、护理部规定要求的酌情扣分。
凡出现此类情况者，当月质控考评为零。
凡出现此类情况者，当月质控考评为零。
科室规章制度。
岗位职责不完善，酌情扣分。
核心制度缺失的不得分，少一条扣一分。
每月随即抽查医护人员1~2名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。
手术室医疗质量评价体系与考核标准
2.无菌手术器械质量确
认与数量的清点。
1.手术全过程严格遵守无菌技术操作原则。
2.手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后， 皮肤完全缝合后，对手术台上所有的手术器械、敷料 及特殊用物进行器械数量、化学指示卡与移植物标识 的核对。
2.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作 为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有 效手段。
3.手术室重点做好手术病人相关信息查对，手 术用药用血查对，手术标本查对，手术过程中器械查 对等，维护患者利益，防范医疗风险。
2.严格防止手术患者、
手术部位及术式发生错误。
1.择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术 前的各项准备工作已经全部完成。
2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制 度，重点是《中华人民共和国执业医师法》中华人民 共和国传染病防治法》《医疗事故处理条例》《医院工 作制度》、《突发公共卫生事件应急条例、》《医疗废物管 理条例;、《中华人民共和国护士管理办法》以及《抗菌 药物临床应用化指导原则》《处方管理办法》《医师外 出会诊管理办法》《麻醉药品和精神药品管理条例》医 院感染管理办法》等。
危
宁
J
3.医务人员严格遵守医疗卫
1.医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其职业活
生管理法律、法规、规章、诊疗
二动相关的制药法律、法规、规章、诊疗护理规范和常
见。
护理规范和常规
4.制定本科室突发事件应急 预案（医疗和非医疗事件及医 疗救援任务。
1.制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预
医疗质量评价体系和考核标准
医疗质量评价体系和考核标准随着医疗行业的不断发展和进步，提高医疗质量成为了一个重要的议题。
为了确保患者的安全和提供高质量的医疗服务，建立完善的医疗质量评价体系和考核标准是至关重要的。
本文将探讨医疗质量评价体系的构建及其相关的考核标准。
一、医疗质量评价体系的构建医疗质量评价体系是指对医疗服务过程中各个环节的质量进行评估和监控的系统化方法。
构建一个有效的医疗质量评价体系可以帮助医疗机构及从业人员了解其服务水平，并及时发现和解决潜在的问题。
以下是构建医疗质量评价体系的几个关键要素：1.1 指标选择医疗质量评价体系的核心是选择合适的指标来度量医疗质量。
这些指标应涵盖医疗服务的全过程，包括诊断、治疗、手术、护理等各个环节。
指标选择应基于科学性、客观性和可操作性的原则，以保证评价结果的准确性和可靠性。
1.2 数据收集和分析医疗质量评价需要收集大量的数据，并对这些数据进行分析和解读。
数据的收集可以通过电子病历系统、医院信息系统等手段进行。
同时，数据的分析也需要借助统计学和数据挖掘等方法，以发现问题和趋势，并提供改进措施。
1.3 评价周期医疗质量评价应设定一个适当的评价周期。
评价周期的长短应根据实际情况来定，以确保评价结果的及时性和有效性。
一般而言，评价周期可长达一年或更长，同时也可以设定中期评价和自查等方式加强质量控制。
二、医疗质量考核标准医疗质量考核标准是评价医疗机构和从业人员绩效的依据。
良好的考核标准可以激励医疗机构和从业人员提供高质量的医疗服务，同时也有助于发现和纠正问题。
以下是医疗质量考核标准的几个重要方面：2.1 患者满意度患者满意度是衡量医疗服务质量的重要指标之一。
通过患者满意度调查可以了解患者对医疗服务的评价和意见，进而调整和改进服务质量。
患者满意度评价应综合考虑等待时间、服务态度、治疗效果等多个因素。
2.2 疗效与安全疗效与安全是评价医疗质量的核心要素。
医疗机构和从业人员应严格遵守治疗规范和操作规程，确保医疗过程的安全和合理性。
普外科医疗质量评价体系与考核标准
普外科医疗质量评价体系与考核标准普外科医疗质量评价体系与考核标准是医疗机构和医疗人员为了提供高质量的外科医疗服务而建立的一套规范和标准。
它旨在评估医疗机构整体的医疗质量水平，并以此为基础对医疗人员的职业能力进行考核。
本文将探讨普外科医疗质量评价体系与考核标准的相关内容。
一、普外科医疗质量评价体系1.患者满意度评价患者满意度评价是普外科医疗质量评价体系中的一个重要部分。
医疗机构可以通过对患者进行满意度问卷调查，了解患者对医疗服务的满意程度，从而发现问题并及时改进。
患者满意度评价的指标包括医疗服务的效果、医生技术水平、护理质量等。
2.疗效评价疗效评价是对医疗机构和医疗人员外科手术治疗效果的评估。
评价指标主要包括手术成功率、病人生存率、术后并发症、手术创伤等。
医疗机构可以通过长期追踪病人的术后疗效来评估医疗服务的质量。
3.安全评价安全评价是对医疗机构普外科医疗安全措施的评估。
评价指标包括手术室安全、感染控制、医疗设备安全等。
医疗机构需要建立完善的安全管理制度和应急预案，确保医疗操作的安全性和患者的人身安全。
4.技术评价技术评价是对医疗人员的专业技术水平进行评估。
评价指标包括医生的专业知识、技术熟练度、临床应用能力等。
医疗机构可以通过内部考核和外部评审等方式，评估医生的技术水平，并进行必要的培训和提升。
二、普外科医疗考核标准1.手术操作标准普外科医疗考核标准中的手术操作标准是对医疗人员进行手术技术水平的评估。
包括手术前准备、手术操作规范、手术创伤控制、手术后处理等。
医疗机构可以设立手术操作考核小组，对医疗人员进行手术技术考核和培训。
2.术后并发症处理标准术后并发症处理标准是针对医疗人员在术后治疗过程中遇到的并发症进行评估。
评估指标主要包括对并发症的处理方法、效果和预防策略等。
医疗机构可以通过随访病人术后并发症的发生情况，评估医疗人员的处理水平。
3.术前和术后护理标准术前和术后护理标准是对医疗机构和医疗人员在术前和术后护理工作中的规范评估。
综合外科医疗质量评价体系及考核标准
外科医疗质量评价体系与考核标准( 月份)填报日期：年月日评价指标评价要点评价方法分值评分一、科室管理（50分）501、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。
一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。
有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零分。
3、执业医师、护士无超范围执业。
发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零分。
4、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
不符合人事科规定要求的酌情扣分。
6、护士与床位比例符合医院规定的要求。
不符合护理部规定要求的酌情扣分。
7、在一切医疗行为中无收受红包。
凡出现此类情况者，当月质控考评零分。
8、在一切医疗行为中无收受回扣。
凡出现此类情况者，当月质控考评零分。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。
重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。
科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。
核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。
82、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。
重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。
医疗质量评价体系与考核标准
医疗质量评价体系与考核标准医疗质量评价体系是指通过一系列的评价指标和方法，对医疗机构的质量进行评估和判断的系统体系。
医疗质量评价体系的目的是为了提升医疗服务的质量，保障患者的权益，刺激医疗机构提升医疗水平。
医疗质量评价体系主要包括以下几个方面的指标：1. 核心指标：核心指标主要评估医疗机构提供的服务质量，包括医疗技术水平、医疗护理质量、医疗安全等方面。
其中医疗技术水平是评估医疗机构的专业水平和诊疗能力的重要指标，医疗护理质量评估医疗人员对患者提供的护理服务的质量和水平，医疗安全评估医疗机构在医疗过程中是否存在安全隐患以及如何进行风险控制等。
2. 结果指标：结果指标主要评估医疗机构治疗效果和患者满意度。
治疗效果是评估医疗机构提供的治疗服务对患者疾病的控制和康复效果的指标，包括疾病康复率、病死率等。
患者满意度是评估患者对医疗机构服务满意程度的指标，包括对医疗服务态度、环境卫生、医疗费用等方面的评价。
3. 过程指标：过程指标主要评估医疗机构的管理和操作流程的质量。
通过评估医疗机构的流程和操作，判断医疗机构是否遵循规范，减少操作风险，提升工作效率。
医疗质量考核标准是指根据医疗质量评价体系，对医疗机构进行评估和排名的标准。
医疗质量考核标准的核心是量化指标和评分体系。
量化指标可以通过数据统计和实地调查等方式获得，根据指标的权重和评分规则进行评分，以确定医疗机构的质量水平。
医疗质量考核标准应具备以下几个特点：1. 具体明确：标准要求明确，指标具体，可以衡量医疗机构的质量水平。
2. 全面综合：标准要涵盖医疗机构的各个方面，包括技术水平、护理质量、安全管理等，以全面衡量医疗机构的质量。
3. 可比较性：标准要求具备可比较性，不同医疗机构之间可以进行相互比较，以便患者和社会公众对医疗机构的质量进行参考和选择。
4. 动态更新：标准应根据医疗技术和管理的不断发展更新，以适应医疗质量评价的需求。
总之，医疗质量评价体系和考核标准是医疗机构提升质量的重要工具，通过评估和考核可以发现问题和不足，促使医疗机构不断改善和提高服务质量，更好地满足患者的需求。
肝胆外科医疗质量评价体系与考核标准
肝胆外科医疗质量评价体系与考核标准附件一：科室医疗质量评价指标：1、月门诊人次；2、出院人次；3、平均住院床日；4、药品比例；5、床位使用率95%；6、择期手术术前平均住院日≤3天；7、处方合格率达95%；8、住院病人三日确诊率90%；9、出入院诊断负符合率90%；10、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；11、传染病报告率100%；12、甲级病历90%；13、危重病人抢救成功率80%；14、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%；15、无菌手术切口甲级符合率97%，无菌手术切口感染率≤0.5%；16、术前术后诊断符合率≥85%；17、临床诊断与病理诊断符合率≥60%。
附件二：科室重点监测指标：1、压疮发生率；2、跌倒发生率；3、管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）；4、意外伤害发生率（烫伤，坠床、自杀、走失等）；5、24/48小时重返ICU率；6、手术患者重点并发症（手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率）；7、胸腔镜诊疗再开胸发生率；8、手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后住院期间死亡例数；9、医院感染重点监测指标（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；10、医疗器械不良事件报告；11、药物不良反应报告。
附件三：三级医院评审指标【三级医院重点专科】1、复杂胰腺癌、胆道癌根治术；2、肝脏肿瘤、左右半肝切除术；3、胆道腔镜检查及取石术；（可选）4、RPT（内镜括约肌切开）；5、复杂肝内胆管狭窄或结石手术；6、胰管空肠内引流术（可选）；7、胰管切开取石术（可选）；8、经腹腔镜胆囊切除术；9、胆囊癌根治术（包括方叶切除）；10、胆石病综合治疗技术（包括碎石、溶石、排石及各种器械取石术的组合）；11、肝移植术。
【三级一般科室】1、肝部分切除术；2、胰体尾、胰岛肿瘤切除术；3、PTC和PTCD技术；4、胰十二指肠镜切除术；5、门静脉高压症分流术；6、门静脉高压症断流术；7、重症胰腺炎及其并发症救治及手术处理；8、先天性胆总管囊肿切除胆管空肠吻合术；9、胆囊癌根治术；10、TPN（全消化道外营养）用于临床；11、ERCP（经十二指肠胆管逆行造影）。
外科医疗质量考核标准
外一科医疗质量考核标准为加强医疗质量，认真落实首诊负责等十三项医疗核心制度，更好地对医疗环节质量进行控制，促进我院医疗质量稳步提高，保障医疗安全，经医院医疗质量管理委员会讨论决定，特制定本考核标准。
备注：一、医疗质量单项否决说明：1、有医疗纠纷、医疗事故的2、有医疗服务投诉的3、有与病人吵架、扯皮、打架或工作时间与工作人员吵架、打架的4、有不协调科室内外行为的5、有对医院、科室声誉造成不良影响的6、有3次以上医疗质量缺陷或存在问题不予整改的发生上述行为的科室或个人，经查实在的，一律实行医疗质量单项否决，不得参与本年度年终先进个人、科室的评选。
二、考核说明：1、所有考核情况均应及时由医院质量检查小组当月及时兑现，同时在内网上通报2、所有考核情况纳入个人、科室年终考核评价3、对有疑问的考核结果，被考核人有申诉的权利，经医院质量管理委员会讨论认定合理的可免于处罚，并在内网上通报更正4、所有涉及个人或科室的考核，只能由受处罚人员或科室承担，杜绝在科室内部进行二次分担5、罚金由医疗质量管理小组汇总后交财务科从个人、科室的相应绩效中扣除6、本办法适用于医疗质量检查小组检查时所有被检查对象7、本办法未提到的其他违规事项，参照医院相关规章制度执行三、丙级病历标准：1、首页空白2、无入院记录、病程记录3、抢救病人无抢救记录4、无麻醉记录单5、无手术记录6、无出院记录7、死亡病人无死亡记录8、24小时内出院的无24小时出入院记录9、在病历中模仿或代替他人签名10、篡改、伪造病历11、违规涂改病历12、同一份病历出现2项(含2项)以上单项否决的乙级病历视为丙级病历。
四、乙级病历标准：1、出院诊断填写错误或漏填2、血型填写错误3、手术操作名称错填4、由实习医师代替住院医师书写入院记录5、未取得执业医师资格证书和注册证书的住院医师书写的入院记录无上级医师审签6、未在规定时限完成入院记录（24小时）、首次病程记录（8小时）、手术记录（24小时）、再入院记录（24小时）、抢救记录（6小时）等7、首次病程录无诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划8、入院48小时无主治医师首次查房记录（应单独写一行：xxx主治医师查房记录）9、危重、疑难、病重病人无科主任或主任医师、副主任医师查房记录10、病危病重患者病情变化未按要求随时记录（每天至少一次，具体到分钟）11、实习进修医务人员书写的所有病历记录无在本院有资质人员审签12、转科病人未在24小时内完成转入转出记录13、输血病人无输血同意书或未签名14、无特殊检查、特殊治疗同意书15、择期手术无术前小结16、病情较重或较大的手术无术前讨论17、无手术同意书或无签名18、无麻醉同意书或者无签名19、产科无婴儿出院记录或无新生儿脚印或性别错误20、检验检查单缺失（无住院期间对诊断及治疗有重要价值的辅助检查报告）21、病历不完整22、无按规定手术应经过审批或授权的记录（按重大手术审批制度、新手术准入制度、手术分级制度规定）。
普外科医疗质量评价体系与考核准则
5做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施（有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备）。
6副高以上职称门诊所占比例>60%
7在病人外出检查未归时，，医生不能擅自离岗。
1门诊病例书写规范，符合要求。
2门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求
七、医院感染防控与
持续改进（100分）
1.根据国家有关法律、法规、
规章和规范、常规，制定
并落实医院感染管理各项
规章制度。
2.合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测
3.病区医院感染防控。
4教育与培训
八、手术治疗管理与持续改进（150分）
1．实行手术分级管理、确保手术质量。
2.实行围手术期质量控制，规避手术风险。
2.积极做好术后教育、功能锻炼和随访，努力提高患者术后生活质量
九、专科医疗质量与持续改进（100分）
1.腹腔镜下诊断和治疗。
2.三级医院评审技术指标。
3.临床路径及单病种质量控制。
3.“医疗技术综合指数”
1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
2、所有在科室职业的医生、护士均已注册。
3、职业医生、护士无超范围执业。
1．学科带头人具备承担省级以上（含省级）继续教育项目的能力。
2．学科带头人在本专业省级以上（含省级）学术组织人委员以上职务。
1、科室严格执行《门诊医疗工作管理规定》，服从门诊部统一安排。
2门诊医师按时上班，坚持专家门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生，实习生上门诊
3严格执行首诊负责制，门诊会诊制。
7)转科、转院制度：需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新入院患者标准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，须经医务部同意执行。
手术室医疗质量评价体系与考核标准
手术室医疗质量评价体系与考核标准手术室是医院中重要的医疗部门之一，负责进行各种手术并提供优质的医疗服务。
为了确保手术质量和提高医疗安全水平，建立科学合理的医疗质量评价体系及相应的考核标准是必不可少的。
本文将介绍手术室医疗质量评价体系的构建和相关考核标准。
一、手术室医疗质量评价体系手术室医疗质量评价体系主要包括以下几个方面：手术安全、手术技术水平、医疗器械设备和医疗团队的综合素质。
1. 手术安全评价手术安全是手术室工作的首要目标，包括术前准备、手术操作、术中监护和术后处理等环节。
手术安全评价指标包括手术室内部环境卫生、消毒灭菌制度的执行情况、手术操作规范性、无菌操作质量等。
2. 手术技术水平评价手术技术水平是评价手术室医疗质量的重要指标之一，包括手术医生的专业素质、手术操作的熟练程度和手术前后的处理能力等。
手术技术水平评价可通过医生的资格认证、手术记录和手术并发症等指标进行评估。
3. 医疗器械设备评价医疗器械设备的质量和性能对手术室的医疗质量有重要影响，应定期进行设备维护和性能检测。
医疗器械设备评价主要包括设备的完好性、准确度、安全性和有效性等方面。
4. 医疗团队综合素质评价医疗团队是手术室正常运行的基石，包括医生、护士、麻醉师等多个职业。
医疗团队的综合素质评价包括团队成员的专业知识水平、工作态度、沟通协作能力和应急处理能力等。
二、手术室医疗质量考核标准手术室医疗质量考核标准是依据医疗质量评价体系制定的具体评估要求和指标，用于检验手术室的医疗质量水平。
下面是一些常见的手术室医疗质量考核标准：1. 手术操作规范性手术室医疗质量考核标准中，手术操作规范性是一项重要的指标。
包括手术前准备、手术操作符合规范、手术过程中术者和器械属于同一操作封闭场域等。
2. 消毒灭菌制度的执行情况手术室内部环境的卫生状况对手术室的医疗质量有很大的影响。
消毒灭菌制度的执行情况是评价手术室卫生标准的重要指标，包括手术器械的灭菌情况、手术室空气质量、手术床单、手术巾等卫生物品的清洁状况。
科室医疗质量考核评分标准
科室医疗质量考核评分标准
首先，科室医疗质量考核评分标准应包括医疗质量指标、医疗安全指标、患者
满意度指标等多方面内容。
医疗质量指标包括手术成功率、治疗有效率、病情转归等，医疗安全指标包括医疗事故率、感染率等，患者满意度指标包括患者对医生、护士、医院环境等方面的满意度。
这些指标应该是客观、可量化的，能够反映出科室的医疗质量水平。
其次，科室医疗质量考核评分标准应该是动态的，能够随着医院的发展和科室
的改进而不断调整和完善。
医疗服务是一个动态的过程，医院的设备、技术、管理水平都在不断提高，科室的医疗质量也应该随之改进。
因此，科室医疗质量考核评分标准应该是灵活的，能够及时调整，确保评价的准确性和有效性。
另外，科室医疗质量考核评分标准应该是公开透明的，能够让科室医护人员和
患者了解评分标准的内容和评分结果。
公开透明的评分标准可以激励科室医护人员积极改进医疗质量，增强责任感和使命感，同时也可以增加患者对医院的信任和满意度。
最后，科室医疗质量考核评分标准应该是有约束力的，能够对医院科室的医疗
质量产生实质性的影响。
评分结果应该与科室的奖惩、激励机制挂钩，对医疗质量表现优秀的科室给予奖励，对医疗质量表现不佳的科室给予处罚和指导，以此促进医院科室医疗质量的持续改进。
综上所述，科室医疗质量考核评分标准是医院管理的重要工具，它应该是科学、合理、公正、动态、公开透明、有约束力的，能够客观地评价医疗服务质量，帮助医院科室改进医疗质量，提高患者满意度，保障医疗安全。
希望各医院能够重视科室医疗质量考核评分标准的建立和完善，为提升医疗质量水平贡献力量。
普外科医疗质量评价体系与考核标准
7．贯彻落实《医院感染管理方法》和相关技术规范，加强重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。
五、患者服务与持续改进（50分）
1．医疗服务的可及性与连贯性。
2．维护患者的合法权益。
3患者投诉与纠纷处理。
4患者及其家属教育与沟通。
普外科（六病室）医疗质量评价体系与考核标准
评价指标
评价要点
评价方法
分值
一、科室管理（50分）
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章
2.建立健全各项规章制度和岗位职责。
3.医务人员严格遵守卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
4.制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任
5、建立卫生专业人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
2．科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药应签书面“知情同意”
3．保护患者隐私劝，尊重民族习惯、宗教信仰。
科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。
1、医务人员应尊重患者的价值和信仰以及维护患者和家属的权利。
2 科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导，支持其参与诊疗活动。
2.积极做好术后教育、功能锻炼和随访，努力提高患者术后生活质量
九、专科医疗质量与持续改进（100分）
1.腹腔镜下诊断和治疗。
2.三级医院评审技术指标。
3.临床路径及单病种质量控制。
3.“医疗技术综合指数”
1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
2、所有在科室职业的医生、护士均已注册。
3、职业医生、护士无超范围执业。
普外科医疗质量评价体系与考核标准
1.必须执行“危急值”报告制度.
2.科室对“危急值”报告应有登记.
3.临床对“危急值”报告结果不确定时,应；立即重复检查.
1.病区应有警示标识和语言提示等,防止患者跌倒、坠床事件(de)发生.
2.建立跌倒、坠床报告制度与措施,并有处理流程或预案.
3.每年对本科室专业技术人员(de)专科技术、科研、继续教育进行考评.
1．学科带头人具备承担省级以上（含省级）继续教育项目(de)能力.
2．学科带头人在本专业省级以上（含省级）学术组织人委员以上职务.
1、科室严格执行门诊医疗工作管理规定,服从门诊部统一安排.
2 门诊医师按时上班,坚持专家门诊,不套排,不随意停诊,不随意顶替,更不允许进修生,实习生上门诊
2．科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案(de)义务,特殊检查,治疗和用药应签书面“知情同意”
3．保护患者隐私劝,尊重民族习惯、宗教信仰.
科室应建立投诉渠道,并有专人负责处理投诉纠纷,并有记录及整改意见.
1、医务人员应尊重患者(de)价值和信仰以及维护患者和家属(de)权利.
2 科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导,支持其参与诊疗活动.
3.建立使用“腕带”作为识别标示(de)制度,作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人(de)有效手段.
1.择期手术在手术医嘱下达之时,表明该手术前(de)各项准备工作已经全部完成.
2.建立手术部位识别标志制度.
3.严格执行多部门共同合作制定(de)手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程.
1.病区应建立药物不良反应(de)观察制度和程序,并上报.
4. 急诊手术必须请示二线医师,查看病人确定治疗方案,方能执行.
综合外科医疗质量评价体系与考核标准
外科医疗质量评价体系与考核标准
( 月份)
填报日期: 年月日
附件一:科室医疗质量评价指标
1、月门诊人次;
2、出院人次;
３、平均住院床日;
4、药品比例;
5、床位使用率9５％;
6、处方合格率达９5%;
7、住院病人三日确诊率90％;
8、出入院诊断负符合率90%;
9、完成成分输血指标达8５%,全血与成分输血适应证90％,血袋回收率100%;
10、传染病报告率１00％;
１1、甲级病历90％;
1２、危重病人抢救成功率８0％;
１3、医院感染漏报率≤10%,医院感染率≤10％;
１4、出院病历３日归档率≥95％
附件二:科室重点监视指标:
１、压疮发生率;
2、跌倒发生率;
3、管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等);
４、意外伤害发生率(烫伤,坠床、自杀、走失等);
5、24/48小时重返ＩCU率;
6、医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等);
7、医疗器械不良事件报告;
8、药物不良反应报告。
综合外科医疗质量评价体系与考核标准-新版.pdf
病房基础设施、设备不全扣 1 分；设施、
4
设备性能不好， 不能确保使用过程中安全
扣 2 分。
未按要求组织学习的每项扣 0.5 分，护理
6
常规建立不及时扣 0.5 分，无补充、无定
期修改的酌情扣 0.5 分。
3、严格执行卫生部病历的相关规定， 妥善保存病 出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻
10
历，不泄密。
重酌情扣分。
5、加强医患沟通， 1、应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓 无相关记录者不得分。
10
维护患者权益。
急及时告知患者家属的诊疗方案及临床路径，并
有记录。
2、特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权， 无相应知情同意记录的不得分，无患者或患
1、根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗 效果，确定病人下一步诊疗路径，根据专业特 点，尽力达到诊疗流程的标准化。
2、执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗 原则，特别是核心制度必须落实。
1）交接班制度：实行晨交班制，每日应有值 班医师与当班医师对病区患者进行交接， 并有 记录。 危重病人及当日手术后病人应实行床旁 交班。
2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或 疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好 必要的隔离和消毒。
3、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人 就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应 的消毒隔离措施。
4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行 无菌操作规程并做好自我防护。
未达比例者不得分。 发现医师擅自离岗者不得分。 不符合书写规范酌情扣分。 不符合书写规范酌情扣分。 未及时上报疫情者不得分。 未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。
9）死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行 死亡病例讨论， 由副主任医师及以上职称医师
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肝胆外科医疗质量评价体系与考核标准
附件一：科室医疗质量评价指标：
1、月门诊人次；
2、出院人次；
3、平均住院床日；
4、药品比例；
5、床位使用率95%；
6、择期手术术前平均住院日≤3天；
7、处方合格率达95%；
8、住院病人三日确诊率90%；
9、出入院诊断负符合率90%；
10、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；
11、传染病报告率100%；
12、甲级病历90%；
13、危重病人抢救成功率80%；
14、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%；
15、无菌手术切口甲级符合率97%，无菌手术切口感染率≤0.5%；
16、术前术后诊断符合率≥85%；
17、临床诊断与病理诊断符合率≥60%。
附件二：科室重点监测指标：
1、压疮发生率；
2、跌倒发生率；
3、管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）；
4、意外伤害发生率（烫伤，坠床、自杀、走失等）；
5、24/48小时重返ICU率；
6、手术患者重点并发症（手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、
择期手术患者肺部感染发生率）；
7、胸腔镜诊疗再开胸发生率；
8、手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后住院期间死亡例数；
9、医院感染重点监测指标（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；
10、医疗器械不良事件报告；
11、药物不良反应报告。
附件三：三级医院评审指标
【三级医院重点专科】
1、复杂胰腺癌、胆道癌根治术；
2、肝脏肿瘤、左右半肝切除术；
3、胆道腔镜检查及取石术；（可选）
4、RPT（内镜括约肌切开）；
5、复杂肝内胆管狭窄或结石手术；
6、胰管空肠内引流术（可选）；
7、胰管切开取石术（可选）；
8、经腹腔镜胆囊切除术；
9、胆囊癌根治术（包括方叶切除）；
10、胆石病综合治疗技术（包括碎石、溶石、排石及各种器械取石术的组合）；
11、肝移植术。
【三级一般科室】
1、肝部分切除术；
2、胰体尾、胰岛肿瘤切除术；
3、PTC和PTCD技术；
4、胰十二指肠镜切除术；
5、门静脉高压症分流术；
6、门静脉高压症断流术；
7、重症胰腺炎及其并发症救治及手术处理；
8、先天性胆总管囊肿切除胆管空肠吻合术；
9、胆囊癌根治术；
10、TPN（全消化道外营养）用于临床；
11、ERCP（经十二指肠胆管逆行造影）。
附件四：临床路径及单病种质量控制
参见相关卫生部病种临床路径。
附件五：手术分级标准
I级（住院医师）：胆囊切除胆囊造口术，简单胆总管切开探查及造口术，胆囊开窗引流术，急性胰腺炎引流术及胰腺囊肿外引流术，肝脓肿引流术。
II级（主治医师）：胆总管切开探查、造口术及切开取石，胆囊、胆总管----十二指肠空肠吻合术，肝破裂修补、肝活检及及肝脏边缘病灶切除术，边缘肝切除，肝囊肿内引流、胰腺假性囊肿内就、内引流术、胰尾切除，胰体尾裂伤手术及胰腺坏死组织清除术及引流术，腹腔镜胆囊切除术，脾切除术，肝动脉结扎、栓塞及肝动、门静脉
插管、化疗盒植入术，Oddi括约肌成形术，经皮肝穿胆管造影及引流术（PTC、PTCD）。
Ⅲ级（副主任医师）：半肝切除术，肝门部肝胆管成形及高位肝胆管空肠吻合术，复杂或改进的胆总管空肠吻合术，胆总管囊肿手术，再次胆总管手术，腹腔镜胆道手术，内镜、X线或超声引导下胆石、胆道狭窄支架手术，胰十二指肠切除、全胰、胰头切除术，胰头部复杂损伤及胰十二指肠联合伤手术，门腔静脉分流及复杂门体断流手术，腹腔镜下肝边缘切除及脾切除术，胰岛细胞瘤切除术，肝脏介入治疗术，肝、胰及腹腔肿瘤Ⅰ125粒子植入术，肝胰及腹腔肿瘤射频治疗术，食管下端横断的门腔断流术，Ⅱ度以上肝破裂修补术，EST\ERCP\MRCP。
Ⅳ级（主任医师）：肝移植受体手术，半肝以上肝切除、肝中叶切除、肝尾状叶切除、肝三叶切除术，活体供肝切取术，胰腺移植术，肝门部胆管癌切除术，胆囊癌根治术，胰十二指肠切除术，胰体尾部切除术，全胰切
除相信能就一定能
术，先天性胆总管囊肿切除术，胆道成形术，布——加综合征手术，新技术项目手术。