病案首页解读
病案首页培训PPT课件ppt
在填写病案首页时，医生或编码员可能使用了不正确的疾病诊断代码或手术操 作代码，导致数据分类错误。这些错误的代码将影响数据的统计和分析，甚至 可能误导临床决策和科研工作。
填写不规范
总结词
填写不规范是病案首页填写中的常见问题之一，可能导致数据格式错误或数据无 法被正确识别。
详细描述பைடு நூலகம்
在填写病案首页时，医生或编码员可能没有按照规定的格式填写信息，例如日期 格式错误、字符格式错误等。这些不规范的填写将导致数据无法被正确识别和处 理，影响数据的准确性和一致性。
说明患者的医疗费用支付方式，如自 费、医保等。
住院信息
记录患者住院号、入院日期、出院日 期等信息，反映患者的住院情况。
诊疗信息
01
02
03
主诉
记录患者就诊的主要原因 和症状，反映病情概况。
入院诊断
记录患者入院时的诊断结 果，是治疗的重要依据。
手术信息
记录手术名称、手术日期 、手术医师等信息，反映 手术过程。
费用信息
费用总览
汇总患者在整个住院期间 的费用明细，包括药品费 、检查费、治疗费等。
费用分类
将费用按照药品费、检查 费、治疗费等进行分类统 计，便于分析。
医保报销
记录医保报销比例和金额 ，反映医保政策对患者费 用的影响。
其他信息
转科信息
记录患者在住院期间是否转科以 及转科情况，反映患者的病情变
化和治疗过程。
培训内容
针对病案首页的填写规范、质控 要求等进行培训，提高相关人员
的业务水平。
考核方式
通过理论考试、实操考核等方式 ，对参与培训的人员进行考核，
确保培训效果。
培训与考核频率
病案首页培训课件
病案首页是医疗信息的集中展示，为 医疗管理、临床教学、科研统计等方 面提供基础数据支持。
病案首页的重要性
信息准确
法律凭证
病案首页的准确填写能够为医生提供 全面的患者信息，有助于医生做出准 确的诊断和治疗方案。
病案首页还是医疗纠纷处理和司法鉴 定的重要法律依据，能够证明医疗行 为的合法性和合理性。
培训效果评估与改进
培训效果评估
通过填写病案首页的准确性和完整性、 填写速度等方面对培训效果进行评估。
VS
培训改进
根据评估结果，对培训内容和方式进行改 进，提高培训效果。
THANKS
数据支持
病案首页的数据可以用于医疗质量控 制、医院管理、政策制定等方面，为 医疗行业的发展提供数据支持。
病案首页的填写规范
信息完整
确保填写信息的完整性 ，不要遗漏任何关键信
息。
内容准确
确保填写的内容准确无 误，特别是疾病诊断和 手术操作名称等关键信
息。
使用标准术语
使用国家标准的医学术 语和编码，确保信息的
病案首页培训课件
汇报人：可编辑
2023-12-26
目录
Contents
• 病案首页概述 • 病案首页的填写内容 • 病案首页的填写要求 • 病案首页的审核与质控 • 病案首页的电子化管理 • 病案首页的培训与教育
01 病案首页概述
定义与功能
定义
病案首页是病案资料中的重要组成部 分，包含了患者的基本信息、主诉、 现病史、既往史、家族史、体格检查 、诊断、治疗措施等关键信息。
数据输入方式，如手工录入、扫描件上传等。
制定电子病案首页的规范和标准
02
包括数据格式、字段定义、数据质量等方面，以确保数据的准
病案首页培训PPT课件ppt
病案ห้องสมุดไป่ตู้页的基本内容
患者基本信息
姓名、性别、年龄、民族、籍贯 等。
住院信息
入院日期、出院日期、住院天数 、床号等。
诊断信息
主要诊断、次要诊断、并发症等 。
费用信息
医疗费用、药品费用等。
检查检验信息
检查项目、检查结果等。
手术信息
手术名称、手术日期、手术医师 等。
PART 02
病案首页填写规范
患者基本信息填写规范
介绍病案首页的基本信息、填写规范、注 意事项等，使医务人员明确填写标准。
讲解病案首页的质量控制方法、质控标准 、质控流程等，提高医务人员的质控意识 与能力。
病案首页信息化管理与实践
案例分析与实践操作
介绍病案首页信息化管理的相关技术与实 践经验，包括数据采集、存储、分析等方 面的应用。
通过案例分析与实践操作，使医务人员更 好地理解与掌握病案首页的填写与质控要 点，提高实际操作能力。
诊断信息填写规范
主要诊断、其他诊断、病理诊断 。
填写要求：准确描述病情，遵循 国际疾病分类标准。
注意事项：避免诊断名称的缩写 或模糊表述，确保信息的可读性
和准确性。
手术信息填写规范
手术日期、手术名称、手术医师 。
填写要求：详细记录手术过程， 准确填写手术相关信息。
注意事项：避免手术名称的缩写 或错别字，确保信息的规范性和
准确性。
其他信息填写规范
费用明细、医保类型、是否使用抗菌 药。
注意事项：注意费用明细的分类和编 码，避免出现误差和歧义。
填写要求：按照实际情况准确填写， 确保信息的完整性和准确性。
PART 03
病案首页数据质量分析
数据完整性分析
病案首页解读
29、切口愈合等级
切口分组 0类切口 Ⅰ类切口 Ⅰ/甲 Ⅰ/乙 Ⅰ/丙 Ⅰ/其他 Ⅱ类切口 Ⅱ/甲 Ⅱ/乙 切口类别/愈合等级 内涵 有手术，但体表无切口或腔镜手术切口 无菌切口/切口愈合良好 无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳
• 23、死亡患者尸检：非死亡者在 □ 填写“—”。 • 24、血型：如果本次住院未进行检查，仍要填写“6”，意 思为未查。 • 25、签名 • 三级医院中，科主任栏签名可由病区负责医师代签。其他 级别医院在特殊情况下可指定病区负责人代签。研究生如 已取得医师资格证书者应在进修医师栏签名；如无取得医 师资格证书者应在实习医师栏签名。
三、病案首页新增项目
• 6、增加“病理诊断”填写空间，增加了“疾病编码”、 “病理号”项目。医疗机构可根椐医疗实际，适当增加 “肿瘤形态学编码”等项目 • 7、增加了“手术级别”项目 • 8、“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程 的需要 • 9、“离院方式”有关项目 • 10、“是否有出院31天内再住院计划” • 11、“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目 • 12、省厅增加的项目（标红部分）
病案质量 □ 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师
手术及 操作编 码
手术及 操作日 期
手 术 级 别
手术、操作医师 手术及 操作名称 术者 I 助 II 助
切口 愈合 等级
麻醉 方式
麻醉医 师
离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 死亡 6.其他 是否有出院31天内再住院计划□ 1.无 2.有，目的： 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时
新版江苏省中医住院病案首页解读
种（类）疾病、证候（体征）在临床护理中的突出问题，
采取相应的中医护理措施。
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第二章 填写规范
• 第十一条 出院诊断包括出院中医诊断和出院西
医诊断，出院中医诊断应有主病及编码、主证及编
码，出院西医诊断应有主要诊断和其他诊断（并发
症和合并症）及编码。
• 第十二条 主要诊断一般是患者住院的理由，原
则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医
疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
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第二章 填写规范--主要诊断
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第二章 填写规范
• 第十三条 主要诊断选择的一般原则： （一）中医诊断以整体审察、诊法合参、病证
结合、动静统一为原则，包括主病和主证。
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第二章 填写规范
• 第九条 入院时间是指患者实际入病 房的接诊时间；出院时间是指患者治疗 结束或终止治疗离开病房的时间，其中 死亡患者是指其死亡时间；记录时间应 当精确到分钟。
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第二章 填写规范
• 第十条 治疗类别是指患者住院期间接受治疗的 类别:
、门（急）诊西医诊断及疾病编码。
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第一章 基本要求
• 第七条 中医诊断名称由中医病部位、
临床表现、病理诊断等要素构成。
中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》
（GB/T15657-1995，简称TCD），西医疾病诊断编码应当统一
下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（含民族医
诊疗设备）进行治疗，医嘱单中应有记录。
病案首页培训课件
终审
对审核结果进行最终确认 ，对不合格的病案首页进 行修正或重新填写。
病案首页常见问题及解决方案
问题
完整性不足，漏填或错填信息。
解决方案
加强临床医师对病案首页填写的 规范化培训，确保信息的完整性
。
问题
准确性不足，信息与实际医疗情 况不符。
解决方案
加强临床医师对病案首页书写规 范的培训，确保信息的规范性。
病案首页培训课件
汇报人：可编辑
2023-12-21
目录
• 病案首页概述 • 病案首页填写规范 • 病案首页质量控制 • 病案首页编码与检索 • 病案首页培训计划 • 病案首页未来发展趋势
01
病案首页概述
定义与作用
定义
病案首页是医院病案信息的重要部分，是医疗过程中患者病情变化、诊疗措施 、辅助检查、诊断等信息的汇总，是医疗质量控制、医院管理、科研教学和医 保付费的重要数据来源。
病案信息共享和互联互通可以 提高医疗服务的效率和质量， 减少重复检查和诊断的情况。
病案信息共享和互联互通可以 提高医疗资源的利用效率，减 少浪费和不必要的开支。
感谢您的观看
THANKS
改。
诊断信息填写规范
01
02
03
主诊断
应填写患者的主要诊断， 即对患者病情最严重的诊 断。
其他诊断
应填写患者其他相关的诊 断，如并发症、合并症等 。
病理诊断
如果做了病理检查，应填 写病理诊断结果。
治疗信息填写规范
手术及操作
应填写患者所做的手术及操作名 称、时间和次数。
用药情况
应填写患者所使用的药物名称、剂 量和使用时间。
患者诊疗信息查询
患者可以通过病案首页查询自己的诊疗信息 ，了解自己的病情和治疗情况。
新病案首页重点解读课件
Hale Waihona Puke 无、无、无有、有、有无、无、无
尸检、血型
有 ． 直接填写
有、 A．Ｂ．Ｏ．Ａｂ．ＲＨ
有、 A．Ｂ．Ｏ．Ａｂ．ＲＨ
ICD ICD-9-cm-3
ICD_9 ICD_9_cm-3
ICD_10 ICD_9-cm-3
ICD_10 ICD_9-cm-3
第十五页，共二十八页。
新病案首页重点解读
（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 （二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗(zhìliáo)、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。 1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。
第六页，共二十八页。
新病案首页重点解读
（三）健康卡号：暂不填写；入院号在电子病历上自动从医院收费管理系统上自动生成。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码(biān mǎ)。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号，由病案室编码(biān mǎ)。
第十三页，共二十八页。
新病案首页重点解读
（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加(fùjiā)说明，如：同事。
病案首页培训PPT课件ppt
在填写病案首页时，医生或填写人员可能对疾病和手术的分类编码规则不熟悉， 导致选用的编码与实际病情或手术操作不符。这不仅影响病案的检索和利用价值 ，还可能导致医疗统计数据的失真，进而影响医疗管理和政策制定。
填写格式不统一
总结词
填写格式不统一是病案首页填写中的常见问题之一，可能影响病案的规范性和可读性。
详细描述
在填写病案首页时，医生或填写人员可能因为疏忽或对填写要求理解不足，导致漏填或错填某些信息，如患者基 本信息、疾病诊断、手术操作等。这不仅影响病案的质量和完整性，还可能给医疗管理、临床研究、数据统计等 工作带来困难。
编码不准确或不规范
总结词
编码不准确或不规范是病案首页填写中的另一个常见问题，可能导致病案无法被 准确检索和利用。
病案首页的数据可以用于 医院管理决策，提高医院 管理水平。
病案首页的填写规范
准确填写
医生应准确填写患者的姓 名、性别、年龄、诊断等 信息，避免出现错误或遗 漏。
规范格式
病案首页的填写应按照规 定的格式进行，确保信息 的清晰和易读。
及时提交
医生应在规定时间内提交 病案首页，确保信息的及 时性和完整性。
02 病案首页填写内容
基本信息
性别
填写患者的性别， 如男、女。
出生日期
填写患者的出生年 月日。
患者姓名
填写患者的真实姓 名。
年龄
填写患者的实际年 龄。
民族
填写患者的民族， 如汉族、少数民族 等。
诊疗信息
01
02
03
04
主诉
简要描述患者的主要症状或体 征。
初步诊断
医生根据患者病情作出的初步 诊断。
反馈机制
根据评估结果，及时调整培训内容和方式，提高培训效果。同时，收集医务人 员的意见和建议，不断完善培训方案，提高培训质量。
病案首页中费用项目分类的解读
病案首页中费用项目分类的解读病案首页是医疗文档中非常重要的部分，它概括了患者的诊疗过程和费用情况。
费用项目分类是病案首页中的一个重要组成部分，它详细记录了患者在诊疗过程中产生的各项费用。
本文将对病案首页中的费用项目分类进行详细解读。
一、费用项目分类概述费用项目分类主要分为四类：西药费、中成药费、中药饮片费和其他费用。
其中，西药费和中成药费主要用于支付患者在诊疗过程中使用的西药和中成药的费用；中药饮片费用于支付患者使用的中药饮片的费用；其他费用则包括患者在诊疗过程中产生的其他费用，如检查费、治疗费、手术费等。
二、西药费解读西药费是指患者在诊疗过程中使用西药所产生的费用。
西药主要包括化学药品、生物制品和抗生素等。
西药费的支付标准通常按照药品的规格、数量和单价进行计算。
在病案首页中，西药费的具体项目包括药品名称、规格、数量和单价等，这些信息可以用于分析患者的用药情况和费用支出。
三、中成药费解读中成药费是指患者在诊疗过程中使用中成药所产生的费用。
中成药主要包括各种中药配方制成的丸、散、片、膏等。
中成药费的支付标准通常按照药品的规格、数量和单价进行计算。
在病案首页中，中成药费的具体项目包括药品名称、规格、数量和单价等，这些信息可以用于分析患者的用药情况和费用支出。
四、中药饮片费解读中药饮片费是指患者在诊疗过程中使用的中药饮片所产生的费用。
中药饮片是指将中药材经过加工、切割、炮制等工艺处理后制成的一种药材形式。
中药饮片费的支付标准通常按照药材的规格、数量和单价进行计算。
在病案首页中，中药饮片费的具体项目包括药材名称、规格、数量和单价等，这些信息可以用于分析患者的用药情况和费用支出。
五、其他费用解读其他费用是指患者在诊疗过程中产生的除西药费、中成药费和中药饮片费之外的其他费用。
其他费用包括但不限于检查费、治疗费、手术费等。
在病案首页中，其他费用的具体项目包括服务名称、费用金额等，这些信息可以用于分析患者的费用支出和诊疗过程。
《病案首页培训》教学课件
治疗效果与转归
治疗效果
根据患者病情变化和检查结果， 评估治疗效果，包括症状缓解、 指标改善、并发症控制等方面。
转归情况
记录患者的出院情况，包括治愈、 好转、未愈、死亡等，以及出院时 患者的状态和后续治疗建议。
随访计划
针对患者病情和转归情况，制定相 应的随访计划，包括随访时间、随 访内容、随访方式等，以确保患者 得到持续的关注和治疗。
归档要求
病案首页应按照医院规定的归档流程 进行归档。归档前应对首页信息进行 再次核对，确保信息完整、准确。归 档后应按照病历号顺序存放，方便查 找和管理。
首页填写常见问题及解决方法
01
问题一
填写不规范，如字迹潦草、涂改严重等。解决方法：加强培训，提高医
务人员书写规范意识；使用电子版病案首页，减少手写错误。
联系电话
记录患者或其家属的联系方式，确保在 需要时能够及时联系到他们。同时，应 注意保护患者隐私，避免泄露其个人信 息。
住址、工作单位等
住址
详细记录患者的家庭住址或常住地址，以便在需要时进行家访 或寄送相关文件。
工作单位
记录患者的工作单位及职务，有助于了解患者的工作环境及可 能存在的职业风险。对于无工作单位的患者，可记录其经济状 况或收入来源。
结构与内容
结构
病案首页通常由基本信息、诊断信息、手术操作信息、其他信息等几个主要部分构 成。
内容
包括患者姓名、性别、年龄、职业等基本信息，入院日期、出院日期、住院天数等 住院信息，以及主要诊断、次要诊断、病理诊断等诊断信息，手术名称、手术日期、 手术者等手术信息，还有费用、医保、签名等其他信息。
填写规范与要求
根据患者病情和营养需求，制定 合理的饮食计划，包括饮食种类、
病案首页培训课件
汇报人：可编辑 2023-12-25
目录
CONTENTS
• 病案首页概述 • 病案首页填写常见问题 • 病案首页填写技巧 • 病案首页质量控制 • 病案首页培训与考核
01
CHAPTER
病案首页概述
定义与功能
定义
病案首页是医院病历资料中的第一页 ，包含了患者的基本信息、疾病诊断 、治疗措施、费用情况等重要信息。
其他信息的填写技巧
患者信息的核对 核对患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、身份证号等，确保 信息的准确性和一致性。
病案号和病案首页的核对
确保病案号与病案首页信息一致，避免出现信息不一致的情况。
病案首页的完整性
确保病案首页填写完整，不遗漏任何重要信息，如住院天数、费用 明细等。
04
CHAPTER
病案首页质量控制
填写不规范
总结词
填写不规范会导致病案首页的信息无法被正确地提取和使用，影响医疗数据的统 计和分析。
详细描述
医生在填写病案首页时，应遵循病案首页填写的规范和标准，使用标准的术语和 编码，避免出现错别字、语法错误等问题。同时，医生还应保持病案首页的整洁 、清晰，以便后续的数据处理和信息提取。
信息录入错误
医学研究
病案首页提供的大量病例 数据，为医学研究和疾病 防控提供了有力支持。
病案首页的填写规范
信息完整
确保患者基本信息、诊 断、治疗措施等关键信
息填写完整。
准确无误
填写内容应准确，避免 错别字、歧义等错误。
及时归档
新生成的病历应及时归 档，确保数据实时更新
。
保护隐私
确保患者隐私信息不被 泄露，对敏感信息进行
考核标准与方式
新版病案首页与医疗质量指标的解读.pdf
新版病案首页与医疗质量指标的解析
杭州市第一人民医院
高级统计师
目录
一、病案首页修订目的
二、病案首页解读
三、病案首页与医疗指标
四、病案首页常见的问题
3.医疗付费
4. DRGs
1.医疗机构管理
2.医疗质量管理与控制5.患者随访科学化
规范化信息化
1.病人基本信息
2.出院诊断
3.首页签名
2.出院诊断
4.手术、操作
5.住院费用
2.出院诊断6.浙江省特色部分地方特殊要求
协和版病案首页-(1)
协和版病案首页-(3)
病种质量
工作
效率诊断
质量
治疗
质量
管理
质量
医疗质量
生原因医生护士书写不一致等。
门诊为待查
出院主诊断却依
然为十二指肠占位出院待查，确诊日期为空
出院已确诊为十二指肠乳
头绒毛状腺瘤
门出符合应填
“3”
主要问题
⑻出院小结与首页填写与大病史、首程、手术记录、出院小
结、护理入院录自相矛盾。
⑼其他一些错误：病损发生的部位：左右出错，男女性别错
误、年龄出错、婚姻情况错误。
⑽缺少相关内容：如缺大病史、病程录、手术记录、出院小
主诊断为腱鞘囊肿
与病理不符。
病案首页质控总结-概述说明以及解释
病案首页质控总结-概述说明以及解释1.引言1.1 概述病案首页质控是指对患者住院期间产生的病案首页的各项内容进行审核和评价的过程。
它是医院管理和质量控制工作中的重要环节，具有非常重要的意义。
病案首页是患者住院期间从入院到出院所涉及的各项记录的集合，包括个人信息、医疗费用、诊断、治疗和手术等内容。
病案首页的质量控制主要包括审核病案首页的完整性、准确性和规范性，以及对其中的医疗费用进行合理性评价。
病案首页的完整性是指所有必填项都必须填写完整，确保患者的基本信息、就诊信息、医疗费用等内容得到准确记录。
而病案首页的准确性要求各项数据必须真实可靠，确保患者的诊断、治疗等信息能够真实反映患者的病情和治疗过程。
此外，病案首页的规范性要求所有记录必须符合相关的规范和标准，确保病案首页的编写符合法律法规和医院相关规定，为后续统计分析、医疗质量评价提供准确的依据。
病案首页质控的方法包括对病案首页进行审核、指导、培训和反馈等。
通过定期的审核，可以及时发现和纠正病案首页的错误和不规范之处，提高病案首页的质量。
同时，对于常见的问题和错误，可以通过指导和培训的方式，提高医务人员对病案首页质控的认识和水平。
此外，根据质控结果，及时给予反馈，为医务人员提供改进的机会和意见。
总而言之，病案首页质控对于医院的管理和医疗质量提升具有重要的作用。
通过对病案首页的审核和评价，可以及时发现潜在问题，提高病案首页的质量，为医院的管理决策和医疗质量提供可靠的数据支持。
因此，病案首页质控在医院质量管理体系中应得到重视，并逐步完善和改进。
1.2文章结构文章结构部分的内容可以包括以下方面的描述和说明：文章结构是指文章整体的组织框架和部分之间的内在关系。
一个良好的文章结构可以使读者更好地理解和掌握文章的内容，并能更好地表达作者的思想。
在本文中，文章结构主要包括以下几个方面的内容：1. 概述：文章的概述部分可以简要介绍本文所要探讨的主题——病案首页质控。
病案首页问题的情况说明
1. 抢救成功率错填或漏填：在其他科室发生 的抢救，均未在病案首页中体现。
2. 发生输血时，输血品种漏填。 3. 医师签名、漏项、缺项、填写不准确。 4、颅脑损伤昏迷时间漏填。 5、离院方式的错填 6、是否有31天再住院计划错填。
1.综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。 （1）一般医疗服务费 （2）一般治疗操作费 （3）护理费 （4）其他费用 2.诊断费：用于诊断的医疗服务项目发生的费用 （1）病理诊断费 （2）实验室诊断费。 （3）影像学诊断费 （4）临床诊断项目费 3.治疗类： （1）非手术治疗项目费 （2）手术治疗费 4.康复类 5.中医类
1、病案首页是病人住院诊疗疾病全过 程的缩影，它基本反映了病人治疗的全部 情况，它是医院质量管理和信息利用的具 体表现形式，为管理者正确把握医疗形式， 客观分析问题，科学决策的参考依据。
2、病案首页的各项信息是产生医院统 计报表的原始数据。病案首页填写的完整、 准确、规范是医疗数据统计质量准确的前 提。
2. 病案首页内容必须依据入院记录和各种病 程内容填写，并且与各种病案记录的内容 一致。
3. 病案首页中的所有项目均应如实填写。病 案记录中的内容在病案首页的填写中不得 孔雀，应如何反映治疗过程与治疗结果。
4. 病案首页中为空的项目，不得在空缺的栏 疗付款方式乱填。 2.产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；而此 部分均未填写。 3.身份证号、联系电话、籍贯、职业、联系人信 息等漏填或填写不规范。 4.儿科病案“年龄不足1周岁的（年龄）”正确 填法应是照实足年龄的月龄填写，以分数形式表 示：分数的整数部分代表实足月龄，分数分母部 分为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天,而 不是文字说明。
院病案首页解析
院病案首页解析在我国境内各级医疗机构应用的病案，从格式到内容虽然大同小异，但却没有统一标准。
只是住院病案首页除外。
大约在80年代末、90年代初，由卫生部做出指令性要求，才出现了相对统一的住院病案首页。
因各种医院的类型不同，而在住院病案首页的背面留出适当的版面，供各自设计使用。
但从综合医院、专科医院、康复医院等角度尚未作出标准。
当 ICD 引入我国后，住院病案首页在原有的基础上做出了按ICD-9 统一对疾病、按ICD-9-CM3统一对手术操作进行编码，使得住院病案首页在原有的条件下更加充实，更有实用意义，并且通过住院病案首页中的ICD编码，让临床医师有了了解国际疾病分类这门学科的机会。
设计住院病案首页的原则：1、满足医、教、研、防、管及医疗付款方式的需要；2、保证国家法定的医疗报表数据的来源和准确性；3、便于病案统计人员的准确编码和工作流程的合理；4、利于临床医师的规范填写和及时完成。
住院病案首页的形式、内容是随发展而变更的，如ICD-10的正式推广、使用，又如国家医疗统计、医政管理的需求等等，使住院病案首页更加合理。
新的住院病案首页目前住院病案首页填写的几种方式：1、全部由医师填写；2、住院处填写某部分；3、挂号处打印住院病案首页某些部分。
理论上的最佳方式建议：使用住院患者信息管理网络软件，辅以打印系统。
当患者被临床医师决定住院诊疗后，在挂号处通过计算机网络建立“患者姓名索引”，索引的内容与住院病案首页的自然项目相同，同时对住院病案首页进行打印并将各项数据传入住院处。
现在已有医院在做了，这种做法的优点：网上传输、快捷、准确、节省工作时间减少多环节重复工作。
便于即时中检索，利于医疗付款方式的检索。
上述优点的前提是：必须保证录入内容的准确。
医疗付款方式：我国正在做医疗付款方式的重大改革，并将逐步完善。
临床医师、病案管理者、住院处工作者都必须重视。
尽快熟悉医疗付款的不同方式和不同付款方式的结果。
临床医师应按要求填写住院病案首页。
什么叫病案首页
什么叫病案首页在医院里，病案首页是指记录患者基本信息、诊断信息和治疗过程等重要医疗信息的文书。
病案首页是病案中最重要的部分之一，它对患者的病情诊治提供了重要参考，也是医护人员进行治疗决策和研究分析的重要依据。
病案首页的内容病案首页的内容通常包括以下方面：1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号、联系方式等，这些信息是识别患者身份的重要依据。
2.主要诊断：主要包括患者入院时的主要症状和诊断结果，这对于后续的治疗和护理非常重要。
3.治疗过程：记录患者在住院期间接受的各项治疗措施，如药物治疗、手术治疗等，有助于了解病情的发展和治疗效果。
4.检查结果：包括各项实验室检查、影像学检查等的结果，对疾病的诊断和治疗提供重要支持。
5.护理记录：记录患者在住院期间接受的护理措施和护理效果，包括饮食、生活护理等内容。
6.病情变化：记录患者在住院期间病情的变化情况，对医护人员及时调整治疗方案起到重要作用。
7.出院情况：记录患者出院时的病情稳定情况、医嘱内容等，有助于患者出院后的康复和治疗。
病案首页的重要性病案首页是医院管理和医疗工作的重要依据之一，具有以下重要性：1.诊断依据：病案首页是医生诊断疾病、制定治疗方案的重要依据，准确完整的记录可以提高诊断和治疗的准确性。
2.医疗质量评估：医院可以通过病案首页对医疗质量进行评估，及时发现问题并改进医疗服务水平。
3.医疗事故调查：在医疗事故调查中，病案首页是查找责任方和原因的重要依据。
4.科研和教学资料：病案首页可以作为科研和教学的重要资料，帮助医学教育和学术交流。
5.患者权益保护：病案首页记录了患者的基本信息和治疗过程，可以保护患者的合法权益。
结语总之，病案首页是医疗工作中不可或缺的重要文书，对医院管理、医疗质量、医疗安全以及患者权益保护都具有重要作用。
正确规范地记录和管理病案首页，能够提高医疗服务水平，保障患者的健康权益。
病案首页培训PPT课件
分为四级。
切口愈合等级评定
02
根据切口愈合情况分为甲级、乙级和丙级，反映切口愈合的质
量和效果。
常见错误与注意事项
03
避免手术级别和切口愈合等级评定不准确或不合理，确保评定
的客观性和准确性。
05
检查与化验结果信息填写
常规检查项目结果
体温
记录患者体温变化，反 映身体炎症、感染等情
况。
脉搏
记录患者脉搏次数和节 律，反映心脏功能及循
病案首页培训PPT课件
汇报人： 2024-01-01
• 病案首页概述 • 患者基本信息填写 • 诊断信息填写 • 手术与操作信息填写 • 检查与化验结果信息填写 • 其他注意事项及常见问题解答
01
病案首页概述
定义与重要性
定义
病案首页是病人住院后，由经治医师 在诊断、治疗、检查、护理等一系列 医疗活动中形成的文字、符号、图表 、影像、切片等资料的总和。
02
患者基本信息填写
姓名、性别、年龄等
姓名
填写患者的真实姓名，确保与身 份证或其他有效证件上的姓名一
致。
性别
根据患者的生理性别填写，分为男 、女。
年龄
按照周岁计算患者的年龄，确保准 确无误。
身份证号、联系方式等
身份证号
准确填写患者的身份证号码，以 便核实患者身份和办理相关手续 。
联系方式
填写患者或其家属的电话号码、 地址等联系方式，以便医院与患 者或其家属保持联系。
解答
及时联系患者或家属进行更正， 同时在病案首页上进行修正并注
明原因。
问题二
主要诊断选择不准确如何解决？
常见问题解答及案例分析
• 解答：加强医生对疾病诊断和分类的培训，提高诊断准确性和 规范性。同时，建立多学科会诊机制，对复杂病例进行共同讨 论和确定主要诊断。
卫生部关于修订住院病案首页解读(1)
卫生部关于修订住院病案首页解读(1)卫生部关于修订住院病案首页解读近日，卫生部发布了关于修订住院病案首页的文件，对此我们需要对相关内容进行解析。
本文将针对此文件进行逐条分析，帮助读者深入了解新政策。
一、新版住院病案首页（2018版）的适用范围新版住院病案首页将于2020年1月1日起实施，适用于所有住院患者，包括基本医疗保险、大病保险、商业保险和自费患者等。
二、病案首页的必填项和选填项必填项包括基本情况、住院情况、诊疗过程、出院情况以及医疗费用等方面的信息，而选填项则包括药物治疗、手术治疗、检查检验、病理诊断等内容。
必须保证必填项的完整性，选填项则可以根据具体情况选择填写或不填写。
三、病案首页中新近增加的内容新版病案首页与旧版相比，增加了以下内容：1.社会救助标志。
该标志用于标识患者是否是城乡低保家庭、农村五保户等，以便医疗机构提供相关优惠政策。
2.遗传病史。
该部分包括患者和亲属的遗传病史，可为临床医生提供重要参考。
3.药物过敏史。
该部分详细记录患者对哪些药物具有过敏性反应，以便医生避免使用相同的药物。
4.术后病理诊断。
术后病理诊断结果应被准确记录，并反馈给临床医生，对于疑难病例的诊断和治疗具有重要作用。
四、为什么要修改病案首页？卫生部对病案首页的修改是为了更好地适应医疗卫生的发展需要，提高医疗服务质量和安全性，方便政府对医疗服务进行监管和调控。
此外，新版病案首页的规范和全面性可为医学研究提供数据基础，加强医疗卫生信息的管理。
总之，新版住院病案首页的实施将促进医疗服务的标准化、规范化和信息化，提高医疗服务的效率和质量，给患者提供更加优质的医疗服务。
而医疗机构和医务人员也应积极适应新政策的要求，严格按照病案首页的要求进行记录和填写，确保患者的权益得到保障，最终实现医疗卫生服务的可持续发展。