鼻咽癌TPF方案诱导化疗出现急性脑毒性反应的处理及护理

鼻咽癌TPF方案诱导化疗出现急性脑毒性反应的处理及护理目的：探讨鼻咽癌TPF诱导化疗时出现急性脑毒性反应时的护理措施，总结其护理经验。

方法：回顾性分析2012年9月-2013年7月3例鼻咽癌患者因综合治疗需要，放疗前给予TPF（多西他赛+顺铂+5-氟尿嘧啶）诱导化疗的临床资料。

结果：1例患者化疗结束当天出现脑毒性反应。

2例化疗结束后第1天出现脑毒性反应。

表现为意识模糊、烦躁不安、答非所问、胡言乱语、大小便失禁等。

经过医嘱给予20%甘露醇250 mL加地塞米松5 mg静脉滴注，给予床边心电监护，低流量吸氧，并给予降压及静脉营养对症支持治疗后症状缓解。

护理上严密观察病情，做好患者的安全护理，心理疏导，胃肠道护理，骨髓抑制的护理等。

3例患者经过对症治疗及护理干预后急性脑毒性反应症状好转并顺利出院。

结论：鼻咽癌TPF诱导化疗出现罕见急性脑毒性反应及时给予对症处理及相应的护理干预，是保证治疗顺利完成的关键。

鼻咽癌是中国南方常见的恶性肿瘤，近年来其5年生存率已提高到80%以上[1-2]，这得益于放疗技术的发展和综合化疗的进步。

化疗在中晚期病例中的应用已成为一种常规手段。

诱导化疗可以缩小原发肿瘤，提高长期的局部控制率[3]，也逐渐被广泛应用于临床。

以铂类为基础的方案（如PF方案、TPF方案）是最常用、最有效的诱导化疗方案，常见的化疗毒性包括骨髓抑制、黏膜炎、胃肠道反应、心脏毒性，中枢神经系统急性毒性实为罕见。

本文分析了3例中晚期鼻咽癌在TPF诱导化疗中出现急性脑毒性反应的临床资料，并总结其护理经验。

1 资料与方法1.1 一般资料2012年9月-2013年7月，3例急性神经毒性反应的鼻咽癌患者，均为男性，TPF方案执行方法：选择Ⅲ、Ⅳa和Ⅳb期（2002 UICC分期）初治鼻咽癌患者入组，先给予诱导化疗，第1天予多帕菲60 mg/m2，静脉滴注，多帕菲化疗当天开始予以地塞米松7.5 mg口服，2次/d连服3 d，化疗前予以护胃及止吐药，注射多帕菲期间予以床边心电监护；第2天予顺铂60～80 mg/m2，静脉滴注，使用顺铂前、中、后分别给予3 d水化；顺铂前后给予甘露醇脱水及速尿利尿，顺铂后予以5-氟尿嘧啶2.5 g/m2，CIV，连续48 h。

每3周一疗程，共3疗程。

1.2 护理1.2.1 知识宣教及心理指导患者首次接受TPF化疗，对疗效及不适而产生悲观情绪，进而影响治疗效果以及对症治疗的依从性。

化疗前由责任护士向患者反复介绍其不良反应的应对措施，并取得家属的理解和配合，取得生活上的帮助和照顾，让患者感受到来自各方面的关爱及自己存在的价值。

使其放松缓解紧张，焦虑情绪，达到全身心的放松状态。

并鼓励其与其他患者相互交流信息，互相勉励增强战胜疾病的信心[4]。

情绪稳定，积极配合化疗，并告诉患者在化疗间歇期间，这些反应会逐渐减轻缓解。

1.2.2 疲乏的护理患者化疗期间加强巡视病房，观察患者的病情变化，生活上尽量给予方便，嘱患者减少外出，减少探视。

严格执行无菌操作。

密切观察血象及体温变化，发现异常，早期治疗。

防发生摔伤等意外，留专人看护，协助患者日常生活，床上大小便。

1.2.3 胃肠道反应护理化疗药物常具有不同程度的消化道反应，笔者发现大多数患者在用后24 h发生，也有发生于用药后5～7 d[5]。

3例患者均有胃肠道反应主要表现为恶心、呕吐。

护士做好解释、疏导和安慰工作，以减轻患者的心理负担，同时指导患者进行复式呼吸以减轻恶心感[6]。

呕吐后协助患者漱口、擦脸、更换污染衣物，及时倾倒呕吐物，通风保持室内空气清新。

每天记录呕吐次数、量、呕吐物的颜色、性质，观察有无水电解质紊乱的发生；同时嘱患者进食清淡易消化的饮食，少量多餐，粥里可放姜汁以减少恶心呕吐反应，严格按医嘱使用止吐药。

有腹泻者要注意大便颜色、量、性质，患者有无腹痛等，呕吐、腹泻明显者给予记24 h出入量。

1.2.4 病情观察用药期间密切观察患者的神智、血压、脉搏、呼吸血象及电解质的变化，出现不良反应及时报告医生。

在活动时如出现不适，如气促、心慌、出冷汗等，应立即停止活动卧床休息，并以此作为限制活动的指证。

指导患者保证充足的休息和睡眠，患者休息时避免不必要的操作和探视，减少干扰的因素。

1.2.5 饮食指导化疗当天指导患者提早吃早餐，不要过饱。

指导患者化疗期间进食清淡易消化少油腻的食物，易于咀嚼，食物应富含蛋白质，维生素，易消化，高营养。

多吃蔬菜水果，少量多餐忌暴饮暴食，1周内避免食生冷食物及过于凉性的食物，进食后用温开水漱口，保持口腔清洁。

护士要掌握药物的毒副反应，止呕药的反应时间，加强巡视，严密观察详细记录[7]。

1.2.6 骨髓抑制的护理骨髓抑制是化疗药物最常见的剂量限制性毒性，机体重要防御功能被破坏，抵抗力下降，易引起粒细胞减少是患者并发感染、发热的最主要因素[8]。

致病菌侵入的常见途径为皮肤、口腔、上呼吸道、泌尿道等。

本组TPF诱导化疗的1例患者出现Ⅱ度的骨髓抑制，白细胞低于2.9×109/L，并出现发热。

嘱患者减少外出，谢绝探视。

严格执行无菌操作。

密切观察血象及体温变化，发现异常，早期治疗。

如血小板低下者应减少磕碰，注射部位延长按压时间，保持大便通畅[9]，注意有无出血倾向。

1.2.7 口腔黏膜反应护理化疗会影响增值活跃的黏膜组织，为寄生口腔细菌提供了入侵途径[10]，所以加强口腔护理，可每日予口泰、复方硼砂溶液含漱，每45分钟含漱1次，特尔立150 μg加生理盐水25 mL配制的液体进行含漱，每天4～6次[11-13]，特尔立在治疗口腔黏膜炎方面具有独特疗效。

主要用于放化疗所致的白细胞减少，促进骨髓造血，而且对口腔黏膜溃疡有很好的防止作用，特尔立有效控制了口腔黏膜的损伤，加快了口腔黏膜的愈合，从而减轻了患者的痛苦。

口腔炎溃疡疼痛者也可饭前饭后予普鲁卡因加薄荷水、维斯克50 mL、地塞米松、庆大霉素混合含服，每天饮水3000 mL，可咀嚼冰块以保持口腔湿润，注意观察有无真菌感染，如有予5%碳酸氢钠及甲硝唑交替漱口，或可应用治疗黏膜反应的药物如依济复喷喉，本组1例Ⅱ级口腔炎经过积极处理，疼痛缓解、能正常进食。

1.2.8 脑神经毒性护理密切观察患者意识、记录生命体征及瞳孔的变化，保持有效的呼吸、循环通畅。

动态监测患者的血气分析及血氧饱和度。

按医嘱予以静脉快速脱水，低流量吸氧，床边心电监护及停留尿管。

做好患者安全护理，安放床栏，放坠床。

2 结果3例患者均为男性，年龄31～64岁，3例鼻咽癌患者在TPF诱导化疗结束时出现神经毒性反应。

3例患者均有无明显诱因出现晕厥、烦躁不安、意识不清、四肢无力、答非所问，主要表现为意识模糊、神志不清、烦躁不安、四肢无力、晕厥，有2例患者出现大小便失禁，2例患者出现血压高，3例患者均急查血常规及电解质，1例白细胞低，2例查血结果正常，3例急查颅脑CT结果均无明显异常，2例患者予以停留尿管，2例患者为第一程化疗结束时，1例患者为第二程化疗结束后。

3例患者遵医嘱给予20%甘露醇250 mL加地塞米松5 mg静脉滴注，给予床边心电监护，低流量吸氧，并给予降压及静脉营养对症支持治疗。

3例患者经过对症处理后症状缓解。

3例患者情况见表1。

3 讨论多帕菲属于抗微管细胞毒类抗癌植物药，抗瘤谱较广，主要不良反应有过敏反应、骨髓抑制、神经毒性、血管毒性、胃肠道反应、肝脏毒性和脱发等。

神经性是紫杉醇主要毒性之一，以外周神经毒性多见，枢神经毒性少见[14-15]，因临床表现特殊，可能影响患者心理并影响期的治疗，既往有癫痫、脑转移、脑部放疗或手术史的患者应慎用紫杉醇。

治疗上应以停药、吸氧、理安慰、生命体征监测等一般措施为主，酌情给予镇静、抗过敏对症等药物治疗。

此外，紫杉醇急性中枢神经的诊断需与过敏反应相鉴别：（1）无典型的过敏反应表现[14-16]，如口唇发绀、皮肤潮红、荨麻疹、出冷汗、呼吸困难、心悸心率增快和血压下降等。

（2）抗过敏治疗后症状无缓解。

（3）停药后4 h自行缓解[17]。

DDP其毒性作用的靶组织是骨髓造血系统，主要表现为白细胞下降及胃肠道的反应，肾毒性为DDP严重的毒性反应，也是剂量限制性毒性反应，主要是局灶性肾小管坏死，肾脏损害是不可逆，故化疗前常规检查肾功能及尿常规[18]。

治疗上应化疗前后予以止吐，护胃药，化疗前后予以水化及静脉快速脱水。

所谓水化疗法即水化、利快活与增加尿中氯量，以降低肾脏毒性的一种治疗方法。

一般在大剂量DDP 给药前先给生理盐水或葡萄糖溶液2000 mL滴注。

DDP加入生理盐水500 mL稀释后滴注。

DDP给药前，一次给20%甘露醇250 mL，DDP滴完后再用速尿，以达到利尿之目的。

氟尿嘧啶是以抗代谢物而起作用，在细胞内转化为有效的氟尿嘧啶脱氧核苷酸后，通过阻断脱氧核糖尿苷酸受细胞内胸苷酸合成酶转化为胸苷酸，而干扰DNA的合成[19]。

氟尿嘧啶同样可以干扰RNA的合成，静脉用药后，氟尿嘧啶广泛分布于体液中，并在4 h内从血中消失。

它在被转换成核苷酸后。

被活跃分裂的组织及肿瘤所优先摄取，氟尿嘧啶容易进入脑脊液中。

约20%以原型从尿排泄，其余大部分在肝中由一般对氟尿嘧啶代谢的机制所代谢。

五氟尿嘧啶和6-巯基嘌呤作为最早的抗癌药物，均从海参中提炼，氟尿嘧啶大剂量给药能透过血脑屏障，提示氟尿嘧啶血药浓度升高使得脑脊液的药物浓度增高，而增加脑神经毒性其不良反应的个体差异，值得临床治疗工作者注意[20]。

治疗上应注意血象的变化，胃肠道及口腔黏膜炎，和心脏功能的毒性反应。

急性脑毒性的发病原因是化疗药物的毒性反应，急性脑毒性的临床表现为晕厥、烦躁不安、意识不清、四肢无力、答非所问、大小便失禁。

急性脑毒性的临床处理一般是给予静脉快速脱水，低流量吸氧，床边心电监护，停留尿管。

化疗引起脑神经毒性的病例少见，护理过程中应做到勤巡视、勤思考、勤观察早期发现病情变化及时处理。

当患者出现神经精神症状时护士要冷静，安慰患者及家属，按医嘱尽快使用脱水剂和糖皮质激素，做好床边心电监护，及时给予低流量吸氧，做好患者的安全护理，尽可能让患者在床上大小便，防治患者牙关紧闭舌后坠引起窒息。

参考文献[1] Zhang E P，Lian P G，Cai K L，et al. Padiation therapy of nasopharyngeal carcinoma：Prognostic factors based on a 10 - year follow -up of 302 patients[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，1989，45（1）：301-305.[2]秦德兴，胡郁华，严洁华，等.鼻咽癌1379例疗效分析[J].中华肿瘤杂志，1988，10（3）：217-219.[3]赵充.鼻咽癌调强适形放疗进展[J].实用肿瘤杂志，2004，19（4）：281-284.[4]唐菊花，蒋红花，冯惠霞.鼻咽癌病人行TPF方案诱导化疗致IV度骨髓抑制的护理[J].全科护理，2011，1（9）：65-66.[5]姜昱，李小奇.口腔鳞癌多西他赛，顺铂和氟尿嘧啶联合用药[J].口腔医学，2011，10（31）：98-99.[6]刘霞，靳丽丽.肿瘤病人化疗所致骨髓抑制的护理[J].华北煤炭医疗学报，2007，9（3）：102-103.[7]黄惠明.鼻咽癌患者诱导化疗加同步放疗的营养状况分析及护理对策[J].当代护士（学术版），2011，25（11）：35-36.[8]邓伍秀，华媚.微电脑注药泵联合PICC持续泵入5-FU治疗鼻咽癌的护理[J].赣南医学院学报，2013，12（33）：120-121.[9]陈简兴.鼻咽癌患者诱导化疗的护理[J].社区医学杂志，2011，12（9）：78-79.[10]邵秋月，吴婉英，谢淑萍.TPF方案诱导化疗联合放射治疗晚期鼻咽癌的不良反应观察与护理[J].护理与康复，2011，39（10）：40-41.[11]李娜，宋华勇，段永建.rhGM-CSF漱口液治疗放射性口腔黏膜炎的疗效观察[J].中国医药指南，2012，10（18）：253-254.[12]律娜.国内防治放（化）疗所致口腔黏膜炎研究文献的循证医学分析[J].实用口腔医学杂志，2007，23（2）：239：141-142.[13]林月庆，郑美春，徐小静.特尔立含漱液减轻鼻咽癌放化疗患者口腔炎的效果观察[J].中国医学创新，2014，11（6）：65-67.[14]吕红霞，王忠山，刘军锋.紫杉醇不良反应临床观察与分析[J].中国冶金工业杂志，2011，28（2）：137-139.[15] Hagiwara H，Sunada Y. Mechanism of taxane neurotoxicity[J]. Breast Cancer，2004，11（1）：82-85.[16]刘朝晖，曾彦聪.79例紫杉醇注射液致过敏反应文献分析[J].中国药物应用与监测，2010，7（2）：102.[17]何东宁，王艳丽，哈敏文.国产紫杉醇致急性中枢神经毒性1例[J].中国新药杂志，2012，21（21）：123-124.[18]吴德香，李桂莲.中晚期鼻咽癌新辅助化疗联合放疗的护理[J].医学理论与实践，2011，24（18）：65-66.[19]廖峰，王琳，秦叔逹，等.氟尿嘧啶引起的心脏毒性9例报道附文献复习[J].实用肿瘤杂志，2014，29（2）：91-92.[20]叶冬梅，荣延平，陈晓宇.卡培他滨致中枢神经毒性不良反应1例报告分析[J].中国医药学杂志，2009，29（9）：100-101.。