住院病历

住院病历

姓名艾云芝性别女

年龄77岁婚姻已婚

民族汉族职业粮农

籍贯住址

入院时间2010年3月24日记录日期2010年3月24日

病史叙述者患者本人可靠程度可靠

主诉：因反复腰痛3年，加重3小时.

现病史：患者三年前不明原因出现腰部酸痛，曾到多处医院就诊，诊断为腰椎骨质增生，给予药物治疗，治疗方案不详，患者病情时好时坏，

三小时前活动疼痛加重，即到我院就诊入院。患者自病以来无体重

减轻，饮食差，睡眠差、二便正常，精神尚可。有慢性胃炎病史5

年。

既往史：平素身体虚弱，无急慢性传染病及传染病接触史；预防接种史不详；

无手术外伤史；无输血史；

系统回顾：

五官科：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。

呼吸系：无胸痛、咯血史。

循环系：无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。

消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。

神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。

外伤及手术史：无外伤史。

中毒及药物过敏史：无。

个人史：出生于原籍。未到过流行病疫区，无特殊嗜好，无毒物接触史，无重大精神创伤史。

婚姻史：20岁结婚。

月经、生育史：14岁3-4天/28-30天末次月经日期不详。

家族史：家族中无遗传性疾病。

体格检查

一般情况：体温37.1℃，脉搏67次/min，呼吸20次/min，血压138/75mm Hg，发育正常，营养中等，被动体位，神志清楚，对答切题，查体合作，慢性病容。

皮肤、粘膜：无明显黄染，无皮下水肿、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。

弹性佳，毛发分布正常。

淋巴结：未触及明显肿大的浅表淋巴结。

头部

头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球运动自如。结膜无充血，无水肿。巩膜无黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光

反应良好。

耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。

鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。

口腔：口唇无发绀、无疱疹。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。

伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁无充血。扁桃体

不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。

颈部：柔软，对称，颈静脉无怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。

胸部

胸廓：无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90º，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。

肺脏

视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。

触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。

叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。

听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，未闻胸膜摩擦音。

心脏：

视诊：未见心尖搏动，心前区无局限隆起。

触诊：心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。

叩诊：心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线9cm。

右(cm) 肋间左(cm)

2 Ⅱ 2

2 Ⅲ 3

3 Ⅳ 4.5

Ⅴ 6

听诊：心率67次/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2＞P2无心包摩擦音。

腹部

视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动波及异常搏动。

触诊：腹壁柔软，中上腹有轻压痛，未触及包块及异常搏动。肝下缘在右肋缘下1.5cm，剑突下3cm，边缘钝，质中，表面光滑，无压痛。脾平

卧位未触及，右侧卧位左肋缘下刚触及。双肾均未触及。

叩诊：肝浊音上界在锁骨中线第6肋间，上下径全长13cm，肝脾区均无叩击痛，无移动性浊音。

听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。

外阴及肛门：尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。肛门无肛裂及外痔。

脊柱及四肢：脊柱生理弯曲消失，4.5.6腰椎椎体压痛。肋脊角无叩击痛。。

四肢无畸形，下肢无浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。

关节无红肿，运动自如。桡动脉、足背动脉搏动存在。

神经系统：肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。

初步诊断：1.腰椎骨质增生。

住院医师：

2010年3月24日