母婴保健技术服务变更申请表

母婴保健技术服务申请书范文

母婴保健技术服务申请书范文尊敬的[受理部门名称]：您好！我是[申请人姓名]，怀着无比的热情和对母婴健康事业满满的爱，来向您递交这份母婴保健技术服务的申请书。

一、申请人基本情况。

我在[具体从事医疗相关工作的年限]里，就像一个医疗领域的“小蜜蜂”，一直在健康服务的花丛中忙忙碌碌。

我毕业于[毕业院校名称]，在那里就像一块海绵一样，拼命吸收着医学知识的水分。

从那时候起，我就对母婴保健这个充满爱的领域特别感兴趣，感觉每一个小生命的诞生就像一颗星星在宇宙中闪亮登场，而我们医护人员就是守护星星的使者。

二、申请服务内容。

我希望能够开展一系列的母婴保健技术服务。

比如说，孕期的保健指导，就像给准妈妈们一本贴心的“孕期生活指南”。

从她们刚知道自己肚子里有个小宝贝开始，我就想告诉她们怎么吃才健康，不是那种像机器人一样只说“多吃蔬菜水果”，而是像朋友聊天一样，告诉她们“今天你可以吃点红红的小番茄，就像给宝宝吃一颗颗甜蜜的小糖果，但可别吃太多甜的蛋糕啦，不然宝宝可能会在肚子里‘抗议’哦。

”还有产前检查这一块，我想成为那个能给准妈妈们安心的人。

每次检查就像一场和小宝贝的神秘约会，我会用我学到的那些专业技能，像侦探一样仔细查看宝宝的发育情况，看看是不是在肚子里健康茁壮地成长。

产后康复也是我特别想做的服务内容。

刚生完宝宝的妈妈们就像经历了一场大战的女英雄，我想帮她们尽快恢复身体，让她们重新活力满满。

不管是身体上的护理，还是心理上的安抚，我都想做得妥妥当当。

就像给她们打造一个温暖的“康复小港湾”，在这个港湾里，她们可以放松心情，安心地让自己的身体变得更好。

三、人员和设备情况。

说到人员，我身边可是有一群志同道合的小伙伴。

他们就像超级英雄团队一样，每个人都有自己的专长。

有的擅长妇产科的专业知识，就像一本行走的“妇产科学”；有的对新生儿护理特别有经验，看一眼小宝贝就能知道他舒不舒服。

我们经常在一起交流学习，互相分享那些有趣的病例或者感人的母婴故事。

母婴技术服务申请报告

一、申请单位基本信息单位名称：XX妇幼保健院单位地址：XX市XX区XX路XX号单位性质：公立医疗机构联系电话：0XX-XXXXXXX电子邮箱：**************二、申请事项申请事项：母婴保健技术服务执业许可三、申请依据及法律法规依据《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》及相关法律法规，我单位拟申请母婴保健技术服务执业许可，现将有关情况报告如下：四、单位概况及服务能力1. 单位概况XX妇幼保健院成立于20XX年，是一所集医疗、预防、保健、科研、教学为一体的综合性妇幼保健机构。

医院占地面积XX平方米，建筑面积XX平方米，设有妇产科、儿科、新生儿科、妇女保健科、儿童保健科等多个科室。

2. 服务能力我院具备开展母婴保健技术服务的基本条件，具体如下：- 人员配备：我院拥有一支高素质的母婴保健技术服务团队，其中高级职称医师XX人，中级职称医师XX人，初级职称医师XX人，护理人员XX人。

- 设备设施：我院拥有先进的医疗设备，如彩色超声诊断仪、新生儿监护仪、新生儿暖箱、分娩镇痛仪等，为母婴保健技术服务提供了有力保障。

- 业务开展：我院开展的业务包括婚前医学检查、孕前优生检查、产前筛查、产前诊断、分娩接生、新生儿护理、儿童保健等，为广大孕产妇及儿童提供全方位、高质量的母婴保健服务。

五、申请许可项目及条件1. 申请许可项目- 婚前医学检查- 产前诊断- 结扎手术、终止妊娠手术- 助产技术服务2. 申请条件- 我院已取得《医疗机构执业许可证》，并设有妇产科诊疗科目。

- 我院助产技术服务单位、婚产医学检查服务单位的设置条件、业务用房、设备、人员配备规章制度符合国家卫计委规定的条件的技术标准。

- 我院具有开展业务相适应并取得母婴保健专项技术服务资格的临床和实验技术人员。

- 我院从事结扎手术、终止妊娠手术、助产技术服务单位的房屋、设备和人员配备符合《母婴保健专项技术服务基本标准》及相关标准。

母婴保健技术服务执业许可申请登记书-模板

申请号：
申请日期：
母婴保健技术服务执业许可
申请登记书
申请单位（公章）
填表日期年月日
1
填写说明
1.本申请表用于母婴保健技术服务执业许可证新办申请；
2.本申请表可从《XX卫生监督信息网》上下载使用；
网址：
3.填写本表前，请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理；
4.本表封面“申请单位”处须加盖单位公章，无公章应附情况说明；
5.“上级主管部门”指申请机构的直接上级主管部门（省卫计委直属医疗保健机构此栏可不填写）；
6.填写本表须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；
7.本表一式一份，下载时双面打印。

2
医疗保健机构简况
3
人员情况
4
母婴保健技术服务仪器设备情况
5
注：栏目不够请增行填写。

6
7
8
核准登记事项
9。

母婴保健技术服务执业许可申请登记表(补办)

母婴保健技术服务执业许可申请登记表（补办）
申请单位（章）
法定代表人（章）
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请日期年月日
批准文件字（）第号
(批准机关填写）
批准日期年月日
注：本表用于《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本遗失补办或损毁换发。
单位名称
单位地址
法定代表人
许可项目
联系人
电话
提交证件文件
名称
□补办申请报告
□母婴保健技术服务执业许申请登记表（补办）
□《医疗机构执业许可证》正副本复印件
□《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本（损毁的需提交）
□其他：
申请单位
意见
签章：年月日
上级主管
部门意见
签章：年月日
申请登记事项
审查核批情况
审查人员
意见
签字:年月日
审核部门
意见
签章:年月日
备注

母婴保健技术服务执业许可申请表

母婴保健技术服务执业许可申请表申请单位：申请单位名称：______________________________申请单位地址：______________________________邮政编码：_____________________联系人：______________________________联系电话：______________________________一、申请事项请在相应方框内打"✔"□ 新申请□ 变更申请二、申请理由请简要说明申请理由：_________________________________________________________ _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _____________________三、基本情况1. 申请单位法定代表人或主要负责人信息姓名：______________________________性别：______________________________出生年月：_________________________身份证号码：_______________________联系电话：______________________________2. 申请单位经营者（所有权人）信息姓名：______________________________性别：______________________________出生年月：_________________________身份证号码：_______________________联系电话：______________________________3. 申请单位经营者（所有权人）资质情况□ 医师□ 护士□ 其他（请注明）：__________________________4. 申请单位人员情况（请注明本单位从业人员总数和各类人员数量）本单位从业人员总数：__________________________医师数量：______________________________护士数量：______________________________其他人员数量：__________________________5. 申请单位设施情况请简要介绍申请单位的设施情况，包括场所面积、设备设施配备等：________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _____________________四、申请材料清单请将以下申请材料按照顺序进行清单，注明页数，并在相应方框内打"✔"□ 营业执照复印件（包括副本）：_____页□ 申请单位法定代表人或主要负责人身份证复印件：_____页□ 申请单位经营者（所有权人）身份证复印件：_____页□ 申请单位人员资格证明复印件（医师、护士等）：_____页□ 申请单位近期照片：_____张□ 申请单位从业人员名单及资格证明复印件：_____页□ 申请单位设施照片：_____张□ 其他相关申请材料：_____页五、申请人声明本人郑重声明，提供的申请材料真实、完整、准确，申请单位具备相应的从业人员和设施，愿意接受相关检查和评估。

母婴保健技术服务变更申请表

母婴保健技术服务执业许可变更申请书
申请单位名
称 (章)
登记号
（母婴保健技术服务执业许可登记号）
法定代表人 (章) (主要负责人)
申请日期年月日
批准文号字( )第号
申请变更登记事项
提交文件、证件及上级主管部门意见
受理、审查、核准医疗机构变更登记
核准变更登记事项
登记号：
核准变更后登记事项
名称
地址
法定代表人(主要负责人)
母婴保健技术服务项目
备注:
主审人
签字: 年月日意见
主管领
签字: 年月日导意见
厅(局) 长
签字: 年月日核批
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
登记号
核准日期
领证人签字领证日期
联系地址电话
发证人签字发证日期
登记文件、
档案管理人员签字: 年月日证件、资料
归档情况
医疗机构
登记公告
记录人签字: 年月日
刊登情况
记录
备注。

母婴保健技术服务执业许可申请登记书

母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位：（章）法定代表人：（章）登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制附表1-1 填表说明1.此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

2.医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3.附表1-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个。

4.附表1-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个。

5.附表1-2 服务对象填写要求同4。

6.附表1-2加税法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的管单位的法定代表人姓名。

7.附表1-3 在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。

8.附表1-3 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。

9.附表1-4 在每项空格中填写相应的人数。

10.表1-4 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。

11.附表1-5 设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

附表1-2 医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级：级等登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其他（）隶属关系⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属于⑻村属⑼其他（）主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数备注附表1-3医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.妇女保健科□01.01青春期保健□01.02围产期保健□01.03更年期保健□01.04妇女心理行为□01.05妇女营养□01.06女职工职业保健□02.儿童保健科□02.01集体儿童保健□02.02儿童生长发育□02.03儿童营养□02.04儿童心理行为□02.05儿童五官保健□02.06儿童康复□03.婚检专科□03.01男性婚检□03.02女性婚检□04.妇产科□04.01 妇科□04.02 产科□04.03 计划生育□04.04 内分泌□04.05 生殖健康□05. 儿科□05.01 新生儿急救□05.02 小儿传染病□05.03 小儿消化□05.04 小儿呼吸□05.05 小儿心脏病□05.06 小儿肾病□05.07 小儿血液病□05.08 小儿神经病学□05.09 小儿内分泌□05.10 小儿遗传病□05.11 小儿免疫□05.12 小儿营养不良性疾病防治□06.内科□07.外科□08.眼科□09.耳鼻咽喉科□10.口腔科□11.皮肤科□12.精神科□13.传染科□14.麻醉科（手术室）□15.医学检验科□15.01常规检验□15.02 生化检验□15.03 内分泌检验□15.04 临床免疫□15.05 遗传检验：细胞检验分子检验□16.病理科□17.医学影像科□17.01 X线诊断专业□17.02 超声诊断专业□17.03 心电诊断专业□17.04 脑电及脑血流图诊断专业□17.05 神经肌肉电图专业□18.中医科□19.其它附表1-4人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士沁尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员护理专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员附表1-5 母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备有（数）产前诊断、遗传病诊断设备有（数）设备项目名称⑴妇科检查台、检查床⑴B型超声诊断仪⑵男、女婚检常规器械⑵普通双目、三简研究显微镜⑶听诊器、血压、保重计⑶隔水式培养箱、恒温干燥箱⑷化验和X光机辅助设备⑷普通电冰箱、普通离心机⑸其它⑸自动纯水蒸器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备⑹超净工作台⑴手术床、器械台、柜⑺大容量普通、台式高速离心机⑵负压吸引器、冲洗设备⑻低温电冰箱、恒温水浴箱⑶照明灯、紫外线消毒灯⑼低压、高压电泳仪⑷常用消毒药品或制剂⑽恒温水浴摇床、恒温震荡器⑸必备抢救设施及物品件⑾普通天平、分析天平⑹手术包⑿PCR热循环仪、液体混合器⑺供血、配血、输血设备⒀磁力加热搅拌器、酚蒸馏器⑻供氧、抢救监护设备⒁三用紫外分析仪⑼消毒设施（高压灭菌锅）⒂紫外分光、荧光分光光度计⑽有关检验等辅助设施⒃酶标仪、同位素检测仪⑾转送危、重病人设备⒄其它行政审批承诺书申请人已清楚、全面了解行政审批机关的告知内容，将认真履行被告知的义务，接受监督管理，并郑重作出如下承诺：（一）所填写的信息和提交的材料真实、准确；（二）已经知晓行政审批机关告知的全部内容；（三）自身能够满足行政审批机关告知的条件、标准和技术要求；（四）能够在约定期限内，提交行政审批机关告知的相关材料；（五）愿意承担违反承诺的法律责任；（六）所作承诺是申请人真实意愿的表示。

母婴保健技术服务执业许可证申请书模板

母婴保健技术服务执业许可证申请书申请单位申请日期中华人民共和国卫生部制表一母婴保健技术服务职业许可申请表被申请机关：申请单位：（章）年月日表2母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制表2-1填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表2——2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表2——2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表2——2服务对象填写要求同4。

6、附表2——2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

7、附表2——3在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。

8、附表2——3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报的一级科目；未开展的服务科目不必填报。

9、附表2——4在每项空格中填写相应项目的人数。

10、附表2——4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术合格证书》的医疗保健技术人员。

11、附表2——5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

表2——2 医疗保健机构简况表2—3 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□ 01. 妇女保健科□06. 内科□01.01 青春期保健□01.03 围产期保健□07. 外科□01.04 更年期保健□01.05 妇女心理行为□08. 眼科□01.06 妇女营养□01.07 女职工职业保健□09 耳鼻喉科□02. 儿童保健科□10. 口腔科□02.01 集体儿童保健□02.02 儿童生长发育□11. 皮肤科□02.03 儿童营养□02.04 儿童心理行为□12. 精神科□02.05 儿童五官保健□13. 传染科□02.06 儿童康复□14. 麻醉科（手术室）□02.07 其他□15. 医学检验科□15.01 常规检验□03. 婚检专科□15.02 生化检验□03.01 男性婚检□15.03 内分泌检验□03.02 女性婚检□15.04 临床免疫□15.05 遗传检验：细胞检验□04. 妇产科分子检验□04.01 妇科□15.06 其他□04.02 产科□04.03 计划生育□16. 病理科□04.04 内分泌□04.05 生殖健康□17. 医学影像科□04.06 其他□17.01 X线诊断专业□17.02 超声诊断专业□05. 儿科□17.03 心电诊断专业□05.01 新生儿急救□17.04 脑电及脑血流图诊断专业□05.02 小儿传染病□17.05 神经肌肉电图专业□05.03 小儿消化□17.06 其它□05.04 小儿呼吸□05.05 小儿心脏病□18. 中医科□05.06 小儿肾病□05.07 小儿血液病□19. 其他□05.08 小儿神经病学□05.09 小儿内分泌□05.10 小儿遗传病□05.11 小儿免疫□05.12 小儿营养不良性疾病防治□05.13 其他表2——4 人员情况表2—5 母婴保健技术服务仪器设备情况注：栏目不够请另附页表2—6 提交文件、证件和上级主管部门意见表 2---7 审查、主管领导意见、局长核批表 2---8 核准登记事项表2---9 核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况。

母婴保健技术服务执业许可申请登记书

母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、《医疗保健机构简况》隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、《医疗保健机构简况》所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、《医疗保健机构简况》服务对象填写要求同4。

6、《医疗保健机构简况》法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

7、《医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表》在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。

8、《医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表》医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。

9、《人员情况》在每项空格中填写相应项目的人数。

10、《人员情况》人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。

11、《母婴保健技术服务仪器设备情况》设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

医疗保健机构简况登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式(1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( )主管单位名称服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 ( ) 机构地址服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数备注医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注□01.□01.01 □01.02 □01.03 □01.04 □01.05 □01.06 □01.07 □02.□02.01 □02.02 □02.03 □02.04 □02.05 □02.06 □02.07 □03.□03.01 □03.02 □04.□04.01 □04.02 □04.03 □04.04 □04.05 □04.06 □05.妇女保健科青春期保健围产期保健更年期保健妇女心理行为妇女营养女职工职业保健其他儿童保健科集体儿童保健儿童生长发育儿童营养儿童心理行为儿童五官保健儿童康复其他婚检专科男性婚检女性婚检妇产科妇科产科计划生育内分泌生殖健康其他儿科□05.0l□05.02□05.03□05.04□05.05□05.06新生儿急救小儿传染病小儿消化小儿呼吸小儿心脏病小儿肾病代码诊疗科目备注□05.07□05.08□05.09□05.10□05.11□05.12□05.13□06.□07.□08.□09.□10.□11.□12.□13.□14.□15..□15.01□15.02□15.03□15.04小儿血液病小儿神经病学小儿内分泌小儿遗传病小儿免疫小儿营养不良性疾病防治其它内科外科眼科耳鼻咽喉科口腔科皮肤科精神科传染科麻醉科（手术室）医学检验科常规检验生化检验内分泌检验临床免疫□15.05 □15.06 □16.□17.□17..01 □17.02 □17.03 □17.04 □17.05 □17.06 □18.□19.遗传检验：细胞检验、分子检验其它病理科医学影像科X线诊断专业超声诊断专业心电诊断专业脑电及脑血流图诊断专业神经肌肉电图专业其它中医科其它人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数母婴保健技术服务仪器设备情况注：栏目不够请另附页。

母婴保健技术服务执业许可

母婴保健技术服务执业许可变更申请表医疗机构名称: （章）母婴保健技术服务执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□填报日期: 年月日填表说明1、本表适用于德阳市卫生行政部门审批的母婴保健技术服务执业许可变更申请。

2、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理规定。

未按申报要求申报的，将不予受理。

3、各项内容应填写完整、清楚，保持整洁，不得折叠，不得涂改、粘贴，申请表及所附文字资料请用规格纸打印，加盖公章。

4、申报单位、地址、许可项目、许可证号按原许可的内容填写。

5、本表需一式二份，申请表及申报须知可从德阳市卫生监督网( )下载。

下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改，纸打印。

（一）申请变更登记事项医疗机构名称地址许可项目许可证有效期联系人邮编电话传真申请变更项目□医疗机构名称□医疗机构地址名称□法定代表人□所有制形式□医疗机构类别□注册资金、服务对象□其他：变更理由及变更具体内容：申报单位保证书本申报单位保证:遵守国家法律、法规、规章，申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。

如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申报单位（盖章）法定代表人签字：年月日上级主管部门签署意见负责人：年月日（二）核准母婴保健技术服务机构变更登记事项登记号：核准变更后登记事项名称：地址：法定代表人(主要负责人)：所有制形式：医疗机构类别:服务对象：注册资金（资本单位：万元）：许可项目：备注:。

母婴保健技术服务执业许可申请登记书

母婴保健技术服务执业许可申请登记书（婚前保健服务）申请单位（章）法定代表人（章）（要紧负责人）登记号（医疗保健机构代码）□□□□□□□□□□□□□□机构性质受理日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明1．此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证(打算生育技术服务)时专用。

2．医疗机构代码：按照卫统发(1991)第6号文件及市区县卫生局的有关规定填写。

3．表(一)隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。

4．表(一)所有制形式：在后面的扩号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。

5．表(一)服务对象：填写要求同4。

6．表(一)法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

7．表(二)：在科室设置情形表的口内用划“√”方式填报。

凡在第一级科目下设置二级学科(专业组)的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科(专业组)的，只填报到一级服务科目。

8．表(三)：在科室设置情形表中，如有相应的科室请详细填写各项内容。

9．表(四)：在每项空格中填写相应的人数。

10．表(五)：此表只填写从事婚前保健服务且取得《母婴保健技术考核合格证书》的技术人员。

11．表(六)：医疗保健机构按照《北京市婚前保健工作规范》规定的装备标准，逐项填写。

（一）医疗保健机构简况（三）开展婚前保健服务科室设置情形（四）人员情形（五）从事婚前保健服务专业技术人员情形（六）婚前保健服务差不多装备情形（七）提交文件、证件和上级主管部门意见（八）审查、主管领导意见、局长核批(九)核准登记事项（十）核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情形。

母婴保健技术服务执业许可申请表

明
提交文件目录： 1、《母婴保健技术服务执业许可申请表》、《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》（一式两份，见附件 1）； 2、《医疗机构执业许可证》正副本复印件； 3、有关人员的《母婴保健技术考核合格证书》复印件； 4、原《母婴保健技术服务执业许可证》正副本原件；
5、有关科室及房屋的平面布局图纸（新办或新增服务项目时提交）； 6、母婴保健技术服务项目的管理制度、职责、规程（新办或新增服务项目时提交）； 7、审批机关规定的其他材料。 ……
申请单位： 2016 年 4 月 1 日
（章）
母婴保健技术服务执业许可申请表
被申请机关：AA 市卫生和计划生育局
申请单位：AA 市…医院地址：AA 市…区…路…号
机构类别：妇幼保健机构
所有制形式：全民所有
遗传病诊断 □
产前诊断 □
婚前医学检查 √
申请技术服务项目
助产手术 √
结扎手术 √终止妊娠Biblioteka 术 √其他 □（请注明）：
申请许可的其他原因说

母婴保健技术服务执业许可证申请书

母婴保健技术服务执业许可证申请书申请单位申请日期中华人民共和国卫生部制表一母婴保健技术服务职业许可申请表被申请机关：申请单位：（章）年月日表2母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制表2-1填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表2——2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表2——2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表2——2服务对象填写要求同4。

6、附表2——2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

7、附表2——3在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。

8、附表2——3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报的一级科目；未开展的服务科目不必填报。

9、附表2——4在每项空格中填写相应项目的人数。

10、附表2——4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术合格证书》的医疗保健技术人员。

11、附表2——5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

表2——2 医疗保健机构简况表2—3 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01. 妇女保健科□06. 内科□01.01 青春期保健□01.03 围产期保健□07. 外科□01.04 更年期保健□01.05 妇女心理行为□08. 眼科□01.06 妇女营养□01.07 女职工职业保健□09 耳鼻喉科□02. 儿童保健科□10. 口腔科□02.01 集体儿童保健□02.02 儿童生长发育□11. 皮肤科□02.03 儿童营养□02.04 儿童心理行为□12. 精神科□02.05 儿童五官保健□13. 传染科□02.06 儿童康复□14. 麻醉科（手术室）□02.07 其他□15. 医学检验科□15.01 常规检验□03. 婚检专科□15.02 生化检验□03.01 男性婚检□15.03 内分泌检验□03.02 女性婚检□15.04 临床免疫□15.05 遗传检验：细胞检验□04. 妇产科分子检验□04.01 妇科□15.06 其他□04.02 产科□04.03 计划生育□16. 病理科□04.04 内分泌□04.05 生殖健康□17. 医学影像科□04.06 其他□17.01 X线诊断专业□17.02 超声诊断专业□05. 儿科□17.03 心电诊断专业□05.01 新生儿急救□17.04 脑电及脑血流图诊断专业□05.02 小儿传染病□17.05 神经肌肉电图专业□05.03 小儿消化□17.06 其它□05.04 小儿呼吸□05.05 小儿心脏病□18. 中医科□05.06 小儿肾病□05.07 小儿血液病□19. 其他□05.08 小儿神经病学□05.09 小儿内分泌□05.10 小儿遗传病□05.11 小儿免疫□05.12 小儿营养不良性疾病防治□05.13 其他表2——4 人员情况表2—5 母婴保健技术服务仪器设备情况注：栏目不够请另附页表2—6 提交文件、证件和上级主管部门意见表2---7 审查、主管领导意见、局长核批表2---8 核准登记事项表2---9 核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况。

母婴保健技术服务执业可(换)发证申请表

母婴保健技术服务执业可(换)发证申请表母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位××××（章）法定代表人××××（章）登记号××××××××机构性质××××申请日期××××年××月××日批准文号××××字（××）第××号中华人民人和国卫生部制填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、表1服务对象填写要求同4。

6、表1法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

7、表2 在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。

8、表2医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。

9、表3在每项空格中填写相应项目的人数。

10、表3人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。

11、表4设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

表1 医疗保健机构简况表2医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”表3人员情况表4母婴保健技术服务仪器设备情况注：栏目不够请另附页。

母婴保健技术服务执业许可变更申请书

华兴街
XX路
法定代表人
（主要负责人）
张三
母婴保健技术服务项目
婚前医学检查
结扎手术
终止妊娠手术
助产接生
新生儿疾病筛查血样采集技术
新生儿听力筛查技术
备注
提交文件、证件及受理、审核意见
申请变更登记提交文件目录
1、母婴保健技术服务执业许可变更申请书；
2、《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本原件及复印件；
3、《医疗机构执业许可证》正、副本核原件，留存复印件；
领证日期
联系地址
电话
发证人签字
发证日期
登记文件、证件、资料归档情况
档案管理人员签字：年月日
医疗机构登记公告刊登情况记录
记录人签字：年月日
备注
4、法定代表人任免文件，新法定代表人的资格证明及身份证；
申请变更登记理由
按实际情况填写
法定代表人
（主要负责人）签字：张三XX年X月X日
申请单位地址：中牟县XXXXX邮编：451XXXX
联系人：张三电话：0371-XXXXXX
受理人员意见
受理通知编号：
签字：
年月日
审查（调查核实）人员意见
签字：
年月日（章）
母婴保健技术服务执业许可变更申请书
申请单位名称：中牟县XX卫生院（章）
登记证号XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
（母婴保健技术服务执业许可登记号）
法定代表人：张三（章）
（主要负责人）
申请日期XX年X月X日
批准文号字（）第号
申请变更登记事项
项目
原核准登记事项
申请变更登记事项名称XX卫生院路名或门牌号
核准变更登记事项
登记证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

母婴保健技术服务执业许可申请登记书

母婴保健技术服务执业许可申请登记书（计划生育技术服务）申请单位：（章）法定代表人：（章）医疗保健机构代码（登记号）□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质：申请日期：年月日批准文号：字（）第号中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制填表说明．此表为医疗保健机构向行政许可机关申请母婴保健技术服务执业许可证（计划生育技术服务）时专用。

．医疗机构代码：按照卫统发（）第号文件及市、区（县）卫生局的有关规定填写。

．表（一）隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。

．表（一）所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。

．表（一）服务对象：真表要求同。

．表（一）法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

．表（二）：在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。

凡在第一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目。

．表（三）：在科室设置情况表中，如有相应的科室请详细填写各项内容。

．表（四）：在每项空格中填写相应的人数。

．表（五）：此表只填写从事计划生育技术服务且取得《母婴保健技术考核合格证书》的技术人员。

.表（六）：医疗保健机构按照《北京市医疗机构计划生育技术服务基本标准》规定的装备标准，逐项填写。

医疗保健机构简况医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”开展计划生育技术服务科室设置情况人员情况5 / 12计划生育技术服务基本装备情况（一）计划生育技术服务基本装备情况（二）提交文件、证件和上级主管部门意见审核、主管领导意见、局长核批核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况。