河南省二级以上医院十大指标暨三好一满意考核评价细则

2011年河南省二级以上医院“十大指标”宏观监管暨“三好一满意”活动考核评价细则（试行）河南省卫生厅

考核评价具体内容一、医疗安全指标-----------------------------------------------------60分二、医护人员配置指标-------------------------------------------------90分三、药品收入占业务收入比例控制指标----------------------------------190分四、基本药物使用比例指标--------------------------------------------60分五、实施临床路径管理病种指标----------------------------------------130分六、诊疗服务指标----------------------------------------------------220

分七、履行公共卫生职责指标---------------------------------------------50分八、医院经济管理及患者医疗费用控制指标-------------------------------50分九、临床科研及科技创新指标-------------------------------------------50分十、行风建设指标----------------------------------------------------100分

2011年河南省二级以上医院“十大指标” 考核评价量化评分表考核评价项目应得分实得分备注 60分1、医疗安全指标 90分2、医护人员配置指标 190分3、药品收入占业务收入比例控制指标60分4、基本药物使用比例指标 130分

5、实施临床路径管理病种指标 220分

6、诊疗服务指标 50分

7、履行公共卫生职责指标50分

8、医院经济管理及患者医疗费用控制指标50分

9、临床

科研及科技创新指标 100分10、行风建设指标总分 1000分

考核项目考核要点判定方法分值得分一、医疗安全指标（60分）（一）参加全省医疗责任保险，年10 是否建立“十大指标”及“三好一满意”考核机制；缺一项扣5分内医疗事故数为0 ---查实施方案和检查评价制度、督导整改记录、公示与分析讲评、结果奖惩等资料记录。 5 是否对医疗事故和医疗不良事件责任人予以处理，结果如何；未处

理扣5分---查医务处（科）医疗事故和医疗不良事件和医疗

纠纷处理情况，提供相关资料。医疗事故、医疗不良事件和医疗纠纷赔偿金额；---医院提供相关赔付材料。15 是否引

入第三方调解机制化解医患矛盾；要求二级以上医院100%设立

医患关系办公室或指定部门统一承担医院投诉管理工作并实

行首诉负责制，二级以上医院患者投未建立扣5分，反馈率

诉的按时处理反馈率>90%；不达标扣5分---查参加全省医疗

责任保险、开展工作情况等资料，提供通过第三方调解处理的

相关案例材料。未参保扣5分是否建立医疗不良事件分析讲

评与公示处理制度；---查制度、分析讲评实例资料、公示及处理资料。未建立扣5分，未公示10 年度内是否发生负完全

责任或主要责任医疗事故或医疗纠纷；扣5分---查医院相关

科室资料、医学会鉴定资料。有一起扣10分（二）输血安全事故为0 10 临床用血相关制度是否健全并落实；

---查临床用血管理、交叉配血、血液入库、出库制度、成品血液保存、输血前相一项落实有欠缺扣2分关检查、查对制度落实、输血反应登记上报等资料。年度内是否发生输血安全事故；发生一起扣10分---查医院相关记录、文件。（三）医院感染暴发事件为0 10 医院应依据《医院感染暴发报告及应急处置管理规范》等有关要求，建立医院感染一项做不到扣0.5分暴发报告管理责任制，制定并执行医院感染暴发及突发事件报告与控制规章制度、工作程序和应急处理预案； ---查阅相关正式文件；询问临床科室医务人员知晓情况。了解是否发生过疑似医院感染暴发、医院感染暴发事件；是否依据报告程序在规定核准一起医院感染暴发时限内上报；事件漏报、瞒报不得分 ---查阅医院感染管理科（办公室）监测资料，微生物实验室检测结果登记。针对暴发事件进行监测，在规定的时限内逐级上报至医院相关部门、主管领导、辖发生严重后果、影响恶区卫生行政部门和CDC；劣的医院感染事件，单---查阅医院感染管理科（办公室）监测资料，医院应急预案启动情况、采取措施项否决及上报资料。针对暴发事件采取相应的控制措施；工作结束后有分析报告及总结医院感染现患率要求≤10%；现患率不达标扣2分---医院感染管理科（办公室）提供相关统计资料。

考核项目考核要点判定方法分值得分二、医护人员配置指标（90分）10 参照卫生部《综合医院组织编

制原则试行草案》（〔78〕（一）医院病床与工作人员之比符合

要求：卫医字第1689号）要求，核查医院病床与工作人员达

不到要求不得分100～250张床位→1︰1.3～1.4 配置比例251～450张床位→1︰1.4～1.5 451张以上床位→1︰1.6～1.7 医院人力资源配置符合要求,卫生技术人员及其它专（二）临床一线护士占全院护士总数≥95% 10 业技术人员结构满足临床工

作需要，制定有各科室人达不到要求不得分（三）在岗护士总数占卫生技术人员总数≥50％5 力资源配置原则与具体实施方案：达不到要求不得分（四）病房实际开放床位与病房护士之比≥1:0.4 15 ---查阅人事部门档案，科室排班表，核查在职执业达不到要求不得分（五）医院感染管理专职人员为250张床:1 5 医师和执业护士名册；达不到要求不得分（六）药学专业技术人员数占卫生技术人员总数＞8% 10 ---查医院感染管理人员数、药学专业人员数、临床达不到要求不得分（七）临床药师数要求：三级医院≥5人；二级医院≥3人5 药师数；达不到要求不得分（八）医护队伍结构合理，医护比达到1:2 10 ---查阅病房

实际开放床位数；达不到要求不得分（九）各重症医学科医师人数与重症监护床位数之比≥0.8:1 10 ---查阅卫生技术人员总数；达不到要求不得分（十）重症监护护士人数与重症监护床位数之比≥3:1 10 ---查阅重症医学科总床位数、重症医学科医师和护

达不到要求不得分士排班表。

考核项目考核要点判定方法分值得分三、