眩晕病例讨论教学提纲

3）迷路卒中（labyrinthine apoplexy）： 又称内听动脉血栓形成，也可由内听动 脉痉孪、栓塞或出血所致。急性发作的 眩晕，伴有剧烈的恶心、呕吐、面白， 可伴有耳鸣及听力障碍。
• 4）颈性眩晕（cervical vertigo）：也称椎动脉 压迫综合征。病因可能是颈部病变对椎动脉压迫 而至椎动脉缺血，如颈椎病、颈部肿瘤及畸形等。 真正颈性眩晕较少见。临床上以反复发作的眩晕 伴恶心、呕吐，平衡障碍；发作与头部突然转动 有关，症状持续时间短暂。
• 颈部血管彩超：双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉及椎 基底动脉内膜毛糙增厚伴硬化斑块形成。
• TCD检查：1.大脑各动脉硬化；2.双侧大脑中动脉、右侧大 脑前动脉血流速度增快。
• 前庭功能测定：眼动、凝视未见异常，视跟踪试验右向跟 踪不良，位置试验未见异常，双温试验示双侧半规管反应 减弱。
• 该患者西医诊断为：
眩晕病例讨论
• 入院查体：BP 166/82mmHg 心肺腹（-），双下 肢无水肿。专科检查：神志清楚，言语流利，高级 神经功能活动正常，双侧瞳孔等大、圆，对光反射 灵敏，双眼球各向活动充分，双侧眼球向右侧水平 震颤；双侧额纹对称，双眼睑闭合有力，双上睑无 下垂，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级， 四肢肌张力适中，腱反射（+），双侧霍夫曼征 （+），双侧巴彬斯基征（-），双侧肢体深浅感觉 对称存在，双侧指鼻试验、跟膝胫试验尚稳准，无 脑膜刺激征。中医查体：舌暗红、苔白腻、脉弦滑。
• 2）延髓背外侧综合征（Wallenberg Syndrome）：病因多为椎动脉或小脑后下动
脉血栓形成。临床主要表现为：（1）急性起病， 眩晕伴恶心呕吐、眼球震颤。（2）病变同侧Ⅸ、 Ⅹ对颅神经损害：声音嘶哑、吞咽困难、喝水呛 咳，病变侧咽反射消失；病变侧Horner征。（3） 交叉性感觉障碍，病变侧共济失调。
• 头颅CT+颈椎CT：1.脑桥及双侧岛叶、双侧基底节区及左 侧半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞，部分呈陈旧性；2.双侧侧 脑室前后角旁脱髓鞘改变；3.双侧颈内动脉管壁钙化；4.老 年性改变；5.颈椎退行性改变；6.C2-3、C3-4、C4-5、C56椎间盘突出；7.C6-7，C7-T1椎间盘突出，且双侧钩椎关 节增生，致双侧椎间孔狭窄，神经根受压；8.右侧中耳乳突 区占位，胆脂瘤可能性大。
•
主要诊断：1.脑梗死（椎基底动脉系统）
•
脑动脉硬化
•
其他诊断： 2.颈动脉硬化症
•
3.高血压病？
•
4.颈椎病
•
中医诊断为：眩晕
•
问题二：需要与哪些疾病进行鉴别？
•患者以眩晕入院，主要与可引起眩晕的疾病 相鉴别。 •眩晕是一种运动幻觉或空间位象体会错误， 病人主观感觉自身或外物旋转、摆动、升降 及倾斜。
（3）内耳药物中毒：某些药物可引起第8对颅神 经中毒性损害，多使耳蜗和前庭神经同时受累。 这类药物有链霉素、苯妥英钠、水杨酸制剂、 卡那霉素、庆大霉素、酒精和奎宁等。药物中 毒引起的眩晕多为渐进性和持续性，一般不剧 烈，常伴有耳鸣和听力障碍。发生中毒的主要 因素是个体的易感性，也与剂量及用药时间长 短有关。急性中毒常在用药后数日或当日出现 眩晕、恶心、呕吐和平衡障碍，停药后症状缓
• 前庭性眩晕的分类
• 1、周围性眩晕：前庭感受器至前庭神经颅外段 （未出内听道）病变引起。
2、中枢性眩晕：前庭神经颅内段（出内听道）、 前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、小脑和皮 层前庭代表区病变引起
周围性
突然发作，性质剧烈，持续 眩晕 时间短，头部或体位改变眩
晕加剧。
发作与眩晕相平行，方向多 眼震 水平或水平加旋转，决无垂
1、脑血管性眩晕
1）椎基动脉供血不足（vertebrobasilar insufficiency）：眩晕最常见的病因，这是因为椎动 脉在解剖上有三个重要的特点：（1）正常人大约2/3两 侧椎动脉管径不等，甚至单侧缺如。（2）两侧椎动脉 走行在一个骨性管道中，50岁以后发生颈椎病易造成 椎动脉迂曲。（3）椎动脉极易发生动脉硬化。临床特 点为50岁以上反复发作的眩晕伴恶心、呕吐，平衡障 碍，跌倒，一般不伴有耳鸣耳聋，常常合并颈椎病， TCD可查见椎动脉痉挛，动脉硬化，小血栓。
直向。
植物 神经
严重的恶心、呕吐、出汗
前庭 功能
冷热水试验无反应或反应弱
伴随 症状
听力障碍
中枢性
性质较周围性轻，持续 时间长，头部或体位改 变眩晕加剧不明显。 持续时间长，方向为水 平、垂直和旋转。垂直 性眼震为前庭神经核损 害。
植物神经症状不明显
冷热水试验正常
脑干、小脑和颞、顶叶体 征
• 眩晕的病因诊断
2、内耳性眩晕
1）内耳眩晕病（Meniere病）：眩晕最常 见的病因之一，原因未明。典型的症状 是：（1）反复发作的眩晕伴恶心、呕吐， 平衡障碍。（2）听神经损害：耳鸣、耳 聋，耳聋随发作次数增加而加重，至完 全性耳聋发作停止。
• 2）内耳眩晕综合征（Meniere’s Syndrome）
• （1）良性位置性眩晕：又称内耳耳石症，发病年 龄30-60岁，以老年人最常见。内耳耳石由于头部 改变重力作用而移位，刺激前庭神经末梢引起眩 晕和眼震。当处于某种头位时，突然出现眩晕， 历时短暂，数秒至数十秒。眼震呈旋转性或水平 性，持续10-20秒，无听力障碍，重复变换头位可 诱发。头位或体位试验阳性可能是唯一的体征。 本病是一种自限性疾病，预后良好，大多数患者 几天或数月后渐愈，一般6-8周缓解。诊断此病需 慎重，注意与眩晕常见原因相鉴别。
• （2）前庭神经元炎：病因尚不清楚，可能为病毒 感染或自体免疫性疾病；病变部位在前庭神经末 梢、前庭神经元、前庭神经。本病多发生于30-50 岁，病前有病毒感染史，突然眩晕，数小时到数 天达高峰，多无耳鸣、耳聋，也有作者报告30% 有耳蜗症状，严重者伴有恶心、呕吐。查体可见 有明显的自发眼震，多为水平性或旋转性。前庭 功能检查显示单侧或双侧反应减弱。病情数天到6 周，逐渐恢复，少数病人可复发。
眩晕的解剖基础—平衡三联
• 维持正常的空间位象有赖于视觉、深感觉和前 庭系统，这三部分称“平衡三联”：
1）视觉：提供周围物体的方位和机体与周围物体的 关系。
2）深感觉：传导肢体关节与体位姿势的感觉。 3）前庭系统：传导辨认机体的方Fra Baidu bibliotek和运动速度。
• 虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象， 但是它们的病变很少主诉眩晕。前庭病变是引 起病理性眩晕的主要病因。