河南省二级以上医院十大指标暨三好一满意考核评价细则

2011年河南省二级以上医院“十大指标”宏观监管暨“三好一满意”活动考核评价细则（试行）河南省卫生厅考核评价具体内容一、医疗安全指标-----------------------------------------------------60分二、医护人员配置指标-------------------------------------------------90分三、药品收入占业务收入比例控制指标----------------------------------190分四、基本药物使用比例指标--------------------------------------------60分五、实施临床路径管理病种指标----------------------------------------130分六、诊疗服务指标----------------------------------------------------220分七、履行公共卫生职责指标---------------------------------------------50分八、医院经济管理及患者医疗费用控制指标-------------------------------50分九、临床科研及科技创新指标-------------------------------------------50分十、行风建设指标----------------------------------------------------100分2011年河南省二级以上医院“十大指标” 考核评价量化评分表考核评价项目应得分实得分备注 60分1、医疗安全指标 90分2、医护人员配置指标 190分3、药品收入占业务收入比例控制指标60分4、基本药物使用比例指标 130分5、实施临床路径管理病种指标 220分6、诊疗服务指标 50分7、履行公共卫生职责指标50分8、医院经济管理及患者医疗费用控制指标50分9、临床科研及科技创新指标 100分10、行风建设指标总分 1000分考核项目考核要点判定方法分值得分一、医疗安全指标（60分）（一）参加全省医疗责任保险，年10 是否建立“十大指标”及“三好一满意”考核机制；缺一项扣5分内医疗事故数为0 ---查实施方案和检查评价制度、督导整改记录、公示与分析讲评、结果奖惩等资料记录。

5 是否对医疗事故和医疗不良事件责任人予以处理，结果如何；未处理扣5分---查医务处（科）医疗事故和医疗不良事件和医疗纠纷处理情况，提供相关资料。

医疗事故、医疗不良事件和医疗纠纷赔偿金额；---医院提供相关赔付材料。

15 是否引入第三方调解机制化解医患矛盾；要求二级以上医院100%设立医患关系办公室或指定部门统一承担医院投诉管理工作并实行首诉负责制，二级以上医院患者投未建立扣5分，反馈率诉的按时处理反馈率>90%；不达标扣5分---查参加全省医疗责任保险、开展工作情况等资料，提供通过第三方调解处理的相关案例材料。

未参保扣5分是否建立医疗不良事件分析讲评与公示处理制度；---查制度、分析讲评实例资料、公示及处理资料。

未建立扣5分，未公示10 年度内是否发生负完全责任或主要责任医疗事故或医疗纠纷；扣5分---查医院相关科室资料、医学会鉴定资料。

有一起扣10分（二）输血安全事故为0 10 临床用血相关制度是否健全并落实；---查临床用血管理、交叉配血、血液入库、出库制度、成品血液保存、输血前相一项落实有欠缺扣2分关检查、查对制度落实、输血反应登记上报等资料。

年度内是否发生输血安全事故；发生一起扣10分---查医院相关记录、文件。

（三）医院感染暴发事件为0 10 医院应依据《医院感染暴发报告及应急处置管理规范》等有关要求，建立医院感染一项做不到扣0.5分暴发报告管理责任制，制定并执行医院感染暴发及突发事件报告与控制规章制度、工作程序和应急处理预案； ---查阅相关正式文件；询问临床科室医务人员知晓情况。

了解是否发生过疑似医院感染暴发、医院感染暴发事件；是否依据报告程序在规定核准一起医院感染暴发时限内上报；事件漏报、瞒报不得分 ---查阅医院感染管理科（办公室）监测资料，微生物实验室检测结果登记。

针对暴发事件进行监测，在规定的时限内逐级上报至医院相关部门、主管领导、辖发生严重后果、影响恶区卫生行政部门和CDC；劣的医院感染事件，单---查阅医院感染管理科（办公室）监测资料，医院应急预案启动情况、采取措施项否决及上报资料。

针对暴发事件采取相应的控制措施；工作结束后有分析报告及总结医院感染现患率要求≤10%；现患率不达标扣2分---医院感染管理科（办公室）提供相关统计资料。

考核项目考核要点判定方法分值得分二、医护人员配置指标（90分）10 参照卫生部《综合医院组织编制原则试行草案》（〔78〕（一）医院病床与工作人员之比符合要求：卫医字第1689号）要求，核查医院病床与工作人员达不到要求不得分100～250张床位→1︰1.3～1.4 配置比例251～450张床位→1︰1.4～1.5 451张以上床位→1︰1.6～1.7 医院人力资源配置符合要求,卫生技术人员及其它专（二）临床一线护士占全院护士总数≥95% 10 业技术人员结构满足临床工作需要，制定有各科室人达不到要求不得分（三）在岗护士总数占卫生技术人员总数≥50％5 力资源配置原则与具体实施方案：达不到要求不得分（四）病房实际开放床位与病房护士之比≥1:0.4 15 ---查阅人事部门档案，科室排班表，核查在职执业达不到要求不得分（五）医院感染管理专职人员为250张床:1 5 医师和执业护士名册；达不到要求不得分（六）药学专业技术人员数占卫生技术人员总数＞8% 10 ---查医院感染管理人员数、药学专业人员数、临床达不到要求不得分（七）临床药师数要求：三级医院≥5人；二级医院≥3人5 药师数；达不到要求不得分（八）医护队伍结构合理，医护比达到1:2 10 ---查阅病房实际开放床位数；达不到要求不得分（九）各重症医学科医师人数与重症监护床位数之比≥0.8:1 10 ---查阅卫生技术人员总数；达不到要求不得分（十）重症监护护士人数与重症监护床位数之比≥3:1 10 ---查阅重症医学科总床位数、重症医学科医师和护达不到要求不得分士排班表。

考核项目考核要点判定方法分值得分三、药品收入占业务总收入比例控制指标（190分）（一）药占比指标100 医院是否制定有控制药品比例的相关制度和具体措施；缺一项扣5分 1、三级综合医院≤41% ---查临床药师查房、双十制度落实、处方点评、通报与处罚每超出0.1个百分2、二级综合医院≤43% ---查药品收入占业务收入比例点扣5分3、肿瘤医院和传染病医院≤49% 计算公式：药品收入占业务收入比例=药品收入／（医疗收入+药品收入）4、精神病专科医院≤47% ×100％ 5、心血管病医院等其它专科医院≤45% 6、妇幼保健院（包括儿童医院）≤39% 7、口腔医院≤30% （二）抗菌药物占药品收入比例90 比例不达标，超出1、抗菌药物占药品收入比例力争控制在30%医院是否制定有抗菌药物临床应用专项整治方案和具体措施；1%扣5分以内---查培训考核资料、督导检查资料、分级管理落实、通报与处罚情况。

一项未落实扣5分2、抗菌药物品种原则上三级医院≤50种；二---查医疗机构抗菌药物供应目录。

不达标扣5分级医院≤35种---医疗机构抗菌药物供应目录中三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌不符合规范扣10分药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种（“一品两规”）。

---医疗机构抗菌药物供应目录调整周期不短于1年。

二级以上医院抗菌药物未公示扣5分目录每次调整后应当在全院公示（公示内容至少包括抗菌药物品种、剂型和规格），并向省级卫生行政部门备案。

---同一通用名称药物注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复不符合规范扣5分方制剂1-2种。

糖尿病患者所用胰岛素和儿童用药酌情增加。

3、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例---随机抽取运行病历、门诊处方，查看使用抗菌药物情况。

不达标扣10分≤30%；门诊患者抗菌药物处方比例≤20% 发现一例违规扣54、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下分5、住院患者抗菌药物使用率≤60%，住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前---随机抽取Ⅰ类切口手术患者归档病案，查看预防使用抗菌药物情况。

不符合规范扣5分30分钟至1小时。

I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时；考核项目考核要点判定方法分值得分四、基本药物使用比例指标（60分）（一）三级医院指标20 医院是否建立基本药物使用的相关制度和具体措施；是否按照河南无制度、措施不得分，未落实1、三级综合医院≥50% 省二级以上医疗机构的基本药物目录（共有807种）配备基本药物。

扣10分； 2、三级儿童医院≥50% 3、三级传染病医院≥53% 4、三级胸科医院≥45% 5、三级肿瘤医院≥40% 6、三级妇幼保健院≥30% （二）二级医院指标。

40基本药物收入占药品收入比例符合要求。

未达到比例要求每1个百分点扣5分1、二级综合医院≥65% 2、二级传染病医院和肿瘤医院≥65% 3、二级妇幼保健院≥39%考核项目考核要点判定方法分值得分五、实施临床路径管理病种指标（130分）（一）临床路径实施情况100 医院是否成立临床路径管理工作领导小组、专家指导组；是否结合缺一项扣10分1、实施临床路径管理的病种，符合进入临床路径本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案；是否制定推进临标准的患者入组率不低于50%，入组后完成率不低床路径管理工作的相关制度和具体措施；是否有专门部门和人员对于70%临床路径和单病种管理执行情况，进行定期检查分析，及时反馈， 2、效率指标：临床路径管理病种平均住院日较前改进记录；缩短或持平---查组织领导、实施方案、路径修订、实施效果评估与分析、奖3、医疗质量与安全指标：临床路径管理病种死亡惩措施等资料。

率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院临床路径实际执行情况、效率指标、医疗质量与安全指标、卫生经一项不达标扣10分率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生济学指标以及变异退出是否有记录并且理由是否充分；开展临床路变异或退出理由不充分率较前下降或持平；临床路径管理病种治愈及好径的试点专业和病种数，符合进入临床路径患者入组率，入组后完或记录不完善扣5分转率较前升高或持平成率是否符合要求；卫生经济学指标是否达到； 4、卫生经济学指标：加强对单病种总费用的监控，---随机抽查部分已经开展临床路径管理病种归档病案，要求提供临床路径管理病种单病种总费用增幅较前下降或符合进入临床路径患者数和进入路径管理患者数、完成数、变持平异或退出理由；并发症出现情况；进入路径与不入路径的患者费用比较情况。