昏迷的鉴别诊疗培训课件
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有叹息样呼吸常为吗啡类药物中 毒； 呼吸急促：急性感染性疾病、心衰、肺炎 呼吸表浅：低血糖昏迷 呼气有特殊气味：氨味见于尿毒症昏迷；烂萍果味见于 糖尿病酮症昏迷；苦杏仁气息提示氢氰酸(苦杏仁。木 薯、氰化物等)中毒；呼气有大蒜样臭味者可见于有机
磷农药中毒：呼气中出现“肝臭”者提示为肝性昏迷。
三、体温 昏迷伴发热：颅内外感染．脑出血、
代谢障碍疾病，如肝昏迷和尿毒症昏 迷、脑肿瘤和风湿性疾病、电解质紊乱等
昏迷前先有发热—
感染性疾病，包括CNS感染和 其他全身感染
先昏迷后发热—
可为中枢性高热
高温或烈日下突然昏迷 — 热射病和日射病
昏迷前经常有头痛—
颅内占位性病变、脑 动脉瘤破裂
高血压A硬化老年人突发昏迷—
脑血管意外
脑外伤后昏迷有中间清醒期— 颅内血肿
➢嗜睡：是一种病理性倦睡，病人陷入持续 的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和 做出各种反应，但当刺激去除后很快又再 入睡
➢昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，较难唤醒 ，醒后不能准确回答，反应迟钝
➢昏迷：意识丧失，对言语刺激无应答
昏迷的分类
按程度分为： 轻度昏迷、中度昏迷、重度昏迷
按持续时间分为： 持续性、短暂性（晕厥）、阵发性
Vitamin
V — vascular i — infective t — toxic a — attack m — metabolic i — immune n — neural
了解昏迷发生的全过程，对昏 迷的鉴别诊断有重要意义
昏迷的发生方式： 急骤发生并为首发症状
颅脑损伤、脑血管病变、外源性中毒 、热射病．日射病、阿 - 斯综合征、中枢神 经系统急性感染 缓慢发生的昏迷
对外界刺激无反应，但对疼痛刺激有 反应，无自发性言语及有目的动作， 上肢屈曲、下肢伸直，可有病理征。 有觉醒－睡眠周期。
➢无动性缄默症：
是由于上行性网状激活系统发 生不完全性损害所致．病变部位低于 去皮质状态。病人不言、不语、不动 。意识内容丧失，但保留吞咽、嘴嚼 等反射活动，瞬目反射存在，对疼痛 反应较迟钝。四肢肌张力增高并常伸
按发作情况分为： 急性、慢性
昏迷程度的鉴别
昏迷程度 轻度昏迷
疼痛刺激反 有反应
无意识动作 可有
腱反射
存在
瞳孔光反射 存在
生命体征 无变化
中度昏迷 重刺激可有
很少 减弱或消失
迟钝 轻度变化
深度昏迷 无反应 无 消失 消失 明显变化
Glasgow昏迷分级(GCS)
运动反应
言语反应
睁眼反应
观察项目
评分 观察项目 评分 观察项目 评分
脑死亡的临床表现
➢ 过深昏迷 ➢ 自主呼吸停止 ➢ 光反射消失及瞳孔散大固定、角膜反射消失、
玩偶头试验眼球无运动、眼前庭反射消失、咽 反射消失（脑干反射），持续12小时 ➢ 脑电图呈一条直线，至少30分钟，脑干听觉诱 发电位引不出波形。 ➢ 腱反射、腹壁反射及颈以下对疼痛刺激反应可 消失，也可存在 ➢ 须除外药物中毒、低温和内分泌代谢等。
意识范围的缩窄而非意识丧失。病人在发 作时仍有情感反应以及主动抗拒(在扒开 病人的双眼时，病人的眼睛反而闭合更紧 )等。
➢脑死亡
• 1.对感觉输入无反应，包括：疼痛、语 言。
• 2.脑干反射缺失：光反射、角膜反射及 咽反射消失。
• 3.呼吸反应缺失：Pco2升至69mmHg，气 管插管给予100％氧气（窒息试验）无通 气功能。
任何累及网状激活系统或双侧
大脑半球的病变→昏迷。
脑干病变
直接损害
大脑严重病变 脑疝压迫
全身疾病
网状结构神 经元功能障碍
上
意
行
识
网
障
状
碍
激Hale Waihona Puke Baidu
活 系
昏
统迷
意识障碍定义
由于维持人脑意识的特定脑 部结构受损,而导致人对外周环境 的意识觉醒水平下降的抑制状态
意识障碍的临床分类
➢意识模糊：是意识水平轻度下降，病人能 保持简单的精神活动，但定向能力发生障 碍
蛛网膜下腔出血 昏迷伴体温过低：休克、低血糖、中
糖尿病停药或胰岛素—
酮症酸中毒、高渗 糖尿病突发昏迷—
低血糖、脑血管意外
了解既往病史在昏迷的鉴别中非常重要
昏迷的体格检查
体格检查对昏迷的鉴别诊断 具有重要意义
一、皮肤
灼热干燥：热射病 皮肤湿润：低血糖昏迷、吗啡类药物 中毒、
心肌梗塞和日射病甲亢危象等 皮肤苍白：尿毒症性、低血糖、外伤失血等 皮肤潮红：脑出血、颠茄类中毒及酒精中毒 口唇樱红色：一氧化碳中毒的 皮肤有黄疸：肝性昏迷
唇颊和手指发绀及静脉充盈： 心功能不全、肺性脑病、单纯的紫绀见于 某些化学物品（ 亚硝酸盐）中毒
皮肤有出血点：流脑、脑膜白血病 口唇疱疹：大叶肺炎、流脑、间日疟等 皮肤及头颅伤痕：脑外伤、癫痫大发作
二．呼吸 深大呼吸：代谢性酸中毒(糖尿病酮症，尿毒
症等) 鼾声呼吸：脑出血 呼吸缓慢：见于颅内压增高；呼吸过慢并伴
能按指令运动肢体 6
对刺痛有反应
5
无目的运动
4
屈异常曲反应
3
异常伸直反应
2
无反应
1
正常
5
混乱
4
不恰当词句 3
不能理解的言语 2
无言语反应 1
正常
4
对言语有反应 3
对刺痛有反应 2
无反应
1
三组反应的总和为GCS评分，＜8分为昏 迷，3分为深度昏迷。
昏迷须与下列几种貌似昏迷的状态鉴别
➢去皮层综合征： 患者能无意识睁眼闭眼，反射存在，
• 意识：指大脑的觉醒程度，是CNS对
内外环境刺激做出应答反应的能力， 或机体对自身及周围环境的感知理解 能力。
• 意识的内容：即为高级神经活动，包
括定向力、感知力、注意力、记忆力 、思维、情感和行为等。通过语言、 躯体运动和行为等表达出来。
CNS & PNS
• 意识的维持是通过桥脑中部以上的脑干 上行网状激活系统及其投射至双侧丘脑 的纤维，以及双侧大脑半球的完整和正 常功能实现的。上行网状激活系统接受 特异性上行投射系统的侧支纤维的兴奋 所激活，由此再发出兴奋冲动经丘脑的 中继核，弥散地作用于整个大脑皮质， 从而使大脑维持觉醒状态。
直(去脑强直)。
➢闭锁综合征
病人能睁闭眼，眼球能垂直运动而 不能水平运动。因上行性网状激活 系统未受累，故病人的意识活动存 在，能以眼球的上下活动来表达其 思维活动。由于病灶以下各种下行 运动功能消失。故又称去输出状态 。本综合征的常见病因是基底动脉 闭塞，偶见于桥脑肿瘤。
➢癔病
癔病发作可能是急诊中最常需与昏迷 鉴别的情况；实际上癔病的意识障碍仅为
磷农药中毒：呼气中出现“肝臭”者提示为肝性昏迷。
三、体温 昏迷伴发热：颅内外感染．脑出血、
代谢障碍疾病，如肝昏迷和尿毒症昏 迷、脑肿瘤和风湿性疾病、电解质紊乱等
昏迷前先有发热—
感染性疾病，包括CNS感染和 其他全身感染
先昏迷后发热—
可为中枢性高热
高温或烈日下突然昏迷 — 热射病和日射病
昏迷前经常有头痛—
颅内占位性病变、脑 动脉瘤破裂
高血压A硬化老年人突发昏迷—
脑血管意外
脑外伤后昏迷有中间清醒期— 颅内血肿
➢嗜睡：是一种病理性倦睡，病人陷入持续 的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和 做出各种反应，但当刺激去除后很快又再 入睡
➢昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，较难唤醒 ，醒后不能准确回答，反应迟钝
➢昏迷：意识丧失，对言语刺激无应答
昏迷的分类
按程度分为： 轻度昏迷、中度昏迷、重度昏迷
按持续时间分为： 持续性、短暂性（晕厥）、阵发性
Vitamin
V — vascular i — infective t — toxic a — attack m — metabolic i — immune n — neural
了解昏迷发生的全过程，对昏 迷的鉴别诊断有重要意义
昏迷的发生方式： 急骤发生并为首发症状
颅脑损伤、脑血管病变、外源性中毒 、热射病．日射病、阿 - 斯综合征、中枢神 经系统急性感染 缓慢发生的昏迷
对外界刺激无反应，但对疼痛刺激有 反应，无自发性言语及有目的动作， 上肢屈曲、下肢伸直，可有病理征。 有觉醒－睡眠周期。
➢无动性缄默症：
是由于上行性网状激活系统发 生不完全性损害所致．病变部位低于 去皮质状态。病人不言、不语、不动 。意识内容丧失，但保留吞咽、嘴嚼 等反射活动，瞬目反射存在，对疼痛 反应较迟钝。四肢肌张力增高并常伸
按发作情况分为： 急性、慢性
昏迷程度的鉴别
昏迷程度 轻度昏迷
疼痛刺激反 有反应
无意识动作 可有
腱反射
存在
瞳孔光反射 存在
生命体征 无变化
中度昏迷 重刺激可有
很少 减弱或消失
迟钝 轻度变化
深度昏迷 无反应 无 消失 消失 明显变化
Glasgow昏迷分级(GCS)
运动反应
言语反应
睁眼反应
观察项目
评分 观察项目 评分 观察项目 评分
脑死亡的临床表现
➢ 过深昏迷 ➢ 自主呼吸停止 ➢ 光反射消失及瞳孔散大固定、角膜反射消失、
玩偶头试验眼球无运动、眼前庭反射消失、咽 反射消失（脑干反射），持续12小时 ➢ 脑电图呈一条直线，至少30分钟，脑干听觉诱 发电位引不出波形。 ➢ 腱反射、腹壁反射及颈以下对疼痛刺激反应可 消失，也可存在 ➢ 须除外药物中毒、低温和内分泌代谢等。
意识范围的缩窄而非意识丧失。病人在发 作时仍有情感反应以及主动抗拒(在扒开 病人的双眼时，病人的眼睛反而闭合更紧 )等。
➢脑死亡
• 1.对感觉输入无反应，包括：疼痛、语 言。
• 2.脑干反射缺失：光反射、角膜反射及 咽反射消失。
• 3.呼吸反应缺失：Pco2升至69mmHg，气 管插管给予100％氧气（窒息试验）无通 气功能。
任何累及网状激活系统或双侧
大脑半球的病变→昏迷。
脑干病变
直接损害
大脑严重病变 脑疝压迫
全身疾病
网状结构神 经元功能障碍
上
意
行
识
网
障
状
碍
激Hale Waihona Puke Baidu
活 系
昏
统迷
意识障碍定义
由于维持人脑意识的特定脑 部结构受损,而导致人对外周环境 的意识觉醒水平下降的抑制状态
意识障碍的临床分类
➢意识模糊：是意识水平轻度下降，病人能 保持简单的精神活动，但定向能力发生障 碍
蛛网膜下腔出血 昏迷伴体温过低：休克、低血糖、中
糖尿病停药或胰岛素—
酮症酸中毒、高渗 糖尿病突发昏迷—
低血糖、脑血管意外
了解既往病史在昏迷的鉴别中非常重要
昏迷的体格检查
体格检查对昏迷的鉴别诊断 具有重要意义
一、皮肤
灼热干燥：热射病 皮肤湿润：低血糖昏迷、吗啡类药物 中毒、
心肌梗塞和日射病甲亢危象等 皮肤苍白：尿毒症性、低血糖、外伤失血等 皮肤潮红：脑出血、颠茄类中毒及酒精中毒 口唇樱红色：一氧化碳中毒的 皮肤有黄疸：肝性昏迷
唇颊和手指发绀及静脉充盈： 心功能不全、肺性脑病、单纯的紫绀见于 某些化学物品（ 亚硝酸盐）中毒
皮肤有出血点：流脑、脑膜白血病 口唇疱疹：大叶肺炎、流脑、间日疟等 皮肤及头颅伤痕：脑外伤、癫痫大发作
二．呼吸 深大呼吸：代谢性酸中毒(糖尿病酮症，尿毒
症等) 鼾声呼吸：脑出血 呼吸缓慢：见于颅内压增高；呼吸过慢并伴
能按指令运动肢体 6
对刺痛有反应
5
无目的运动
4
屈异常曲反应
3
异常伸直反应
2
无反应
1
正常
5
混乱
4
不恰当词句 3
不能理解的言语 2
无言语反应 1
正常
4
对言语有反应 3
对刺痛有反应 2
无反应
1
三组反应的总和为GCS评分，＜8分为昏 迷，3分为深度昏迷。
昏迷须与下列几种貌似昏迷的状态鉴别
➢去皮层综合征： 患者能无意识睁眼闭眼，反射存在，
• 意识：指大脑的觉醒程度，是CNS对
内外环境刺激做出应答反应的能力， 或机体对自身及周围环境的感知理解 能力。
• 意识的内容：即为高级神经活动，包
括定向力、感知力、注意力、记忆力 、思维、情感和行为等。通过语言、 躯体运动和行为等表达出来。
CNS & PNS
• 意识的维持是通过桥脑中部以上的脑干 上行网状激活系统及其投射至双侧丘脑 的纤维，以及双侧大脑半球的完整和正 常功能实现的。上行网状激活系统接受 特异性上行投射系统的侧支纤维的兴奋 所激活，由此再发出兴奋冲动经丘脑的 中继核，弥散地作用于整个大脑皮质， 从而使大脑维持觉醒状态。
直(去脑强直)。
➢闭锁综合征
病人能睁闭眼，眼球能垂直运动而 不能水平运动。因上行性网状激活 系统未受累，故病人的意识活动存 在，能以眼球的上下活动来表达其 思维活动。由于病灶以下各种下行 运动功能消失。故又称去输出状态 。本综合征的常见病因是基底动脉 闭塞，偶见于桥脑肿瘤。
➢癔病
癔病发作可能是急诊中最常需与昏迷 鉴别的情况；实际上癔病的意识障碍仅为