lmc中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南解读

急查肺动脉增强CT示：
肺栓塞
5
6
肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PE) 静脉系统/右心的血栓 肺动脉或分支 临床表现。
引起PE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)。 PE 与 DVT 实质上为同一疾病发展的不同阶段和其在不同部 位的两种临床表现，二者统称静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE) 。
58.5%
64.4%
存在VTE风险 (n=19852)
41.5%
不正确预防
ACCP指南推 荐预防的措施
普外科患者(n=30827)
存在VTE风险的普外科患者(n=19852)
Cohen AT，et al. Lancet 2008; 371(9610): 387-94.
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普通外科患者VTE危险因素
凝血酶原G20210A突变 急性脊髓损伤（＜ 1 个月） 抗心磷脂抗体升高 高半胱氨酸血症 肝素引起的血小板减少 症 (HIT)( 避 免 使 用 普 通 肝素or LMWH) 其他先天性或获得性易 栓症
限制性卧床（ >72 小时） 狼疮抗凝物阳性
妊娠或产后（＜1个月） 石膏固定（＜1个月） 口服避孕药或激素替代疗法 中心静脉通路 有不明原因的死胎、反复流 产（≥3次）、因毒血或胎儿 生长停滞造成早产 严重肺病，包括肺炎（＜ 1 个月） 肺功能异常 急性心梗 充血性心衰（＜1个月） 炎性肠病病史 需卧床休息的内科患者 大手术史（＜1个月） 其他风险因素
2
3
结肠镜：进镜60 cm于结肠肝曲见菜花样肿物，表面有 渗出、坏死、糜烂，边界不清，管腔狭窄，内镜不能通 过；取病理活检回报示：结肠腺癌。 CT示：右上腹升结肠占位病变，考虑结肠癌。 心电图、胸片未见异常。 诊断：结肠腺癌
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予全麻下（留置颈内静脉导管）行 腹腔镜右半结肠 癌根治术，术后初期恢复良好，已进半流食；术后7 天患者上厕所排便时突然出现抽搐、神志不清、呼 吸困难、心前区不适、大汗。 患者回到床上后查体：BP 80／60 mmHg、P 88次/ 分、R 45次／分；血气分析示pH 7．38、PO2 56 mmHg、PCO2 38 mmHg、SaO2 82％；血D-二聚 体7075ug/L；心电图示房早、ST改变。 诊断：疑似肺栓塞。
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合理预防可以大幅降低VTE发生风险
ACCP指南：合理的预防措施
Hale Waihona Puke Baidu
DVT相对风 险降低 50~60%
PE相对风险 降低近2/3
Ytter YF, et al. Chest, 2012, 141(2):e278S-e325S
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普通外科患者VTE预防现状不容乐观
Endorse研究：跨国横断面研究
• 研究覆盖了32个国家的358家医院，共纳入普通外科手术患者30827名
6.0% 4.0%
VTE风险随评分 增加而增加
6.51%
2.58% 2.0%
0.70%
0.97%
1.33%
0.0%
0.00% 0-1 2 3-4 5-6 7-8 9+
n=76 低危
n=868 中危
n=3001 高危
n=3012
n=1008 极高危
n=261
1. Gould M K, et al.Chest,2012,141(2 Suppl):e227S-e277S 2. Bahl V, et al. Ann Surg,2010,251(2):344-350
肿瘤细胞引发高凝状态
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直接激活 凝血系统产生 凝血酶
肿瘤细胞
间接通过刺激 单核细胞合成 各种促凝物质
高凝状态
胡化成.国外医学内科学分册.2000,27(10):427-430
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VTE的发生率还与手术因素相关
VTE 发生率与手术复杂程度及时间长短相关
•
脾切除术、肝脏手术和胰腺手术较高
•
乳腺手术和阑尾/胆囊切除术相对较低
VTE病史
肿瘤患者VTE风险大幅增加
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与接受相似外科手术的非癌症患者相比 肿瘤患者术后VTE大幅增加
至少7倍
至少2倍
至少3倍
VTE风险
DVT风险
致死性PE风险
肿瘤患者有特别建议，如腹盆腔恶性肿瘤患者推荐延长低分子肝素预防4周
1. Wun T,et al. Best Pract Res Clin Haematol. 2009,22(1): 9–23. 2.Agnelli G, et al. Ann Surg,2006,243(1):89-95.
1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.
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第二步：根据评分判断患者VTE风险分层
普通外科手术 非常低危 低危 中危 高危
无预防措施时，预计VTE基线风险
Caprini 0 Caprini 1-2 Caprini 3-4 Caprini≥5
25 20.8
VTE：24.3%
VTE发生率(%)
20 15 10 5 0 2.9 0.6
对于日本腹部大手术 患者，VTE是术后普 遍发生的并发症
远端DVT
M. Sakon, et al. J Thromb Haemost, 2006,4(3):581-586.
近端DVT
PTE
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中国普通外科患者术后VTE发生率的单中心研究数据
任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE 的危险因素
危险因素
病人个体相关因素
高龄、 VTE 病史、恶性肿瘤 及其治疗史（使用激素、放 化疗）、妊娠或产后、肥胖、 脓毒血症、炎症性肠病、肾 病综合征、遗传性或获得性 易栓症、中心静脉置管、瘫 痪、制动、促红细胞生成药 物、口服避孕药等
Caprini评分模型得到ACCP指南推荐 且在美国得到验证
• 2012年ACCP9指南正式推荐Caprini模型对普通外科及骨科 手术患者进行VTE风险评估
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一项大型回顾性研究证实Caprini评分可以有效识别VTE 高危人群 VTE发生率：依据风险分层或累计风险评分
术后30天内VTE发生率
10.0% 8.0%
41～60岁 下肢肿胀 静脉曲张 计划小手术 脓毒血症（＜1个月）
25
1分
61～74岁 关节镜手术 恶性肿瘤
2分
年龄≥75岁 VTE病史 血栓家族史
3分
卒中（＜1个月） 择期下肢主要关节成形术 髋部、骨盆或下肢骨折 多出创伤（＜1个月）
5分
BMI>25kg/m2
腹腔镜手术（ >45 分钟 ） V因子 Leiden突变 大手术（>45分钟）
VTE 风险评估流程：
三部曲
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计算患者风
险评分
根据评分判 断患者风险
根据风险等
级确定预防
策略
等级
1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.
第一步：根据Caprini模型进行VTE风险评分
发生率/ 100,000人
女性患者
400 300 200
100
0 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80
年龄，岁
Anderson FA Jr, et al. Arch Intern Med. 1991,151(5):933-8.
15
有VTE病史的患者VTE发生率更高
Geerts WH, et al.Chest, 2008,133(6 Suppl):381-453.
9
亚洲人群VTE发生率不低于西方
日本一项多中心前瞻性观察性研究：
•2001年11月至2002年8月，纳入日本39个中心的173例手术患者：开腹手术(n=128)，妇 科手术(n=23)，泌尿外科(n=22)，所有患者均未采用药物预防，其中近半数患者采用弹 力袜或弹力绷带预防，观察术后12天内VTE(静脉造影诊断)发生情况
1.医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.
不同手术部位VTE发生风险不同
不同部位的外科手术术后VTE风险不同：脾切术后VTE风险最高，其次为肝胆胰切除术
术后发生VTE 脾切除术 其他（横膈膜修补术、腹内 包块切除、肾上腺切除术） 肺切除术 肝胆胰手术 泌尿生殖系统手术 胃肠道手术 探查性开腹/分期手术/活检 复合型疝修补术 阑尾切除术/胆囊切 除术/粘连松解术 出院后发生VTE
Caprini评分模型已在中国得到验证
• 2010-2011年华西医院一项回顾性病例对照研究，纳入347 名VTE患者(实验组)和651名对照者（对照组），两组均采 用Caprini评分模型
• 实验组的累计风险显著高于对照者，且评分越高，风险越大
8.0 4.69±2.58
23
p<0.0001
发生风险（倍）
日本一项多中心前瞻性观察性研究——亚组分析：
• 对入组的173例外科手术患者按照患者特征进行亚组分析(所有患者均未采用药 物预防，其中近半数患者采用弹力袜或弹力绷带预防)
60%
95%Cl:17.8–31.1
50%
VTE发生率(%)
40%
95%Cl:1.3–98.7
24% 20%
0%
无VTE病史
M. Sakon, et al. J Thromb Haemost, 2006,4(3):581-586.
手术操作相关因素
手术时间 手术类型 麻醉方式
1.医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.
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高龄是VTE发生的独立危险因素
VTE发生率随年龄的增长而增加
600
男性患者
500
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《中国普通外科围手术期血栓 预防与管理指南》：推荐 Caprini评分模型对普通外科患 者进行VTE风险评估
Caprini评分模型VTE 风险评估（三部曲）
1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.
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主要内容
1. 普通外科手术患者围手术期VTE的预防
2. 接受抗栓药物治疗的普通外科患者围手术期血栓
管理
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外科手术术后发病率高！！！
VTE 是外科手术常见并发症 ACCP指南 无预防措施
PE VTE
普通外科手术患者DVT发生率 为10%～40%；
大型手术患者同时具有多种 VTE 危险因素(年龄>40 岁、 VTE 病史、肿瘤等)时，致死 性 PE 发生率高达 5% 。
1
2016,54(05):321-327
汇报者：秦颖 廖木春
病例分析
患者，男，61岁，因“贫血、乏力2年，发现结肠肿物4 天”入院。
查体：T 36.5℃、P 80次／分、BP 120／70 mmHg， 贫血貌，心、肺、腹部及四肢查体无阳性体征。 辅助检查：血常规示 WBC 5.10×10^9／L，N 55.6％， RBC 3.69X 10^9／L，HB 62 g／L，HCT 0.224，PLT 338×10^9／L，CEA 13.30ng／ml。 凝血、肝功、肾功、血糖、离子无异常。
<0.5% ~1.5% ~3.0% ~6.0%
中国一项单中心随机双盲对照研究
• 2006年1月至2011年6月，纳入1928例外科手术患者，其中未采用VTE预防措 施的患者有968名
普外科患者术后未预防VTE的发生情况
10 8 发生率(%)
6.1
6 PE：1.4%
4
2 0
0.8 DVT 致死性PE
0.6
非致死性PE
夏锡仪等. 中国危重病急救医学,2011,23(11):661-664.
19
发生率/1000人
Shah D R, et al. J Surg Res,2013,183(1):462-471.
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围手术期VTE该怎么预防？
（VTE风险等级+出血风险）
推荐使用Caprini评分模型对普通外科患者进行VTE 风险评估
Caprini血栓风险评估量表是一个有效且简单可行、经济实用的VTE风 险预测工具
30
25
20 15 10 5
1 1.43 2 4.84 1.65 3-4 ≥5 5-6 7-8 3.33 9.41
24.69
Caprini评分
6.0
3.16±1.82
4.0
2.0
0
实验组 对照组 0-1
0.0
≥9
Zhou H, et al. J Atheroscler Thromb,2014,21(3):261-272