住院期间血糖管理
2023ada标准-院内血糖管理：住院成人血糖目标和血糖监测
2023ada标准-院内血糖管理：住院成人血糖目标和血糖监测1. 引言1.1 概述本文旨在介绍2023年ADA（美国糖尿病协会）标准中关于住院成人血糖管理的最新指南。
随着糖尿病患者人数的增加和血糖控制的重要性日益受到关注，针对住院期间患者的血糖管理目标和监测方法成为临床工作中一个重要而复杂的问题。
通过详细介绍ADA标准背景、住院成人血糖目标确定方法以及血糖监测方法和频率要点，本文旨在提供给医护人员一份实用的参考。
1.2 文章结构本文主要包括以下几个部分：引言、标准背景、住院成人血糖目标确定方法、血糖监测方法和频率要点以及结论与展望。
在引言部分，我们将简单介绍全文内容，并提供每个章节的概览。
接下来的章节将逐一详细探讨相关话题。
1.3 目的住院期间对于患有高血糖或已经被诊断为糖尿病的成人患者，及时和有效地管理血糖水平非常重要。
通过本文的撰写，我们旨在帮助医护人员了解ADA标准，并掌握住院成人血糖目标的确定方法和血糖监测要点，以提高患者在住院期间的血糖控制水平，并为未来相关领域的进一步研究提供参考与建议。
2. 标准背景:2.1 ADA标准简介ADA（美国糖尿病协会）是一个致力于糖尿病领域的专业组织，其制定了一系列标准和指南以帮助医务人员有效管理和治疗糖尿病患者。
ADA的标准在国际范围内得到广泛认可，并应用于临床实践中。
2.2 血糖管理重要性在住院期间，稳定控制血糖水平对成人患者非常重要。
优良的血糖管理可以提高治愈率、降低并发症风险、缩短住院时间，并改善患者的生活质量。
适当的血糖控制有助于预防术后感染、延迟伤口愈合以及心脑血管事件等住院期间常见的并发症。
2.3 院内血糖监测的必要性在住院期间，精确监测血糖水平是有效进行血糖管理的基础。
不同于门诊情况下单一时间点检测，通过连续监测可以更好地了解患者的血糖动态变化，及时发现和处理血糖异常。
通过监测，医务人员能够调整治疗方案，并确保患者血糖处于合理目标范围内。
ICU血糖管理(全)
静脉注射方法
在输注RI前 应停用之前所有的规律使用的RI和口服降糖药 在输注RI前，应停用之前所有的规律使用的RI和口服降糖药。 和口服降糖药。 在开始输注RI前需先测血糖 在开始输注RI前需先测血糖。 前需先测血糖。 将RI 50IU+NS 50ml配成泵，持续泵入。目标BG理想值为4.450ml配成泵，持续泵入。目标BG理想值为 配成泵 理想值为4.46.1mmol/L。 6.1mmol/L。 最初的输注速度，当指测BG≥6.1mmol/L，按如下调整输注速度： 最初的输注速度，当指测BG≥6.1mmol/L，按如下调整输注速度： 1IU/h:之前饮食控制，或只口服降糖或在家应用RI<30IU/d的患者 1IU/h:之前饮食控制，或只口服降糖或在家应用RI<30IU/d的患者。 的患者。 之前饮食控制 1.5IU/h:在家应用 1.5IU/h:在家应用RI>30IU/d的患者。 在家应用RI>30IU/d的患者 的患者。
静脉注射方法
监测： 监测： 查指血血糖q1h直到连续 次值稳定在4.4-6.1mmol/L， 直到连续2 查指血血糖q1h直到连续2次值稳定在4.4-6.1mmol/L，可改为 q2-4h测BG。 q2-4h测BG。 BG较之前最后一次 值改变 较之前最后一次BG值改变>5.6mmol/L，在调整RI前先 若BG较之前最后一次BG值改变>5.6mmol/L，在调整RI前先 复查指血BG BG。 BG>11.1mmol/L，重新开始q1h检查。 q1h检查 复查指血BG。若BG>11.1mmol/L，重新开始q1h检查。 BG在3.3-4.4mmol/L，停止输注RI并测指血血糖 并测指血血糖q15min： 若BG在3.3-4.4mmol/L，停止输注RI并测指血血糖q15min： BG<3.3mmol/L，停止输注并推注50% 40-80ml/次 若BG<3.3mmol/L，停止输注并推注50% GS 40-80ml/次， 直至BG>5.6mmol/L， BG>5.6mmol/L， 直至BG>5.6mmol/L，若BG>5.6mmol/L，应重新评估输注 速度（必需减慢速度）。 速度（必需减慢速度）。 BG>22.2mmol/L，应当重新评估输注速度（ 若BG>22.2mmol/L，应当重新评估输注速度（必需增加速 度）。
院内血糖管理应急预案
一、背景随着糖尿病患病率的逐年上升，院内血糖管理已成为提高患者救治质量、降低医疗风险的重要环节。
为了确保患者血糖稳定，防止并发症的发生，我院特制定以下院内血糖管理应急预案。
二、组织架构1. 院内血糖管理领导小组：由院长担任组长，分管副院长担任副组长，各科室主任、护士长为成员。
2. 院内血糖管理小组：由内分泌科主任担任组长，其他科室主治医师、护士长为成员。
三、应急预案1. 血糖监测（1）对住院糖尿病患者进行每日血糖监测，监测频次根据患者病情和治疗方案进行调整。
（2）对血糖异常患者，立即通知内分泌科会诊，并按照医嘱调整治疗方案。
（3）建立血糖监测档案，记录患者血糖变化情况。
2. 血糖异常处理（1）高血糖1）立即测量血糖，根据医嘱调整胰岛素剂量或口服降糖药。
2）加强患者饮食管理，减少高热量、高糖食物摄入。
3）增加患者运动量，促进血糖稳定。
4）密切观察患者病情变化，防止并发症发生。
（2）低血糖1）立即测量血糖，根据医嘱给予糖水或葡萄糖注射液。
2）观察患者意识、生命体征，必要时给予吸氧、吸痰等支持治疗。
3）密切观察患者病情变化，防止低血糖反复发生。
3. 会诊与转诊（1）对血糖控制不佳的患者，立即通知内分泌科会诊。
（2）对需要转诊的患者，及时与内分泌科沟通，确保患者得到妥善安置。
4. 健康教育与随访（1）对糖尿病患者进行健康教育，提高患者对血糖管理的认识。
（2）定期随访患者，了解患者血糖控制情况，调整治疗方案。
5. 应急物资储备（1）储备足够的血糖监测设备、胰岛素、葡萄糖注射液等应急物资。
（2）定期检查应急物资的有效期，确保物资质量。
四、应急演练1. 定期组织院内血糖管理应急演练，提高医护人员应对血糖异常的能力。
2. 演练内容包括：血糖监测、血糖异常处理、会诊与转诊、健康教育与随访等。
五、总结院内血糖管理应急预案的实施，旨在提高我院血糖管理质量，确保患者安全。
各部门要高度重视，加强协作，共同做好血糖管理工作。
中国住院患者血糖管理专家共识
中国住院患者血糖管理专家共识院内高血糖是指血糖水平〉7.8mmol/L,若血糖水平持续而明显地高于此水平则提示患者有可能需要接受治疗。
中国医师协会内分泌代谢科医师分会联合中国住院患者血糖管理专家组共同制定了《中国住院患者血糖管理专家共识》。
以下主要为该专家共识中住院患者的血糖管理部分内容。
表1住院患者血糖控制目标分层表1住院患者血糖控制目标分层严格一般宽松空腹或餐前血糖(mmnl/L) 4.4-6.1 6.1~7.87.8-10.0餐后2h或随机血糖(mmol/L)&1-7,87.8-10.07.873.9表2住院患者血糖控制目标表2住院患者粗糖控制目标内分泌科新诊断、非老年、无并发症及伴发疾病,降糖治 或疗无低血糖风险其他内科低血糖高危人群且心脑血管疾病高危人群:同时伴行稳定心脑机 管疾病 因心脑血管疾病入院注：低血糖高危人群：糖尿病病程〉15年、存在无感知性低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动大并反复出现低血糖的患者：心脑血管疾病高危人群：具有高危心脑血管疾病风险（10年心血管风险＞10%）者，包括大部分〉50岁的男性或〉60岁的女性合并一项危险因素者（即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂亲乱或蛋白尿）血糖控 制目严格 宽松 一般宽松外科手术 特殊群体 择期手术（术前、术中％术后）急诊手术（术中、术糖皮质激素治疗中重度肝肾功能不全75岁以上老年人 顼期寿命＜5年（如癌症等）精神或智力障碍大、中，小手术器官移植手术 精细手术（如整形） 大、中、小手术 器官移植手术 重症监护胃肠内或外营养（ICU ）外科ICU内科ICU一般宽松宽松宽松宽松一般一般严格宽松一般严格宽松一^般宽图1住院成人糖尿病或高血糖患者管理流程图评批出点情况井刷金由胧控制H，必装同用h 阍或尿赭.屿、rti岫，ti 鼻.由乩❸，胴行功能.to.喝叁而堆♦独更m据、井发蜡和伴发疾场，降相方案及沾疗依4性葬下•小U：的用忖阵怔（总括生命体位.意比状君."无脱水隼、旺拄检我说忖过渡到设外方案：L小叨段球即为血军祸的患者也睫任就扑防W时明周是有学有祎比置2.哮看收掂―福疗1♦■曲浏用本用控制目后4.源电管理♦生诂方苴冲到H划声的回和呐界■目■标状•阳性林亚内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理1内分泌科糖尿病患者的住院标准糖尿病患者在其长期的治疗过程中涉及到＂家一医院一家＂的一体化管理，糖尿病患者绝大多数时间需要在家和门诊进行调整和管理血糖，但许多情况下可能需要住院进行短期血糖管理和优化治疗、并发症筛查和应激状态的控制等，尤其在要起始胰岛素治疗的情况下。
住院病人血糖管理标准
住院病人血糖管理标准住院病人的血糖管理是医院工作中非常重要的一环，合理的血糖管理可以有效控制病人的病情，促进病人康复。
在住院病人血糖管理中，我们需要遵循一定的标准和规范，以确保病人得到最佳的治疗效果。
首先，对于糖尿病患者，我们需要制定个性化的血糖管理方案。
根据病人的病情和身体状况，结合实际情况，制定合理的饮食控制、药物治疗和运动锻炼方案。
同时，要密切监测病人的血糖水平，及时调整治疗方案，确保血糖控制在合理范围内。
其次，对于非糖尿病患者，尤其是重症患者，我们也需要密切监测其血糖水平。
在临床工作中，我们常常会遇到一些非糖尿病患者出现高血糖的情况，这可能是由于应激反应、药物使用、营养不良等因素导致的。
因此，对于这部分患者，我们也需要及时调整治疗方案，保持其血糖水平在安全范围内。
另外，对于住院病人的血糖监测，我们需要选择合适的监测方法和时机。
常见的血糖监测方法包括空腹血糖、餐后血糖、随机血糖等，我们需要根据病人的情况选择合适的监测方法，并在适当的时机进行监测。
同时，要确保监测结果的准确性和可靠性，避免因监测不当而导致治疗误差。
此外，血糖管理还需要全院多学科的合作。
在医院工作中，涉及到血糖管理的科室很多，包括内分泌科、内科、急诊科、ICU等，这就需要各科室之间的密切配合和沟通。
只有各个环节齐心协力，才能确保病人得到全方位的血糖管理服务。
最后，对于住院病人的出院后血糖管理，我们也需要给予重视。
出院后的血糖管理同样重要，我们需要向患者和家属进行相关知识的宣教，指导他们如何正确管理血糖，避免出现血糖不稳定的情况。
综上所述，住院病人的血糖管理标准是医院工作中不可或缺的一部分，需要我们全院上下共同努力，确保病人得到最佳的血糖管理服务。
只有做好血糖管理工作，才能更好地保障病人的健康和安全。
住院病人的血糖管理
保持血糖水平稳定，避免高血糖和低血糖的发生。
3 促进康复
通过控制血糖，提高病人的康复速度和效果。
饮食和药物治疗调整
1
个性化饮食计划
制定适合病人需求和血糖控制的饮食方案。
2
药物调整和优化
根据血糖水平变化调整药物剂量和类型。
3
合理使用胰岛素
在必要时使用胰岛素治疗控制血糖。
常见的血糖管理问题
住院病人的血糖管理
住院病人的血糖管理
病人血糖水平变化
1
高血糖管理的重要性
2
控制高血糖对住院病人的健康和康复至
关重要。
3
分析住院后的血糖水平
了解病人住院期间血糖的变化趋势和原 因。
监测血糖水平
确定监测血糖的频率和使用Байду номын сангаас适的方法。
合理的目标血糖水平
1 个体化目标
根据病人的情况和特点设定适当的目标血糖水平。
2 病人家庭的支持
鼓励病人家庭成员提供支 持和积极参与血糖管理。
3 医护人员的培训与指
导
提供医护人员培训，确保 他们能提供专业的指导和 支持。
多学科协作
医生、护士、病患家属共同合作， 共同制定血糖管理方案。
血糖管理的综合措施
1
锻炼与康复
在住院期间适度锻炼以促进康复和血糖管理。
2
避免高糖食物
提供关于低糖饮食的教育和支持，并避免高糖食物的摄入。
3
床头血糖监测
培训护士正确使用床头血糖监测设备。
病人自我管理与康复
1 自我监测和治疗
教育病人如何自我监测血 糖和调整治疗方案。
低血糖风险
减少低血糖风险，提高血糖的稳定性。
医院院内血糖管理
社区医院开展的糖尿病教育项目有效提高了患者的自我管理能力， 血糖控制率明显提升，减少了并发症的发生。
案例三效果
与第三方合作后，该大型综合医院的血糖管理效果显著改善，患者 血糖水平得到有效控制，提高了医疗服务质量。
实践经验总结
建立完善的血糖监测系统是关 键，能够及时发现并处理异常 血糖情况。
医院院内血糖管理
目录
• 引言 • 医院院内血糖管理现状 • 医院院内血糖管理策略 • 医院院内血糖管理实践 • 医院院内血糖管理未来展望
01
引言
背景介绍
01
随着生活水平的提高和人口老龄 化，糖尿病的发病率逐年上升， 成为威胁人类健康的重大疾病之 一。
02
医院作为治疗疾病的重要场所， 对院内患者的血糖管理具有重要 意义。
目的和意义
目的
通过规范化的血糖管理，提高糖 尿病患者的生活质量和治疗效果 ，减少并发症的发生。
意义
有助于提高医疗质量和患者满意 度，降低医疗成本，为医院树立 良好形象。
02
医院院内血糖管理现状
血糖管理流程
患者入院评估
对入院患者进行血糖水 平评估，了解其血糖状
况。
制定管理计划
根据患者具体情况，制 定个性化的血糖管理计
认识和技能。
培训患者和家属
对患者和家属进行培训，让他们 了解糖尿病和血糖管理的基本知
识，提高自我管理能力。
培训考核
对医护人员和患者进行考核，确 保他们掌握正确的血糖管理知识
和技能。
04
医院院内血糖管理实践
实践案例介绍
案例一
某三甲医院在院内实施血糖管理计划，通过建立血糖监测 系统，对住院患者进行实时监测，及时发现并处理高血糖 和低血糖情况。
31_住院病人血糖管理课件
血糖控制证据评分：
高质量的证据表明，与内科ICU患者 相比，强化降糖治疗可使外科ICU患 者获益更多。（EvidenceA）
重症患者的强化降糖治疗:中等质量 证据表明,强化降糖治疗并未明显减 少住院死亡率,反而会增加低血糖的 风险(荟萃分析)（EvidenceB）
19
血糖管理
控制院内高血糖，并非越低越好，而是需要
病情分类
择期手术(术前、术中、术后) 大中小手术
精细手术( 如整形 器官移植手术 急 诊 手 术 ( 术 中 、 术 后）
大 中 小 手术 精细手术( 如整形) 器官移植手术
宽松 一般 严格
HbA1c<8 . 5 术前 E
E E
E E
E
表3妊娠期高血糖血糖 管理目标
病情分类
空腹血糖
餐后1h 餐后2h血糖 餐后血糖 平均血糖 血糖
16
质疑：N I C E -S U G A R 研究
控糖方法正确? 未阐明低血糖发生率与死亡是否相关
17
血糖管理个体化观点逐渐得到认同：
近年来，糖尿病研究（VADT）、糖尿病与 心血管疾病行动研究（ADVANCE）均显示 对病程较长的或心血管风险较高的糖尿病患 者的血糖控制并非越严越好。
2009年完成的中国糖尿病住院患者低血糖 调查的结果显示：14.9%的糖尿病患者在 住院期间发生夜间低血糖，胰岛素强化治疗 是住院低血糖的主要诱因。
13
后续研究：
后续 多 个 研 究 发 现 , 在I C U , 严 格 血 糖控
制 时 后 住 院 患 者 死 亡 率 不 仅 没 下 降 ,反 而 增 高 , 这 可 能 与 严 格 控 制 血 糖 带 来的 低 血 糖 事 件 增加 有 关 。（ 针 对 普 通 病房 的 一 项 调 查 显 示 : 住 院 患 者 低血 糖 发生 率 为 7 . 7 % , 低 血 糖 使 住 院 死 亡 率 、出 院 后 1年 内 死 亡 率 、 住 院 天 数 及 费 用显 著 增 加 [ 1 1 ] 。 这 些 数 据引 发 了 对 住院 患 者 强 化 血 糖 管 理 安 全 性 的 质 疑 。）
住院血糖控制宽松标准
住院血糖控制宽松标准
一、空腹血糖
空腹血糖是指禁食8-10小时后的血糖水平，是评估糖尿病患者血糖控制情况的重要指标之一。
对于住院患者，空腹血糖的控制标准通常在3.9-7.0mmol/L 之间。
如果患者的空腹血糖水平高于此范围，可能需要进行相应的治疗措施，以避免高血糖带来的并发症。
二、餐后2小时血糖
餐后2小时血糖是指患者餐后2小时的血糖水平，是评估糖尿病患者餐后血糖控制情况的重要指标。
对于住院患者，餐后2小时血糖的控制标准通常在
4.4-10.0mmol/L之间。
如果患者的餐后2小时血糖水平高于此范围，可能需要进行相应的治疗措施，以避免高血糖带来的并发症。
三、糖化血红蛋白
糖化血红蛋白是反映患者近8-12周平均血糖水平的重要指标，对于评估糖尿病患者的长期血糖控制情况具有重要意义。
对于住院患者，糖化血红蛋白的控制标准通常在6.5%-7.5%之间。
如果患者的糖化血红蛋白水平高于此范围，可能需要进行相应的治疗措施，以改善血糖控制情况，减少并发症的风险。
总之，住院患者的血糖控制标准需要根据患者的具体情况进行个体化的评估和制定。
医生会根据患者的病情、年龄、并发症等情况综合考虑，制定适合患者的血糖控制标准。
同时，患者也需要积极配合医生的治疗建议，通过合理的饮食、运动和药物治疗，达到良好的血糖控制效果，减少糖尿病带来的并发症风险。
中国住院患者血糖管理专家共识
不同病情患者血糖控制目标的建议
• 内分泌科或其他内科住院患者 • 围手术期高血糖患者 • 重症监护单元（ICU）患者 • 妊娠期高血糖患者
内分泌科或其他内科住院患者血糖控制目标
• 新诊断的糖尿病患者 HbA1C≥6.5%；而应激性高血糖患者的HbA1C水 平一般不高；血糖的水平通常随导致血糖升高的急危重症的出现或缓 解而升高或恢复正常
住院患者血糖控制目标分层
• 宽松控制 空腹或餐前血糖：7.8---10.0 mmol/L 餐后2小时或随机血糖：
• 一般控制 空腹或餐前血糖：6.1---7.8 mmol/L 餐后2小时或随机血糖：7.8 --- 10.0 mmol/L
中国住院患者血糖管理专家共识
主要内容
• 住院患者高血糖概述 • 住院患者血糖的血糖控制目标 • 住院患者的血糖管理 • 住院患者血糖管理模式
住院高血糖的概述
住院相关高血糖
应激性高血糖
已知糖尿病
新诊断糖尿病
AACE/ADA、ACP、NHS : 住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平
住院高血糖概述
• 对所有的高血糖患者在入院时均应检测血糖，必要时检测 HbA1C水平 以明确患者住院前是否已经存在糖尿病
内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理
• 内分泌科糖尿病患者的住院标准 • 内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理
内分泌科糖尿病患者的住院标准
• 新诊断1型糖尿病 • 新诊断2型糖尿病需进行慢性并发症筛查或评估，或血糖较高需考虑
胰岛素强化治疗 • 新诊断的糖尿病患者,不能明确分型，需入院进一步明确分型 • 糖尿病妊娠或妊娠糖尿病 • 糖尿病合并急性并发症如糖尿病酮症或糖尿病酮症酸中毒( DKA) 、
住院患者血糖管理(黄炜)
低血糖诊断标准
根据美国糖尿病学会,加拿大糖尿病学会和欧洲药品管理局对低血糖最
新的诊断标准,血糖水平<3.9 mmol/L(70mg/dl) 即可诊断低血糖。
阻碍糖尿病患者血糖达标的最大障碍就是低血糖。严重低血糖发作会 给患者带来巨大负担。
低血糖发作还可能会导致患者发生心血管死亡、心肌梗死、心律不齐、 自主神经系统功能异常和心肌缺血。
不良事件的发生也增加,应采取相应的干者病程长,病情较重,伴有 不同程度大、微血管并发症,因此术前应对血糖控制以及可 能的风险进行全面评估。
围手术期高血糖患者个体化血糖控制目标
（一） 择期手术术前、术中及术后: （1）普通大中小手术: 术前、术中及术后采用宽松标准, 即 FBG 8-10 mmol/L,2hPBG 或 不能进食时任意时点血糖水平8-12mmol/L,短时间<15mmol/L也可 接受。 对非老年患者,如身体状况良好,无脑心血管并发症风险,或单纯应激性高血糖, 可 采用一般标准。 （2）精细手术(如整形/眼科）：采用严格标准。 （3）器官移植手术: 采用一般标准。 （二）急诊手术术中及术后:血糖控制目标与相应手术类型的择期手术术中及术后相同。
非妊娠、非手术患者个体化血糖控制目标
（3）对脑心血管病高危人群,采用一般标准。
一般控制： FPG 6.0~8.0 mmol/L
2hPBG 8.0~10.0 mmol/L
HbA1C <7.5%
围手术期高血糖患者个体化血糖控制目标
无论是否患有糖尿病,严重的围手术期高血糖使死亡和感染
机会增加,且伤口愈合延迟、术后恢复差及住院时间延长等
非妊娠、非手术患者个体化血糖控制目标
（1）对于新诊断、病程较短、无并发症或严重伴发疾病的 非老年（＜65岁）糖尿病患者，如其治疗依从性好，既往降糖治 疗期间无低血糖及增重等不良反应发生，且有医疗条件和健康需
住院患者血糖管理
刘朝晖等. 中国危重病急救医学,2012,24:643-6
血糖变异性(%)
病死率 (%)
P=0.000
P=0.000
ICU 72h 内平均血糖 （mmol/L）
3.9-5.5
5.6-6.6
6.7-7.7
7.8-9.9
>10.0
100 80 60 40 20 0
血糖变异<15%
住院患者血糖管理 ——安全平稳降糖
*
住院患者血糖管理的重要性及需求 如何解决住院患者血糖管理的需求？
*
糖尿病增加住院患者的不良预后
Newton CA, et al. Endocr Pract. 2006;12 Suppl 3:43-8.
住院率增加 慢性并发症 更多血管疾病 更多的治疗和用药 更易发生感染 住院时间延长
基础-餐时胰岛素治疗更为灵活，能够根据每一餐的进食量分别调整每一餐的胰岛素剂量
2012 ADA/EASD声明
2011 AACE指南
Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79. Handelsman Y, et al. Endocr Pract. 2011; Suppl 2:1-53.
金标准； 将幅度未超过一定阈值的细小波动滤去，从而真正反映血糖的波动程度
根据少数血糖值计算MAGE较难准确评估，最好应用动态血糖监测技术
血糖水平的标准差（SDBG）
1日内多点血糖值的标准差
简易参数
无法区分主要的和细小的波动
最大血糖波动幅度（LAGE）
日内最大和最小血糖值之差
简易参数
不能充分利用全部的血糖监测信息，只能反映日内的单一的最大血糖波动
住院患者的血糖管理
41%的急性心力衰竭住院患者患有糖尿病
• 急性心力衰竭入院患者中， 41%的患者有糖尿病史，患者入院中位血 糖值为7.5mmol/L
一项汇集12个队列研究，涉及10个国家的6212例急性心力衰竭患者入院血糖的统计分析
非糖尿病患者
糖尿病患者
Mebazaa A, et al. J Am Coll Cardiol 2013, 61(8):820-829
住院患者的血糖管理
主要内容
院内高血糖的现状
院内高血糖的危害
住院患者的综合血糖管理方案
住院高血糖的定义和分类
2012 ACE建议住院患者当任意血糖>7.8 mmol/时应给予床旁点血糖监测并干预治疗 2012 ADA指南将院内高血糖分为以下三类：
院内高血糖
住院相关性高血糖患者[住 入院时已知患有糖尿病者 入院前未诊断但入院后证 实患有糖尿病者 院期间FPG≥7mmol／L)或 随机血糖≥ 11.1mmol／L)， 但出院后恢复正常水平]
ICU高血糖 发生率（%)
血糖（mmol/L)
非ICU高血糖 发生率（%)
血糖（mmol/L) Swanson CM, et al. Endocr Pract 2011, 17(6):853-861
非ICU低血糖 发生率（%)
ICU低血糖 发生率（%)
超过3/4的冠心病住院患者合并糖代谢异常
• “中国心脏调查”显示，冠心病住院患者糖代谢异常患病率为76.9%， 其中糖尿病患病率为52.9％，糖调节受损患病率为24.0％
疾病原因
治疗原因
院内高血糖
白细胞 功能损伤
免疫球蛋白 功能下降
伤口愈合 延迟
心脏代谢 受损
肾小球滤 过率增高
住院患者高血糖管理
中日友好医院内分泌科卜石写在课前的话大多数糖尿病患者可在门诊随诊调整血糖，但当血糖过高或合并其他疾病时需住院治疗。
住院的高血糖患者可以既往有糖尿病史，也可能是非糖尿病患者因应激因素出现反应性高血糖，大量研究表明反应性高血糖对住院患者存在不利影响，并严重影响预后。
糖尿病患者在多种诱因下血糖明显升高，严重时可出现酮症酸中毒或高渗性非酮症糖尿病昏迷，若得不到积极治疗，病死率极高。
因此院内高血糖需认真对待，积极治疗。
一、住院患者高血糖管理的意义（一）住院患者的糖尿病糖尿病在住院患者常见共患疾病中排位第四，10 ～ 12% 的出院患者患有糖尿病，29% 的心脏手术患者患有糖尿病，使患者住院时间延长 1 ～ 3 天，糖尿病患者住院的死亡率是非糖尿病患者的 2 倍。
（二）未确诊糖尿病的患者中的高血糖约 38 ％的住院患者存在高血糖，其中 26% 有已知糖尿病史，12% 无糖尿病史。
新发现的高血糖与下列因素相关 : 一，院内死亡率 (16%) 高于有已知糖尿病史的患者 (3%) 和血糖正常的患者 (1.7%) ，P 值均 < 0.01 ；二，住院时间延长，患者收入重症监护病房的机率增加；三，出院回家的机率减少（更多的人需要转院或家庭护理）。
（三） Portland 糖尿病计划美国 Portland 糖尿病计划研究，选择心脏手术后的病人，用两种方法控制血糖，一是高血糖之后临时注射短效胰岛素控制血糖，这种血糖控制不理想。
还有一种方式是连续胰岛素推注来控制血糖，病人的血糖控制得很理想，病人胸骨切口感染的机率显著低于血糖控制不好的诊疗方案。
对于手术科室，高血糖的控制与手术的预后息息相关，美国Portland糖尿病计划，对于心脏手术的病人，胸骨切口感染的机率与糖尿病治疗方案的关系（如以下图一所示），我们可以看到开始前半部分这条绿色的线，患者没有连续静脉胰岛素输注控制血糖，只是口服药或高血糖时临时注射短效胰岛素，患者胸骨切口感染的概率非常高。
住院患者血糖管理宽松标准
住院患者血糖管理宽松标准咱先来说说住院患者血糖管理这事儿。
您想想，住院了，身体本来就不舒服，要是血糖再捣乱，那得多闹心啊！血糖管理，可不能马虎。
对于住院患者来说，宽松标准可不是随便定的。
这就好比开车，速度得有个合适的范围，太快太慢都不行。
血糖也是一样，高了低了都不好。
那宽松标准到底是啥呢？其实就是根据患者的具体情况，在保证安全的前提下，稍微放宽对血糖的严格控制。
比如说，有些患者年纪大了，身体的各项机能不像年轻人那么好，这时候就不能把血糖控制的标准定得跟年轻人一样严格，不然可能会带来更多的问题。
就像盖房子，根基不同，能承受的压力也不同。
年轻人的身体好比坚固的新地基，能承受更严格的要求；而老年人或者病重的患者，身体就像有些老旧的地基，得悠着点来。
为啥要有宽松标准呢？您想啊，要是对每个住院患者都用特别严格的血糖标准，那可能会让患者频繁出现低血糖的情况。
低血糖多可怕呀，头晕、心慌，甚至可能晕倒。
这就好比走路走得好好的，突然脚下一滑，多危险！而且，过于严格的控制血糖，可能会让患者的营养跟不上。
本来住院就需要足够的营养来恢复身体，这时候因为控制血糖而少吃这少吃那，身体怎么能有力气对抗病魔呢？比如说，有个重病的患者，刚做完大手术，身体虚弱得很。
这时候要是一味追求严格的血糖控制，不让他吃点能补充能量的东西，他怎么能快点好起来呢？当然啦，宽松标准也不是说就可以不管血糖了。
医生还是会密切监测，根据患者的病情变化随时调整方案。
这就像放风筝，线松了要收一收，紧了要放一放，得掌握好那个度。
总之，住院患者血糖管理的宽松标准，是为了在保证患者安全和治疗效果的基础上，让患者能更舒适地度过住院时光，更快地恢复健康。
这可不是随便定的，而是医生们根据患者的具体情况精心制定的。
咱们得相信医生的专业判断，积极配合治疗，才能早日战胜病魔，不是吗？。
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纠正酸中毒
• 目前明确认为DKA治疗时补碱并非必要及有益。因DKA的基础是酮 酸生成过多，通过胰岛素治疗后抑制酮体的产生，促进酮体的氧化， 且酮体氧化后可产生碳酸氢盐，DKA时的酸中毒自然会被纠正。
补碱指征 ➢ 血pH<7.1 ➢ CO2CP< 10 mmol/L或碳酸氢根降至5mmol/L ➢ 呼吸抑制 ➢ 严重高血钾（>6.5mmol/L） ➢ 乳酸性酸中毒
补钾
• DKA时失钾严重，总量可缺少300~1000mmol/L。即使就诊时血钾在4.0mmol/L 左右虽属正常，但此时由于酸中毒总体钾已降低，患者常在纠酮治疗1~4小时 后发生低钾。
• 补钾时机：如开始血钾在正常范围（4.5~5.5mmol/L），可暂不补钾，但需严 密监测，一旦血钾低于4.0mmol/L立即补钾。
发病机制与病理生理
胰岛素 升糖激素
血磷
血糖高但 利用障碍
脂肪动员
血浆渗透压 渗透性利尿
2，3－二磷酸甘油
严重脱水，电解质紊乱
游离脂肪酸
丙酮、 乙酰乙酸 β羟丁酸
pH正常：酮症 pH<7.35：酮症
酸中毒
携氧系统功能异常
循环衰竭、肾衰竭
中枢神经功能障碍糖尿病 酮症酸中毒昏迷
诱因及临床表现
• 发病前常有诱因,如感染,胰岛素治疗患者突然中止治疗或不恰当减 量,饮食不当,胰岛素拮抗性药物如糖皮质激素的应用, 应激情况, 如 外伤、手术、心脑血管病变等.
并发症的治疗
• 对于顽固、严重的DKA应注意除外心梗的可能。 • DKA时约70%的患者血淀粉酶增高，其中48%为胰腺型淀粉酶。血淀
粉酶增高应注意胰腺炎的存在，此多为亚临床型，可能由于高渗透 压和低灌注对胰腺造成的损害。 • DKA治疗中可能发生低氧血症或肺水肿，甚至呼吸窘迫综合症。 • 当合并严重休克时，需考虑其他因素，如出血、严重酸中毒、低血 钾、感染、心梗、肾上腺功能不全等。
因心脑血管疾病入院
糖皮质激素治疗
中重度肝肾功能不全
特殊群体
75 岁以上老年人
预期寿命<5年(如癌症等)
择期手术 (术前、术 中、术后) 急诊手术 (术前、术 中、术后) 胃肠内或外营养 外科ICU 内科ICU
精神或智力障碍 大、中、小手术 器官移植手术 精细手术(如整形)
大、中、小手术 器官移植手术 精细手术(如整形)
轻度 中度 重度
DKA分级
仅有酮症，无酸中毒，即糖尿病酮症。 有酮症，有轻度酸中毒，即糖尿病酮症酸中毒。 酸中毒伴有意识障碍，即糖尿病酮症酸中毒昏迷。 或虽无意识障碍，但co2CP<10mmol/L
与其它酮症酸中毒鉴别
饥饿性酮症：热量摄入不足，体内脂肪大量分解所造成。 酒精性酮症：大量饮酒而碳水化合物摄入过少，出现难治性呕吐时。此时尿酮
有无低血糖事件 • 原发疾病的病情评估:年龄、预期寿命、是否存在器官功能
不全、营养状态、进食情况(禁食、正常摄食、 胃肠外营养)
不同住院患者的血糖控制目标
病情分类
内分泌科 或 其他内科
外科手术
重症监护 （ICU）
新诊断、非老年、无并发症及伴发疾病,降糖治疗无低 血糖风险 低血糖高危人群*
心脑血管疾病高危人群** 同时伴有稳定心脑血管疾病
注：磺脲类和格列奈类作用机制相似，不能联用
口服降糖药联合原则——优劣势互补联合
减重or 中性
二甲双胍 α-糖苷酶抑制剂 DPP-4抑制剂 SGLT-2抑制剂
增重
磺脲类 格列奈类 噻唑烷二酮类
低血糖 风险高
磺脲类 格列奈类
此外还要结合患者的年龄、病程、胰岛功能状况、血糖谱特点、 BMI、有无并发症、合并症等因素综合考虑
剂量范围/日
2.5~15 mg 1.25~7.5 mg
2.5~30 mg 5~20 mg 1~6 mg 80~320 mg 30~120 mg 30~180 mg
服用次数/日
1~3次 1~3次 1~3次
1次 1次 1~3次 1次 1~3次
用药时间
餐前30分钟 餐前
餐前半小时 早餐时
早餐前或餐时服 餐前 早餐时
• 尿量少于30ml/h不补； • 血钾高于 5.5mmol/L不补。 • 补钾量：补钾量不应超过20mmol/L/h(1.5g氯化钾/h)。第1日内可补氯化钾4.5~
9g。补钾2~ 6 小时后必须查血钾。继后应经常检测。补钾速度快者，必须有心 电图监护。待病情好转，血钾正常，已能进食者可改为口服补钾。由于钾随葡 萄糖、镁、磷等进入细胞较慢，补钾需进行5~7天才能纠正钾代谢紊乱。
住院期间血糖管理
糖尿病诊断标准
糖尿病诊断标准（WHO 1999）
糖代谢状态分类
静脉血浆葡萄糖（mmol/L）
糖尿病诊断标准
空腹
糖负荷后2 h
正常血糖 空腹血糖受损（IFG）
糖耐量异常（IGT）
<6.1 6.1~<7.0
<7.0
<7.8 <7.8 7.8~<11.1
➢ 空腹血糖或静脉血浆血糖≥7.0 mmol/L
• 治疗原则：立即补充胰岛素；补液，恢复细胞、外液容量； 补钾；纠正酸中毒；消除诱因；治疗并发症。
小剂量胰岛素治疗
➢ 胰岛素剂型：一律采用短效胰岛素
➢ 胰岛素剂量：小剂量胰岛素治疗（0.1U/h/kg) ➢ 给药途径：持续静滴 ➢ 血糖下降速度：每小时3.9～6.1mmol/L/h为宜。如开始治疗后2
小时血糖无肯定下降，胰岛素剂量应加倍 ➢ 当血糖降至11.1～13.9mmol/L，改输5％葡萄糖液加入普通胰岛
素(按每3~4g葡萄糖加1U胰岛素计算)
补液
➢ 补液总量约体重的10% ➢ 如无心衰，前2h入1000-2000ml，先快后慢，头24小时总输液量
4000-5000ml，严重者可达6000-8000ml ➢ 先输NS，血糖降至13.9mmol/L改5%GS+INS ➢ 可同时胃肠补液，占总量1/3~1/2
心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识. 中华内科杂志，2014年10月第3卷第10期 药物说明书
类型 磺脲类
常用口服降糖药— 磺脲类
通用名
格列本脲
格列吡嗪 格列吡嗪控释片 格列美脲 格列齐特 格列齐特缓释片 格列喹酮
常用商品名
优降糖@ *消渴丸@
捷贝@ 瑞易宁@ 亚莫利@ 美吡达@ 达美康@ 糖适平@
常用口服降糖药— 二甲双胍
类型
通用名
常用商品名 剂量范围/日 服用次数/日
用药时间
二甲双胍
500~2000mg
2~3
随餐服用
二甲双胍
格华止@
每日1次时推荐随
二甲双胍缓释片
500~2000mg
1~2
晚餐 服用
➢通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖 ➢不良反应：胃肠道反应（常见）、乳酸酸中毒（罕见） ➢禁忌症：T1DM、急性或严重慢性并发症、应激、严重肝肾功能不全 ➢建议血清转氨酶超过3倍正常上限或有严重肝功能不全的患者，应避免使用二甲双胍 ➢eGFR 在45~60 ml/min，二甲双胍应该减量 eGFR<45 ml/min，不推荐启用二甲双胍 eGFR<30 ml/min ，应停用二甲双胍 ➢定期监测维生素B12 水平
血糖控制目标 宽松 一般 严格
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*低血糖高危人群：糖尿病 病程>15 年、有无感知性 低血糖病史、有严重伴发 病如肝肾功能不全或全天 血糖波动大并反复出现低 血糖的患者
**心脑血管疾病高危人群： 具有高危心脑血管疾病风 险
(10 年心血管风险>10%) 者，包括大部分>50 岁的 男性或>60 岁的女性合并 一项危险因素者(即心血管 疾病家族史、高血压、吸 烟、血脂紊乱或蛋白尿)
➢ 典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不 明 原因的体重下降）加上随机血糖或静脉血浆 血糖 ≥11.1 mmol/L
糖尿病
≥7.0
≥11.1
➢ 葡萄糖负荷后2 h 血糖≥11.1 mmol/L 无典型糖尿
病症状者，需改日复查确认
注：WHO 为世界卫生组织；IFG 和IGT 统称为糖调节受损，也称糖尿病前期
住院常见的高血糖
• 入院前已确诊的糖尿病 • 入院后新诊断的糖尿病前期
• 入院后新诊断的糖尿病 • 应激性高血糖
住院患者高血糖的危害
• 增加感染 • 治疗药物增加
• 慢性并发症 • 更多动脉硬化性疾病
• 住院时间延长 • 住院费用增加
评估患者情况制定血糖控制目标
• 即刻血糖、HbA1c、血气、电解质、肝肾功能、血尿常规 • 病史：病程、并发症和伴发疾病、降糖方案及治疗依从性、
非内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理 ——推荐使用胰岛素
胰岛素
(推荐使用)
皮下胰岛素注射
(非急危重症患者)
静脉输注胰岛素
(急危重症患者)
正常进食 基础-餐时胰岛素/胰岛素泵/维持原方案
未进食或持续肠内/外营养 每4-6小时皮下注射短效/速效胰岛素
进食差 基础胰岛素为主，辅以临时短效/速效胰岛素
中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 《中国住院患者血糖管理专家共识》. 中华内分泌代谢杂志. 2017年1月第33卷第1期
纠正酸中毒
酸中毒对机体影响： ➢ 血PH值<7.0,抑制心肌收缩力，引起心律失常； ➢ 血PH值与通气功能关系
血PH值<7.2，酸中毒深大呼吸； 血PH值<7.0，抑制呼吸中枢； ➢ 胰岛素敏感性下降
治愈标准：
症状消失，失水纠正，神志、血压正常。 血酮正常，尿酮阴性。 碳酸氢盐、血pH正常。 血电解质正常。