住院期间血糖管理

补钾
• DKA时失钾严重，总量可缺少300~1000mmol/L。即使就诊时血钾在4.0mmol/L 左右虽属正常，但此时由于酸中毒总体钾已降低，患者常在纠酮治疗1~4小时 后发生低钾。
• 补钾时机：如开始血钾在正常范围（4.5~5.5mmol/L），可暂不补钾，但需严 密监测，一旦血钾低于4.0mmol/L立即补钾。
非内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理 ——推荐使用胰岛素
胰岛素
(推荐使用)
皮下胰岛素注射
(非急危重症患者)
静脉输注胰岛素
(急危重症患者)
正常进食 基础-餐时胰岛素/胰岛素泵/维持原方案
未进食或持续肠内/外营养 每4-6小时皮下注射短效/速效胰岛素
进食差 基础胰岛素为主，辅以临时短效/速效胰岛素
中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 《中国住院患者血糖管理专家共识》. 中华内分泌代谢杂志. 2017年1月第33卷第1期
体（－）或弱（+）不能正确反映酮血症的程度。 此两种酮症酸中毒病情较轻，无糖尿病史，经补GS或GNS后酮症酸中毒较易纠正。
与其它“阴离子”酸中毒鉴别
“阴离子”酸中毒除见于：DKA、酗酒、饥饿外，还见于乳酸酸中毒、慢性肾功能衰竭；
其他：药物中毒：甲醇、乙二醇乙烯、水杨酸。
治疗
• 治疗目的：降低血糖，消除酮体；恢复胰岛素依赖性组织 对葡萄糖的利用，以抑制脂肪酸过度的释放；纠正水与电 解质酸碱平衡失调，恢复受累器官的功能状态。
纠正酸中毒
• 目前明确认为DKA治疗时补碱并非必要及有益。因DKA的基础是酮 酸生成过多，通过胰岛素治疗后抑制酮体的产生，促进酮体的氧化， 且酮体氧化后可产生碳酸氢盐，DKA时的酸中毒自然会被纠正。
补碱指征 ➢ 血pH<7.1 ➢ CO2CP< 10 mmol/L或碳酸氢根降至5mmol/L ➢ 呼吸抑制 ➢ 严重高血钾（>6.5mmol/L） ➢ 乳酸性酸中毒
并发症的治疗
• 对于顽固、严重的DKA应注意除外心梗的可能。 • DKA时约70%的患者血淀粉酶增高，其中48%为胰腺型淀粉酶。血淀
粉酶增高应注意胰腺炎的存在，此多为亚临床型，可能由于高渗透 压和低灌注对胰腺造成的损害。 • DKA治疗中可能发生低氧血症或肺水肿，甚至呼吸窘迫综合症。 • 当合并严重休克时，需考虑其他因素，如出血、严重酸中毒、低血 钾、感染、心梗、肾上腺功能不全等。
住院患者血糖控制目标分层管理
一般 控制
住院患者血糖控制目标分层
严格 控制
• 空腹/餐前血糖：4.4-6.1 mmol/L • 餐后2小时或随机血糖：6.1-7.8 mmol/L
• 空腹/餐前血糖：6.1-7.8 mmol/L • 餐后2小时或随机血糖：7.8-10.0 mmol/L
宽松 控制
• 空腹/餐前血糖：7.8-10.0 mmol/L • 餐后2小时或随机血糖：7.8-13.9 mmol/L
• 尿量少于30ml/h不补； • 血钾高于 5.5mmol/L不补。 • 补钾量：补钾量不应超过20mmol/L/h(1.5g氯化钾/h)。第1日内可补氯化钾4.5~
9g。补钾2~ 6 小时后必须查血钾。继后应经常检测。补钾速度快者，必须有心 电图监护。待病情好转，血钾正常，已能进食者可改为口服补钾。由于钾随葡 萄糖、镁、磷等进入细胞较慢，补钾需进行5~7天才能纠正钾代谢紊乱。
住院常见的高血糖
• 入院前已确诊的糖尿病 • 入院后新诊断的糖尿病前期
• 入院后新诊断的糖尿病 • 应激性高血糖
住院患者高血糖的危害
• 增加感染 • 治疗药物增加
• 慢性并发症 • 更多动脉硬化性疾病
• 住院时间延长 • 住院费用增加
评估患者情况制定血糖控制目标
• 即刻血糖、HbA1c、血气、电解质、肝肾功能、血尿常规 • 病史：病程、并发症和伴发疾病、降糖方案及治疗依从性、
-糖苷酶抑制剂
SGLT-2抑制剂
改善胰岛素抵抗， 依赖胰岛素的作用 机制
不依赖胰岛素的作用机制
中华医学会糖尿病分会. 中国2型糖尿病防治指南（2017年版）中华糖尿病杂志，2018,10（1）:4-67
口服降糖药联合原则——“基础”“餐时”联合
降空腹 为主 二甲双胍
噻唑烷二酮类
中长效磺脲类
降餐后 为主 α-糖苷酶抑制剂 格列奈类 短效磺脲类 DPP-4抑制剂 SGLT-2抑制剂
心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识. 中华内科杂志，2014年10月第3卷第10期 药物说明书
类型 磺脲类
常用口服降糖药— 磺脲类
通用名
格列本脲
格列吡嗪 格列吡嗪控释片 格列美脲 格列齐特 格列齐特缓释片 格列喹酮
常用商品名
优降糖@ *消渴丸@
捷贝@ 瑞易宁@ 亚莫利@ 美吡达@ 达美康@ 糖适平@
发病机制与病理生理
胰岛素 升糖激素
血磷
血糖高但 利用障碍
脂肪动员
血浆渗透压 渗透性利尿
2，3－二磷酸甘油
严重脱水，电解质紊乱
游离脂肪酸
丙酮、 乙酰乙酸 β羟丁酸
pH正常：酮症 pH<7.35：酮症
酸中毒
携氧系统功能异常
循环衰竭、肾衰竭
中枢神经功能障碍糖尿病 酮症酸中毒昏迷
诱因及临床表现
• 发病前常有诱因,如感染,胰岛素治疗患者突然中止治疗或不恰当减 量,饮食不当,胰岛素拮抗性药物如糖皮质激素的应用, 应激情况, 如 外伤、手术、心脑血管病变等.
胰岛素用量计算方法
体重 x 0.4～1.0
50% 基础量
胰岛素精细调整原则
皮下胰岛素总量 50%
餐前量
1/3
1/3
1/3
早
中
晚
糖尿病酮症酸中毒（DKA）
• 糖尿病酮症酸中毒（DKA） 体内胰岛素缺乏,胰岛素
拮抗激素增加,使糖和脂肪代谢严重紊乱, 高血糖,高酮血 症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征.是糖尿病 的急性并发症. • ß-羟丁酸 丙酮 乙酰乙酸统称酮体.
血糖控制目标 宽松 一般 严格
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*低血糖高危人群：糖尿病 病程>15 年、有无感知性 低血糖病史、有严重伴发 病如肝肾功能不全或全天 血糖波动大并反复出现低 血糖的患者
**心脑血管疾病高危人群： 具有高危心脑血管疾病风 险
(10 年心血管风险>10%) 者，包括大部分>50 岁的 男性或>60 岁的女性合并 一项危险因素者(即心血管 疾病家族史、高血压、吸 烟、血脂紊乱或蛋白尿)
➢ 典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不 明 原因的体重下降）加上随机血糖或静脉血浆 血糖 ≥11.1 mmol/L
糖尿病
≥7.0
≥11.1
➢ 葡萄糖负荷后2 h 血糖≥11.1 mmol/L 无典型糖尿
病症状者，需改日复查确认
注：WHO 为世界卫生组织；IFG 和IGT 统称为糖调节受损，也称糖尿病前期
轻度 中度 重度
DKA分级
仅有酮症，无酸中毒，即糖尿病酮症。 有酮症，有轻度酸中毒，即糖尿病酮症酸中毒。 酸中毒伴有意识障碍，即糖尿病酮症酸中毒昏迷。 或虽无意识障碍，但co2CP<10mmol/L
与其它酮症酸中毒鉴别
饥饿性酮症：热量摄入不足，体内脂肪大量分解所造成。 酒精性酮症：大量饮酒而碳水化合物摄入过少，出现难治性呕吐时。此时尿酮
因心脑血管疾病入院
糖皮质激素治疗
中重度肝肾功能不全
特殊群体
75 岁以上老年人
预期寿命<5年(如癌症等)
择期手术 (术前、术 中、术后) 急诊手术 (术前、术 中、术后) 胃肠内或外营养 外科ICU 内科ICU
精神或智力障碍 大、中、小手术 器官移植手术 精细手术(如整形)
大、中、小手术 器官移植手术 精细手术(如整形)
注：磺脲类和格列奈类作用机制相似，不能联用
口服降糖药联合原则——优劣势互补联合
减重or 中性
二甲双胍 α-糖苷酶抑制剂 DPP-4抑制剂 SGLT-2抑制剂
增重
磺脲类 格列奈类 噻唑烷二酮类
低血糖 风险高
磺脲类 格列奈类
此外还要结合患者的年龄、病程、胰岛功能状况、血糖谱特点、 BMI、有无并发症、合并症等因素综合考虑
口服降糖药联合原则——机制互补联合
改善胰岛分泌功能缺陷
胰岛素分泌不足 对胰高糖素抑制的不足 (β细胞功能缺陷) (细胞功能缺陷)
磺脲类 格列奈类 DPP-4抑制剂
DPP-4抑制剂
以促进胰岛素分泌为主要作用
纠正胰岛素抵抗 (胰岛素应答受损)
延缓碳水化合物 的吸收
肠
抑制葡萄糖重吸 收
肾脏
二甲双胍 噻唑烷二酮类
餐前半小时
小时血糖无肯定下降，胰岛素剂量应加倍 ➢ 当血糖降至11.1～13.9mmol/L，改输5％葡萄糖液加入普通胰岛
素(按每3~4g葡萄糖加1U胰岛素计算)
补液
➢ 补液总量约体重的10% ➢ 如无心衰，前2h入1000-2000ml，先快后慢，头24小时总输液量
4000-5000ml，严重者可达6000-8000ml ➢ 先输NS，血糖降至13.9mmol/L改5%GS+INS ➢ 可同时胃肠补液，占总量1/3~1/2
• 患者烦渴多尿,极度乏力,食欲不振,恶心、呕吐,有腹痛但无固定压痛、 腰痛、头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深大可有烂苹果味.后期尿少,皮肤 干燥,血压下降, 神志恍惚，终至昏迷.
诊断标准
• DKA的诊断并不困难，对临床凡具有DKA症状而疑为 DKA的患者，立即查尿糖和尿酮体。如尿糖、尿酮体 阳性的同时血糖增高、血pH或CO2结合力降低者，无 论既往有无糖尿病史即可诊断。
住院期间血糖管理
糖尿病诊断标准
糖尿病诊断标准（WHO 1999）
糖代谢状态分类
静脉血浆葡萄糖（mmol/L）
糖尿病诊断标准
空腹
糖负荷后2 h
正常血Hale Waihona Puke Baidu 空腹血糖受损（IFG）
糖耐量异常（IGT）
<6.1 6.1~<7.0
<7.0
<7.8 <7.8 7.8~<11.1
➢ 空腹血糖或静脉血浆血糖≥7.0 mmol/L
常用口服降糖药— 二甲双胍
类型
通用名
常用商品名 剂量范围/日 服用次数/日
用药时间
二甲双胍
500~2000mg
2~3
随餐服用
二甲双胍
格华止@
每日1次时推荐随
二甲双胍缓释片
500~2000mg
1~2
晚餐 服用
➢通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖 ➢不良反应：胃肠道反应（常见）、乳酸酸中毒（罕见） ➢禁忌症：T1DM、急性或严重慢性并发症、应激、严重肝肾功能不全 ➢建议血清转氨酶超过3倍正常上限或有严重肝功能不全的患者，应避免使用二甲双胍 ➢eGFR 在45~60 ml/min，二甲双胍应该减量 eGFR<45 ml/min，不推荐启用二甲双胍 eGFR<30 ml/min ，应停用二甲双胍 ➢定期监测维生素B12 水平
纠正酸中毒
酸中毒对机体影响： ➢ 血PH值<7.0,抑制心肌收缩力，引起心律失常； ➢ 血PH值与通气功能关系
血PH值<7.2，酸中毒深大呼吸； 血PH值<7.0，抑制呼吸中枢； ➢ 胰岛素敏感性下降
治愈标准：
症状消失，失水纠正，神志、血压正常。 血酮正常，尿酮阴性。 碳酸氢盐、血pH正常。 血电解质正常。
有无低血糖事件 • 原发疾病的病情评估:年龄、预期寿命、是否存在器官功能
不全、营养状态、进食情况(禁食、正常摄食、 胃肠外营养)
不同住院患者的血糖控制目标
病情分类
内分泌科 或 其他内科
外科手术
重症监护 （ICU）
新诊断、非老年、无并发症及伴发疾病,降糖治疗无低 血糖风险 低血糖高危人群*
心脑血管疾病高危人群** 同时伴有稳定心脑血管疾病
• 治疗原则：立即补充胰岛素；补液，恢复细胞、外液容量； 补钾；纠正酸中毒；消除诱因；治疗并发症。
小剂量胰岛素治疗
➢ 胰岛素剂型：一律采用短效胰岛素
➢ 胰岛素剂量：小剂量胰岛素治疗（0.1U/h/kg) ➢ 给药途径：持续静滴 ➢ 血糖下降速度：每小时3.9～6.1mmol/L/h为宜。如开始治疗后2
剂量范围/日
2.5~15 mg 1.25~7.5 mg
2.5~30 mg 5~20 mg 1~6 mg 80~320 mg 30~120 mg 30~180 mg
服用次数/日
1~3次 1~3次 1~3次
1次 1次 1~3次 1次 1~3次
用药时间
餐前30分钟 餐前
餐前半小时 早餐时
早餐前或餐时服 餐前 早餐时
无低血 糖或风
险小
二甲双胍 α-糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类 DPP-4抑制剂 SGLT-2抑制剂
小结：选择口服降糖药时需要综合考虑 如下因素
血糖控制水平
对肾脏、心脏和肝脏的安 全性影响
低血糖风险
使用便利性
对体重的影响
费用
中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):467-468 2017AACE/ACE指南