重症医学科规章、制度、技能培训计划

重症医学科规章、制度、基本技能培训计划

一、培训时间：

二、内容

1、医院制度

1.1基本制度

1.2核心制度

1.3重症医学科专科制度

2、基本技能

2.1基本操作

2.2仪器操作

2.2.1呼吸机

3、重症医学科重点内容

3.1科室质量管理

3.2 医院感染控制核对相关统计指标（包括VAP、UTI、CRBSI、SSI、MDRO、洗手正确率及依从性等）

3.2.1 内容

3.2.1.1 第三章患者安全

3.2.1.2 第四节、执行手卫生规范2项

3.2.1.3 第四章医疗质量管理与持续改进

3.2.1.4 第二十节医院感染管理与持续质量改进18项，其中核心条款4项。

3.2.2 考核方法：

3.2.2.1

（1）现场抽考：每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。

（2）现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。

（3）现场询问：随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责；

随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗

废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估。

3.2.2.2追踪考核

方式之一：医院感染监测指标体系：

选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量

挂钩资料。

方式之二：医院感染暴发流行处置：

选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念

→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会

议记录→医院感染管理科调查、分析、处置记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医院相应的制度和培训。

方式之三：多重耐药菌（MDRO）医院感染管理：

选取MDRO病例，询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序→追查科室相关措施的落实→暴发预警及处置预案→医院有无

相应的制度和培训→主管部门监管记录。

方式之四：重点部位医院感染防控：

在运行病例上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相关病例→查病区医院感染登记报告本→询问床位医师对相关知识的知晓率→检查病历记录中有无

相应处理措施→追查科室相关措施的落实→查医院是否有相应的规定→

查职能部门有无监管记录。

追踪考核方式之五：Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用：

选取Ⅰ类手术切口现病历（抽查３０－５０份归档病历，统计Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用率），现场询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→查看手术预防性抗菌药物选用是否规范→有无监管记录→科室对存在问题的改进措施。

方式之六：人员培训：

查看近3年医院感染培训计划→随机抽查其中一项内容→考核培训人员

→对培训相关知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相

关培训资料。

2、手术室：

（1）现场抽考：抽考2人外科洗手法，计算洗手正确率。

（2）检查资料：除临床科室资料外，还应检查：本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施，紫外线灯或动态空气消毒机或层流净化设备等维护保养记录，外来器械登记等资料。

（3）检查制度：除常规制度外，还应检查：空气净化管理与维护、外来手术器械管理、一次性无菌医疗用品管理、手卫生、无菌技术操作规范、消毒灭菌效果监测、不合格原因分析、持续质量改进、职业安全防护制度等。（4）现场查看：手术室的设置、流程和布局、消毒设备配备等是否符合要求；

手卫生设施、手消毒剂配备及外科洗手正确情况；医院感染预防与控制、无菌技术操作、消毒隔离制度等执行情况；一次性及无菌物品管理、外来手术器械管理、手术器械清洗灭菌质量、空气净化管理与维护、医疗废物分类处置等。

（5）现场询问：手术室人员配备、手术台次；护士长、监控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，Ⅰ类手术切口预防性抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等，职业暴露防护、消毒灭菌效果及环境卫生学监测方法及结果判定，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。

（6）抽查病历：抽查2-5份手术病历，查Ⅰ类手术切口预防性抗菌药物使用情况、手术器械灭菌质量及追溯管理、SSI预防控制措施落实管理情况。（7）追踪考核方式：

方式之七：环境物品清洁管理：

查看科室环境、物品等→询问清洁人员相关知识→了解是否掌握清洁程

序、消毒剂使用、浓度配置等→追查科室相关措施的落实→医院有无相

应的制度和培训。

方式之八：SSI预防与控制：