王拥军教授：缺血性卒中研究新时代｜天坛会2022

王拥军教授：缺血性卒中研究新时代｜天坛会2022

中国卒中学会第八届学术年会暨天坛脑血管病会议于 8 月 6 日～8 月 7 日在北京召开。

今天的开幕式上，首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授所讲述的「缺血性卒中研究新时代」，让我们对脑血管发展的未来充满期待。现笔者对王拥军教授的精彩演讲进行梳理，重点内容如下：

一、致残性/非致残性缺血性卒中的治疗

在中国卒中患者中，80% 为缺血性卒中。随着医疗技术进步，在过去的近 10 年中，中国卒中整体上没有太多的升高，但缺血性卒中的比例越来越高，因此对缺血性卒中的治疗受到国内乃至全世界的重视。

根据是否致残，将缺血性卒中分为两类，一类是致残性缺血性卒中，一类是非致残性缺血性脑血管病。

目前，致残性卒中的治疗方法为再灌注治疗，包括静脉的 rt-PA，静脉的TNK，桥接治疗，直接取栓治疗目前还没有获得证据。非致残的脑卒中的主要治疗方法是抗血小板治疗，包括阿司匹林、阿司匹林+ 氯吡格雷，阿司匹林 + 替格瑞洛，基因指导的抗血小板治疗等。

急性缺血性脑血管病的治疗策略

图片来自讲者 ppt

二、致残性缺血性脑血管病新的国际趋势

致残性缺血性脑血管病的主要治疗是恢复缺血半暗带，恢复缺血半暗带的早期就是恢复血流，恢复血流就是再灌注，再灌注治疗的关键是「时间就是大脑」。

随着大型研究的进展，时间窗不断扩大。目前指南推荐3 个时间窗，标准的静脉 rt-PA 为 4.5 小时，人工智能指导下的血管内治疗一级证据为 16 个小时，二级证据推荐到 24 小时。

时间窗的变迁图片来自讲者 ppt

我们做的很多努力是为了挽留时间窗，进行早期治疗。这些努力包括卒中中心的认证和建立，远程卒中系统，移动卒中单元和急诊卒中单元。卒中中心的转诊为我们卒中医疗带来非常重要的变化；国外大型试验研究证实，飞行介入团队、远程卒中系统、移动卒中单元可使再灌注治疗率更高，是留住时间非常重要的措施。

中国部分地区也已使用移动单元进行治疗，但是面临很多问题，比如全国急救主体不是医院而是120 系统，不能满足急救需求；目前，院前急救缺乏法律保障，知情同意书和医疗费用的支付问题尚需解决，因使用医院想对较少，患者获益数据缺乏，结合实际情况，移动卒中单元目前不太适合中国医疗现状。

中国可能更适合急诊卒中单元，让院内延误变成零。院内延误主要来自三方面，一是影像，二是化验，三是谈知情同意和缴费。

我们能改变的就是把影像搬到诊室。今年我国批准了移动核磁进医院，而且该核磁还能一键人工智能分析，直接告知是否存在半暗带，是否需要取栓和溶栓。一键决策，八分钟可完成影像，八分钟零一秒可完成治疗决策，将院内延误变短，是挽救时间的重要环节。

未来挽救时间还有一个思路，就是院前锁住半暗带，通过在院前

给予神经保护，然后再行血管内治疗。中国有望实行该治疗，但仍需要试验进一步证实。

三、非致残性缺血性脑血管病治疗

非致残性脑血管病目前研究的热点依旧是抗血小板。

最早的抗血小板试验是 1997 年的 IST 研究和 CAST 研究，认为每天服用160～300 mg 阿司匹林可减少卒中的复发和卒中的死亡。国际上开始尝试联合抗血小板。

双抗最具历程碑的三个大型试验来自于 2013 年中国的 CHANCE 研究，2018 年美国的 POINT 研究和 2019 年两个研究之后的联合分析。

现在最新的欧洲指南中：在过去 24 小时内患有非心源性轻型缺血性脑卒中（NIHS S ≤ 3）或高危 TIA（ABCD2 ≥ 4 分）的患者，建议使用阿司匹林和氯吡格雷进行 21 天的双重抗血小板治疗，然后抗血小板单药治疗。这是根据中国 CHANCE 方案的原版进行推荐的。

目前为止，全世界缺血性脑卒中双抗血小板治疗依然采用的是中国 2013 年的 CHANCE 方案。

缺血性脑血管病抗血小板治疗预防复发的时代分水岭

图片来自讲者 ppt

目前，联合抗血小板治疗面临的一个重要问题是氯吡格雷抵抗。有四个基因影响中国人的抗血小板疗效，其中影响最明显的是CYP19，比欧美国家严重很多。在中国有58.8% 的人群对氯吡格雷反应不良。于是我们开展基因指导选择药物的试验 CHANCE-2 研究，即通过床旁基因检测绕行 CYP19。

如何保障基因检测快速进行？应用新系统可通过口腔检测，45 分

钟便可知晓结果。通过该项研究结果可以使病人的卒中复发几率再下降 23%。

因此，非致残缺血性脑血管病的治疗证据总结三点：

1）阿司匹林是所有治疗的基础，任何药物联合都要先联合阿司匹林；2）短程 21 天的阿司匹林加 P2Y12 拮抗剂即氯吡格雷和替格瑞洛是目前最佳的选择；3）CHANCE-2 研究结果发表后基因指导下的P2Y12 拮抗剂选择是更好疗效的保障。

四、非致残缺血性脑血管病的其他治疗

目前，非致残性缺血性脑血管病仍然有2 个可干预的因素需要我们关注和探索，一是白介素-6，二是颅内动脉狭窄。通过秋水仙碱开启了探索 CHANCE-3 的研究。希望能从理论上使卒中复发率下降。

所以，我们需要不断的探索残余风险，残余风险下一步的解决办法是进入「高清医学时期」。

所谓「高清医学时期」是用多组学技术找更多的嵌入靶点。国家中心的高清医学的支撑平台正式向全球开放，大家可以查询相关资料，高清医学将会帮我们解决最后的残余风险，才能解决脑血管病下一个时代所面临的问题。

本文由张群英根据王拥军教授会议发言整理

排版｜时间胶囊