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0:35 0:40 0:45 1:00 1:20
神志转清
1:30 2:00 2:30 3:00
心率变化
患者心率变化
T
3:30 4:00 4:30 5:00 5:30 6:00 6:30 7:00 7:30
系列1
尿量
600ml 500ml
尿量变化
患者尿量变化
T
200ml 400ml
0: 35 0: 40 0: 45 1: 00 1: 20 1: 30 2: 00 2: 30 3: 00 3: 30 4: 00 4: 30 5: 00 5: 30 6: 00 6: 30 7: 00 7: 30
处理
有创呼吸机SIMV模式 氧浓度 80%，潮气量 450ml,PEEP 6.0，频率20次/分，压力支持15cmH2O。 速尿 80mg分次入壶 硝酸甘油 40μg/min泵入 硝普钠 0.5μg/kg.min泵起，并逐渐加量至2μg/kg.min 吗啡10mg分次静推 氯化钾、硫酸镁入液静点 阿司匹林、氯吡格雷各300mg胃管内注入 低分子肝素皮下注射 吡拉西坦氯化钠、纳洛酮 碳酸氢钠100ml静点
rh-BNP结抗交感神经系统和RAAS过度激活
1200 1080
P<0.05 P<0.05 P<0.001
800
840
911
P<0.05
860 663 595 690
496
400
0
肾素
醛固酮
去甲肾上腺素
内皮素-1
给药前
Andrew J, Burger, MD
给药后
Congestive Heart Failure . 2005; 11 (1): 30-38
5Hale Waihona Puke Baidu0ml
系列1
-8% -23%
Michaels AD et al. J Card Fail. 2002;8(4 suppl 1):059..
rh-BNP指南推荐
2010ACC-AHA心衰指南 (Ⅱa类，B级) 2013美国心力衰竭管理指南 (Ⅱb类，B级)
新活素
1.5ug/kg缓慢静推，继之以0.0075ug/kg.min 静脉泵入，并逐渐加量至0.020ug/kg.min维持。
目前面临的问题！
患者血压有所回落，但心率较入院时未见明显下 降。 患者肺水肿体征明显，血氧饱和度低，仍有大量 粉红色泡沫样痰涌出。 周围组织呈低灌注状态，给予速尿80mg后仍无尿。 患者为急性心肌梗死，血压偏高，心率偏快，正 性肌力药不宜使用。 患者急性前壁心肌梗死合并外周组织低灌注表现， 考虑患者高血压和心率与急性心梗继发的交感神 经系统、RAAS过度激活，释放大量儿茶酚胺有关。 梗塞动脉未再通，心肌细胞持续缺血，左室收缩 功能低下。
2013-1-30 00:05血气分析
诊断
1. 急性前间壁ST段抬高性心肌梗死 killip Ⅲ级 2. 急性泵衰竭 ForrestⅣ级 3. 阿斯综合征 4. 急性呼吸循环衰竭 5. 心肺复苏术后 6. 酸碱平衡紊乱 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 7. 高血压病3级 极高危 8. 肺部感染？
入院时心电图
23:33
患者于突然出现烦躁、大喊大叫，随即意识不 清、下颌式呼吸，颜面及口唇青紫、大汗、口 吐白沫、四肢厥冷，心电监护示：结性心律， 35次/分。
考虑“急性心肌梗死合并阿斯综合征”，立即 给予持续胸外心脏按压、经口气管插管、有创 呼吸机辅助通气，同时肾上腺素1mg静推，5分 钟后患者恢复窦性心律。BP212/112mmHg，P 156次/分，R 44次/分，SP02 70%。自气管插管 内吸出大量粉红色泡沫样痰。
rh-BNP在急性心肌梗死合并 心源性猝死患者中的应用
白求恩国际和平医院 王志刚
病史摘要
患者男性，43岁，主因胸闷伴喘憋2.5小时于2013-1-29 23:30来诊。 患者缘于2.5小时无明显诱因出现胸闷，位于心前区，向咽 部放射，伴喘憋、呼吸困难，不能平卧，咳嗽咳痰，为白 色粘痰，量多，不易咳出，经休息症状持续不能缓解，急 来诊。 既往高血压病史10余年，口服降压零号治疗，血压控制不 佳，控制于150-180/70-110mmHg左右，否认冠心病、糖尿 病史，平素大量吸烟史，每日20支。3天前患者出现发热， 伴咳嗽咳痰，当地诊所考虑为“肺炎”，给予输液治疗后 好转。
SBP
100
150
200
50
0
0:35 0:40 0:45 1:00 1:20 1:30 2:00 2:30 3:00
硝普钠停用 硝普钠减量
SBP变化
患者收缩压变化
T
3:30 4:00 4:30 5:00 5:30 6:00 6:30 7:00 7:30
系列1
P
160 140 120 100 80 60 40 20 0
再灌注策略
患者诊断为急性前间壁心肌梗死，发病2.5小时 （超急性期） 心肺复苏后，持续有创呼吸机辅助通气，转运风 险极大，不适宜行急诊PCI。 无溶栓禁忌症
阿替普酶100mg静脉溶栓（90分钟加速给药法）
00:30 患者BP176/87mmHg ， P150次/分，R41次/ 分， SP02 80%，昏迷状态，无尿，人工气 道内仍不时涌出大量粉红色泡沫样痰。查 体：昏迷状态，查体不合作，双侧瞳孔正 大等圆，直径3.0mm，光反射存在。四肢湿 冷。颜面口唇紫绀较前好转，颈静脉无怒 张，双肺可闻及大量干、湿性啰音，较入 院时稍有减少，心音低钝，律齐整，各瓣 膜听听诊区未闻及病理性杂音，腹平软， 肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，病例反 射未引出。
NEXT ？
选择性扩张冠脉血管床，改善 缺血状态下心肌的微循环血供 明显抑制交感神经系统、肾素 -血管紧张素-醛固酮系统的恶 性上调 无正性肌力和正性频率作用， 降低心肌耗氧量，不导致心律 失常 选择性扩张冠脉循环和肺循环 血管，对体循环影响较小 利尿排钠，增强利尿剂利尿排 钠，而不降低肾小球的滤过率
Abraham WT et al. J Cardiac Fail. 1998;4:37–44.
rhBNP对冠脉血流动力学作用
冠脉直径 40 30 变化百分比 (%) 20 10
P=0.036 P=0.043
冠脉血流量
35%
冠脉循环阻 力
耗氧量
15%
0
P=0.007 P=0.007
-10 -20 -30
rhBNP迅速纠正血流动力学紊乱
60 40 20 0 –20 –40 –60
随机双盲对照试验研究
†
对照组 (n = 4) 脑利钠肽 (n = 12)
†
与基线比较的变化 (%)
* 与基线比较 P < 0.01 † 与基线比较 P < 0.05 * HR RAP
† †
PCWP
SVR
CI
SVI
16例患者随机分组，连续静脉滴注4小时
入院查体
LBP142/107mmHg，RBP147/98mmHg， P150 次/分，R38次/分， SP02 56% 急性痛苦面容，端坐位，颜面口唇紫绀明显， 口腔可见大量分泌物 ，颈静脉无怒张，双肺 可闻及广泛干、湿性啰音，心音低钝，律齐整， 各瓣膜听听诊区未闻及病理性杂音，腹平软， 无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，病 例反射未引出，四肢肌力、肌张力正常。四肢 湿冷，四肢动脉搏动一致。下肢未见静脉曲张， 腓肠肌无压痛。
神志转清
1:30 2:00 2:30 3:00
心率变化
患者心率变化
T
3:30 4:00 4:30 5:00 5:30 6:00 6:30 7:00 7:30
系列1
尿量
600ml 500ml
尿量变化
患者尿量变化
T
200ml 400ml
0: 35 0: 40 0: 45 1: 00 1: 20 1: 30 2: 00 2: 30 3: 00 3: 30 4: 00 4: 30 5: 00 5: 30 6: 00 6: 30 7: 00 7: 30
处理
有创呼吸机SIMV模式 氧浓度 80%，潮气量 450ml,PEEP 6.0，频率20次/分，压力支持15cmH2O。 速尿 80mg分次入壶 硝酸甘油 40μg/min泵入 硝普钠 0.5μg/kg.min泵起，并逐渐加量至2μg/kg.min 吗啡10mg分次静推 氯化钾、硫酸镁入液静点 阿司匹林、氯吡格雷各300mg胃管内注入 低分子肝素皮下注射 吡拉西坦氯化钠、纳洛酮 碳酸氢钠100ml静点
rh-BNP结抗交感神经系统和RAAS过度激活
1200 1080
P<0.05 P<0.05 P<0.001
800
840
911
P<0.05
860 663 595 690
496
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肾素
醛固酮
去甲肾上腺素
内皮素-1
给药前
Andrew J, Burger, MD
给药后
Congestive Heart Failure . 2005; 11 (1): 30-38
5Hale Waihona Puke Baidu0ml
系列1
-8% -23%
Michaels AD et al. J Card Fail. 2002;8(4 suppl 1):059..
rh-BNP指南推荐
2010ACC-AHA心衰指南 (Ⅱa类，B级) 2013美国心力衰竭管理指南 (Ⅱb类，B级)
新活素
1.5ug/kg缓慢静推，继之以0.0075ug/kg.min 静脉泵入，并逐渐加量至0.020ug/kg.min维持。
目前面临的问题！
患者血压有所回落，但心率较入院时未见明显下 降。 患者肺水肿体征明显，血氧饱和度低，仍有大量 粉红色泡沫样痰涌出。 周围组织呈低灌注状态，给予速尿80mg后仍无尿。 患者为急性心肌梗死，血压偏高，心率偏快，正 性肌力药不宜使用。 患者急性前壁心肌梗死合并外周组织低灌注表现， 考虑患者高血压和心率与急性心梗继发的交感神 经系统、RAAS过度激活，释放大量儿茶酚胺有关。 梗塞动脉未再通，心肌细胞持续缺血，左室收缩 功能低下。
2013-1-30 00:05血气分析
诊断
1. 急性前间壁ST段抬高性心肌梗死 killip Ⅲ级 2. 急性泵衰竭 ForrestⅣ级 3. 阿斯综合征 4. 急性呼吸循环衰竭 5. 心肺复苏术后 6. 酸碱平衡紊乱 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 7. 高血压病3级 极高危 8. 肺部感染？
入院时心电图
23:33
患者于突然出现烦躁、大喊大叫，随即意识不 清、下颌式呼吸，颜面及口唇青紫、大汗、口 吐白沫、四肢厥冷，心电监护示：结性心律， 35次/分。
考虑“急性心肌梗死合并阿斯综合征”，立即 给予持续胸外心脏按压、经口气管插管、有创 呼吸机辅助通气，同时肾上腺素1mg静推，5分 钟后患者恢复窦性心律。BP212/112mmHg，P 156次/分，R 44次/分，SP02 70%。自气管插管 内吸出大量粉红色泡沫样痰。
rh-BNP在急性心肌梗死合并 心源性猝死患者中的应用
白求恩国际和平医院 王志刚
病史摘要
患者男性，43岁，主因胸闷伴喘憋2.5小时于2013-1-29 23:30来诊。 患者缘于2.5小时无明显诱因出现胸闷，位于心前区，向咽 部放射，伴喘憋、呼吸困难，不能平卧，咳嗽咳痰，为白 色粘痰，量多，不易咳出，经休息症状持续不能缓解，急 来诊。 既往高血压病史10余年，口服降压零号治疗，血压控制不 佳，控制于150-180/70-110mmHg左右，否认冠心病、糖尿 病史，平素大量吸烟史，每日20支。3天前患者出现发热， 伴咳嗽咳痰，当地诊所考虑为“肺炎”，给予输液治疗后 好转。
SBP
100
150
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0
0:35 0:40 0:45 1:00 1:20 1:30 2:00 2:30 3:00
硝普钠停用 硝普钠减量
SBP变化
患者收缩压变化
T
3:30 4:00 4:30 5:00 5:30 6:00 6:30 7:00 7:30
系列1
P
160 140 120 100 80 60 40 20 0
再灌注策略
患者诊断为急性前间壁心肌梗死，发病2.5小时 （超急性期） 心肺复苏后，持续有创呼吸机辅助通气，转运风 险极大，不适宜行急诊PCI。 无溶栓禁忌症
阿替普酶100mg静脉溶栓（90分钟加速给药法）
00:30 患者BP176/87mmHg ， P150次/分，R41次/ 分， SP02 80%，昏迷状态，无尿，人工气 道内仍不时涌出大量粉红色泡沫样痰。查 体：昏迷状态，查体不合作，双侧瞳孔正 大等圆，直径3.0mm，光反射存在。四肢湿 冷。颜面口唇紫绀较前好转，颈静脉无怒 张，双肺可闻及大量干、湿性啰音，较入 院时稍有减少，心音低钝，律齐整，各瓣 膜听听诊区未闻及病理性杂音，腹平软， 肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，病例反 射未引出。
NEXT ？
选择性扩张冠脉血管床，改善 缺血状态下心肌的微循环血供 明显抑制交感神经系统、肾素 -血管紧张素-醛固酮系统的恶 性上调 无正性肌力和正性频率作用， 降低心肌耗氧量，不导致心律 失常 选择性扩张冠脉循环和肺循环 血管，对体循环影响较小 利尿排钠，增强利尿剂利尿排 钠，而不降低肾小球的滤过率
Abraham WT et al. J Cardiac Fail. 1998;4:37–44.
rhBNP对冠脉血流动力学作用
冠脉直径 40 30 变化百分比 (%) 20 10
P=0.036 P=0.043
冠脉血流量
35%
冠脉循环阻 力
耗氧量
15%
0
P=0.007 P=0.007
-10 -20 -30
rhBNP迅速纠正血流动力学紊乱
60 40 20 0 –20 –40 –60
随机双盲对照试验研究
†
对照组 (n = 4) 脑利钠肽 (n = 12)
†
与基线比较的变化 (%)
* 与基线比较 P < 0.01 † 与基线比较 P < 0.05 * HR RAP
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PCWP
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CI
SVI
16例患者随机分组，连续静脉滴注4小时
入院查体
LBP142/107mmHg，RBP147/98mmHg， P150 次/分，R38次/分， SP02 56% 急性痛苦面容，端坐位，颜面口唇紫绀明显， 口腔可见大量分泌物 ，颈静脉无怒张，双肺 可闻及广泛干、湿性啰音，心音低钝，律齐整， 各瓣膜听听诊区未闻及病理性杂音，腹平软， 无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，病 例反射未引出，四肢肌力、肌张力正常。四肢 湿冷，四肢动脉搏动一致。下肢未见静脉曲张， 腓肠肌无压痛。