出院记录及出院前病程记录的书写要求
病程记录书写要求
刘久峰
• 病程记录是对患者病情和诊疗过程所进行 的连续性记录。内容包括：患者病情变化 情况、重要的辅助检查结果及临床意义、 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析 讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医 嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的 重要事项等。
• 会诊记录、麻醉记录、术前讨论记录、手 术记录、手术护理记录应当另立专页书写。
•（二）日常病程记录 •1、中医治疗应当遵循辨证论治的原则 修改中医治则，方药时应进行中医辨病 辨证依据（含中成药的使用） •2、上级医师首次查房：应有中医的四 诊内容及理法方药的补充修改或确认的 指导意见。 •上级医师的日常查房：要有中医诊疗的 指导意见 •（三）治疗：中医的理、法、方、药相 符
• 日常的病程记录是病人住院期间病情变化及诊疗过程的经 常性、连续性记录。 • （一）书写要求： • 1、由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人 员书写。 • 2、书写日常病程记录时， • 首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。 • 3、病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天 至少1次，记录时间应当具体到分钟。 • 4、病重患者，至少2天记录一次病程记录。 • 5、病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 • 6、病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 • 7、手术患者术前应有手术者及麻醉师查看患者的情况记 录。
• （三）交班记录紧接病程记录书写，接班记录 紧接交班记录书写，不另立专页，但需在横行 适中位置标明“交班记录”或“接班记录”。 • （四）交班记录应简明扼要地记述患者主要病 情，诊治情况，手术方法和术中发现，计划进 行而尚未能及时实施的诊疗操作、器械检查和 手术，病人目前的病情和存在问题，今后诊疗 意见、解决方法和其他注意事项。 • （五）接班记录应在复习病历及有关资料的基 础上，再次重点询问病史和体格检查，力求简 明扼要，避免过多重复。着重书写今后诊断、 治疗的具体计划和注意事项。
出院记录及出院前病程记录的书写要求
出院记录及出院前病程记录的书写要求公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-X X X人民医院出院记录(书写要求)（一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室）病案号：姓名：性别：年龄：职业：科室：床号：入院时间：年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院时间一致，可与首页入院时间不一致）出院时间：年月日时分入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。
常见遗漏有意义的既往史。
入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。
病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。
最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。
对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。
常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。
应逐一列出相应的病史、症状、体征。
有不记录治疗转归的情况。
应书写为“给予……治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。
出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“”号。
出院诊断（病案首页、入院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊断顺序均应一出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。
有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。
出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。
缺少饮食、康复的指导，服药医嘱不具体。
主治医师：住院医师：说明：加阴影部分为我院病历书写存在的缺陷。
24小时内入出院记录书写要求及格式要求
24小时内入出院记录书写要求及格式一、24小时内入出院记录的书写要求(一) 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。
(二) 在病人出院后24小时内完成。
由经治医师书写。
(三) 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
(四) 如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。
（五）患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。
二、24小时内入出院记录格式24小时内入出院记录姓名: 职业:性别: 人院时间:年龄: 出院时间:主诉:入院情况:入院诊断:诊疗经过:出院情况:出院诊断:出院医嘱:医师签名：三、24小时内入出院记录示例24小时内入出院记录姓名: 李××职业: 学生性别: 男人院时间:xx-03-02,15:00年龄: 7岁出院时间: -03-03,13:30 主诉: 右腹股沟部可复性包块5年余。
入院情况: 5年前其家长发现患儿右腹股沟部有一包块，不痛，扪之质软，平卧后自行消失。
以后在哭闹，咳嗽和用力时出现，并增至拳头大小，但无腹痛、呕吐。
也无发热，家长用手按摩局部也可消失。
未用过其他方法治疗。
今住院要求手术治疗。
查体：发育、营养良好，肺、心、腹无异常发现。
站立时右侧腹股沟处可见椭圆形包块，约4×3×3 cm，达阴囊上方，质软，不透光，在包块处可听到肠鸣音。
病人仰卧，用手法很容易将包抉还纳，腹股沟外环可容2指。
入院诊断: 右侧腹股沟斜疝诊疗经过: 入院后，给予询问病史、查体及对症处理治疗。
因家中有急事，不能继续住院治疗，故要求出院。
出院诊断: 右侧腹股沟斜疝出院医嘱: 1.避免剧烈运动。
2.择期手术。
王××附：表格式24小时内入出院记录X X 医院科室：24小时内入出院记录住院号：姓名：职业：性别：入院时间：年龄：出院时间：主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过：出院诊断：：出院情况出院医嘱：医师签名：。
出院记录之后再写病程记录
出院记录之后再写病程记录
不知道你是说“出院记录”还是“出院当天的病程记录”，出院当天的病程记录当然还是要在出院记录之前的，虽然可以不用马上写，可以后来再补，但是时间要改提前一点。
出院记录内容包括：
1、一般项目：姓名、性别、年龄。
入院科别、出院科别、床号、门诊号、住院号、入院时间、出院时间、住院天数、入院诊断、出院诊断等。
2、住院治疗经过：入院时主要病史、阳性体征、实验室检查阳
性结果、住院期间的病情变化、诊治措施（包括手术方式、药物用量、用法）及疗效等。
3、出院时情况：出院时尚存在的主要症状、阳性体征、实验室
结果、健康恢复程度、后遗症、切口愈合情况、是否带有引流管等。
4、出院时医嘱：包括休息时间、饮食、治疗（药物剂量、疗程
及其他）、劳动力鉴定、复诊时间及要求等。
5、记录日期、记录者签名。
实习医师书写时须经上级医师审签（交病人保存的一份，上级医师签字用蓝笔）。
出院记录及出院前病程记录的书写要求
XXX人民医院出院记录（书写要求）（一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室）病案号：姓名：性别：年龄：职业：科室：床号：入院时间: 年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院时间一致，可与首页入院时间不一致）出院时间：年月日时分入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。
常见遗漏有意义的既往史。
入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。
诊疗经过：包括诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。
最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。
对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。
常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。
应逐一列出相应的病史、症状、体征。
有不记录治疗转归的情况。
应书写为“给予 ............ 治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。
出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“？号。
出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。
有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。
出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。
缺少饮食、康复的指导，服药医嘱不具体。
出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24 小时内完成。
内容主要包括入院日期、出院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过，出院诊断、出院情况、出院医嘱，康复指导与出院随访意见、医师签名等。
病历记录书写要求
病历记录书写要求
1、入院记录：要求术语准确，脉络清晰、层次分明、逻辑性强，有鉴别诊断信息，查体项目完整，专科情况详细准确而重点突出。
2、首次病程记录：病例特点应要点清晰、文字简洁，拟诊讨论需全面分析入院的主要诊断、次要诊断及重要并发症和特殊情况，体现个人诊断思路，并依此针对性地制定个性化的诊疗计划。
3、病程记录：应详细准确记录患者病情变化、重要辅助检查结果、诊疗思路、选择检查和治疗方案的依据等，必要时进行相关文献复习、完整而客观的病程记录既是医疗文件的重要组成也是临床诊疗过程的客观体现，是病历的精髓所在。
4、专业组查房记录：针对疑难重症患者的病例讨论记录，对患者的诊断和治疗具有重要的临床价值，同时也是临床教学极其宝贵的资源，要求内容详实、重点突出、有理有据。
5、手术记录：手术一般情况，手术经过、术后发现及处理等情况的特殊记录。
要求内容详细、客观准确，能够反映手术全过程。
绘图和照片等形式能够使手术记录更加直观和生动。
6、出院记录：要求病史叙述简洁而重点突出，并系统总结诊疗过程中的检查和治疗情况，个体化地制定出院后随访计划以及注意事项。
7、护理记录：护士对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录，应具有鲜明的专业特色，客观全面地反映患者的病情观察、护理措施和治疗效果。
医院出院记录内容及说明(标准版)
医院出院记录内容及说明
1、出院记录系指经治医师对患者住院诊疗情况的总结（也称出院小结），应当在患者出院后24小时内完成。
2、出院记录可复写一式两份，复写件交患者，原件附于住院病历首页之后。
3、出院记录应客观、简明的反映患者住院期间的检查、诊断、治疗及疗效、抢救经过等。
4、入院时情况要求包括主要现病史、症状、体征、实验室及其它特殊检查结果、治疗的情况等。
5、入院诊断、出院诊断应与病案首页一致。
6、诊疗经过要求简明扼要地总结住院期间主要检查与诊断经过；总结住院期间主要的治疗方法及疗效（对一些特殊治疗如洋地黄的应用等要写明其用法、应用天数、有无副作用，以供复诊参考）。
7、出院记录要求详细记录出院时情况、出院医嘱、出院带药及服用方法等。
8、出院记录要求由经治医师签名，无经治医师签名者无效。
9、出院记录一式两份内容必须相符，不得有错字或错句，在给患者之前经治医师一定要认真审查，发现下级医师书写错误当时可以修正并签名有效。
病历中各项记录的时间要求
三、日常病程记录
对于病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少1次； 对于病重患者，至少每两天记录1次； 对于病情稳定患者，至少每3天记录1次； 对于长期住院的患者，每月应作1次阶段小结。
四、上级医师查房记录
住院医师每天至少完成早、晚查房各1次； 主治医师首次查房记录，应当在病危患者入院当天、
麻醉记录单的完成时间应同患者离开手术室的时间； 手术记录应当在由手术者于手术后24小时内完成，特
殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
九、手术科室相关记录
术后首次病程记录，由参加手术的医师在患者术后即 时完成；
术后3天每天应有病程记录，同时术后3天内，应有上 级医师查看病人的记录；
有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。
病历中各项记录的时间要求
一、入院记录
入院记录、再次或多次入院记录应当在患者入院后24 小时内完成；
入院不足24小时出院的，书写24小时内入出院记录，， 应当在患者出院后24小时内完成；
入院不足24小时死亡的，书写24小时内入院死亡记录， 应当在患者死亡后24小时内完成。
二、首次病程记录
首次病程记录，应在患者入院8小时内完成。 患者入院不足24小时出院，但住院时间超过8小时的，
八、会诊记录
常规会诊记录应当在会诊医师在会诊申请发出后24小 时内完成；
急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内 到场；
会诊结束后即刻完成会诊记录，申请会诊医师应当在 病程记录中记录会诊意见执行情况。
九、手术科室相关记录
术前小结，择期手术必须有术前小结，一般应在手术 前24小时内完成；因病情危急、确实急于手术者可免 写术前小结，但术前小结内容必须在首次病程记录中 反映出来；
出院记录及出院前病程记录的书写要求
出院记录及出院前病程记录的书写要求-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1XXX人民医院出院记录(书写要求)（一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室）病案号：姓名：性别：年龄：职业：科室：床号：入院时间：年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院时间一致，可与首页入院时间不一致）出院时间：年月日时分入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。
常见遗漏有意义的既往史。
入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。
写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。
最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。
对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。
常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。
应逐一列出相应的病史、症状、体征。
有不记录治疗转归的情况。
应书写为“给予……治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。
出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“”号。
出院诊断（病案首页、入院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊断顺序均应一致。
出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。
有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。
出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。
缺少饮食、康复的指导，服药医嘱不具体。
主治医师：住院医师：说明：加阴影部分为我院病历书写存在的缺陷。
病程记录书写规范-范本模板
病程记录书写规范一、病程记录病程记录是指继入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。
病程记录的质量反映医疗水平的高低二、病程记录的内容1、患者的病情变化;2、重要的检查结果及临床意义；3、上级医师查房意见;4、会诊意见；5、医师分析讨论意见；6、所采取的诊疗措施及效果;7、医嘱更改及理由；8、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
三、病程记录的基本要求1、及时；2、真实;3、有分析,有综合，有判断.4、注意要全面系统、重点突出、前后连贯。
四、一般病程记录的内容1、记录时间。
2、病人一般情况（自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便），可根据病情需要有针对性地记录,并注意记录与中医辨证治疗有关的内容。
3、病情变化,症状、体征的改变或有何新的发现,各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析、判断和评价。
4、对临床诊断的补充或修正，以及修改临床诊断的依据。
5、治疗情况，用药理由及反应,医嘱变更及其理由。
（尤其注意抗生素）6、家属及有关人员的反映、希望和意见（应写明上述人员的全名).7、医师签名.（实习医师、进修医生、研究生书写，应有带教医师签名。
）8、应有出院前病程记录。
记录患者出院时的症状、体征、重要检查结果及出院注意事项.应有主治或以上医师同意出院的意见。
五、特殊病程记录1、首次病程记录；2、上级医师查房记录;3、诊疗操作记录4、抢救记录；5、谈话记录；6、会诊记录；7、疑难病例讨论记录；8、转出（入）记录；9、阶段小结；10、出院记录；11、死亡记录；12、死亡讨论记录.13、术科尚包括：（1）术前讨论记录；（2）术前小结（3)麻醉记录；（4)手术记录；(5）术后病程记录。
（一）、首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录.应当在患者入院8小时内完成.内容包括：1、书写时间，“首次病程记录”标题(居中）；2、病例特点（患者姓名、性别、年龄；入院记录中问诊、体格检查、专科检查记录、辅助检查等内容）；3、入院诊断;4、诊断依据及鉴别诊断（这是分析、归纳、推理和判断的过程.对病例特点作出分析,提出支持主要诊断的依据，包括有鉴别诊断意义的症状和体征。
24小时内入出院记录书写要求及格式
24小时内入出院记录书写要求及格式一、24小时内入出院记录的书写要求(一)患者院不足24小时出院的,可书写24小时内入出院记录。
(二)在患者出院后24小时内完成。
由经治医师书写。
(三)内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
(四)如在患者出院前已书写完成入院记录、首次病程记录的书写,可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。
(五)患者入院超过8小时出院者,需在患者入院8小时内完成首次病程记录。
二、24小时内入出院记录格式24 小时内入出院记录姓名: 职业:性别: 入院时间:年龄: 出院时间:主诉:入院情况：入院诊断：诊疗经过:出院情况：出院诊断：出院医嘱：医师签名：三、24小时内入出院记录示例24 小时内入出院记录姓名:蓝X X 职业:学生性别:男入院时间:2017-12-12 09:40年龄:10岁出院时间:2017-12-13 08:00主诉:背部肿物3年,加重伴红肿疼痛3天。
入院情况:患者于3年前无明显诱因发现背部肿物,起初约“黄豆”大小,无红肿、破溃,无发热、疼痛,未在意,后肿物逐渐増大至“鸡蛋”大小,近期红肿伴疼痛不适,进食“辛辣食物及海鲜”后症状加重,无咳嗽、咳痍,无胸闷、憋气,无运动障碍,未曾诊治,今来我院门诊就诊,行B超检查提示:皮脂腺囊肿并感染可能,今住院要求手术治疗。
查体:发育、营养良好,肺、心、腹无异常发现。
背部可见一约7mx4m×3cm描圆形肿块,活动度好,红肿、压痛明显。
入院诊断:背部肿物并感染。
诊疗经过：入院后,完善相关检查,告知患者疾病风险性及手术必要性,签署手术知情同意书后,给予在局麻下行背部肿物切除术,手术顺利,米后肿物给患者及家属展示后送病理,患者病情平稳,对症补液、消肿治疗,患者氵予出院,回家休养。
出院诊断:背部肿物并感染出院医嘱:1、注意休息。
2.避免体力劳动,口服抗炎药物,避免感染。
出院病程记录时限
出院病程记录时限
出院病程记录时限的规定如下：
一般情况，入院记录、首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成；入院录、日常病程记录的书写应当根据患者的病情变化随时记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；术后首次病程记录应当在术后即时完成，手术当天可免写术后病程录；手术的前后均应写病程记录，必要时应记录手术日的手术情况及术后注意事项；抢救记录应当根据抢救时实施的具体措施和效果及时完成，危重患者抢救后应按规定及时补写抢救记录；转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；病重（危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写；常规情况下，出院记录应在出院患者离开病房前完成。
如需更多医疗相关常识，建议咨询医疗卫生机构的专业人员。
出院记录及出院前病程记录的手册写要求
XXX人民医院出院记录(书写要求)（一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室）病案号：姓名：性别：年龄：职业：科室：床号：入院时间：年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院时间一步诊断。
诊疗经过：包括诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。
最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。
对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。
常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。
应逐一列出相应的病史、症状、体征。
有不记录治疗转归的情况。
应书写为“给予……治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。
出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“？”号。
出院诊断（病案首页、入院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊断顺序均应一致。
主治医师：住院医师：说明：加阴影部分为我院病历书写存在的缺陷。
出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。
内容主要包括入院日期、出院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过，出院诊断、出院情况、出院医嘱，康复指导与出院随访意见、医师签名等。
1.出院记录的书写要求。
出院记录由本院住院医师或住院医师以上职称的医师完成书写，也可以由实习医师书写但必须有执业医师资格的带教老师审核并签名（内容书写要求详见上表）。
对患者疾病诊断、治疗有特殊重要意义的检查检验结果在患者出院时未回报时，应在患者出院前履行知情告知程序，在病程中记录录相关内容及随访要求，同时在出院记录中的出院医嘱记录相关内容。
检验检查结果回归后应及时入病历。
2．遵医嘱出院的患者（自动离院者除外），出院前一天应有病程记录，内容包括上级医师对患者出院时病情评估的意见及相关指示。
出院记录及出院前病程记录的书写要求
出院记录及出院前病程记录的书写要求Pleasure Group Office【T985AB-B866SYT-B182C-BS682T-STT18】XXX人民医院出院记录(书写要求)（一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室）病案号：姓名：性别：年龄：职业：科室：床号：入院时间：年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院时间一致，可与首页入院时间不一致）出院时间：年月日时分入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。
常见遗漏有意义的既往史。
入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。
写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。
最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。
对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。
常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。
应逐一列出相应的病史、症状、体征。
有不记录治疗转归的情况。
应书写为“给予……治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。
出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“”号。
出院诊断（病案首页、入院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊断顺序均应一致。
出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。
有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。
名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。
缺少饮食、康复的指导，服药医嘱不具体。
主治医师：住院医师：说明：加阴影部分为我院病历书写存在的缺陷。
出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。
医嘱出院病程记录的书写要求
医嘱出院病程记录的书写要求《聊聊医嘱出院病程记录那些事儿》嘿，大家好呀！今天咱来唠唠医嘱出院病程记录的书写要求，这可真是个有意思的事儿呢！你说这医嘱出院病程记录啊，就像是给病人出院这场“大戏”写个精彩的剧本。
咱得写得明明白白，让后面接手的人，或者病人自己和家属，都能清楚了解这整个过程。
首先啊，咱得详细，就像妈妈出门前叮嘱你要带钥匙一样，事无巨细。
病人啥时候有了啥变化，啥时候觉得好点了，啥时候又有点不一样了，都得一一记录下来。
你可别马马虎虎，“大概也许可能”这些词可别往上放，得肯定得确切。
还有啊，这书写格式也得整明白。
就像搭积木，一层一层得搭整齐了，不能东一块西一块的。
时间、病情、医嘱，都得按顺序来，让人一目了然。
咱不能把人家看得头都晕了，那不是找骂嘛。
这文字表述也重要着呢！别整那些文绉绉让人听不懂的词儿，咱得接地气。
就跟咱平时说话一样，通俗易懂，这样大家都能看懂。
比如说，别写什么“患者呈现出某某症状”，直接说“这病人这儿不舒服那儿不舒服”不就完事儿啦。
最搞笑的是有时候写着写着会写错字，那可不行哦！咱可得认真检查。
要不然病人一看，哎哟，这医生咋错别字连天，还能信得过不呀。
而且啊，这记录还得及时。
你不能等病人都出院好几天了才想起来写，那哪成呀！就得趁着热乎劲，赶紧把该记的记下来。
有时候为了写好这医嘱出院病程记录，咱还得绞尽脑汁回忆呢，这病人那天到底啥情况来着。
不过呀，这也是咱的责任不是？每一个细节都可能关系到病人的后续恢复。
总之呢，写医嘱出院病程记录虽然有点麻烦，但咱得认真对待。
这可是为病人负责，也是为自己负责。
把这个“剧本”写好了，病人出院也能出得安心，咱自己心里也踏实呀！大家说是不是这么个理儿呀！哈哈！。
出院病程记录时间要求
出院病程记录时间要求1. 术前准备（2022年5月1日）在2022年5月1日，患者王先生因右腹部疼痛和呕吐症状入院。
经过临床检查和相关检验，王先生被诊断为急性阑尾炎，需要进行紧急阑尾切除手术。
为了准备手术，王先生需要进行一系列术前准备工作。
2. 手术过程（2022年5月2日）在2022年5月2日上午，王先生接受了紧急阑尾切除手术。
手术由主刀医生李教授和其团队完成。
手术过程中，王先生被全身麻醉，腹部进行消毒，然后进行腹腔镜下的阑尾切除术。
整个手术过程顺利进行，手术时间约为1个小时。
3. 术后恢复（2022年5月2日至5月4日）术后，王先生被转入恢复室进行监护。
在恢复室，医护人员密切观察王先生的生命体征，包括呼吸、心率、血压等，并及时处理术后可能出现的并发症。
在这段时间内，王先生需要保持卧床休息，禁食，只能逐渐开始进食流质饮食。
4. 康复训练（2022年5月5日至5月10日）术后第三天，即2022年5月5日，王先生开始进行康复训练。
康复训练的目的是促进患者术后恢复，恢复身体功能。
康复训练主要包括早期起床活动、深呼吸、肢体活动等。
在这段时间内，医护人员会进行详细的康复指导，确保王先生正确、安全地进行康复训练。
5. 术后检查（2022年5月11日）术后第10天，即2022年5月11日，王先生进行了术后检查。
检查结果显示，王先生的伤口愈合良好，生理指标正常。
医生对王先生进行了详细的术后评估，并给予了进一步的康复建议。
6. 出院（2022年5月12日）根据医生的评估和康复情况，王先生于2022年5月12日出院。
出院前，医生向王先生和他的家人详细解释了术后注意事项和康复指导。
同时，医生还开具了出院小结，包括手术信息、术后处理、用药建议等内容，以便王先生在出院后继续进行康复护理。
7. 出院后随访（2022年5月12日至5月30日）出院后，王先生需要按照医生的要求进行定期随访。
在随访期间，医生会对王先生的康复情况进行跟踪观察，并根据需要进行进一步的治疗和康复指导。
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XXX人民医院
出院记录
(书写要求)
姓名：性别：年龄：职业：科室：床号：
入院时间：年月
日时分为患者实际入科
时间（与体温单入院时间一致，可
与首页入院时间不一致）出院时间：年月日时分
入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。
常见遗漏有意义的既往史。
入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。
诊疗经过：包括诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。
最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。
对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。
常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。
应逐一列出相应的病史、症状、体征。
有不记录治疗转归的情况。
应书写为“给予……治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。
出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“？”号。
出院诊断（病案首页、入院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊断顺序均应一致。
出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。
有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。
出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等、需要复查的检查项目或指标、拆线的时间等。
缺少饮食、康复的指导，服药医嘱不具体。
主治医师：住院医师：
说明：加阴影部分为我院病历书写存在的缺陷。
出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。
内容主要包括入院日期、出院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过，出院诊断、出院情况、出院医嘱，康复指导与出院随访意见、医师签名等。
1.出院记录的书写要求。
出院记录由本院住院医师或住院医师以上职称的医师完成书写，也可以由实习医师书写但必须有执业医师资格的带教老师审核并签名（内容书写要求详见上表）。
对患者疾病诊断、治疗有特殊重要意义的检查检验结果在患者出院时未回报时，应在患者出院前履行知情告知程序，在病程中记录录相关内容及随访要求，同时在出院记录中的出院医嘱记录相关内容。
检验检查结果回归后应及时入病历。
2．遵医嘱出院的患者（自动离院者除外），出院前一天应有病程记录，内容包括上级医师对患者出院时病情评估的意见及相关指示。
具体如下：
(1)下达出院医嘱人员姓名、职称。
(2)患者一般情况如生命体征T、P、R、Bp，饮食，大小便情况，伤口愈合情况等。
(3)对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。
(4)对患者出院后应注意事项和复诊要求，如对仍需留置在患者身上的器械或各类管路的说明及后期处理要求，必要时让患者或家属签字。
3. 自动出院患者应有出院当天的病程记录，内容包括患者病情、交代事项、上级医师意见及建议等内容。
书写范例：
2011年4月25日 8：30
今日××主治医师查房，患者仍有咳嗽、咳痰，伴活动后喘憋症状，夜间平卧后症状加重，入睡困难，查体：体温38.1℃，心率87次/分，呼吸25次/分，血压135/80mmHg，神智清楚，皮肤巩膜无黄染，颈静脉无怒张，咽部充血，扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸粗，双肺可闻及哮鸣音，双肺底可闻及少量湿罗音，双下肢轻度指凹性水肿。
患者目前肺部感染仍存在，伴有心衰症状。
今日患者要求出院，××主治医师查房后认为患者目前病情不符合出院标准，但患者强烈要求出院，已经向患者及家属交代自动出院的后果及应注意事项，继续××药物抗感染、××药物平喘治疗，注意心脏功能，病情变化随时复诊等，患者及家属表示理解并签字，表示后果自负，内容详见关于自动出院的谈话记录。
××主治医师指示，患者今日办理出院手续。
4.出院注意事项的告知及自动出院患者的告知；其内容主要体现在出院记录和出院前的病
程记录中。
自动出院的患者，应签署未愈患者自动出院或转院告知书，同时在病程中记录相关内容。