预防接种门诊及人员资格证申请表

临县预防接种人员资格证申请表

姓名性别

照片出生年月职务

职称专职/兼职

身份证号

专业学历毕业院校毕业时间

参加工作年

月从事免疫接

种工作年限

工作单位

执业资格类型（执业医师、执业助理医师、

护士或者乡村医生执业证书）

发证时间

受过何种奖励及处分

工作简历

培训情况

考试结果

申报单位意见：疾病控制机构意见：

负责人签字：负责人签字：

年月日（公章）年月日（公章）县级卫生主管部门意见：

编号：年月日（公章）

临县预防接种单位资质认定申报表

接种门诊

（室）名称

地址

所属单位单位法人

门诊（室）负

责人

门诊（室）联系电话

医疗机构执

业许可证编

号

服务区域界定范围

服务区域覆盖人口数预防接种

服务内容

（是/否）

第一类疫苗

第二类疫苗

首针乙肝疫

苗及卡介苗

批准设立时

间工作人员

数

专职

兼职

申报单位意

见

年月日（盖章）

疾病控制机

构意见

年月日（盖章）

县级卫生主

管部门意见

年月日（盖章）