预防接种单位资质认证表格
预防接种规范管理考核评估用表
附表2预防接种规范管理专项活动国家级考核评估用表（县级疾控机构用）被考核单位：省市县疾控中心考核日期：年月日考核人：考核评估内容/项目考核评估方法自查整改考核记录1.预防接种规范管理专项活动组织实施1.1 制定或转发专项活动实施方案查阅下发的文件和方案。
制定填√，否则填×。
── 1.2 开展专项活动培训查培训通知、签到册等资料。
开展填√，否则填×。
── 1.3 开展专项活动自查工作查阅自查工作相关资料。
开展填√，否则填×。
── 1.4 开展专项活动整改落实工作查阅整改工作相关资料。
开展填√，否则填×。
──1.5 是否开展专项活动督导工作查阅督导工作相关资料。
开展填√，否则填×。
──2.预防接种单位设置和资质管理2.1 协助行政部门开展接种单位资质认定工作查阅2013年以来的接种单位资质认定工作通知、方案等。
开展填√，否则填×。
2.2 协助开展预防接种人员资质认定和考核工作查阅2013年以来的资质认定文件和考核结果。
两项均开展填√，否则填×。
2.3 规范接种单位设置管理查阅相关文件资料。
对接种单位设置、人员数量、服务总人口、服务半径提出明确要求的填√，否则填×。
（记录具体配置标准）2.4 规范预防接种单位服务周期管理查阅相关文件资料。
对不同类型接种单位服务周期提出要求的填√，否则填×。
（记录具体要求）3.加强适龄儿童预防接种管理3.1 明确预防接种单位责任区域责任区域由县级卫生行政部门以文件形式明确。
明确责任区域的填√，否则填×。
3.2 定期收集主动搜索和查漏补种信息查2016年主动搜索/查漏补种记录、报告、总结等资料。
若定期开展，填写定期开展的频次：1 每月 2 每季度 3 每半年。
若未开展填×。
考核评估内容/项目考核评估方法自查整改考核记录3.3 每月收集辖区医院产科新生儿出生信息查阅最近3个月资料。
预防接种考核表
xx基本公共卫生服务项目村级考核评分表
三、预防接种
xx 年第 xx 季度
标
考核方法
准
分
评分原则
1、有常住目标儿童管理登记 登记不及时扣5分，信息不
册。
完整扣1分。与报表核对。20ຫໍສະໝຸດ 应登记 x 人 实际登记 x人
满7岁儿童流脑A+C2、白破
、OPV4，2-4岁儿童乙肝3
2、每月对接种对象进行核 、MCV2，疫苗接种率均≥
实得分
4、每月主动搜索目标儿童信 息，并及时上报，报表留底。
未开展搜索不得分，未及 时0上报扣0.2分；未留底
扣0.8分。
10
考核人员签字：
村医签字：
时间：
年月
日
对，及时发放接种通知单，接 95%，得2分；有一项低于
50
种率≥95%
95%，扣0.4分，扣完为止
。实际查看日常儿童疫苗
接种通知相关资料
3、按上级要求及时完成预防 接种各项报表；开展4.25预防
接种日宣传。
一次未按照要求完成扣分, 扣完为止。未开展4.25宣 传扣1分，宣传总结不全扣
0.5分。
20
扣分理由
常规免疫接种率监测及中国免疫规划信息管理系统使用要点介绍
一、接种率监测——历程
1
《常规免疫接种率报告及监测方法》（卫生部，1994年）
2
《全国常规免疫接种率监测方案》（卫生部，1998年）
3
《关于加强常规免疫接种率报告的通知》（国家CDC，2006年）
4
《扩大国家免疫规划相关监测信息报告工作方案》（国家CDC，2010年）
一、接种率监测——方法
被动监测 接种率报告
二、中国免疫规划信息管理系统 应用（GAVI项目）
系统环境
• 正式平台网址： /
– 电信IP：1.202.129.151 – 联通IP：111.207.225.151)
• 测试平台网址： /
1.1.1乡级填报
填写说明
• “总人口数”和“出生率”目前根据年报数据填写，等整个系 统信息完善以后，总人口数、出生率在综合管理系统中维护， 这里可以自动引用，不用手动填写
• “流动人口系数”为以1为基数，根据人口流动情况对目标年 龄组的调整系数
– 流动人口系数=1+流动人口数/常住总人口数 – 根据省平台的人口情况可以得出全省流动人口系数为
设备信息变更： 在完成历史数据报告后， 对发生变化的接种单位和 冷链设备（包括新装备或 原有设备的状态发生变 化），要求在变更后15日 内通过国家平台进行更新 报告。
续上
年度审核 每年1月份，各 级冷链设备报 告单位必须登 录系统，查询、 修订本级冷链 设备状态
确认无误后完成本 级审核确认工作， 实现各级报告单位 含零报告状态的审 核确认。
1 维护
实体单位每年维护一次，时间为12月。方法为将上 一年度的实体单位继承到下一年度。用户可以修改、 增加或删除已变更的实体单位。
2
新增、 停用
预防接种人员资格证申请表
经办人： 负责人：Fra bibliotek年 月 日（公
责人： 编号 日（公章）
经办人：
负
年月
*：每名预防接种人员的编号均为十位数，编码规则：前6位为县级行政
区域国家代码，第7—10位为顺序码
刚察县预防接种人员上岗证
控制中心 生育局 印制
姓 名： 证 号： 单 位： 培训单位：
刚察县疾病预防
发证单位：刚察县卫生和计划
附件3：
预防接种人员资格证申请表
姓名
性别
出生 年月
职务
职称
专职/ 兼职
专业学 历
何年何月毕业于何 学校
参加工 作年月
从事免疫 接种工作
年限
工作 单位
具有执业医师、执业助理医 师、护士或者乡村医生执业证
书
发证 时间
受过何 种
奖励及 处分
工作 简历
培训 情况
乡（镇、街道）卫生院或当地疾病控制机构意见：
章）
刚察县卫生和计划生育局
预防接种相关表格(扩大国家免疫规划实施后)
表2-1 ______年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表(各级通用) 省市县乡（镇、街道）填写说明：①目标人口数=总人口数×出生率×流动人口系数；②“流动人口系数”为以1为基数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；③“规格”单位：疫苗为剂/支或粒，注射器为ml/支；④“上年底库存数”、“计划数”单位：疫苗为剂次，注射器为支；⑤报告时限：省级8月底以前上报下一年度计划，市、县、乡级报告时间由省级具体规定。
预计库存数：市级以上填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：疫苗名称：生产企业：批号：疫苗属性：1第一类 2第二类剂型：1液体 2冻干 3丸剂 4 其它规格：剂/支或粒有效日期：年月日批准文号：回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④批号按疫苗标明的实际批号填写；⑤表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。
表2-3 注射器出入库登记表(各级通用)注射器类型：1自毁型 2一次性生产企业：规格： ml/支批号：有效日期：年月日下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。
设备名称：⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹冰衬冰箱⑺低温冰箱⑻冷藏箱⑼备用冷库制冷机组⑽发电机设备编码：设备来源：⑴中央财政⑵省财政⑶市财政⑷县财政⑸国际项目⑹自购⑺其它来源生产企业：设备型号：出厂编号：总容积：__ __ 升到货日期：年月日启用日期：年月日收货人签名：保管人签名：当前状态：⑴正常⑵待修⑶报废⑷备用当前使用单位：维修记录:报废记录:填写说明：每个冷链设备填写一张冷链设备档案表，设备的当前运转状态应根据变化情况随时修改；容积单位全部换算为升；冷藏包和冰排在“冷链设备运转状况报表”中每年汇总报告一次。
表3-2 ______年冷链设备运转状况报表(各级通用)填写说明：各级单位根据《冷链设备档案表》情况每年将上年末的本级和下级冷链运转情况汇总后逐级上报。
接种证查验补种用表格电子版及填表说明
年接种证查验补种用表格电子版及填表说明————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：编号：（年）号丹凤县入托入学儿童预防接种证查验证明（存根）学校/幼儿园：你校学生姓名：（家长）预防接种证已查验，按照国家一类疫苗免疫程序，已经完成规定剂次的疫苗接种，可办理入托/入学手续。
二○年月日（盖章处）编号：（年）号丹凤县入托入学儿童预防接种证查验证明学校/幼儿园：你校学生姓名：（家长）预防接种证已查验，按照国家一类疫苗免疫程序，已经完成规定剂次的疫苗接种，可办理入托/入学手续。
（盖章）二○年月日编号：（年）号丹凤县入托入学儿童预防接种证查验证明（存根）学校/幼儿园：你校学生姓名：（家长）预防接种证已查验，按照国家一类疫苗免疫程序，需要补种疫苗（见附件3）。
我们已经按照国家一类疫苗免疫程序对补种疫苗进行了预约，可办理入托/入学手续。
请贵单位按照预约时间督促儿童完成预约的疫苗接种。
二○年月日（盖章处）编号：（年）号丹凤县入托入学儿童预防接种证查验证明学校/幼儿园：你校学生姓名：（家长）预防接种证已查验，按照国家一类疫苗免疫程序，需要补种疫苗（见附件3）。
我们已经按照国家一类疫苗免疫程序对补种疫苗进行了预约，可办理入托/入学手续。
请贵单位按照预约时间督促儿童完成预约的疫苗接种。
（盖章）二○年月日附件3丹凤县入托入学漏种儿童补种预约时间表预约接种剂次/接种时间疫苗名称1 2 3 4乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗注：1、含麻疹疫苗第1次为基础免疫，使用麻疹疫苗，或麻疹风疹疫苗接种；第2剂次为加强免疫，使用麻疹疫苗，或麻疹腮腺炎疫苗或麻疹腮腺炎风疹疫苗接种。
2、白破疫苗仅在6周岁时接种一次。
3、流脑疫苗第1、2剂次为基础免疫，使用A群流脑疫苗；第3、4剂次分别在3周岁和6周岁时接种，使用A+C群流脑疫苗。
预防接种工作表格样式
附件六预防接种工作表格样式预防接种工作统计表格分为记录表、调查表和报表三种类型。
1 记录表1.1 接种记录1.1.1 儿童预防接种证（表1-1-1,供参考）（正面）省（自治区、直辖市）县（市、区）儿童预防接种证编号：建证日期：年月日儿童姓名：性别：出生日期：年月日属象：家长姓名：父：工作单位：电话：母：工作单位：电话：家庭住址：乡（镇、街道）村（居委）路（巷）号楼室建证单位：建证人：传染病患病情况：（1）病名发病时间（2）病名发病时间1.1.2 新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡（表1-1-2）新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡（接种单位存根）一、家庭情况父亲姓名工作单位联系电话母亲姓名工作单位联系电话家庭住址县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（路、巷）号室二、儿童情况姓名性别（男□女□）出生日期年月日时三、新生儿疫苗接种情况第1针乙肝疫苗：接种日期年月日时，疫苗种类：酵母□ CHO□接种剂量μg 疫苗生产单位批号失效期年月日接种者签名卡介苗：接种日期年月日时接种剂量 ml疫苗生产单位批号失效期年月接种者签名接生单位（盖章）转卡日期年月日新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡（报送新生儿居住地的接种单位）一、家庭情况父亲姓名工作单位联系电话母亲姓名工作单位联系电话家庭住址县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（路、巷）号室二、儿童情况姓名性别（男□女□）出生日期年月日时三、新生儿疫苗接种情况第1针乙肝疫苗：接种日期年月日时，疫苗种类：酵母□ CHO□接种剂量μg 疫苗生产单位批号失效期年月日接种者签名卡介苗：接种日期年月日时接种剂量 ml疫苗生产单位批号失效期年月接种者签名接生单位（盖章）转卡日期年月日1.2 工作记录表1.2.1 疫苗出入库（领发）登记表（表1-2-1）省（自治区、直辖市）疫苗出入库（领发）记录表市（地区、盟、州）县（县级市、区、自治县、旗）疫苗名称：生产厂家：批号：1.2.2 冷链测温记录（表1-2-2）冷链测温记录1.2.3 疫苗运输监测记录（表1-2-3）时间：年月日2 调查表2.1 疫苗针对疾病病例调查表2.1.1 AFP病例调查表（表2-1-1）急性弛缓性麻痹病例个案调查表表号：卫40表-1制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统函[2002]72 号有效期至：2004年填报单位：1. 编号a. 病例编号T1A□□□□□□□□□□□b. 调查日期年月日T1B □□/□□/□□c. 调查单位 1.县级 2. 地级 3. 省级T1C □d. 调查人2. 基本情况a. 病人姓名b. 性别 1. 男 2. 女T2B □c. 民族T2C □□d. 出生日期(公历) 年月T2D □□/□□/□□e. 如无出生日期，年龄岁月f. 居住状况 1.散住 2.集体(托、幼、学校)T2小时□3.流动人口4. 其他(请注明) 9.不详g. 病人详细地址h. 家长姓名i. 家长工作单位j. 家长电话号码k. 病例报告单位级别村级 2.乡级 3.县级4.地级5.省级T2M □l. 病例报告单位名称m. 病例报告日期年月日T2O □□/□□/□□3. 临床症状和体征麻痹出现前症状:a. 发热 1. 有 2. 无 9. 不知道T3A □b. 腹泻 1. 有 2. 无 9. 不知道T3D □c. 颈项强直 1. 有 2. 无 9. 不知道T3E □d. 肌肉疼痛 1. 有 2. 无 9. 不知道T3F □e. 3天内注射史 1. 有 2. 无T3N1 □f. 麻痹出现日期年月日T3R □□/□□/□□麻痹部位及程度:g. 左上肢: 1．不能运动 2.轻微运动3.能水平运动4.能垂直运动5.能抵抗外力运动6.正常运动9.不详T3G □h. 右上肢 1.2.3.4.5.6.9(与3g左上肢编码相同) T3H □i. 左下肢 1.2.3.4.5.6.9(与3g左上肢编码相同) T3I □j. 右下肢 1.2.3.4.5.6.9(与3g左上肢编码相同) T3J □k. 呼吸困难 1. 严重 2. 中等 3. 轻微 4.正常T3K □ l. 肢体感觉障碍 1.有 2. 无 9. 不详T3N2 □m. 大小便失禁n. 巴彬斯基氏反射1.有 2. 无1.有2. 无 9. 不能判断T3N3 □T3P □o. 踝阵挛 1.有 2. 无 9. 不能判断T3N4 □p. 深部腱反射 1.消失 2.减弱 3.正常4.亢进 9.不能判断T3Q □q. 最初麻痹时伴发热 1. 有 2. 无 9. 不详T3S □4. 麻痹后就诊情况（含本次就诊）a. 就诊次数 1. 1次 2. 2次 3. 3次4. ≥=3次T4N1 □b. 本次就诊日期年月日T4N2 □□/□□/□□c. 本次就诊的诊断结果 1. AFP 2. 非AFP 9. 无临床诊断T4N3 □d. 麻痹后第一次就诊1). 就诊单位1．村级卫生所 2.乡级医院3.县级医院4.地区级医院5.省级医院T4A1 □2). 就诊日期年月日T4A2 □□/□□/□□3). 诊断结果 1. AFP 2. 非AFP 9. 不详T4A3 □4). 是否报告 1. 是 2. 否T4N4 □e. 麻痹后第一次到县及县级以上医院就诊情况1). 就诊日期年月日T4N5 □□/□□/□□2). 诊断结果 1. AFP 2. 非AFP 9. 不详T4N6 □3). 是否报告 1. 是 2. 否T4N7 □f. 如住院治疗1). 医院类别2). 医院名称1．村级卫生所 2.乡级医院3.县级医院4.地区级医院5.省级医院T4E1 □3). 病案编号5. 初步调查结果a. 是否是AFP病例 1. 是 2. 否T5A □1). 如是: 1.脊髓灰质炎2.格林巴利综合症3.横贯性脊髓炎4.创伤性神经炎5.其他(请注明)9.待查T5B □2). 如否: 1. 外伤 2. 肌肉疼痛不能行走3. 痉挛性麻痹4. 骨关节病5. 其他(请注明)T5C □6. 免疫史a. 累计服脊髓灰质炎疫苗次数次（99. 不详）详）T7A □□b. 服苗依据T7N1 □c. 最近一次服苗1) 日期2) 服苗形式:d. 未全程免疫主要原因 3. T7N2 □□/□□/□□T7N3 □T7I □.无接种人员 4. 家长拒绝5.其他(请注明) 9.不详7. 实验室资料a. 第一份粪便标本:1).采集日期2).采集人姓名3).采集人单位4).省级实验室收到粪便日期5).标本是否带冰运送6).标本状态7).标本量8).是否进行病毒分离9).标本接种日期10).是否进行脊髓灰质炎病毒分型11).I 型病毒12).II 型病毒年月日年月日1. 是2. 否1. 好2. 差约克， 99. 不详1. 是2. 否年月日1. 是2.否1. 是2. 否1. 是2. 否T9A1 □□/□□/□□T9AN1 □□/□□/□□T9AN2 □T9AN3 □T9AN4 □□T9AN5 □T9AN6 □□/□□/□□T9AN7 □T9A4 □T9A5 □13).III 型病毒14).其它肠道病毒15).检验结果报告日期16).国家实验室收到分离物日期17).收到国家实验室结果日期b. 第二份粪便标本:1).采集日期2).采集人姓名3).采集人单位4).省级实验室收到粪便日期5).标本是否带冰运送6).标本状态7).标本量8).是否进行病毒分离9).标本接种日期10).是否进行脊髓灰质炎病毒分型11).I 型病毒12).II 型病毒13).III 型病毒14).其它肠道病毒15).检验结果报告日期16).国家实验室收到分离物日期17).收到国家实验室结果日期1. 是 2. 否1. 是2. 否年月日年月日年月日年月日年月日1. 是2. 否1. 好2. 差约克，99. 不详1. 是2. 否年月日1. 是2.否1. 是2. 否1. 是2. 否1. 是2. 否1. 是2. 否年月日年月日年月日T9A6 □T9A7 □T9AN8 □□/□□/□□T9AN9 □□/□□/□□T9AN10□□/□□/□□T9B1 □□/□□/□□T9BN1 □□/□□/□□T9BN2 □T9BN3 □T9BN4 □T9BN5 □T9BN6 □□/□□/□□T9BN7 □T9B4 □T9B5 □T9B6 □T9B7 □T9BN8 □□/□□/□□T9BN9 □□/□□/□□T9BN10□□/□□/□□c. 国家实验室鉴定结果 1）. 毒株性质I 型脊髓灰质炎野病毒 Ⅱ型脊髓灰质炎野病毒 Ⅲ型脊髓灰质炎野病毒 Ⅰ型脊髓灰质炎疫苗病毒 Ⅱ型脊髓灰质炎疫苗病毒 Ⅲ型脊髓灰质炎疫苗病毒 其它肠道病毒 待定2). 国家级实验室鉴定报告日期１.是 2.否 １.是 2.否 １.是 2.否 １.是 2.否 １.是 2.否 １.是 2.否 １.是 2.否 １.是 2.否年 月 日T9CN1 □ T9CN2 □ T9CN3 □ T9CN4 □ T9CN5 □ T9CN6 □ T9CN7 □ T9CN8 □T9CN9 □□/□□/□□8.最后诊断及分类(省疾病控制中心填写)1.脊髓灰质炎确诊病例2.脊髓灰质炎排除病例3.脊髓灰质炎临床符合病例4.待定T11A □ a. 如为脊髓灰质炎临床符合病例， 依据: 1).无合格粪便标本或无标本1. 是2. 否 T11N1 □ 2).发病60天后无其他病因仍残留麻痹T11B5 □1. 是2. 否 3).病例失访 1. 是 2. 否 T11B6 □ 4).病例死亡 1. 是 2. 否 T11B7 □ 5).省级专家诊断小组认定 1. 是 2.否 T11N2 □ b.如为排除病例， 1)病毒学分类依据 1.合格粪便标本，脊髓灰质炎病毒分离阴性2.临床不怀疑为脊髓灰质炎(省级专家小组认定) T11D □2)临床分类 1.格林-巴利综合症2.横贯性脊髓炎3.创伤性神经炎4．其他(请注明)T11N4 □c . 如为脊髓灰质炎确诊病例，依据: 本土脊灰野病毒病例输入脊灰野病毒病例 输入脊灰野病毒再传病例 待定 T11N3 □省级疾病预防控制中心 收到本表的时间 T0 □□/□□/□□ 单位负责人（签字）： ，填表人 ，报告日期 年 月 日急性弛缓性麻痹病例麻痹60天后随访调查表表号：卫40表-1制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统函[2002]72 号有效期至：2004年填报单位：1. 编号a. 病例编号T1A□□□□□□□□□□□2. 基本情况a. 病人姓名b. 性别 1. 男 2. 女T2B □c. 出生日期年月日T2D □□/□□/□□d. 病人详细住址9. 麻痹60天后随访a. 是否进行病例随访 1. 是 2. 否T10A □b. 随访单位 1. 县级 2. 地区级 3. 省级T10B □c. 随访日期年月日T10C□□/□□/□□d. 随访人姓名e. 病例死亡 1. 是 2. 否T10E □f. 病例失访 1. 是 2. 否T10N1 □g. 是否残留麻痹， 1. 是 2. 否T10G □麻痹部位:h. 左上肢: 1. 不能运动 2. 轻微运动3. 能水平运动4. 能垂直运动 5. 能抵抗外力运动6. 正常运动T10G1 □i. 右上肢 1.2.3.4.5.6(与9h左上肢编码相同)T10G2 □j. 左下肢 1.2.3.4.5.6(与9h左上肢编码相同)T10G3 □ k. 右下肢 1.2.3.4.5.6(与9h左上肢编码相同)T10G4 □ l. 肢体感觉障碍 1. 有 2. 无 3. 不知道T10N2 □部位(请注明)：m. 如有大小便失禁，持续时间天T10N3 □n. 巴彬斯基氏反射 1.有 2. 无 9. 不能判断T10小时□o. 踝阵挛 1.有 2. 无 9. 不能判断T10N4 □P. 肌肉萎缩部位（请注明）1.有2. 无 9. 不能判断T10N5 □q. 深部腱反射异常如果异常跟腱膝肱二头肌1.是 2.否 9. 不能判断1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不详1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不详1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不详T10N6 □T10N7 □T10N8 □T10N9 □r. 行走能力1.不能行走2.协助下行走3. 不需协助但跛行4.未到行走年龄，不能判断5.正常行走 9.不详 T10K □ s. 检查医师 防疫站医师 2.儿科医师3.神经科医师4. 其他(请注明) T10L □T ．随访表送达省疾病预防控制中心日期 T10M □单位负责人（签字）： ，填表人 ，报告日期 年 月 日《急性弛缓性麻痹病例个案调查表》说明调查目的：收集急性弛缓性麻痹病例个案及随访信息。
免疫规划(预防接种服务)绩效评价表
调查2-4岁儿童各5名，建卡及持证率达98%，
卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、乙肝疫苗
、A群流脑疫苗、流脑A+C疫苗、乙脑疫苗、
麻疹类疫苗、甲肝疫苗基免及加强的接种率 及接种合格率达95%以。麻疹类疫苗（2017年 01月01日至2021年3月1日出生儿童）及时接
入村接种率调 查。
种率达90%，乙肝及时接种率达90%；。入村
免疫规划（预防接种服务）绩效评价表
项目
被评价单位： 服务内容
一、组织管理（9分）
评价日期：
年 月 日 评价人员组签字：
服务标准
评价方法
评价分数： 评价评分标准
被评价单位领导签字盖章：
得分
扣分原因
一、领导小组 接种点成立领导小组 预防接种单位成立新冠疫苗和免疫规划、
（2分）
（2分）
AEFI反应处置领导小组。
分）
温度记录。
查阅资料及查 看温度记录。
接种点所有冰箱无温度计或无温度记录 各扣0.1分，温度记录填写不完整扣0.1 分，温度计与温度记录相差大于1℃扣 0.1分。
五、冷链及疫 苗管理（10 分）
（3）疫苗需求计划 及耗损分析。（3 分）
有2021年疫苗需求计划，2021年接种后疫苗 耗损分析，包括儿童常规疫苗、新冠疫苗。
查阅资料。
接种点疫苗运输到达后未拍照记录到达 温度的扣0.5分。接种点疫苗未按规定储 存扣0.5分；未进行专帐管理一种疫苗扣 0.5分，登记本项目填写（规格、日期、 摘要、批号、效期、签名），1本填写不 完整扣0.2分；不能体现结余疫苗数或接 种点领苗数扣0.2分；查2种疫苗，1种疫 苗帐苗不符扣0.5分。接种点有每次疫苗 分发数记录缺或不完整扣0.2分。
预防接种单位资质认定流程图
办事流程：、承担预防接种任务的医疗卫生机构应向市卫生局提交预防接种单位认定申报表
、市卫生局组织考核验收，验收合格发放《内蒙古自治区预防接种单位认证书》，并报呼伦贝尔市卫生局备案。
、卫生局组织预防接种专业培训，考核合格发放培训合格证明（卡介苗接种人员须通过专项培训并在培训合格证上注明），并发放《内蒙古自治区预防接种人员资格证书》，报呼伦贝尔市卫生局备理申请之日起个工作日内作出许可决定。个工作日内不能作出决定的，经本行政机关负责人批准，可以延长
个工作日。
收费项目收费标准：无
申请表格名称及获取方式：预防接种单位资质认定申报表；在扎兰屯市卫生局疾控办领取。
咨询电话：
投诉电话：
受理地址：扎兰屯市卫生局疾控办
预防接种单位资质认定流程图
预防接种人员资质认定流程图
附件
行政权力服务指南
预防接种单位及工作人员资质认定办理服务指南
主办机构：扎兰屯市卫生局疾控科
审批事项名称：预防接种单位及工作人员资质认定
审批事项子名称：无
法律法规依据：、《疫苗流通和预防接种管理条例》
、《预防接种工作规范》
审批范围和条件：、卫生系统内部
申报材料：、预防接种单位资质认定
（）、预防接种单位资质认定申报表
（）、医疗机构执业许可证
（）、单位法人身份证复印件
（）、接种门诊工作人员资格证书复印件
、预防接种人员资质认定
（）、卫生行政部门下发的预防接种人员培训考核合格证书
（）、毕业证、执业医师（或执业助理医师或护士或乡村医生执业）证书复印件
（）、近期免冠寸相片二张
预防接种门诊验收表4 - 副本
（五） 工作指
标
4.国家免疫规划疫苗常规接种情况报表和第二类疫 苗接种情况报表报告及时率、完整率和准确率达到100% 。
5.协助县级疾病预防控制机构对免疫规划疾病的个 案调查率达到100%；标本采集率达到规定要求。
6.疑似预防接种异常反应报告及时率达到100%。
屏、语音盒、功放、音响、话筒等。
管理。
（3）软件：具有主机管理软件及数据库、取号排队控
制软件、登记软件、收费排队软件、叫号软件、结果查
12
询机上运行的查询程序、生物制品管理及自动划价、收
费、发票打印财务软件或具有相同功能的软件，有条件
可增设接种室电脑的显示屏控制软件。
1.负责预防接种的工作人员必须是经过县级卫生计生行政部
（6）配备取暖、防暑降温设备，房间温度适宜。
（7）配备计算机和打印机，实行接种资料信息化管
理。计算机推荐配置：CPU为双核处理器及以上，主频
2.5GHz及以上，内存4G及以上，硬盘500 G及以上，操作
8
系统为Windows 7旗舰版及以上。打印机要求为存折式打 印机。计算机必须为预防接种工作专用，宽带网接入，
关规定。 2.预 （3）预防接种门诊应当按规定安装使用预防接种信 防接种 息管理系统、生物制品信息管理系统和冷链温（湿）度 管理 监测系统，并加强信息安全管理，及时拷贝备份预防接
种信息，异处妥善保存。
（4）预防接种门诊接种疫苗时，应当严格执行《预 防接种工作规范（2016年版）》《国家免疫规划疫苗儿 童免疫程序及说明（2016年版）》和疫苗说明书等规 定，不得随意扩大或缩小接种年龄组。
乡镇卫生院预防接种站基本标准验收表（三）
根据山东省卫健委颁布实施的《山东省预防接种单位建设标准（试行）》，制定本验收表。
疫苗流通和预防接种管理工作自查和督查调查表
核（4分）
查阅文件、认证登记资料等，近3年对辖区内所有接种单位开展过资质认证和审核。
4.2.2预防接种人员资质认证和审
查阅文件、认证登记资料等。每年对辖区内所有接种人员开展资质认证（接种人员培训、
核（4分）
考核和批准文件I
5疫苗和冷链管理（疾控机构）（35分）
5.1免疫规划疫苗预算和分配计划
附表1
疫苗管理和预防接种自查和督查工作表
（疾控机构、卫生监督机构用表）
被督导单位：检查人：检查日期：年 月曰
检查内容
检查标准和办法
检查记录（文号、散
据等）
1保障措施（10分）
1.1有预防接种工作经费计划和保
障措施（5分）
查看省级和中央拨款是否用于指定业务，县级是否有业务拨款。
1.2将预防接种工作专题部署全疾
6.2.4疫苗出入库管理（5分））
所有疫苗出入库信息纳入系统管理。
疫苗管理和预防接种自查和督查工作表
（接种单位用表）
接种单位类型：1.城区接种门诊2.城镇接种门诊3.产科接种门诊4.狂犬病疫苗接种门诊5.其他接种门诊
归口管理单位：1.疾控部门2.基层卫生部门3.妇幼部门4.医政医管部门5.中医药管理部门
犬疫苗和狂犬免疫球蛋白免疫程序、接种方法、价格等信息。
3.1.3接种流程是否规范
（6分）
是否按照预检登记-知情同意告知-三查七对-接种-上卡上证-留观-预约流程操作，现场 重点检查"三查七对"和一验证"落实情况。
3.1.4打印机配置（5分）
是否安装有能够打印接种证记录的打印机。（产科、犬伤门诊不查）
3业务指导和培训（5）
3.1组织疫苗管理和预防接种相关
预防接种门诊及人员资格证申请表
灵石县预防接种人员资格证申请表
姓名性别
照片出生年月职务
职称专职/兼职
身份证号
专业学历毕业院校毕业时间
参加工作年
月从事免疫接
种工作年限
工作单位
执业资格类型（执业医师、执业助理医师、
护士或者乡村医生执业证书）
发证时间
受过何种奖励及处分
工作简历
培训情况
考试结果
申报单位意见：疾病控制机构意见：
负责人签字：负责人签字：
年月日（公章）年月日（公章）县级卫生主管部门意见：
编号：年月日（公章）灵石县预防接种单位资质认定申报表
接种门诊
（室）名称
地址
所属单位单位法人
门诊（室）负
责人
门诊（室）联系电话
医疗机构执
业许可证编
号
服务区域界定范围
服务区域覆盖人口数预防接种
服务内容
（是/否）
第一类
疫苗
第二类
疫苗
首针乙
肝疫苗
及卡介
苗
批准设立时工作人员专职
间数兼职
申报单位意
年月日（盖章）见
疾病控制机
年月日（盖章）构意见
县级卫生主
年月日（盖章）管部门意见。
AEFI表格及填表说明
表1 疑似预防接种异常反应（AEFI）个案报告卡1.编码□□□□□□□□□□□□□□2.姓名*3.性别* 1男 2女□4.出生日期* 年月日□□□□/□□/□□5.职业□□6.现住址7.联系电话8.监护人10.反应发生日期* 年月日□□□□/□□/□□11.发现/就诊日期* 年月日□□□□/□□/□□12.就诊单位13.主要临床经过*发热（腋温℃）* 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 4 无□局部红肿（直径cm）* 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4 无□局部硬结（直径cm）* 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4 无□14.初步临床诊断□□15.是否住院* 1是 2否□16.病人转归* 1 痊愈 2 好转 3 后遗症 4 死亡 5 不详□17.初步分类* 1 一般反应 2 待定□18.反应获得方式1被动监测报告 2主动监测报告□19.报告日期* 年月日□□□□/□□/□□20.报告单位*21.报告人22.联系电话说明：① * 为关键项目；②按照“AEFI个案调查表填表说明”的有关项目填写。
表2群体性疑似预防接种异常反应（AEFI）登记表群体性AEFI编码：县国标码□□□□□□－首例发生年份□□□□－编号□□发生地区：疫苗名称*：生产企业*：规格(剂/支或粒) ：有无批签发合格证：接种单位：接种人数*：反应发生人数*：报告单位*：报告人：联系电话：2表3疑似预防接种异常反应（AEFI）个案调查表一、基本情况1.编码* □□□□□□□□□□□□□□2.姓名*3.性别* 1男 2女□4.出生日期* 年月日□□□□/□□/□□5.职业□□6.现住址7.联系电话8.监护人二、既往史1.接种前患病史1有 2无 3不详□如有，疾病名称2.接种前过敏史1有 2无 3不详□如有，过敏物名称3.家族患病史1有 2无 3不详□如有，疾病名称4.既往异常反应史1有 2无 3不详□如有，反应发生日期年月日□□□□/□□/□□接种疫苗名称临床诊断三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）疫苗1 疫苗2 疫苗31.疫苗名称*2.规格(剂/支或粒)3.生产企业*4.疫苗批号*5.有效日期6.有无批签发合格证书7.疫苗外观是否正常8.保存容器9.保存温度(℃)10.送检日期11.检定结果是否合格四、稀释液情况疫苗1 疫苗2 疫苗31.稀释液名称2.规格(ml/支)3.生产企业4.稀释液批号5.有效日期6.稀释液外观是否正常7.保存容器8.保存温度（℃）9.送检日期10.检定结果是否合格五、注射器情况疫苗1 疫苗2 疫苗31.注射器名称2.注射器类型3.规格(ml/支)4.生产企业5.注射器批号6.有效日期7.送检日期8.检定结果是否合格六、接种实施情况疫苗1 疫苗2 疫苗31.接种日期*2.接种组织形式*3.接种剂次*4.接种剂量(ml或粒)*5.接种途径*6.接种部位*7.接种单位8.接种地点9.接种人员10.有无预防接种培训合格证11．接种实施是否正确七、临床情况1.反应发生日期* 年月日□□□□/□□/□□2.发现/就诊日期* 年月日□□□□/□□/□□3.就诊单位4.主要临床经过*发热（腋温℃）* 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 4 无□局部红肿(直径cm) * 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无□局部硬结(直径cm）* 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无□5.初步临床诊断□□6.是否住院* 1是 2否□如是，医院名称病历号住院日期年月日□□□□/□□/□□出院日期年月日□□□□/□□/□□7.病人转归* 1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡 5不详□如死亡，死亡日期年月日□□□□/□□/□□是否进行尸体解剖1是 2否□尸体解剖结论八、其他有关情况1.疫苗流通情况及接种组织实施过程2.同品种同批次疫苗接种剂次数及反应发生情况3.当地类似疾病发生情况九、报告及调查情况1.反应获得方式1被动监测报告 2主动监测报告□2.报告日期* 年月日□□□□/□□/□□3.报告单位*4.报告人5.联系电话6.调查日期* 年月日□□□□/□□/□□7.调查单位8.调查人十、结论1.做出结论的组织* 1医学会 2调查诊断专家组 3疾控机构 4医疗机构□5接种单位组织级别* 1省级 2市级 3县级 4乡级 5村级□2.反应分类* 1一般反应 2异常反应 3疫苗质量事故 4接种事故□5偶合症 6心因性反应 7待定如为异常反应，机体（参照《医疗事故分级标准》）□损害程度3.最终临床诊断* □□如为其它，其它临床诊断4.是否严重AEFI 1是 2否□是否群体性AEFI 1是 2否□如是，群体性AEFI编码□□□□□□□□□□□□说明：① * 为关键项目；②按照“AEFI个案调查表填表说明”填写。
预防接种资质认证年度审验申请书
预防接种资质认证年度审验申请书尊敬的审验部门：亲爱的审验工作人员！我今天来给咱们这个超重要的预防接种资质认证年度审验递上我的申请书啦。
一、我们接种点的基本情况。
我们这个预防接种点呀，就像一个小小的健康守护站。
它位于[具体地址]，周围都是咱们可爱的居民呢。
我们的接种点环境可温馨啦，地方虽然不是超级大，但是布置得井井有条。
从一进门，就能看到干净整洁的等候区，那里有舒适的座椅，还有一些关于预防接种知识的小宣传册，就像是在给来接种的朋友们讲着有趣的健康小故事。
我们的工作人员那可都是一群超有爱心的小天使哦。
每一个工作人员都经过了严格的专业培训，对预防接种的各种知识和操作技能都熟得不能再熟啦。
无论是给小朋友打针，还是给大朋友做接种前的咨询，我们都能做到耐心又细心。
就像对待自己的家人一样对待每一位前来接种的朋友。
二、过去一年的接种工作。
过去的这一年呀，我们可是忙得不亦乐乎，但也特别有成就感呢。
我们总共为[X]人次进行了预防接种。
这每一个数字背后可都是一个健康的希望呀。
在接种的过程中，我们特别注重安全和规范。
每一支疫苗的来源都是清清楚楚的，就像知道每一颗小种子的出处一样。
从疫苗的冷链运输，到最后的接种，我们都小心翼翼地呵护着。
我们的接种设备也都是定期检查和维护的，保证每一针都打得稳稳当当。
而且呀，我们还特别重视接种后的观察和随访呢。
打完针可不是就完事儿啦，我们会陪着接种者在观察区坐一会儿，就像陪着刚跑完步的小伙伴休息一下。
如果有任何不舒服的情况，我们的工作人员就会立刻像小超人一样出现，给予及时的处理。
后续我们也会打电话或者发信息问问接种者的情况，感觉就像是朋友之间的关心。
三、我们对资质审验的期待。
我们可太期待这次的资质审验啦。
这就像是一场考试，我们信心满满地想要交上一份满意的答卷呢。
我们希望通过这次审验，能够得到更多的指导和建议，让我们这个小小的接种点变得更加完善。
我们也希望审验能够看到我们对预防接种工作的热爱和用心。
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岳阳楼区预防接种单位申请表
单位名称
单位地址
单位法人代表
单位性质
负责人∕联系人
联系电话
辖区基本情况
总人口数人，辖居委会（村）个组，
服务半径公里 ，辖区内另设接种点个 。
申请单位保证书
本单位所填报内容及提供的门诊场地、设备等资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。
申报单位盖章： 法定代表人签字：
年 月 日 年 月 日
预防接种单位接种人员基本情况一览表
姓 名
称
（职务）
执业资格
预防接种员
证编号
从事专业
工作年限
备 注
预防接种单位仪器、设备、材料清单
序号
仪器设备
材料名称
型号
生产厂家
出厂
日期
用途
数量
状态
备注