脑小血管病的诊断和治疗ppt课件

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严重的小血管病变会导致血管壁损伤、微小动脉 瘤形成或者淀粉样物质沉淀，局部发生炎性改变、 血管壁破坏、血浆成分渗出，表现为显微镜下微 出血，病灶大小为0.5-5.0mm，常为多发，不伴 有临床症状。与高血压和年龄相关的微出血多发 生在基底节部位和脑桥，而与淀粉样血管病相关 的微出血则多分布于大脑和小脑的皮质区域。
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1.3 步态异常和尿便障碍 CSVD患者的步态异常主要表现为步速减慢、拖 地、双侧步长不等和步基增宽等。CSVD患者的 血管性帕金森综合征表现为步态异常、跌倒、碎 步、步基增宽、动作缓慢等，无明显强直和震颤。 排尿障碍主要表现为排尿反应亢进(夜尿增多)和 尿失禁。
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2013年，神经影像学血管性改变报告标准 (Standards for Reporting Vascular changes on Neuroimaging, STRIVE)将CSVD的影像学表现 分为近期皮质下小梗死、推测的血管源性腔隙灶、 推测的血管源性WMH、血管周围间隙、CMBs 和脑萎缩。
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脑小血管病(cerebral small vessel disease, CSVD)是指颅内小血管病变所致临床、认知、影 像学和病理表现的综合征，主要累及颅内小动脉、 微动脉、毛细血管及小静脉，占全部缺血性卒中 病因的25%～30%[2,3]。
临床表现复杂，诊断比较困难，容易造成诊断和 治疗上的混乱。近年来，随着神经影像学的快速 发展，人们对脑小血管病临床、诊断和治疗等方 面的认识有了显著提高，脑小血管病的诊断率也 明显增加。
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脑的小血管病进一步发展可破坏血脑屏障，造成 局部炎性反应，血管自动调节功能丧失，脑血流 量下降，导致严重性局部缺血，灰白质完全坏死， 临床表现出腔隙性脑梗死症状。梗塞病灶通常 <20mm，称之为腔隙性脑梗死，这些病灶发生 在穿支动脉，以基底节区或者脑干分布最为常见。
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微梗死在大体解剖中不能被肉眼看见，只有在显 微镜下可看到脑实质内微小的细胞丢失或组织坏 死病灶，也可以观察到充满液体的空腔。
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在我国，脑小血管病变所引起的腔隙性梗死占缺 血性脑卒中的25％-50％，而脑出血占所有类型 脑卒中的25％，显著高于西方国家。脑小血管病 的发病率与年龄呈正相关。研究表明，在60-70 岁的人群中，87％存在皮质下白质改变，68％存 在脑室周围白质改变；而在80-90岁的人群中， 100％存在皮质下白质改变，95％存在脑室周围 改变。
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(一)新发小的皮质下梗死(recentsmallsubcortical infarct) 近期皮质下小梗死是指颅内可见1条穿支动脉供血区 的近期梗死，且伴有与数周前发生的脑损伤一致的 影像学特征或临床综合征。病灶直径在MRI轴位图 像中<20 mm，在冠状位或矢状位图像中可超过20 mm，T2加权成像(T2-weighted imaging, T2WI)、弥 散加权成像(diffusion weighted imaging, DWI)和液 体衰减反转恢复序列(fluid-attenuated inversion recovery, FLAIR)序列呈高信号，而T1加权成像(T1weighted imaging, T1WI)呈低信号。DWI对很小的 缺血性病变非常敏感，是识别近期皮质下小梗死的 最佳序列。
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脑微出血在45-50岁的人群中发生率约为6％，而 在≥80岁人群中比例可达36％。另一方面，脑小 血管病引起的脑卒中复发率较大血管动脉粥样硬 化引起的脑卒中复发率略低，3年脑卒中复发率 约分为散发型和遗传型2大类。 前者的主要病理学表现为血管壁平滑肌细胞脱失、纤维 素样变性、管壁增厚、管腔狭窄和淀粉样物质沉积、微 小动脉粥样硬化、微动脉瘤等。其发病机制尚未完全阐 明，可能包括微小血管结构和功能改变所致的血脑屏障 (blood-brain barrier, BBB)破坏和脑灌注降低，进而导致 反应性胶质增生、髓鞘变性、少突胶质细胞脱失、轴索 损伤等。此外，还包括免疫激活、局部炎性反应、神经 胶质损伤等机制假说。
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1.2 认知功能下降和精神情感异常 认知功能下降是CSVD最常见及最重要的临床表现， 隐匿起病并缓慢进展，约半数血管性认知损害系 CSVD所致。其主要表现为注意力下降和执行功能 障碍，包括信息处理速度降低、有效而持续的注意 力减退、语言流利程度下降、延迟回忆能力下降等； 相应的行为症状包括淡漠、抑郁、情绪不稳等。 CSVD认知损害的特征符合额叶－皮质下环路受损 的表现，即回忆能力受损为主，再认能力相对保留。 相关研究显示，WMH、腔隙性梗死、CMBs均可引 起血管性认知损害并增高痴呆风险。
脑小血管病急性发作的另一类型是小血管破裂， 引起脑出血，与高血压相关的脑出血多位于内囊、 外囊、脑桥或者小脑半球。而与淀粉样血管病相 关的小血管病出血则多分布在脑叶或小脑半球。

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脑小血管病引起的腔隙梗死、脑出血、白质病变、 微出血和微梗死可以共存在同一个体内。因此， 脑小血管病患者同时具有缺血和出血两种易发趋 势，脑梗死或者脑出血可能在不同的时间段发生。
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脑小血管病是指由于各种病因影响脑内小动脉、 微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一 系列临床、影像、病理综合征。主要表现为腔隙 性脑梗死、脑出血、皮质下白质病变、脑微出血 和微梗死。
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按照脑小血管病的病因可将其分为6大类：
①小动脉硬化也称为年龄和血管危险因素相关性 小血管病，其最常见的危险因素是年龄、糖尿病 以及高血压，其中，高血压的相关性最为明显； ②散发性或遗传性脑淀粉样血管病； ③其他遗传性小血管病； ④炎性或免疫介导性小血管病； ⑤静脉胶原化疾病； ⑥其他脑小血管病。
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1.1 缺血性或出血性卒中 CSVD的急性神经功能缺损主要表现为缺血性或出 血性卒中，以急性腔隙性梗死较为常见，临床表现 包括纯运动性轻偏瘫、纯感觉障碍、感觉－运动性 卒中、构音障碍－手笨拙综合征和共济失调性轻偏 瘫等。需要注意的是，并非所有急性腔隙性梗死均 为CSVD所致，大动脉狭窄累及穿支动脉时也可出 现类似临床表现，此时需要结合CSVD的其他影像 学标志物综合考虑。虽然急性腔隙性梗死的短期预 后通常较好，但可增高缺血性卒中、出血性卒中、 认知损害和抑郁的发病风险。