四川省护理质量指标

所有 使用导 尿管 的住院 患者
留置导尿管所致泌尿系感 染发生率 (‰)＝使用导尿管 患者中泌尿道感染人数÷ 患者使用导尿管总床日数
(‰ )
尿培养阳性， 细菌数≥ 105CFU/m1 。
×1000 ‰
(等级评审要求 )
导管的总床日数
1.根据不良事件上报或病 历记录筛查使用导尿管中 泌尿系感染发生数 2.计算同期全院患者使用 导尿管的总床日数
住院患者跌倒 / 坠床伤害 率＝有Ⅱ级—Ⅵ级伤害的 跌倒 /坠床人数÷跌倒 /坠 床总人数 ×100%
1.根据不良事件上报或 护理病历筛查有Ⅱ级— Ⅵ级伤害的跌倒 /坠床人 数
2.跌倒 /坠床总人数
入院 8 小时患者压疮风险 评估率 (%) ＝患者入院 8 小时内完成压疮风险评估
现场随机抽查住院患者
1.根据护理病历筛查或信 息系统统计某天住院患者
2 小时内完成 ADL 评估人 数 2.从信息系统获得当 天住院患者人数
所有 住院患 者
所有 使用药 物治 疗的住 院患者
住院患者疼痛评估率 (%) ＝ 单位时间内完成疼痛评估 患者数÷抽查患者总人数
×100%
现场随机抽查住院患者单 位时间内完成疼痛评估例 数
感染前 48 小时内使用过呼吸机，有 呼吸道感染的全身及呼吸道感染症 状，并有胸部 ×线症状及实验室依 据。
患者对护理服务的满意情况；采用 原卫生部住院患者体验与满意度调 查问卷
护理人员对护理工作满意情况；采 用原卫生部护士工作满意度调查表
选择对象
所有使用中 心静脉导管 的患者
所有使用呼 吸机 的患 者。
达到国家 相关要求
2 普通病房护患比
统计周期内提供服务的普通病 房护士数量与普通病房住院患 者数量的比值
全院普通病房护 士及在普通病房 的住院患者
普通病房护患比＝统计周期 内提供服务的普通病房护士 数量÷普通病房住院患者数
从人力资源系统获得某天 普通病房在岗注册护士 数；从信息系统获得当天 普通病房住院患者数
护理部 1 次/年
≥0.4
3 重症监护室护患比
统计周期内提供服务的重症监 护室护士数量与重症监护室住 院患者数量的比值
重症监护室
4 手术室间护比
统计周期内提供服务的在岗注 册手术室护士人数与手术间数 量的比值
手术室
入院 8 小时跌倒 /坠 患者入院 8 小时内完成跌倒 /坠
5 床风险评估率 (%)
床风险评估人数与住院患者人 数的比值
给药差错 / 错误发生率 ( ‰）
＝患者使用药物错误发生 例数 ÷住 院患者人数
1.根据不良事件上报筛查 给药错误发生次数
×1000 ‰；或：患者使用药 物错误的发生例次 /月
2.从信息系统统计同期住 院患者总数
所有置管 ( 胃 非计划拔管发生率 (‰ )＝置 管、气管插管、 管患者非计划拔管例次÷ 中 心 静 脉 导 导管留置总日数 ×1000‰ 。
指患者在接受手术过程中局部组织 受压导致压疮的患者人数与手术患 者人数的比值
采用 ADL 评估量表 2 小时内完成 ADL 评估的患者人数与住院患者数 的比值
疼痛评估量表：包括 1.疼痛程度数 字评估量表 2.面部表情疼痛评分量表 3.主诉疼痛程度分级法 (VRS)
药物使用过程中发生的任何药物错 误事件，包括：调配错误、发药错 误、给药错误 (给药时间、 给药途径、 给药方法、滴速等 )。
度的总条款
指标或 例次下降
'.
.
管、引流管、 或：置管病人非计划拔管例
尿管)的患者 次 /月
患者留置导尿管后，或者拔除导尿
17
留置导尿管 所致泌尿系 感染发生率
管 48 小时内发生的泌尿系统感染；
1.有尿路撼染症状、 体征，尿培养阳 性，细菌数≥ 105CFU/m1;2. 无症状 菌尿症：无尿路感染症状、体征，
.
四川省护理质量指标
编号
指标名称
指标定义及判断依据
选择对象
计算公式
收集方法
收集单位 /频次
阈值
1 护患比
统计周期内提供服务的护士数 量与住院患者数量的比值
全院护士数与住 护患比＝统计周期内提供服
院患者
务的护士数÷住院患者数
从人力资源系统获得某天 在岗注册护士数；从信息 系统获得当天住院患者数
护理部 1 次/年
所有住院患 者
.
人 数 ÷ 抽 查患 者 总人 数
×100%
住院患者压疮发生率 ( ‰） ＝有一处或多处压疮的患
1.根据不良事件报表或 护理病历筛查压疮发生
者人数÷患者住院总床日
人数
数 ×1000‰
2.统计同期全院患者住
院总床日数
护理部 1 次/季度 临床科室 1 次/月 指标下降
编号 指标名称
高风险患者 11 压 疮 发 生 率
数的比值。 0 级：事件在执行前被制止；
住院患者跌
I 级：事件发生并已执行， 但未造成伤
害；Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改
变，须进行临床观察及轻微处理
(发
8
倒 /坠床伤害 红、擦伤、淤青 )；Ⅲ级：中度伤害， 程度率 ( 分别 部分生命体征有改变，须进一步进行
住院患者或 高风险患者
统 计 各 级 占 临床观察及轻微处理 (包扎、缝合、止
现场随机抽查住院患者 8 小时内跌倒 / 坠床风险评 估例数
护理部 1 次/年
护理部 1 次/年
护理部 1 次/季度 临床科室 1 次/月
≥2.5 ≥3 100%
住院患者跌倒 / 坠床发生率 ( ‰ ))＝跌倒 /坠床发生人数÷ 住院患者总床日数× 1000‰
1.根据不良事件上报或护 理病历筛查跌倒 /坠床人
非计划拔管是指停留管道的患者， 未达到拔管指征而将导管拔除或导 管意外脱出。
选择对象
计算公式
收集方法
收集单位频次
阈值
1.根据不良事件上报或护 高风险患者压疮发生率 (%) 理病历筛查入院时 Barden
所有 住院高 风险患者
＝高风险患者发生压疮人 数÷评估属高风险患者人 数 ×100%
评分≤ 12 分发生压疮患 者人数 2.统计同期入院 时 Barden 评分≤ 12 分的
(%)
住院患者手 12 术 室 压 疮 发
生率 (%)
入院 2 小时
13
ADL 评估率 (按照护理分
级 )(%)
住院患者疼 14 痛评估率 (%)
给药差错 /错 误发生率 15 (‰ ) 或 发 生 例数 (例 )
插管患者非 16 计划拔管率 /
例次 (‰ )
指标定义及判断依据
住院期间发生压疮的高风险患者人 数；采用 Waterlow 、Braden 和 Norton 压疮危险因素评估表，分值属高风 险患者。
所有住院患者
患者在住院期间发生跌倒 /坠床
的人数与住院患者总床日数的
比值。1.跌倒是指突发、不自主
住院患者跌倒 /坠床 的、非故意的体位改变，倒在
6 发生率 ( ‰）
地上或更低的平面上。按国际
所有住院患者
疾病分类 (ICD10) 对跌倒的分 类，包括以下两类：①从一个
平面至另一个平面的跌落；②
ICU 护患比＝统计周期内提 供服务的重症监护室护士数 ÷重症监护室住院患者数
8 小时内压疮风险评估 例数
收集单位 /频次
阈值
护理部 1 次/季度 指标下降 临床科室 1 次/月
护理部 1 次/季度 临床科室 1 次/月
指标下降
护理部 1 次/季度 临床科室 1 次/月
100%
和 Norton 压疮危险因素评估表 住 院 患 者 压 住院期间发生一处或多处压疮的患者 10 疮 发 生 率 人数与住院患者总床日数的比值 (‰ )
的比例 )(%) 血治疗 )；Ⅳ级：重度伤害，生命体征
明显改变，须提升护理级别及进行紧
急处理 (骨折、需手术、住院或延长住
院 )；V 级：永久性功能丧失 (肢体功能
障碍、 脑伤 )；Ⅵ级： 死亡 (造成患者死
亡)
入院 8 小时 患者入院 8 小时内完成压疮风险评估
所有住院患
9 压 疮 风 险 评 人数与住院患者人数的比值；压疮危
1 次/月或 1 次/季度 指标下降
编号 指标名称
中心静 脉导 管相关 血流 18 性 感 染 发 生 率 ( ‰）
呼吸机 相关 19 肺炎 (VAP) 发
病率 ( ‰）
出院患 者满 20 意度 (%)
护士满 意度 21 (%)
'.
指标定义及判断依据
导管相关血流感染 (C1ABSI) 是指带 有血管内导管或者拔除血管内导管 48 小时内的患者出现菌血症或真菌 血症，并伴有发热 (＞ 38℃ )、寒颤或 低血压等感染表现，除血管导管外 没有其他明确的感染源。实验室微 生物学检查显示：外周静脉血培养 细菌或真菌阳性；或者从导管段和 外周血培养出相同种类、相同药敏 结果的致病菌。
( ‰）
1. 根据不良事件上报或 病历记录筛查使用呼吸
机患者肺炎发生人数
床日数 ×1000‰
2. 计算同期全院患者使 用呼吸机的总床日数
1. 回答问卷最后一个条目 “护理总体满意度”的平均 分 (满分 100 分 )2.其他每个 条目满意度以 “满意、 一般、 不满意”人数占比
1.设立意见箱 2. 当天出院的患者问卷 调查 3.对出院后患者电
数；2.统计同期全院患者住 院总床日数，总床日数 =
每月第一天住院人数＋当 月每天住院人数
护理部 1 次/季度 临床科室 1 次/月
指标下降
'.
.
同一平面的跌倒。
编号 指标名称
指标定义及判断依据
选择对象
住院期间发生跌倒 / 坠床的高风险患 者人数与高风险患者人数的比值；判
断依据： 1.跌倒 / 坠床高风险是指具有
1.根据不良事件上报筛查 非计划拔管例次
2.计算同期全院患者留置
护理部 1 次/季度 临床科室 1 次/月
护理部 1 次/季度 临床科室 1 次/月
护理部 1 次/季度 临床科室 1 次/月
护理部 1 次/季度 临床科室 1 次/月
1次/月
1次/月
指标下降
指标下降
100%
指标上升 发生率或 例次下降
指标上升
1 次 /半年
指标上升
22
护 士 离 职 率 某年护士离职人数与护士总数比值 (%)
全院护士
1.查对制度包括医嘱查对、 服药、 注
射、输液查对、手术患者查对、配
查 对 制 度 落 血与输血查对、饮食查对等制度；
所有查对制
23
实合格率 (%)
2.至少同时使用姓名、 住院号两项核 对患者身份，有唯一身份标识； 3.
存在压疮高风险患者人数
患者手术室压疮发生率 (%) 1.根据不良事件上报或护
所 有 手 术 患 ＝有一处或多处压疮的手
理病历筛查手术室压疮发
者
术患者人数÷住院手术患
生人数 2.从信息系统统
者总人数 ×100%
计同期手术患者人数
所有 住院患 者
入院患者 2 小时 ADL 评估 率 (%) ＝入院 2 小时内完成 评估的患者人数÷抽查患 者总人数 ×100%
话随访
1.护士总体满意度＝有效问 卷实际总得分÷ ( 有效问卷 份数 ×5) ×100%;2. 单个条目
护士满意度＝单个条目实 际总得分÷（有效问卷份数
1 设立意见箱 2 对全院护士进行随机 抽样调查
收集单位 /频次
阈值
1 次/月或 1 次/季度 指标下降
1 次/月或 1 次/季度 指标下降
1 次 /季度
所有出院患 者
全院护士
计算公式
收集方法
中心静脉导管相关血流性 感染发生率 ( ‰）＝使用中心 静脉导管患者中血流感染 人数÷患者使用中心静脉 导管总日数 ×1000‰
1. 根据不良事件上报或 病历记录筛查使用中心 静脉导管患者血流感染 发生人数
2. 计算同期全院患者使 用中心静脉导管的总床 日数
呼吸机相关肺炎发生率 ＝发生呼吸机相关肺炎的 例数÷患者使用呼吸机总
者
估率 (%)
险因素评估表： 包括 Waterlow 、Braden
'.
计算公式
收集方法
高风险患者跌倒 / 坠床发 生率 (%) ＝高风险患者跌 倒 / 坠床发生人数÷评估 属高风险患者人数× 100%
1. 根据不良事件上报或 护理病历筛查跌倒 /坠床 人数；2.根据护理病历或 信息系统统计 Morse 评 分≥ 45 分存在跌倒 / 坠 床高风险人数
手术间护比＝提供服务的在 岗注册手术室护士人数÷手 术间数量
跌倒 /坠床风险患者入院 8 小 时评估率 (%)＝患者入院 8 小 时内完成跌倒 /坠床风险评估 例数÷抽查患者总例数× ×100%
从人力资源系统获得某天 重症监护室在岗注册护士 数；从信息系统获得当天 IUC 住院患者数 从人力资源系统获得某天 手术室在岗注册护士数； 从信息系统或现场查看医 院手术间数
7
住院高风险 患者跌倒 /坠 床发生率 (%)
跌倒史、步态问题或使用辅助装置、 服用相关药物、精神状态异常、尿频
住院跌倒 /坠 床高风险患 者
或经常如厕或其它危险因素等患者；
2.使用 Morse 跌倒风险评估量表得分 ＞ 45 分的患者
在住院期间发生Ⅱ级 - Ⅵ级伤害的跌 倒 /坠床患者人数与所有跌倒患者人