预防接种人员资格证申请表
预防接种门诊申请书
预防接种门诊申请书恭敬的相关部门：我是某某某，现就预防接种门诊申请书向贵部门提交申请。
经过充分的调研和分析，我认为开设预防接种门诊对于社会公众的健康和疾病预防具有重要意义。
以下是我对预防接种门诊的申请书，请予以审批和支持。
一、背景介绍预防接种是一种重要的公共卫生措施，通过注射疫苗来预防和控制传染病的发生。
随着社会的发展和人们对健康意识的提高，预防接种的需求不断增加。
然而，目前我市的预防接种服务存在一些问题，如接种点分布不均衡、接种服务不便利等。
因此，建立预防接种门诊是解决这些问题的有效途径。
二、申请目的1. 提供便捷的预防接种服务：开设预防接种门诊可以提供更加便捷和高效的预防接种服务，方便市民就近接种，减少因接种点分布不均衡而导致的不便。
2. 加强疫苗管理和监测：预防接种门诊可以实现对疫苗的集中管理，确保疫苗的质量和安全性。
同时，通过门诊的监测和统计，可以及时掌握疫苗接种情况，为公共卫生工作提供数据支持。
三、申请内容1. 地点选择：根据市民居住分布和交通便利性，建议在市中心或者各个区县设立预防接种门诊，以满足市民的接种需求。
2. 人员配置：预防接种门诊应配备专业的医务人员，包括医生、护士和疫苗管理人员等，确保接种过程的安全和专业性。
3. 设备和设施：预防接种门诊应配备必要的接种设备和设施，包括冰箱、注射器、疫苗储存设备等，以确保疫苗的质量和安全性。
4. 接种服务时间：预防接种门诊应根据市民的工作和生活习惯，合理安排接种服务时间，包括工作日和周末，以便市民可以方便地进行接种。
5. 宣传和教育：预防接种门诊应加强对公众的宣传和教育工作，提高市民对预防接种的认识和意识，促进疫苗接种的普及和推广。
四、预期效果1. 提高预防接种率：通过开设预防接种门诊，可以提高市民的接种率，减少疾病的传播和流行，保障公众的健康。
2. 优化医疗资源配置：预防接种门诊可以分流传染病患者，减轻医院的压力，优化医疗资源的配置。
3. 加强疫苗管理和监测：通过预防接种门诊的建立，可以加强对疫苗的管理和监测，确保疫苗的质量和安全性。
预防接种人员公示模板
预防接种人员公示模板一、人员基本信息姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁学历：XX专业：XX工作单位：XX二、培训与考核情况该预防接种人员已参加过国家或省级的预防接种专业培训，并取得了相应的资格证书。
该人员每年都参加所在单位的预防接种知识考核，考核成绩优秀。
三、工作年限与经验该预防接种人员从事预防接种工作已有XX年，具有丰富的预防接种经验和技能。
该人员在工作中始终严格遵守工作规范，认真执行各项操作程序，确保接种工作的安全和有效。
四、服务态度与质量该预防接种人员服务态度良好，对待受种者热情、耐心，始终保持微笑服务。
在接种过程中，该人员能够详细解释接种前后的注意事项，使受种者充分了解接种的重要性和必要性。
同时，该人员还能够根据受种者的实际情况，提供个性化的服务方案，提高接种工作的满意度。
五、接种知识与技能该预防接种人员熟悉各种疫苗的适应症、禁忌症及不良反应的处理方法。
在接种前，能够详细询问受种者的身体状况和过敏史等信息，确保接种工作的安全。
在接种过程中，该人员能够熟练掌握各种疫苗的接种方法和注意事项，确保接种工作的准确性和有效性。
六、预防接种工作流程该预防接种人员严格遵守预防接种工作流程，确保每一个环节都符合规范要求。
在接种前，该人员能够认真核对受种者的身份信息和疫苗信息，确保接种工作的准确无误。
在接种过程中，该人员能够按照规定程序进行操作，确保接种工作的安全和有效。
在接种后，该人员还能够及时跟踪受种者的身体状况和不良反应情况，提供必要的帮助和指导。
七、异常反应处理能力该预防接种人员在遇到受种者出现异常反应时，能够迅速采取正确的处理措施。
首先，该人员能够立即停止接种工作，并立即报告给上级医生或相关部门。
其次，该人员能够根据受种者的实际情况和不良反应类型，采取相应的治疗措施，确保受种者的生命安全。
同时，该人员还能够协助上级医生或相关部门进行调查和处理工作，提供必要的支持和帮助。
总之，该预防接种人员具备丰富的预防接种经验和技能，服务态度良好，能够熟练掌握各种疫苗的适应症、禁忌症及不良反应的处理方法。
预防接种单位申请报告
一、报告概述尊敬的领导：为了进一步提高我国预防接种工作的质量和效率，保障人民群众的生命健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《疫苗流通和预防接种管理条例》等相关法律法规，结合我国预防接种工作实际情况，我单位特向贵局申请成为预防接种单位。
以下为我单位申请成为预防接种单位的详细报告。
二、单位基本情况1. 单位名称：XX市XX预防接种中心2. 单位性质：全民所有制3. 单位地址：XX市XX区XX街道XX号4. 单位规模：占地面积5000平方米，建筑面积3000平方米，拥有固定床位50张，年门诊量达10万人次。
5. 单位宗旨：以人为本，预防为主，为人民群众提供安全、高效、便捷的预防接种服务。
三、预防接种工作情况1. 预防接种门诊设置：我单位设有专门的预防接种门诊，配备专业接种人员，严格执行《预防接种单位管理规范》。
2. 疫苗管理：我单位严格按照《疫苗和注射器管理规范》要求，确保疫苗质量，定期对疫苗进行储存、运输、配送和接种环节进行监督。
3. 免疫规划实施：我单位全面贯彻落实国家免疫规划，为适龄儿童提供乙肝、卡介苗、脊灰、百白破、麻疹、乙脑等疫苗的接种服务。
4. 健康教育：我单位积极开展健康教育，通过宣传栏、讲座、咨询服务等形式，提高群众对预防接种的认识和重视程度。
5. 疫情防控：我单位严格执行《免疫规划督导工作指导意见》，做好传染病防控工作，确保人民群众的生命健康。
四、申请成为预防接种单位的理由1. 严格按照国家法律法规和政策要求，建立健全预防接种工作制度，确保接种工作规范化、制度化。
2. 具备专业的接种人员，具备丰富的接种经验和技能，能够为群众提供优质的接种服务。
3. 配备先进的接种设备，如冷藏设备、接种室、留观室等，为群众提供舒适、安全的接种环境。
4. 具有完善的疫苗管理制度，确保疫苗质量，降低接种风险。
5. 积极参与疫情防控工作，为维护人民群众生命健康作出贡献。
五、下一步工作计划1. 持续提高预防接种工作质量，确保接种安全、有效。
预防接种专业授权书
授权单位：（授权单位名称）授权日期：（授权日期）根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国疫苗管理法》等相关法律法规的规定，为加强预防接种工作，保障人民群众身体健康，经研究决定，特授予以下单位（个人）预防接种专业授权，具体内容如下：一、授权单位（个人）基本信息单位名称：（授权单位名称）法定代表人：（授权单位法定代表人姓名）地址：（授权单位地址）联系电话：（授权单位联系电话）个人姓名：（授权个人姓名）身份证号码：（授权个人身份证号码）地址：（授权个人地址）联系电话：（授权个人联系电话）二、授权范围1. 预防接种专业机构：授权单位（个人）可开展预防接种服务，包括但不限于疫苗的采购、储存、运输、接种等工作。
2. 预防接种人员：授权单位（个人）的接种人员具备相应的专业知识和技能，可按照国家规定的接种程序和规范进行预防接种。
3. 预防接种服务对象：授权单位（个人）可面向社会提供预防接种服务，服务对象包括但不限于婴幼儿、儿童、青少年、成人等。
4. 疫苗接种品种：授权单位（个人）可接种国家批准的各类疫苗，包括但不限于计划免疫疫苗、非计划免疫疫苗等。
三、授权期限本授权书自授权日期起生效，有效期为五年。
到期后，如需继续开展预防接种工作，须提前一个月向授权单位提出申请，经审查合格后，可续签授权。
四、授权条件1. 授权单位（个人）须具备合法的法人资格或个人身份。
2. 授权单位（个人）须具备完善的预防接种管理制度和设施设备。
3. 授权单位（个人）须配备具备专业知识和技能的接种人员。
4. 授权单位（个人）须遵守国家有关法律法规，严格执行预防接种操作规范。
五、权利与义务1. 权利（1）在授权范围内开展预防接种工作。
（2）依法享受国家有关政策支持。
（3）依法维护自身合法权益。
2. 义务（1）严格遵守国家有关法律法规，执行预防接种操作规范。
（2）确保预防接种服务质量，保障人民群众身体健康。
（3）积极配合卫生行政部门开展预防接种监督检查工作。
医生资格认定申请表(双面打印)
医生资格认定申请表(双面打印)个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 联系
- 电子邮件：
- 居住地址：
- 工作单位及职务：
教育背景
- 本科学校及专业：
- 硕士学校及专业：
- 博士学校及专业：
工作经历
- 相关医院/机构：
- 任职时间：
- 职位名称：
- 主要工作内容：
学术成果
请提供以下学术成果中的具体内容，并附上证明材料。
1. 发表的科研论文：
2. 参与的科研课题：
3. 获得的荣誉或奖项：
专业技能
请列举您认为在医生资格认定中能够展示您的专业技能的项目，并提供相应的证明材料。
1. 技术领域：
- 描述技术领域以及在该领域的相关经验和成就。
2. 实践经验：
- 描述您曾经参与过的临床实践或医学项目。
3. 学术交流：
- 描述您曾经参与的学术交流活动、会议或论坛。
其他附件
- 身份证复印件：
- 学历证明复印件：
- 工作单位证明复印件：
承诺和授权
- 我保证以上填写信息真实、准确，并愿意承担由于信息不实所造成的法律责任。
- 本人授权有关部门在需要的时候，查询与本表格及相关材料相关的任何信息。
请注意：
1. 请将填写好的申请表及相关材料按要求提交至相关部门。
2. 如有需要，请核对并妥善保存申请表的复印件及相关证明材料。
这是一个简单的医生资格认定申请表，包含个人信息、教育背景、工作经历、学术成果、专业技能、其他附件以及承诺和授权等内容。
请根据实际需求进行适当修改和补充。
预防接种工作表格样式
附件六预防接种工作表格样式预防接种工作统计表格分为记录表、调查表和报表三种类型。
1 记录表1.1 接种记录1.1.1 儿童预防接种证（表1-1-1,供参考）（正面）省（自治区、直辖市）县（市、区）儿童预防接种证编号：建证日期：年月日儿童姓名：性别：出生日期：年月日属象：家长姓名：父：工作单位：电话：母：工作单位：电话：家庭住址：乡（镇、街道）村（居委）路（巷）号楼室建证单位：建证人：传染病患病情况：（1）病名发病时间（2）病名发病时间1.1.2 新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡（表1-1-2）新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡（接种单位存根）一、家庭情况父亲姓名工作单位联系电话母亲姓名工作单位联系电话家庭住址县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（路、巷）号室二、儿童情况姓名性别（男□女□）出生日期年月日时三、新生儿疫苗接种情况第1针乙肝疫苗：接种日期年月日时，疫苗种类：酵母□ CHO□接种剂量μg 疫苗生产单位批号失效期年月日接种者签名卡介苗：接种日期年月日时接种剂量 ml疫苗生产单位批号失效期年月接种者签名接生单位（盖章）转卡日期年月日新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡（报送新生儿居住地的接种单位）一、家庭情况父亲姓名工作单位联系电话母亲姓名工作单位联系电话家庭住址县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（路、巷）号室二、儿童情况姓名性别（男□女□）出生日期年月日时三、新生儿疫苗接种情况第1针乙肝疫苗：接种日期年月日时，疫苗种类：酵母□ CHO□接种剂量μg 疫苗生产单位批号失效期年月日接种者签名卡介苗：接种日期年月日时接种剂量 ml疫苗生产单位批号失效期年月接种者签名接生单位（盖章）转卡日期年月日1.2 工作记录表1.2.1 疫苗出入库（领发）登记表（表1-2-1）省（自治区、直辖市）疫苗出入库（领发）记录表市（地区、盟、州）县（县级市、区、自治县、旗）疫苗名称：生产厂家：批号：1.2.2 冷链测温记录（表1-2-2）冷链测温记录1.2.3 疫苗运输监测记录（表1-2-3）时间：年月日2 调查表2.1 疫苗针对疾病病例调查表2.1.1 AFP病例调查表（表2-1-1）急性弛缓性麻痹病例个案调查表表号：卫40表-1制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统函[2002]72 号有效期至：2004年填报单位：1. 编号a. 病例编号T1A□□□□□□□□□□□b. 调查日期年月日T1B □□/□□/□□c. 调查单位 1.县级 2. 地级 3. 省级T1C □d. 调查人2. 基本情况a. 病人姓名b. 性别 1. 男 2. 女T2B □c. 民族T2C □□d. 出生日期(公历) 年月T2D □□/□□/□□e. 如无出生日期，年龄岁月f. 居住状况 1.散住 2.集体(托、幼、学校)T2小时□3.流动人口4. 其他(请注明) 9.不详g. 病人详细地址h. 家长姓名i. 家长工作单位j. 家长电话号码k. 病例报告单位级别村级 2.乡级 3.县级4.地级5.省级T2M □l. 病例报告单位名称m. 病例报告日期年月日T2O □□/□□/□□3. 临床症状和体征麻痹出现前症状:a. 发热 1. 有 2. 无 9. 不知道T3A □b. 腹泻 1. 有 2. 无 9. 不知道T3D □c. 颈项强直 1. 有 2. 无 9. 不知道T3E □d. 肌肉疼痛 1. 有 2. 无 9. 不知道T3F □e. 3天内注射史 1. 有 2. 无T3N1 □f. 麻痹出现日期年月日T3R □□/□□/□□麻痹部位及程度:g. 左上肢: 1．不能运动 2.轻微运动3.能水平运动4.能垂直运动5.能抵抗外力运动6.正常运动9.不详T3G □h. 右上肢 1.2.3.4.5.6.9(与3g左上肢编码相同) T3H □i. 左下肢 1.2.3.4.5.6.9(与3g左上肢编码相同) T3I □j. 右下肢 1.2.3.4.5.6.9(与3g左上肢编码相同) T3J □k. 呼吸困难 1. 严重 2. 中等 3. 轻微 4.正常T3K □ l. 肢体感觉障碍 1.有 2. 无 9. 不详T3N2 □m. 大小便失禁n. 巴彬斯基氏反射1.有 2. 无1.有2. 无 9. 不能判断T3N3 □T3P □o. 踝阵挛 1.有 2. 无 9. 不能判断T3N4 □p. 深部腱反射 1.消失 2.减弱 3.正常4.亢进 9.不能判断T3Q □q. 最初麻痹时伴发热 1. 有 2. 无 9. 不详T3S □4. 麻痹后就诊情况（含本次就诊）a. 就诊次数 1. 1次 2. 2次 3. 3次4. ≥=3次T4N1 □b. 本次就诊日期年月日T4N2 □□/□□/□□c. 本次就诊的诊断结果 1. AFP 2. 非AFP 9. 无临床诊断T4N3 □d. 麻痹后第一次就诊1). 就诊单位1．村级卫生所 2.乡级医院3.县级医院4.地区级医院5.省级医院T4A1 □2). 就诊日期年月日T4A2 □□/□□/□□3). 诊断结果 1. AFP 2. 非AFP 9. 不详T4A3 □4). 是否报告 1. 是 2. 否T4N4 □e. 麻痹后第一次到县及县级以上医院就诊情况1). 就诊日期年月日T4N5 □□/□□/□□2). 诊断结果 1. AFP 2. 非AFP 9. 不详T4N6 □3). 是否报告 1. 是 2. 否T4N7 □f. 如住院治疗1). 医院类别2). 医院名称1．村级卫生所 2.乡级医院3.县级医院4.地区级医院5.省级医院T4E1 □3). 病案编号5. 初步调查结果a. 是否是AFP病例 1. 是 2. 否T5A □1). 如是: 1.脊髓灰质炎2.格林巴利综合症3.横贯性脊髓炎4.创伤性神经炎5.其他(请注明)9.待查T5B □2). 如否: 1. 外伤 2. 肌肉疼痛不能行走3. 痉挛性麻痹4. 骨关节病5. 其他(请注明)T5C □6. 免疫史a. 累计服脊髓灰质炎疫苗次数次（99. 不详）详）T7A □□b. 服苗依据T7N1 □c. 最近一次服苗1) 日期2) 服苗形式:d. 未全程免疫主要原因 3. T7N2 □□/□□/□□T7N3 □T7I □.无接种人员 4. 家长拒绝5.其他(请注明) 9.不详7. 实验室资料a. 第一份粪便标本:1).采集日期2).采集人姓名3).采集人单位4).省级实验室收到粪便日期5).标本是否带冰运送6).标本状态7).标本量8).是否进行病毒分离9).标本接种日期10).是否进行脊髓灰质炎病毒分型11).I 型病毒12).II 型病毒年月日年月日1. 是2. 否1. 好2. 差约克， 99. 不详1. 是2. 否年月日1. 是2.否1. 是2. 否1. 是2. 否T9A1 □□/□□/□□T9AN1 □□/□□/□□T9AN2 □T9AN3 □T9AN4 □□T9AN5 □T9AN6 □□/□□/□□T9AN7 □T9A4 □T9A5 □13).III 型病毒14).其它肠道病毒15).检验结果报告日期16).国家实验室收到分离物日期17).收到国家实验室结果日期b. 第二份粪便标本:1).采集日期2).采集人姓名3).采集人单位4).省级实验室收到粪便日期5).标本是否带冰运送6).标本状态7).标本量8).是否进行病毒分离9).标本接种日期10).是否进行脊髓灰质炎病毒分型11).I 型病毒12).II 型病毒13).III 型病毒14).其它肠道病毒15).检验结果报告日期16).国家实验室收到分离物日期17).收到国家实验室结果日期1. 是 2. 否1. 是2. 否年月日年月日年月日年月日年月日1. 是2. 否1. 好2. 差约克，99. 不详1. 是2. 否年月日1. 是2.否1. 是2. 否1. 是2. 否1. 是2. 否1. 是2. 否年月日年月日年月日T9A6 □T9A7 □T9AN8 □□/□□/□□T9AN9 □□/□□/□□T9AN10□□/□□/□□T9B1 □□/□□/□□T9BN1 □□/□□/□□T9BN2 □T9BN3 □T9BN4 □T9BN5 □T9BN6 □□/□□/□□T9BN7 □T9B4 □T9B5 □T9B6 □T9B7 □T9BN8 □□/□□/□□T9BN9 □□/□□/□□T9BN10□□/□□/□□c. 国家实验室鉴定结果 1）. 毒株性质I 型脊髓灰质炎野病毒 Ⅱ型脊髓灰质炎野病毒 Ⅲ型脊髓灰质炎野病毒 Ⅰ型脊髓灰质炎疫苗病毒 Ⅱ型脊髓灰质炎疫苗病毒 Ⅲ型脊髓灰质炎疫苗病毒 其它肠道病毒 待定2). 国家级实验室鉴定报告日期１.是 2.否 １.是 2.否 １.是 2.否 １.是 2.否 １.是 2.否 １.是 2.否 １.是 2.否 １.是 2.否年 月 日T9CN1 □ T9CN2 □ T9CN3 □ T9CN4 □ T9CN5 □ T9CN6 □ T9CN7 □ T9CN8 □T9CN9 □□/□□/□□8.最后诊断及分类(省疾病控制中心填写)1.脊髓灰质炎确诊病例2.脊髓灰质炎排除病例3.脊髓灰质炎临床符合病例4.待定T11A □ a. 如为脊髓灰质炎临床符合病例， 依据: 1).无合格粪便标本或无标本1. 是2. 否 T11N1 □ 2).发病60天后无其他病因仍残留麻痹T11B5 □1. 是2. 否 3).病例失访 1. 是 2. 否 T11B6 □ 4).病例死亡 1. 是 2. 否 T11B7 □ 5).省级专家诊断小组认定 1. 是 2.否 T11N2 □ b.如为排除病例， 1)病毒学分类依据 1.合格粪便标本，脊髓灰质炎病毒分离阴性2.临床不怀疑为脊髓灰质炎(省级专家小组认定) T11D □2)临床分类 1.格林-巴利综合症2.横贯性脊髓炎3.创伤性神经炎4．其他(请注明)T11N4 □c . 如为脊髓灰质炎确诊病例，依据: 本土脊灰野病毒病例输入脊灰野病毒病例 输入脊灰野病毒再传病例 待定 T11N3 □省级疾病预防控制中心 收到本表的时间 T0 □□/□□/□□ 单位负责人（签字）： ，填表人 ，报告日期 年 月 日急性弛缓性麻痹病例麻痹60天后随访调查表表号：卫40表-1制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统函[2002]72 号有效期至：2004年填报单位：1. 编号a. 病例编号T1A□□□□□□□□□□□2. 基本情况a. 病人姓名b. 性别 1. 男 2. 女T2B □c. 出生日期年月日T2D □□/□□/□□d. 病人详细住址9. 麻痹60天后随访a. 是否进行病例随访 1. 是 2. 否T10A □b. 随访单位 1. 县级 2. 地区级 3. 省级T10B □c. 随访日期年月日T10C□□/□□/□□d. 随访人姓名e. 病例死亡 1. 是 2. 否T10E □f. 病例失访 1. 是 2. 否T10N1 □g. 是否残留麻痹， 1. 是 2. 否T10G □麻痹部位:h. 左上肢: 1. 不能运动 2. 轻微运动3. 能水平运动4. 能垂直运动 5. 能抵抗外力运动6. 正常运动T10G1 □i. 右上肢 1.2.3.4.5.6(与9h左上肢编码相同)T10G2 □j. 左下肢 1.2.3.4.5.6(与9h左上肢编码相同)T10G3 □ k. 右下肢 1.2.3.4.5.6(与9h左上肢编码相同)T10G4 □ l. 肢体感觉障碍 1. 有 2. 无 3. 不知道T10N2 □部位(请注明)：m. 如有大小便失禁，持续时间天T10N3 □n. 巴彬斯基氏反射 1.有 2. 无 9. 不能判断T10小时□o. 踝阵挛 1.有 2. 无 9. 不能判断T10N4 □P. 肌肉萎缩部位（请注明）1.有2. 无 9. 不能判断T10N5 □q. 深部腱反射异常如果异常跟腱膝肱二头肌1.是 2.否 9. 不能判断1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不详1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不详1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不详T10N6 □T10N7 □T10N8 □T10N9 □r. 行走能力1.不能行走2.协助下行走3. 不需协助但跛行4.未到行走年龄，不能判断5.正常行走 9.不详 T10K □ s. 检查医师 防疫站医师 2.儿科医师3.神经科医师4. 其他(请注明) T10L □T ．随访表送达省疾病预防控制中心日期 T10M □单位负责人（签字）： ，填表人 ，报告日期 年 月 日《急性弛缓性麻痹病例个案调查表》说明调查目的：收集急性弛缓性麻痹病例个案及随访信息。
河南省预防接种单位评审申请表
单位名称
单位地址
单位法人代表
单位性质
负责人/联系人
联系电话
传真
邮政编码
医疗机构执业许可证发证单位
医疗机构执业许可证号
服务人口
接种单位面积
接种单位平面图（标出各功能室及总面积）
接种单位责任区域示意图（标出接种单位位置及最远服务半径）
河南省预防接种单位评审申请表
（式样）
申报单位（公章）
申报时间
填 表 说 明
1、该表可打印，或用钢笔填写，字迹应清晰、工整，语言简明，内容准确，不得涂改。
2、表内各项内容需逐项填写，不得漏项，如无法填写需加以说明。
3、申请表所列项目如资料过多，可另加页，盖公章后生效。
4、申请表一式三份，所在市、县卫生行政部门及申报单位各留一份存档。
提供审批的资料（请在所提供资料前打√）
1、县卫生行政部门指定其为预防接种单位并明确其责任区域文件复印件；
2、医疗机构执业许可证复印件；
3、所有预防接种人员执业资格证书复印件；
4、所有预防接种人员专业培训考核合格证明复印件；
5、门诊主要设备清单（包括登记室、冷链室、接种室、候诊室、观察室等所需仪器设备和有关器械）。
时间：
县卫生局审核意见
（公章）
年 月 日
市卫生局审核意见
（公章）
年 月 日
省卫生厅备案意见
（盖章）
年 月 日
参加工作时间
培训合格时间
县级卫生行政部门预防接种单位评审小组审核结果
项目
得分
备 注
一、预防接种门诊资质及责任区域划分
二、预防接种门诊设置及人员
广东省预防接种规范化门诊审批表
受过何种
奖励及处分
工作简历
所在单位意见：
（公章）
年月日
县级卫生行政部门意见：
（公章）
年月日
市级培训考核结果：
（公章）
年月日
市级卫生行政部门意见：
（公章）
年月日
附表2：广东省预防接种工作人员资格审批表
姓名
性别
出生年月
职务
职称
政治面貌
专业学历
何年何月毕业于何学校
参加工
作年月
从事预防接种
工作年限
工作单位
奖励及处分
工作简历
所在单位意见：
（公章）
年月日
县级卫生行政部门意见：
（公章）
年月日
市级培训考核结果：
（公章）
年月日
市级卫生行政部门意见：
（公章）
年月日
提供审批的资料（请在所提供资料前的□内打√）
□县级卫生行政部门批准设立接种门诊证明。
□门诊所有工作人员培训合格证明复印件。
□门诊平面图（电脑打印图）。
□门诊主要设备清单。
□县级疾病控制部门对申报门诊使用的电脑、儿童接种软件（省推荐使用）、数据上级的验收报告。
□县级疾病控制部门近二年对申报门诊管辖区域适龄儿童建卡、建证率，所有计划免疫疫苗和纳入计划免疫管理疫苗的报告接种率及抽样调查接种率。
（公章）
年月日
市级预防接种规范化门诊评审小组审核意见
（公章）
年月日
市级卫生行政部门意见
（公章）
年月日
省级预防接种规范化门诊评审小组审核意见
（公章）
年月日
省卫生行政部门意见
（公章）
年月日
附表2：广东省预防接种工作人员资格审批表
计划预防接种申请书模板
尊敬的卫生部门领导：我谨代表本人及家庭成员，向贵部门提交一份计划预防接种申请书。
我们深知预防接种的重要性，希望通过申请计划预防接种，为我们的健康保驾护航。
一、申请原因1. 公共卫生安全：预防接种是预防和控制传染病最有效、最经济的措施之一。
通过接种疫苗，我们能够提高自身免疫力，减少感染传染病的风险，从而保护自己和他人的健康。
2. 家庭健康需求：我们家庭成员中，有小孩年满1岁，正处于计划免疫阶段。
为了确保孩子健康成长，我们希望通过申请计划预防接种，为孩子提供全面的免疫保护。
3. 疫苗接种知识普及：近年来，疫苗接种相关知识在我国得到了广泛的普及，我们也深知疫苗接种的重要性。
因此，我们愿意主动申请计划预防接种，为家庭成员的健康保驾护航。
二、申请内容1. 疫苗接种方案：根据我国《扩大国家免疫规划实施方案》和当地卫生部门的相关规定，我们计划为家庭成员接种以下疫苗：（1）国家免疫规划疫苗：如乙肝疫苗、麻疹疫苗、脊灰疫苗等；（2）非国家免疫规划疫苗：如流感疫苗、肺炎疫苗、水痘疫苗等。
2. 疫苗接种时间：根据疫苗的免疫程序和家庭成员的年龄、健康状况，我们计划在未来一年内完成疫苗接种。
具体时间安排如下：（1）小孩：按照我国儿童免疫规划时间表，按时接种国家免疫规划疫苗；（2）成人：根据个人健康状况和疫苗接种需求，合理安排疫苗接种时间。
3. 疫苗接种医疗机构：我们计划选择具有资质的医疗机构进行疫苗接种，确保疫苗质量和接种安全。
三、申请承诺1. 我们将严格按照疫苗接种方案和时间安排，主动前往医疗机构进行疫苗接种；2. 我们将积极配合卫生部门的工作，如实提供家庭成员的健康状况和疫苗接种情况；3. 我们将注重疫苗接种后的观察和护理，如出现不良反应，将及时就医并报告卫生部门。
四、申请期望1. 希望贵部门对我们的计划预防接种申请给予审批和支持；2. 希望贵部门为我们提供疫苗接种的相关指导和帮助，如疫苗接种禁忌、接种后注意事项等；3. 希望贵部门关注我们的疫苗接种情况，及时给予指导和帮助。
预防接种门诊申请书
预防接种门诊申请书申请人信息：姓名：张三性别：男年龄：30岁身份证号码：XXXXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXX住址：XX省XX市XX区XX街道XX号申请目的：我是一位健康意识较强的公民，希翼能够接种预防疾病的疫苗，以提高自身免疫力，预防疾病的发生。
特此向医院申请预防接种门诊服务。
疫苗接种需求：1. 流感疫苗：由于工作原因，我时常接触人群，为了避免感染流感，希翼能够接种流感疫苗。
2. 百白破疫苗：作为一个成年人，我认识到百日咳和白喉等疾病对健康的威胁，希翼能够接种百白破疫苗以增强免疫力。
3. 麻疹疫苗：麻疹是一种高度传染性疾病，我希翼能够接种麻疹疫苗，以避免感染该病毒。
预约时间：我希翼能够在本周五下午2点至4点之间前往医院接种疫苗。
如果这个时间段不可行，请告知其他可行的时间。
健康状况：我目前身体状况良好，没有任何慢性疾病或者过敏史。
我了解接种疫苗可能会有一些轻微的不适反应，但我愿意承担这些风险以保护自己和他人的健康。
其他要求：1. 我希翼在接种疫苗前能够咨询医生，了解接种疫苗的注意事项和可能的副作用。
2. 如果需要提前做一些准备工作，例如提供身份证明或者填写相关表格，请提前告知我所需的材料或者信息。
3. 如果接种疫苗需要支付费用，请告知费用金额和支付方式。
申请人声明：我郑重声明，以上提供的个人信息和需求真实有效，如有虚假信息或者不实需求，愿意承担相应的法律责任。
感谢医院对预防接种工作的重视，期待您的回复和安排。
如有需要，我可以提供进一步的信息和配合相关工作。
此致张三。
预防接种人员资格证申请表
预防接种人员资格证
姓名性另y出生年月职 Nhomakorabea务
职称
专职/兼职
专业学历
何年何月毕业于何学校
参加工 作年月
从事免疫接种 工作年限
工作 单位
具有执业医师、执业助理医师、护士或
者乡村医生执业证书
发证 时间
受过何种 奖励及处分
工作
简历
培训 情况
乡（镇、街道）卫生院或当地疾病控制机构意见：
经办人：
负责人：
年
月 日（公章）
考试 结果
局意见:
编号
经办人:
年
月
负责人：
日（公章）
*:每名预防接种人员的编号均为十位数，编码规则：前6位为县级行政区域国家代 码，第7—10位为顺序码
预防接种门诊及人员资格证申请表
灵石县预防接种人员资格证申请表
姓名性别
照片出生年月职务
职称专职/兼职
身份证号
专业学历毕业院校毕业时间
参加工作年
月从事免疫接
种工作年限
工作单位
执业资格类型（执业医师、执业助理医师、
护士或者乡村医生执业证书）
发证时间
受过何种奖励及处分
工作简历
培训情况
考试结果
申报单位意见：疾病控制机构意见：
负责人签字：负责人签字：
年月日（公章）年月日（公章）县级卫生主管部门意见：
编号：年月日（公章）灵石县预防接种单位资质认定申报表
接种门诊
（室）名称
地址
所属单位单位法人
门诊（室）负
责人
门诊（室）联系电话
医疗机构执
业许可证编
号
服务区域界定范围
服务区域覆盖人口数预防接种
服务内容
（是/否）
第一类
疫苗
第二类
疫苗
首针乙
肝疫苗
及卡介
苗
批准设立时工作人员专职
间数兼职
申报单位意
年月日（盖章）见
疾病控制机
年月日（盖章）构意见
县级卫生主
年月日（盖章）管部门意见。
预防接种工作人员管理制度
一、总则为加强预防接种工作，保障人民群众身体健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《疫苗流通和预防接种管理条例》等法律法规，结合本地区实际情况，制定本制度。
二、预防接种工作人员资格要求1. 具有执业医师、执业助理医师或护士资格，热爱预防接种工作，责任心强。
2. 通过预防接种专业培训，取得预防接种岗位培训合格证书。
3. 熟悉预防接种相关法律法规、疫苗知识、免疫程序、接种技术等。
三、预防接种工作人员职责1. 严格执行预防接种操作规程，确保接种过程安全、规范。
2. 负责预防接种咨询、登记、接种、观察等工作。
3. 对接种对象进行健康评估，确保接种适应症。
4. 及时发现接种异常反应，并采取相应措施。
5. 负责接种档案管理，确保接种信息准确、完整。
6. 参加预防接种培训，不断提高业务水平。
四、预防接种工作规范1. 预防接种门诊工作人员必须规范穿戴工作衣帽，勤剪指甲。
2. 严格执行无菌操作，实行一人一针一管。
3. 接种前，严格三查七对，确保疫苗和接种器材合格。
4. 接种过程中，密切观察接种对象反应，发现异常情况立即处理。
5. 接种后，指导接种对象观察，告知注意事项。
6. 做好疫苗接种记录，确保信息准确、完整。
五、预防接种工作考核与奖惩1. 对预防接种工作人员进行定期考核，考核内容包括业务水平、工作态度、服务质量等。
2. 对考核优秀的预防接种工作人员给予表彰和奖励。
3. 对违反工作纪律、操作不规范、服务质量低下的预防接种工作人员进行批评教育，情节严重的予以处分。
六、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由预防接种工作领导小组负责解释。
3. 本制度如有未尽事宜，可根据实际情况予以补充。
实行预防接种预检的人员资格
实行预防接种预检的人员资格
预防接种是一项重要的健康行为，可以有效预防许多传染病的发生和传播。
为了确保接种的安全和有效性，预防接种中心需要有专业的人员进行预检工作。
预防接种预检人员的资格要求较高。
首先，他们需要具备医学相关专业的知识背景，例如医学、护理、生物学等专业。
这些专业知识可以帮助他们了解各种疫苗的特点、接种方案以及可能的副作用等信息。
其次，预检人员需要接受相关的培训和认证，掌握接种程序的操作技巧和规范。
他们需要了解接种的流程、接种部位的选择以及注射技术等方面的知识，以确保接种的安全和有效性。
预防接种预检人员还需要具备一定的沟通能力和服务意识。
他们需要与接种者及其家属进行有效的沟通，解答他们可能存在的疑问和顾虑，帮助他们做出明智的决策。
同时，他们还需要提供良好的服务，为接种者提供舒适和安全的接种环境，减少他们的紧张和恐惧感。
预防接种预检人员还需要具备责任心和耐心。
他们需要严格按照相关的操作规范进行工作，确保每一位接种者都能够得到正确的接种服务。
在接种过程中，他们需要耐心细致地观察接种者的身体反应，及时处理可能出现的异常情况，并向相关部门进行报告和记录。
预防接种预检人员是保障接种工作安全和有效的重要环节。
他们需
要具备医学知识、操作技巧、沟通能力和服务意识等多方面的素质。
他们的工作为预防接种提供了坚实的保障，保护了人们的健康和生命安全。
预防接种门诊申请书
预防接种门诊申请书申请人信息：姓名：张三性别：男年龄：35岁联系电话：XXX-XXXXXXX地址：XX省XX市XX区XX街道XX号申请目的：本申请书是为了预防接种门诊服务，希望能够得到相关疫苗的接种并保障个人健康。
接种疫苗信息：根据个人健康情况和疫情防控需要，希望能够接种以下疫苗：1. 流感疫苗：为了预防季节性流感，希望能够接种今年的流感疫苗。
2. 麻疹疫苗：为了预防麻疹病毒感染，希望能够接种麻疹疫苗。
3. 肺炎疫苗：为了预防肺炎球菌感染，希望能够接种肺炎疫苗。
4. 百白破疫苗：为了预防百日咳、白喉和破伤风，希望能够接种百白破疫苗。
个人健康情况：1. 过去一年内，我没有患过任何传染病，身体状况良好。
2. 我没有过敏史，对疫苗成分无不良反应。
3. 我没有患有任何慢性疾病，如高血压、糖尿病等。
申请理由：1. 我非常重视个人健康，希望通过接种疫苗来提高免疫力，预防疾病的发生。
2. 疫苗接种是一种重要的公共卫生措施，对于个人和社会的健康都起到了积极的促进作用。
3. 随着疫苗的普及和发展，疾病的传播得到了有效控制，希望能够积极参与接种工作，为社会的健康贡献一份力量。
申请时间：我希望能够在最近的时间段内进行疫苗接种，以便尽早建立免疫屏障。
申请结果通知方式：请将申请结果通知我，可以通过电话或邮件方式进行通知。
申请人声明：我郑重声明所提供的个人信息和申请内容是真实准确的，如有虚假信息或不符合实际情况，愿意承担相关责任。
感谢您的关注和支持，期待能够得到预防接种门诊的安排，提前感谢您的配合和努力。
此致张三。
预防接种门诊申请书
郧西县妇幼保健院预防接种门诊
申请书
郧西县卫计局、疾控中心：
我院儿保科预防接种门诊在县卫计局的大力支持和疾控中心的精心指导下，精心策划，积极筹建，规范运转，主要负责我县儿童一类、二类疫苗的预防接种工作。
门诊的布局、设备、人员等均严格按照《湖北省规范化接种门诊标准》进行建设。
室内环境优美，布置了儿童喜爱的图片，为儿童营造温馨舒适的接种环境。
流程设置合理，保证了为群众提供高质量、高水平的预防接种服务。
服务范围覆盖全县各乡镇以及相邻县市，年接种人次为_________余人，深受广大群众的拥护与信赖。
门诊现有工作人员10人，其中医生6人，均有相关执业资质，护士4人且均持有卫生局统一发放接种上岗证。
接种人员经过严格的培训，各项操作严格按照接种技术规范要求进行。
严格执行预检登记、家长签字、“三查七对”，安全注射、规范操作，并要求接种疫苗后留观15—30分钟，杜绝了不安全责任事故发生。
为给广大群众提供更优质、便捷、高效的预防接种服务，现申报规范化接种门诊，望审查后批准。
郧西县妇幼保健院2018年5月4日。
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经办人： 负责人：Fra bibliotek年 月 日（公
责人： 编号 日（公章）
经办人：
负
年月
*：每名预防接种人员的编号均为十位数，编码规则：前6位为县级行政
区域国家代码，第7—10位为顺序码
刚察县预防接种人员上岗证
控制中心 生育局 印制
姓 名： 证 号： 单 位： 培训单位：
刚察县疾病预防
发证单位：刚察县卫生和计划
附件3：
预防接种人员资格证申请表
姓名
性别
出生 年月
职务
职称
专职/ 兼职
专业学 历
何年何月毕业于何 学校
参加工 作年月
从事免疫 接种工作
年限
工作 单位
具有执业医师、执业助理医 师、护士或者乡村医生执业证
书
发证 时间
受过何 种
奖励及 处分
工作 简历
培训 情况
乡（镇、街道）卫生院或当地疾病控制机构意见：
章）
刚察县卫生和计划生育局