肝胆外科医疗质量评价体系与考核标准

肝胆外科医疗质量评价体系与考核标准

附件一：科室医疗质量评价指标：

1、月门诊人次；

2、出院人次；

3、平均住院床日；

4、药品比例；

5、床位使用率95%；

6、择期手术术前平均住院日≤3天；

7、处方合格率达95%；

8、住院病人三日确诊率90%；

9、出入院诊断负符合率90%；

10、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；

11、传染病报告率100%；

12、甲级病历90%；

13、危重病人抢救成功率80%；

14、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%；

15、无菌手术切口甲级符合率97%，无菌手术切口感染率≤0.5%；

16、术前术后诊断符合率≥85%；

17、临床诊断与病理诊断符合率≥60%。

附件二：科室重点监测指标：

1、压疮发生率；

2、跌倒发生率；

3、管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）；

4、意外伤害发生率（烫伤，坠床、自杀、走失等）；

5、24/48小时重返ICU率；

6、手术患者重点并发症（手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、

择期手术患者肺部感染发生率）；

7、胸腔镜诊疗再开胸发生率；

8、手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后住院期间死亡例数；

9、医院感染重点监测指标（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；

10、医疗器械不良事件报告；

11、药物不良反应报告。

附件三：三级医院评审指标

【三级医院重点专科】

1、复杂胰腺癌、胆道癌根治术；

2、肝脏肿瘤、左右半肝切除术；

3、胆道腔镜检查及取石术；（可选）

4、RPT（内镜括约肌切开）；

5、复杂肝内胆管狭窄或结石手术；

6、胰管空肠内引流术（可选）；

7、胰管切开取石术（可选）；

8、经腹腔镜胆囊切除术；

9、胆囊癌根治术（包括方叶切除）；

10、胆石病综合治疗技术（包括碎石、溶石、排石及各种器械取石术的组合）；

11、肝移植术。

【三级一般科室】

1、肝部分切除术；

2、胰体尾、胰岛肿瘤切除术；

3、PTC和PTCD技术；

4、胰十二指肠镜切除术；

5、门静脉高压症分流术；

6、门静脉高压症断流术；

7、重症胰腺炎及其并发症救治及手术处理；

8、先天性胆总管囊肿切除胆管空肠吻合术；

9、胆囊癌根治术；

10、TPN（全消化道外营养）用于临床；

11、ERCP（经十二指肠胆管逆行造影）。

附件四：临床路径及单病种质量控制

参见相关卫生部病种临床路径。

附件五：手术分级标准

I级（住院医师）：胆囊切除胆囊造口术，简单胆总管切开探查及造口术，胆囊开窗引流术，急性胰腺炎引流术及胰腺囊肿外引流术，肝脓肿引流术。

II级（主治医师）：胆总管切开探查、造口术及切开取石，胆囊、胆总管----十二指肠空肠吻合术，肝破裂修补、肝活检及及肝脏边缘病灶切除术，边缘肝切除，肝囊肿内引流、胰腺假性囊肿内就、内引流术、胰尾切除，胰体尾裂伤手术及胰腺坏死组织清除术及引流术，腹腔镜胆囊切除术，脾切除术，肝动脉结扎、栓塞及肝动、门静脉

插管、化疗盒植入术，Oddi括约肌成形术，经皮肝穿胆管造影及引流术（PTC、PTCD）。

Ⅲ级（副主任医师）：半肝切除术，肝门部肝胆管成形及高位肝胆管空肠吻合术，复杂或改进的胆总管空肠吻合术，胆总管囊肿手术，再次胆总管手术，腹腔镜胆道手术，内镜、X线或超声引导下胆石、胆道狭窄支架手术，胰十二指肠切除、全胰、胰头切除术，胰头部复杂损伤及胰十二指肠联合伤手术，门腔静脉分流及复杂门体断流手术，腹腔镜下肝边缘切除及脾切除术，胰岛细胞瘤切除术，肝脏介入治疗术，肝、胰及腹腔肿瘤Ⅰ125粒子植入术，肝胰及腹腔肿瘤射频治疗术，食管下端横断的门腔断流术，Ⅱ度以上肝破裂修补术，EST\ERCP\MRCP。

Ⅳ级（主任医师）：肝移植受体手术，半肝以上肝切除、肝中叶切除、肝尾状叶切除、肝三叶切除术，活体供肝切取术，胰腺移植术，肝门部胆管癌切除术，胆囊癌根治术，胰十二指肠切除术，胰体尾部切除术，全胰切

除相信能就一定能

术，先天性胆总管囊肿切除术，胆道成形术，布——加综合征手术，新技术项目手术。