急性缺血性卒中静脉阿替普酶治疗的适应症及禁忌症科学性报告分析
急性缺血性脑卒中阿替普酶静脉溶栓后24小时内出血并发症分析
㊃论著㊃通信作者:郭振元,E m a i l :g z y710710@126.c o m 急性缺血性脑卒中阿替普酶静脉溶栓后24小时内出血并发症分析郭振元,杨雪华(济宁市兖州区人民医院神经内科,山东济宁272100) 摘 要:目的 分析阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死24小时内出血并发症和相关风险因素㊂方法 收集我科在时间窗内的阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死200例患者资料,包括年龄㊁性别㊁既往病史㊁不良嗜好㊁血压㊁血糖㊁血脂㊁肝肾功能㊁血小板计数㊁凝血功能等,分析溶栓后出血并发症情况和相关影响因素㊂结果 200例溶栓患者中发生系统和颅内出血41例,出血率为20.5%(41/200),脑内出血转换率仅为1.5%(3/200)㊂包括牙龈出血21例㊁舌部出血9例㊁舌部+牙龈出血2例㊁皮下出血1例㊁消化道出血3例㊁泌尿道出血1例㊁梗死灶内出血2例㊁舌部+梗死灶内出血1例㊁脑室内出血1例;所有出血患者中无严重致残㊁致死病例㊂回归分析结果显示,心房颤动是患者溶栓后发生出血的独立危险因素(P <0.05)㊂结论 阿替普酶静脉溶栓出血转换率非常低,心房颤动是患者溶栓后发生出血的独立危险因素㊂阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死是有效㊁安全的,但治疗要个体化㊂关键词:卒中;阿替普酶静脉溶栓;出血中图分类号:R 743 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2020)02-0144-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2020.02.009R e t r o s p e c t i v e a n a l y s i s o f h e m o r r h a g e c o m pl i c a t i o n sw i t h i n24h o u r s a f t e r i n t r a v e n o u s t h r o m b o l y s i s o f a t r o pa s e i na c u t e i s c h e m i c s t r o k e G u oZ h e n y u a n ,Y a n g Xu e h u a D e p a r t m e n t o f N e u r o l o g y ,Y a n z h o uP e o p l e 'sH o s p i t a l ,J i n i n g 272100,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :G u oZ h e n y u a n ,E m a i l :g z y710710@126.c o m A B S T R A C T :O b je c t i v e T o r e t r o s p e c t i v e l y i n v e s t i g a t et h e h e m o r r h a g ec o m p l i c a t i o n s w i t h i n 24h o u r s af t e r i n t r a v e n o u s t h r o m b o l y s i s o f a t r o pa s e i na c u t e i s c h e m i c s t r o k e (A I S ).M e t h o d s T h ed a t ao f 200A I S p a t i e n t s t r e a t e db y i n t r a v e n o u s t h r o m b o l y s i so f a t r o p a s ew e r ec o l l e c t ed ,i n c l u d i n g a ge ,s e x ,p a s tm e d i c a lh i s t o r y ,b a dh o b b y ,b l o o d s u g a r ,b l o o d p r e s s u r e ,b l o o df a t ,l i v e ra n dk i d n e y f u n c t i o n ,p l a t e l e t c o u n t ,c o ag u l a t i o nf u n c t i o n a n ds oo n .B l e e d i n gc o m p l i c a t i o n sa n dr e l a t e dr i s kf a c t o r sw e r ea n a l y z e da f t e r i n t r a v e n o u s t h r o m b o l y t i c t h e r a p y .R e s u l t s S ys t e m a t i ca n d i n t r a c r a n i a l h e m o r r h a g e o c c u r r e d i n41o f 200p a t i e n t sw i t h t h r o m b o l y s i s ,w i t h a b l e e d i n g r a t e o f 20.5%(41/200)a n d a c e r e b r a l h e m o r r h a g ec o n v e r s i o nr a t eo fo n l y 1.5%(3/200),T h e r ew e r e21c a s e so f g i n g i v a lb l e e d i n g ,9c a s e so f t o n g u eb l e e d i n g ,2c a s e s o f t o n g u e a n d g i n g i v a l b l e e d i n g ,1c a s eo f s u b c u t a n e o u sb l e e d i n g ,3c a s e so f g a s t r o i n t e s t i n a l b l e e d i n g ,1c a s e o f u r i n a r y t r a c t b l e e d i n g ,2c a s e s o f i n t r a i n f a r c t i o n f o c u s b l e e d i n g ,1c a s e o f t o n gu e a n d i n t r a i n f a r c t i o n f o c u sb l e e d i n g ,a n d1c a s eo f i n t r a v e n t r i c u l a rh e m o r r h a g e .A n dn os e v e r e l y d i s a b l e do r f a t a l c a s ec a u s e db y b l e e d i n g w a s f o u n d .M u l t i v a r i a t e r e g r e s s i o na n a l y s i s s h o w e dt h a t a t r i a l f i b r i l l a t i o nw a sa n i n d e p e n d e n t r i s kf a c t o r f o rb l e e d i n g a f t e r t h r o m b o l y s i s (P <0.05).C o n c l u s i o n T h eb l e e d i n g c o n v e r s i o nr a t eo f i n t r a v e n o u s t h r o m b o l y s i so f a t r o p a s e i s v e r y l o w ,a n da t r i a l f i b r i l l a t i o n i s a n i n d e p e n d e n t r i s k f a c t o r f o r b l e e d i n g a f t e r t h r o m b o l y s i s .I n t r a v e n o u s t h r o m b o l ys i s o f a t r o pa s e i s e f f e c t i v e a n d s a f e f o r a c u t e c e r eb r a l i n f a rc t i o n ,b u t t h e t r e a t m e n t s h o u l db e i nd i v i d u a l i ze d .K E Y W O R D S :s t r o k e ;a l t e p l a s e i n t r a v e n o u s t h r o m b o l y s i s ;b l e e d i n g脑卒中是神经内科常见疾病之一,其中急性缺血性脑卒中(A I S )是最常见的脑卒中类型,约占全部急性脑卒中的70%~80%㊂目前,重组组织型纤溶酶原激活物(r t -P A )是国内外指南推荐治疗急性缺血性卒中最有效的治疗药物㊂但目前我国A I S 患者静脉溶栓治疗率仍非常低,仅有2.4%,其中使用r t -P A 溶栓治疗仅1.6%[1],阿替普酶致出血风险是影响医师及患者是否选择静脉溶栓的首要原因㊂因此,研究r t -P A 的出血风险对指导临床治疗具有重要意义㊂本文对采用阿替普酶静脉溶栓治疗的200例急性脑梗死患者的临床资料进行分析,回顾r t -P A 用药后24小时内致出血情况和相关影响因素,现报道如下㊂㊃441㊃‘临床荟萃“ 2020年2月20日第35卷第2期 C l i n i c a l F o c u s ,F e b r u a r y 20,2020,V o l 35,N o .2Copyright ©博看网. All Rights Reserved.1资料与方法1.1病例选择2016年1月至2019年3月收住本院神经内科发病在时间窗(<3h)内的A I S给予静脉溶栓治疗的患者200例㊂其中男147例,女53例,年龄(61.66ʃ10.03)岁㊂200例溶栓患者中发生出血并发症者41例,其中男29例,女12例,年龄(63.83ʃ9.51)岁;159例未发生出血并发症,其中男118例,女41例,年龄(61.09ʃ10.11)岁㊂患者溶栓后出血率为20.5%(41/200)㊂包括牙龈出血21例㊁舌部出血9例㊁舌部+牙龈出血2例㊁皮下出血1例㊁消化道出血3例㊁泌尿道出血1例㊁梗死灶内出血2例㊁舌部+梗死灶内出血1例㊁脑室内出血1例;1例脑室内出血患者行颅脑C T A检查提示合并颅内动脉瘤,经治疗脑室内出血完全吸收;所有出血患者中无严重致残㊁致死病例㊂入选标准[2-3]:①有突发持续的缺血性卒中导致的神经功能缺损症状;②发病时间<3小时;③患者发病时年龄ȡ18岁;④患者或代理人签署溶栓治疗知情同意书;⑤无指南规定的溶栓禁忌证㊂1.2治疗方法所有患者均在发病后进行静脉溶栓治疗,选用的静脉溶栓的药物为注射用阿替普酶(国药准字:S2*******㊁S2*******;生产厂家:德国勃林格膜格翰药业有限公司)㊂静脉溶栓的药物的剂量为0.9m g/k g,其中首次剂量为总剂量的10%,在1m i n内静脉推注,其余90%的剂量需要在1小时内使用微量注射泵持续静脉泵入㊂溶栓前行血细胞分析㊁电解质㊁心肌酶谱㊁凝血四项(包括凝血酶原时间㊁国际标准比值㊁纤维蛋白原㊁凝血酶时间)㊁血糖㊁尿素㊁肌酐㊁心电图㊁颅脑C T或磁共振检查等,溶栓后24小时内复查血常规分析㊁电解质㊁心肌酶谱㊁凝血四项㊁血糖㊁颅脑磁共振检查,并完善肝㊁肾功能㊁总胆固醇㊁三酰甘油㊁低密度脂蛋白胆固醇㊁糖化血红蛋白㊁同型半胱氨酸等检查㊂1.3研究方法统计静脉溶栓患者用药24小时内出血情况,分析患者的临床资料,包括性别㊁年龄㊁血压(收缩压㊁舒张压)㊁血糖㊁凝血四项㊁血脂(三酰甘油㊁总胆固醇㊁低密度脂蛋白胆固醇)㊁血小板计数㊁同型半胱氨酸㊁合并症(高血压㊁糖尿病㊁冠心病㊁心房颤动等)㊁抗血小板和(或)抗凝药物服药史㊁既往饮酒吸烟史等㊂分析阿替普酶静脉溶栓后出血的危险因素㊂1.4统计学方法应用S P S S22统计学软件进行统计学分析,符合正态分布的计量资料以均数ʃ标准差(x-ʃs)表示,两样本间比较采用t检验㊂计数资料以率表示,采用χ2检验进行比较㊂采用L o g i s t i c 回归分析出血的危险因素㊂以P<0.05为差异有统计学意义㊂2结果2.1两组临床特征比较两组饮酒史㊁血小板计数和心房颤动比较差异有统计学意义(P<0.05),见表1㊂表1两组临床特征比较项目出血组(n=41)非出血组(n=159)t(t')或χ2值P值女性[例(%)]12(29.27)41(25.79)0.2030.652吸烟[例(%)]11(26.8)62(38.99)2.0810.149饮酒[例(%)]7(17.07)54(33.96)4.3860.036高血压[例(%)]29(70.73)87(54.72)3.4320.064糖尿病[例(%)]8(19.51)14(8.81)3.8170.051心房颤动[例(%)]9(21.95)7(4.40)13.638<0.001抗凝和(或)抗血小板药物服用史[例(%)]12(29.27)36(22.64)0.7850.376年龄(岁)43.8ʃ9.541.0ʃ10.1-1.5620.120溶栓前血小板计数(ˑ109/L)204.0ʃ52.1230.1ʃ67.12.2570.025凝血酶原时间(s)12.3ʃ1.212.0ʃ1.10-1.1420.255活化部分凝血酶原时间(s)26.3ʃ2.826.8ʃ3.30.6490.517溶栓前血糖(mm o l/L)7.6ʃ2.87.4ʃ2.7-0.5650.573溶栓前收缩压(mmH g)155.6ʃ23.6156.9ʃ23.90.3000.764溶栓前舒张压(mmH g)87.8ʃ22.287.4ʃ14.8-0.1400.889总胆固醇(mm o l/L)4.4ʃ1.04.6ʃ1.50.6310.529三酰甘油(mm o l/L)1.5ʃ0.91.5ʃ1.10.4810.631低密度脂蛋白胆固醇(mm o l/L)2.8ʃ0.92.9ʃ0.81.1910.235同型半胱氨酸(μm o l/L)15.2ʃ10.414.6ʃ8.2-0.3440.732㊃541㊃‘临床荟萃“2020年2月20日第35卷第2期 C l i n i c a l F o c u s,F e b r u a r y20,2020,V o l35,N o.2Copyright©博看网. All Rights Reserved.2.2 L o g i s t i c回归分析以溶栓后是否发生出血为应变量,以性别㊁年龄㊁血压㊁血糖㊁凝血四项㊁血脂㊁血小板计数㊁同型半胱氨酸㊁合并症(高血压㊁糖尿病㊁冠心病㊁心房颤动等)㊁抗血小板和(或)抗凝药物服药史㊁既往饮酒吸烟史为自变量,进行多因素l o g i s t i c 回归分析,结果发现饮酒㊁心房颤动㊁血小板计数是阿替普酶静脉溶栓致出血的独立危险因素,见表2㊂表2阿替普酶静脉溶栓致出血危险因素分析变量回归系数标准误χ2值P值O R值95%C I下限上限饮酒1.0140.5233.7530.0532.7570.9887.690心房颤动-1.3900.5636.0990.0140.2490.0830.751血小板计数-0.0060.0033.3350.0680.9940.9871.0003讨论本研究回顾分析了阿替普酶静脉溶栓后24小时内出血情况,200例溶栓患者中发生出血并发症者41例,出血率为20.5%,与国内文献报道的10.0%~ 29.3%相近[4]㊂梗死灶内出血转换率为1.5%,低于国内其他研究中心数据1.7%~8.8%[5-6],也显著低于国外20%左右的水平[7]㊂系统性出血多为牙龈和舌部出血㊁皮下出血㊁泌尿道出血㊁消化道出血,症状轻微,颅内出血经治疗吸收较完全,所有出血患者中无严重致残㊁致死病例㊂这也提示了阿替普酶治疗A I S具有较高的安全性㊂长期大量饮酒是脑血管病重要的危险因素之一,但是长期饮酒是不是静脉溶栓后早期出血和梗死后出血转化的因素还不确切㊂研究表明,阿替普酶溶栓后出血的发生由于阿替普酶相关的凝血功能障碍㊁再灌注损伤和血-脑屏障破坏等相互作用[8]㊂基质金属蛋白酶(MM P s)是脑梗死后出血转化的重要预测因子,并且已在动物模型中证实[9]㊂缺血级联反应的早期,MM P s即被激活,其中MM P-2和MM P-9研究最为广泛㊂阿替普酶能促进纤溶酶原的激活,并通过自由基的形成直接或间接地促进MM P s的释放,最终导致基底层降解[10]㊁血-脑屏障破坏[11]和神经血管单元损伤[12]㊂目前已证实,长期大量饮酒可导致MM P-9水平升高,进而通过多种机制导致血管功能异常㊁破坏异常血脑屏障,导致脑卒中的发生㊁促进卒中后神经功能恶化[13-15]㊂本研究显示,长期饮酒是阿替普酶静脉溶栓致出血的独立危险因素,已有研究提示饮酒与脑卒中的发生可能存在量效关系[16-17],但有待更多临床资料证实㊂既往研究将血小板计数<100000/mm3作为溶栓禁忌证㊂有资料显示,静脉溶栓后出血患者溶栓前后血液指标包括血小板计数㊁平均血小板体积㊁血小板体积分布宽度㊁红细胞体积分布宽度等都发生了显著变化,存在正相关[18]㊂2017年‘中国卒中杂志“发表的‘急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明“[1]上指出:大型荟萃登记研究报道A I S患者发现血小板计数减少比例很低,发生症状性颅内出血(s I C H)比例也极低㊂除非病史中有所提示,一般不需要在溶栓治疗前特别关注此检查结果,急诊静脉r t-P A治疗不必等待凝血检验结果㊂但是目前尚不推荐血小板<100000/mm3,国际标准化比值> 1.7,活化部分凝血酶原时间>40s或凝血酶原时间>15s的患者使用静脉r t-P A㊂本研究显示出血组血小板计数低于非出血组㊂提示临床工作中要谨慎分析,对于溶栓过程中发现血小板计数异常的患者要严密观察病情变化,必要时及时停止静脉溶栓㊂如发生严重出血,应立即给予相应抢救措施㊂在‘急性缺血性卒中静脉阿替普酶溶栓后出血转化的治疗和结局:美国心脏协会/美国卒中协会科学声明“[8]中指出:对所有s I C H患者输注血小板存在争议㊂但在某些情况如血小板减少症(血小板计数<100000/μl),应考虑输注血小板治疗㊂心房颤动是缺血性卒中的一个重要危险因素,多项研究已证实既往心房颤动病史是阿替普酶静脉溶栓后发生出血性转化的独立影响因素[19-21],心房颤动患者多服用抗凝药物,目前没有指南明确指出伴有心房颤动是脑梗死溶栓的绝对禁忌证,‘急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明“[1]上指出:按现有指南及药物适应证,发病3小时内国际标准化比值>1.7或凝血酶原时间>15s是静脉r t-P A 禁忌证;发病3~4.5小时,不论国际标准化比值多少,只要正在服用口服抗凝药都是禁忌证㊂目前,静脉溶栓是急性缺血性卒中超早期治疗进行血管再通的最快方法,是急性缺血性卒中的关键性治疗,但是静脉溶栓后有出血风险,包括梗死灶内出血转换㊁系统性出血,给临床治疗增加了难度㊂在临床静脉溶栓之前,应严格掌握静脉溶栓的㊃641㊃‘临床荟萃“2020年2月20日第35卷第2期 C l i n i c a l F o c u s,F e b r u a r y20,2020,V o l35,N o.2Copyright©博看网. All Rights Reserved.适应证和禁忌证;查找急性脑梗死静脉溶栓后出血的相关因素,能更好地筛选更多的适合静脉溶栓的患者,对静脉溶栓后出血的可能性提前做出判断和预防㊂在溶栓过程中,要严密观察患者的生命体征,仔细观察患者的症状变化,早发现㊁早处理,减少患者并发症,改善患者的预后㊂参考文献:[1]中国卒中学会科学声明专家组.急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明[J].中国卒中杂志,2017,12(3):267-284.[2]中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志,2015,48(4):246-257.[3] D e m a e r s c h a l k B M,K l e i n d o r f e r D O,A d e o y e OM,e t a l.S c i e n t i f i c r a t i o n a l ef o rt h e i n c l u s i o na n de x c l u s i o nc r i t e r i af o ri n t r a v e n o u s a l t e p l a s e i n a c u t e i s c h e m i c s t r o k e:AS t a t e m e n t f o rH e a l t h c a r e P r o f e s s i o n a l s F r o m t h e A m e r i c a n H e a r tA s s o c i a t i o n/A m e r i c a nS t r o k e A s s o c i a t i o n[J].S t r o k e,2016,47(2):581-641.[4]常红,许亚红,陈琳.缺血性脑卒中患者阿替普酶静脉溶栓出血并发症的研究进展[J].中华护理杂志,2015,50(4):459-462.[5]石宝洋,靳航.急性缺血性脑卒中阿替普酶静脉溶栓相关并发症的临床研究进展[J].中风与神经疾病杂志,2018,35(3): 275-278.[6] X u X,W a n g D,W a n g F,e ta l.T h er i s k o fh e m o r r h a g i ct r a n s f o r m a t i o na f t e r t h r o m b o l y s i s f o r a c u t e i s c h e m i cs t r o k e i nC h i n e s ev e r s u sn o r t h A m e r i c a n s:ac o m p a r a t i v es t u d y[J].JS t r o k eC e r e b r o v a s cD i s,2018,27(9):2381-2387. [7]S e n e r sP,T u r cG,O p p e n h e i m C,e t a l.I n c i d e n c e,c a u s e s a n dp r e d i c t o r so fn e u r o l o g i c a ld e t e r i o r a t i o n o c c u r r i n g w i t h i n24hf o l l o w i ng a c u t ei s ch a e mi cs t r o k e:as y s t e m a t i cr e v i e w w i t hp a t h o p h y s i o l o g i c a l i m p l i c a t i o n s[J].J N e u r o l N e u r o s u r gP s y c h i a t r y,2015,86(1):87-94.[8] Y a g h iS,W i l l e y J Z,C u c c h i a r a B,e t a l.T r e a t m e n t a n do u t c o m e o f h e m o r r h a g i c t r a n s f o r m a t i o n a f t e r i n t r a v e n o u sa l t e p l a s ei na c u t ei s c h e m i cs t r o k e:as c i e n t i f i cs t a t e m e n tf o rh e a l t h c a r e p r o f e s s i o n a l s f r o mt h eA m e r i c a nH e a r tA s s o c i a t i o n/A m e r i c a nS t r o k eA s s o c i a t i o n[J].S t r o k e,2017,48(12):e343-e361.[9] L i nY,X u M,W a nJ,e t a l.D o c o s a h e x a e n o i ca c i da t t e n u a t e sh y p e r g l y c e m i a-e n h a n c e d h e m o r r h a g i c t r a n s f o r m a t i o n a f t e rt r a n s i e n tf o c a lc e r e b r a li s c h e m i ai nr a t s[J].N e u r o s c i e n c e, 2015,301(1):471-479.[10] Y a g h i S,E i s e n b e r g e rA,W i l l e y J Z.S y m p t o m a t i c i n t r a c e r e b r a lh e m o r r h a g e i na c u t e i s c h e m i cs t r o k ea f t e rt h r o m b o l y s i s w i t hi n t r a v e n o u s r e c o m b i n a n t t i s s u e p l a s m i n o g e n a c t i v a t o r:a r e v i e wo f n a t u r a l h i s t o r y a n d t r e a t m e n t[J].J AMA N e u r o l,2014,71(9):1181-1185.[11] L iY,Z h o n g W,J i a n g Z.N e w p r o g r e s s i nt h ea p p r o a c h e s f o rb l o o d-b r a i nb a r r i e r p r o t ec t i o ni n a c u t ei s c h e m i cs t r o k e[J].B r a i n r e s e a r c hb u l l e t i n,2019,144(1):46-57.[12] B a i J,L y d e nP D.R e v i s i t i n g c e r e b r a l p o s t i s c h e m i cr e p e r f u s i o ni n j u r y:n e w i n s i g h t s i n u n d e r s t a n d i n g r e p e r f u s i o n f a i l u r e,h e m o r r h a g e,a n de d e m a[J].I n t JS t r o k e,2015,10(2):143-152.[13] Z h o n g C,Y a n g J,X u T,e t a l.S e r u m m a t r i xm e t a l l o p r o t e i n a s e-9l e v e l s a n d p r o g n o s i s o f a c u t e i s c h e m i c s t r o k e[J].N e u r o l o g y,2017,89(8):805-812.[14] B a b uA N,C h e n g T P,Z h a n g A,e t a l.L o wc o n c e n t r a t i o n so fe t h a n o l d e p l e t e t y p e-2a s t r o c y t e s of i n t r a c e l l u l a r f r e em a g n e s i u m[J].B r a i nR e sB u l l,1999,50(1):59-62.[15] H a o r a h J,H e i l m a n D,K n i p e B,e t a l.E t h a n o l-i n d u c e da c t i v a t i o no fm y o s i n l i g h t c h a i nk i n a s e l e a d s t od y s f u n c t i o no ft i g h t j u n c t i o n s a n db l o o d-b r a i nb a r r i e r c o m p r o m i s e[J].A l c o h o lC l i nE x p R e s,2005,29(6):999-1009.[16] X uG,L i C,P a r s i o l aA L,e t a l.D o s e-d e p e n d e n t I n f l u e n c e so fe t h a n o l o n i s c h e m i c s t r o k e:r o l e of i n f l a mm a t i o n[J].F r o n t C e l lN e u r o s c i,2019,13(6):1-14.[17] M c C a r t e rK D,L i C,J i a n g Z,e t a l.E f f e c t o f l o w-d o s e a l c o h o lc o n s u m p t i o no n i n f l a mm a t i o n f o l l o w i n g t r a n s i e n t f o c a l c e r e b r a li s c h e m i a i n r a t s[J].S c i R e p,2017,7(1):12547.[18]孟佳雪,贺帅,谢惠芳,等.阿替普酶治疗急性脑梗死患者的出血不良反应影响因素分析[J].中国临床药理学杂志,2018, 34(14):1595-1597.[19] L i nX,C a oY,Y a n J,e t a l.R i s k f a c t o r s f o r e a r l y i n t r a c e r e b r a lh e m o r r h a g e a f t e r i n t r a v e n o u s t h r o m b o l y s i sw i t h a l t e p l a s e[J].JA t h e r o s c l e rT h r o m b,2020F e b28.[E p u ba h e a do f p r i n t].[20] M e h r p o u r M,A f r a k h t e M,S h o j a e i S F,e t a l.F a c t o r sp r e d i c t i n g t h eo u t c o m eo f i n t r a v e n o u st h r o m b o l y s i s i ns t r o k e p a t i e n t s b e f o r e r t-P Aa d m i n i s t r a t i o n[J].C a s p i a n J I n t e r nM e d, 2019,10(4):424-430.[21]李华坚.缺血性脑卒中合并心房颤动患者行静脉溶栓治疗后出血转化的危险因素分析[J].血栓与止血学,2018,24(1):13-16.收稿日期:2019-11-20编辑:王秋红㊃741㊃‘临床荟萃“2020年2月20日第35卷第2期 C l i n i c a l F o c u s,F e b r u a r y20,2020,V o l35,N o.2Copyright©博看网. 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注射用阿替普酶说明书-最新
注射用阿替普酶说明书[药品名称]通用名：注射用阿替普酶〔注射用重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂〔rt-PA〕〕英文名：Alteplase for Injection (Recombinant Human Tissue Plasminogen Activator for Injection (rt-PA))汉语拼音：Zhu She Yong A’tipumei[性状及组成成分]性状：白色至类白色冻干粉末，无嗅。
本品组成成分为：活性成分：注射用阿替普酶辅料：精氨酸、磷酸、吐温80及注射用水。
[药理毒理学]在大鼠和南美猴的亚急性毒理研究中，未发现其它预期之外的不良反应。
致突变试验中未发现有致突变倾向。
[药理学特性]本品的活性成分是一种糖蛋白，可直接激活纤溶酶原转化为纤溶酶。
当静脉给予时，本品在循环系统中表现出相对非活性状态。
一旦与纤维蛋白结合后，本品被激活，诱导纤溶酶原转化为纤溶酶，导致纤维蛋白降解，血块溶解。
心肌梗死的研究在一项入选了40，000多例急性心肌梗死患者的研究〔GUSTO〕中，治疗组给予100毫克本品90分钟滴注，静脉滴注肝素辅助治疗，30天死亡率为6.3%；对照组予以150万单位链激酶60分钟滴注，辅以皮下或静滴肝素比照，其30天死亡率为7.3%。
同时本品治疗的患者溶栓后60分钟和90分钟的血管再通率高于链激酶治疗的患者，在180分钟及以后时间的血管再通率两组没有差异。
本品治疗的患者比未经溶栓治疗的患者30天死亡率低。
与未经溶栓疗法的患者相比，本品治疗的患者总体心室功能及局部心肌壁运动功能受损较轻。
一项抚慰剂对照试验〔LATE〕说明，发病后6－12小时内给予治疗，经本品100毫克3小时治疗的患者30天死亡率比对照组低。
对于某些出现明显心肌梗死症状的病例，发病后24小时内的溶栓治疗也有益处。
肺栓塞的研究急性大面积肺栓塞伴血流动力学不稳定的患者使用本品溶栓，可迅速缩小血栓，并降低肺动脉压。
无死亡率的资料。
阿替普酶静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中相关并发症的临床干预措施探讨
阿替普酶静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中相关并发症的临床干预措施探讨发表时间：2020-11-19T03:21:21.928Z 来源：《医药前沿》2020年20期作者：兰琳曾天芳张憾吴亚婷[导读] 探讨阿替普酶治疗急性缺血性脑卒中并发症的干预措施。
（四川省成都市第二人民医院神经内科四川成都 610000）【摘要】目的：探讨阿替普酶治疗急性缺血性脑卒中并发症的干预措施。
方法：选取2016年1月—2019年1月在本院用阿替普酶静脉溶栓治疗的38例发生并发症的急性缺血性脑卒中患者作为研究对象，分析并发症分布情况，探讨并发症的干预措施及效果。
结果：（1）分布：38例发生并发症的患者中，发生率最高的是出血，其中溶栓后出血转化者3例，皮肤黏膜出血6例，消化道出血4例，鼻出血5例，牙龈出血9例，血尿2例。
发生过敏的患者中，轻度6例，中度1例。
（２）经过及时干预后，35例患者的并发症均痊愈，溶栓后出血转化者3例死亡。
结论：阿替普酶静脉溶栓治疗缺血性脑卒中并发症最多的是出血，及时给予干预，尽早给予处理，在减少并发症带来的损害中可起着积极的作用。
后效果良好。
【关键词】急性缺血性脑卒中；阿替普酶；并发症；预后【中图分类号】R742 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2020）20-0034-02Clinical intervention on complications related to intravenous thrombolysis with ateplase in patients with acute ischemic strokeLan Lin, Zeng Tianfang, Zhang Han, Wu YatingDepartment of Neurology, Chengdu No.2 People's Hospital, Chengdu, Sichuan 610000,China【Abstract】Objective To explore the intervention of ateplase in the treatment of complications of acute ischemic stroke. Methods From January 2016 to January 2019, 38 stroke patients with complications who were treated by intravenous thrombolysis with ateplase in our hospital were selected as the study objects to analyze the distribution of complications and explore the intervention measures and effects of complications. Results (1) distribution: among the 38 patients with complications, the highest incidence was bleeding, including 3 cases of thrombolytic conversion, 6 cases of skin mucosal bleeding, 4 cases of gastrointestinal bleeding, 5 cases of epistaxis, 9 cases of gingival bleeding, 2 cases of hematuria. Among the allergic patients, 6 were mild and 1 was moderate. (2) After thrombolytic therapy, 3 patients died. Conclusion The most common complication of intravenous thrombolysis with alteplase is hemorrhage. Timely intervention and early treatment can play a positive role in reducing the damage caused by complications.【Key words】Acute ischemic stroke; Ateplase; Complications; Prognosis脑卒中已跃升至人类的第二大死亡原因,其高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率给家庭、社会及国家带来了沉重的负担，阿替普酶静脉溶栓治疗是临床上治疗急性缺血性脑卒中最常见的方法，它为早期开通梗死相关血管提供了可能，使闭塞的血管再通，恢复脑血流，从而挽救缺血半暗带[1-3]。
阿替普酶参考
缺血性脑卒中的再灌注
治疗时间窗
风险
益处
0
3
4.5
6
9 时间/小时
8
用法用量
无菌条件下将一小瓶爱通立干粉（10、20或50毫克）按照下 列表格所示用注射用水溶解为1毫克/毫升或2毫克/毫升的浓度。 使用爱通立20毫克或50毫克包装中的移液套管完成上述溶解操作。
配制好的溶液应通过静脉给药。配制的溶液可用灭菌生理盐水 (0.9%)进一步稀释至0.2毫克/毫升的最小浓度。但是不能继续使用灭 菌注射用水或用碳水化合物注射液如葡萄糖对配制的溶液作进一步 稀释。本品不能与其它药物混合，既不能用于同一输液瓶也不能应 用同一输液管道。
18
个人观点供参考，欢迎讨论
注射用阿替普酶
Actilyse (Alteplase for Injection)
1
缺血性卒中的治疗指南
美国ASA在2003年缺血性中风治疗指南中明确
指出：rt-PA是迄今为止唯一已被证明有 效的实现缺血脑组织再灌注的药物。
2
作用机制
本药为血栓溶解药，主要成分是糖蛋 白，含526个氨基酸，可通过赖氨酸残基 与纤维蛋白结合，并激活与纤维蛋白结合 的纤溶酶原，使之变为纤溶酶。因本药选 择性的激活血栓部位的纤溶酶原，而不激 活循环系统中的纤溶酶原。
11
禁忌症
缺血性脑卒中症状发作已超过3小时尚未开始静脉滴注治疗或无法确知症
状发作时间。
开始治疗前神经功能缺陷轻微或症状迅速改善。
经临床和/或影像学检查评定为严重脑卒中。
脑卒中发作时伴随癫痫发作。
CT扫描显示有颅内出血迹象。
怀疑蛛网膜下腔出血。
48小时内曾使用肝素且凝血活酶时间高于实验室正常值上限。
阿替普酶静脉溶栓治疗高龄轻型急性缺血性卒中的疗效及安全性
阿替普酶静脉溶栓治疗高龄轻型急性缺血性卒中的疗效及安全性发布时间：2021-07-01T09:34:27.223Z 来源：《医师在线》2021年12期作者：冯玉宝[导读] 轻型急性缺血性脑卒中主要是指存有轻度神经功能受损的急性缺血性脑卒中患者，美国国立卫生研究院神经功能缺损量表（NIHSS）评分≤3分。
冯玉宝广东省珠海市高新区人民医院广东省珠海市519085摘要：轻型急性缺血性脑卒中主要是指存有轻度神经功能受损的急性缺血性脑卒中患者，美国国立卫生研究院神经功能缺损量表（NIHSS）评分≤3分。
此类患者若能及早接受规范治疗，能够促使神经功能完全恢复，后遗症发生率低，有利于改善患者生存质量。
应用阿替普酶溶栓疗法已成为轻型急性缺血性脑卒中患者早期治疗的临床共识，能够有效优化患者颅内微循环，改善神经功能，疗效显著。
关键词：阿替普酶；溶栓；高龄；轻型急性；卒中；疗效；安全性1、引言:近年，社会老龄化进程严重加剧。
有研究表明，高龄为急性缺血性脑卒中发生的独立危险因素，同时也是预后不良的独立预测因素。
而且大部分高龄患者合并各种基础疾病，使脑出血发生率明显增加。
那么，高龄（≥80岁以上）轻型急性缺血性脑卒中患者进行阿替普酶溶栓是否受益，是否会增加病死率一直困扰医师、患者。
2013年美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）治疗指南提出，急性缺血性脑卒中发病3～4.5h以内，高龄是静脉溶栓的相对禁忌症。
但日本有学者临床研究发现，87例高龄急性缺血性脑卒中接受低剂量阿替普酶溶栓治疗，效果显著且安全。
然而，高龄轻型急性缺血性脑卒中患者发病4.5h内予以静脉溶栓治疗对预后影响研究持有不同的观点。
《急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明》关于高龄卒中患者是否接受静脉溶栓的意见是，考虑高龄急性缺血脑卒中患者组织脏器功能退化、机体储备功能差、整体预后不良等，其静脉溶栓治疗出血风险高与青壮年，但高龄患者静脉溶栓仍可受益。
急性缺血性卒中静脉阿替普酶治疗的适应症及禁忌症科学性报告
四、快速缓解
• 快速临床改善存在可代谢的病生机制。最常见部分改善至仍有残疾时达到平 台期。部分再通后再闭塞或持续闭塞也可以表现为症状改善后再出现恶化，甚 至可恶化到基线程度。桥脑的腔隙性梗塞常症状波动，可导致之后进展性症状 恶化。
• 曾有个共识“急性溶栓适应症再查”，以保证每个中重度卒中未能改善时需 静脉溶栓治疗，除非存在其他禁忌症。这个共识更强调不应由于症状改善而延 误治疗时机，尽早准备静注阿替普酶。
• 易出血倾向的病因包括肝硬化、末期肾病（ESRD）、血液系统 肿瘤、维生素K缺乏、败血症、抗心磷脂抗体综合征及遗传性疾病。 • 在已知血液疾病的卒中患者中运用静脉阿替普酶是否有效尚依 据不足。在一些病例中，出血风险及潜在获益可个体化考虑。 • 急性卒中患者静脉阿替普酶的安全性及有效性在既往有出血倾 向或凝血障碍的患者中尚不明确。静脉阿替普酶可个体化考虑。 （Iib类推荐，C级证据）
• 阿替普酶的有效性及安全性在儿童（新生儿、儿童及年龄小于18岁的青少年 中）不推荐。（IIb类推荐，B级证据）
三、卒中严重程度及NIHSS评分
• 原来两个NINDS阿替普酶研究认为由于虽然重症卒中的获益可能性低于整体 人群，但重症卒中仍较未使用阿替普酶的患者更有可能获得良好预后，因 此认为重症卒中患者亦适用。
• 最后正常时间至静脉阿替普酶治疗时间估计应小于3小时为合适的溶栓患者。 （I类推荐，A级证据） • 若患者年龄小于80岁，无糖尿病及既往卒中史，NIHSS<25分且不服用任何口服 抗凝药物，头颅影像未发现缺血损伤面积小于1/3的大脑中动脉区域的，也适用 3-4.5小时的静脉阿替普酶治疗时间窗。（I类推荐，B级证据） • 在时间窗内，应尽早治疗，预后越好（I类推荐，A级证据） • 0-4.5小时时间窗内符合静脉溶栓治疗适应症的患者，不应该体现肺部检查等延 误静脉溶栓治疗的时间（III类推荐，C级证据）
阿替普酶溶栓治疗急性缺血性脑卒中时静脉溶栓和动脉溶栓的有效性和安全性的比较
阿替普酶溶栓治疗急性缺血性脑卒中时静脉溶栓和动脉溶栓的有效性和安全性的比较张载潜;黄定良;张会香;曾海兰【摘要】Objective:To study the differences of clinical effect and safety of intravenous and arterial thrombolysis of rt-PA in patients with acute ischemic stroke at different time windows. Method:120 patients with acute ischemic stroke treated from August 2012 to August 2014 in our Neurology Department were selected and randomly divided into two groups, 60 cases each group. The intravenous group took the intravenous thrombolysis of rt-PA while the arterial group took the arterial thrombolysis of rt-PA. The treatment outcomes and safety of two groups were compared. Result:The total effective rate of intravenous and arterial group was 93.33% and 90.00%(P>0.05);before treatment and after 24h of treatment, 14dNIHSS of two groups was slightly reduced, but not significantly different among groups (P>0.05); after 3m of treatment, the prognosis and adverse reactions of two groups were compared. The recanalization rate and rate of favorable prognosis of two groups were higher, but not significantly different among groups (P>0.05); the incidence rate of ICH and death rate of two groups were lower, but not different among groups (P>0.05).Conclusion:The short-term and long-term therapy has a favorable prognosis and recanalization rate. The intravenous and arterial thrombolysis of rt-PA for acute ischemic stroke has a good effect and similar adverse reactions in clinical practices. It has a highervalue of clinical promotion.%目的：研究急性缺血性脑卒中患者不同时间窗阿替普酶（rt-PA）进行静脉溶栓和动脉溶栓治疗的临床效果和安全性的差异。
急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗的研究综述
急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗的研究综述摘要：急性缺血性脑卒中是神经内科的危急重症，具有高致残率和高死亡率的特点。
静脉溶栓治疗是指通过静脉给予患者溶栓治疗药物，能够改善颈动脉及其分支血管血液供应状态，尽快恢复血氧供应，从而改善预后效果。
目前关于急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗的临床研究较多，本文对该疗法发展历程、治疗时间窗、年龄选择范围以及特殊患者静脉溶栓治疗的相关研究进行总结评述，旨在为临床治疗提供参考。
关键词：急性缺血性脑卒中；静脉溶栓；时间窗急性缺血性脑卒中是由于颈动脉闭塞导致的脑组织发生梗死性病理改变的疾病，多伴随有神经元、少突胶质细胞和星形胶质细胞损伤，可造成神经功能缺损，是我国居民致残和死亡的重要病因[1]。
尿激酶、阿替普酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等均是此类患者静脉溶栓治疗中的常用药物，能够有效改善微循环，降低后遗症发生率和死亡率，还可有效减轻患者神经功能缺损程度，改善生活质量。
因而对关于急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗的相关研究进行总结叙述具有重要的意义。
1 静脉溶栓治疗的发展历程急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗已有20多年的历史，早期静脉溶栓治疗所用的药物主要有链激酶和尿激酶等。
但是在后来的研究中发现[2]，链激酶静脉溶栓治疗会增加症状性颅内出血的发生率，故而在临床治疗中被禁用。
阿替普酶在最开始被应用于急性心肌梗死患者溶栓治疗中，且被证实具有良好的效果[3]。
后来又有相关研究指出[4]，使用0.9mg/kg剂量的阿替普酶对急性缺血性脑卒中患者展开静脉溶栓治疗，3个月后可发现患者的临床效果明显优于使用安慰剂的患者，且症状性颅内出血的发生率得到控制。
在2011年，该药物被欧洲医疗机构批准应用于发病3-4.5h的患者中，但是在80岁以上的患者中被禁用。
2 静脉溶栓治疗的时间窗选择关于静脉溶栓治疗的时间窗选择的研究资料较多，越早治疗临床效果越理想，且患者获益也越大，这一结论已经在国内外关于相关研究中得到证实[5-7]。
溶栓新的适应症及禁忌症03
左心血栓：推荐意见
1.可能导致严重残疾的重症急性缺血性卒中合并左房或心室血 栓者，可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗（IIb；C）
时间窗：推荐意见
1.阿替普酶静脉溶栓入选标准为从最后看起来正常到治疗时间<3h（I；A）
2.3-4.5h时间窗内阿替普酶静脉溶栓治疗适用于年龄<80岁的患者，包括不 同时合并糖尿病和以前的卒中，NIHSS<25，未服用OACs，无影像学证据显示 缺血范围超过MCA分布区的1/3（I；B）
3.在上述时间窗内应该尽快溶栓治疗，因为治疗时间与预后明显相关（I；A）
证据缺乏，可能有害（III；C）。不推荐服用直接凝血酶抑制剂或直接Xa因子 抑制剂者采用阿替普酶静脉溶栓治疗，除非实验室检查正常如aPTT、INR、血小 板计数、ECT（ecarin clotting time）、凝血酶时间、或直接Xa因子活性正常， 或停药>48h（肾功能正常）
14天内大手术：推荐意见
2.鉴于人群中血小板或凝血检查异常的可能性极低，如果临床上不考虑存在 这些情况，应立即阿替普酶静脉溶栓，无需等待血液或凝血检查结果（IIa， B）
出血素质/凝血病：推荐意见
合并出血素质或凝血病的急性卒中阿替普酶静脉溶栓治疗的安全性和有效性 还不清楚。这种情况应该个人化进行处理（IIb，C）
抗凝药物的使用：推荐意见
2.急性缺血性卒中合并近期心肌梗死（最近3个月）者，如果近期心肌梗死 为非-STEMI可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗（IIa；C）；如果近期心梗为 STEMI累及右侧或下部心肌者可以采用阿替普酶静脉溶栓治疗（IIa，C）； 如果近期心肌梗死为STEMI累及左前侧心肌者可以采用阿替普酶静脉溶栓治 疗（IIb；C）
急性缺血性脑卒中阿替普酶静脉溶栓治疗临床观察
急性缺血性脑卒中阿替普酶静脉溶栓治疗临床观察钟小劲【摘要】目的研究阿替普酶静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中的临床疗效.方法 96例急性缺血性脑卒中患者作为研究对象,按照治疗方式不同分为研究组与参照组,各48例.参照组采用常规治疗,研究组在常规治疗的基础上采用阿替普酶静脉溶栓治疗,比较两组患者的临床疗效.结果参照组显效17例、有效21例、无效10例,总有效率为79.17％(38/48);研究组显效28例、有效19例、无效1例,总有效率为97.92％(47/48);研究组患者总有效率显著高于参照组,差异具有统计学意义(P<0.05).结论在急性缺血性脑卒中的临床治疗中加强应用阿替普酶静脉溶栓治疗,能够进一步提高患者的临床治疗效果,改善患者临床症状,值得推广.【期刊名称】《中国现代药物应用》【年(卷),期】2018(012)010【总页数】2页(P78-79)【关键词】急性缺血性脑卒中;阿司匹林肠溶片;阿替普酶;静脉溶栓【作者】钟小劲【作者单位】517000 广东省河源市人民医院神经内科【正文语种】中文急性缺血性脑卒中是一种较为常见的神经内科疾病, 在临床治疗中为了降低致残率和病死率, 就需要尽可能快的开通阻塞血管, 重建缺血区循环、缩小梗死面积, 最大限制的促进可逆性损伤状态的神经细胞恢复［1］。
本文主要是针对本院收治的急性缺血性脑卒中患者, 采用阿替普酶静脉溶栓治疗, 发现其效果良好, 现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取本院2016年5月～2017年5月收治的96例急性缺血性脑卒中患者作为研究对象, 所有患者的入院检查结果都符合急性缺血性脑卒中诊断标准。
患者中男52例, 女44例；年龄47～81岁, 平均年龄(62.51±6.32)岁；所有患者从发病到入院时间＜4.5 h。
按照治疗方式不同将患者分为研究组与参照组, 各48例。
1.2 方法参照组患者采用常规治疗, 主要包括给予自由基清除剂、血小板抑制剂等处理, 如果患者存在脑水肿症状,还没有静脉滴注20%甘露醇, 在首次使用阿司匹林肠溶片时需要将剂量控制为300 mg, 口服, 后期为100 mg/d［2］。
急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗(1)
反应血流的动力学和脑血管病功能状态的不足即低灌注区（缺血区）。
PWI－DWI不匹配区 (PWI/DWI Mismatch) 被用来描述经过及时干预仍然有可能恢复的脑组织，即缺血半暗区 (Penumbra)，是治疗时间窗戒半暗带存活时间的客观影像学依据，可 作为临床筛选溶栓治疗提供依据。
5
溶栓治疗——拯救缺血半暗带区脑组织
急性缺血性卒中静脉溶栓治疗
静海区医院神经内科
目录
• 溶栓治疗的理论依据 • 溶栓药物 • 急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗
• 病例分享
2
溶栓治疗的理论依据: 缺血半暗 带
定义 (1981年Abtrup) 脑缺血坏死周围的脑组 织，血流灌注水平低
乏氧的脑细胞
于正常脑功能的血流水
平，但高于引起脑组织
已经坏死的脑细胞 血凝块
分值
出血风险随着HAT的评分 的 增加而增加。 0分 1分 2分 3分 2％ 5% 10% 15%
>3分
44%
最高分
5
2
溶栓后出血风险评估
危险因素 入院时血糖
SEDAN评 分 分类
≤8mmol／l（≤144mg／dl） 8～12mmol／l（144～216mg／dl） ≥12mmol／l（≥216mgl／dl）
溶栓治疗是指人为地应
用某些药物（溶栓剂），
使脑动脉内的栓子／
大脑细胞存活
血栓溶解，堵塞的血管 再通，脑血流恢复正常， 从而达到使局部脑缺 血造成的神经功能缺损 的症状、体征得以缓解 戒减轻的目的。
脑细胞死亡
血块溶解血液供应恢复 氧气由血液传递 给大脑细胞
6
溶栓治疗时间窗
定义 由于缺血半暗带内的脑组织损伤具有可逆性，但存在治疗和恢复这些神 经功能的措施必须在一定的时间内进行方为有效，这个时间段即为治疗 时间窗，它包括再灌注时间窗和神经保护时间窗。
急性缺血性脑卒中(AIS)静脉溶栓
CHD
0 1985
1990
1995 2000 Year
2005
Lisheng Liu, Cardiovascular diseases in China, Biochem. Cell Biol. 85: 157–163 (2007)
卒中的早期识别
• 站立不稳？ • 言语不利？ • 偏侧肢体无力麻木？ • 全部或部分视力丧失？ • 严重头痛？
脑卒中发生率以每年8.7%的速度增加
亚太NO1
脑卒中达370万
脑卒中280万 2007年
2020年
中美心脑血管疾病流行病学差异
Mortality (1/100,000 (logscale) Mortality(1/100000)
10,000 CHD
Stroke
100
USA
211
211.1
47
10 1950
• （3）体内存在未破裂和未干预的颅内血管畸形的卒中患者， 静脉使用 rt-PA 的
•
获益和风险尚不确定 (Ilb 级推荐，C 级证据）。
• （4）伴有颅内血管畸形的卒中患者，若其存在严重神经功能缺损或其死亡风
• 确诊或怀疑主动脉弓夹层或头颈部动脉夹层的卒中
• （1）若确诊或怀疑主动脉弓夹层的卒中患者，不推荐静脉使 用 rt-PA，且可 能
5.使用方法：尿激酶100－150万IU，溶于生理盐 水100－200ml，持续静脉滴注30 分钟，用药期 间应如前述严密监护患者 (II级推荐, B级证据)。
•尿激酶
•从健康人尿中分离的，或从人肾组织培养中获得的一种酶蛋白。直接作用于内源 性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝 块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，从而发挥溶栓 作用。本品对新形成的血栓起效快、效果好。本品还能提高血管ADP酶活性，抑制 ADP诱导的血小板聚集，预防血栓形成。本品在静脉滴注后，患者体内纤溶酶活性 明显提高;停药几小时后，纤溶酶活性恢复原水平。
2023急性缺血性脑卒中的溶栓治疗
2023急性缺血性脑卒中的溶栓治疗静脉溶栓是治疗急性缺血性卒中的一种方法，阿替普酶是目前唯一获得所有监管机构批准的溶栓药物。
临床常规使用静脉溶栓治疗急性缺血性卒中已经超过25年，在此期间一直强调提高溶栓药物的疗效和安全性，引发了对急性缺血性卒中系统再灌注治疗的进一步研究。
在过去的5年中，由于替奈普酶给药更方便（与阿替普酶相比），且报道对大血管闭塞引起的急性缺血性卒中的疗效更好，替奈普酶成为最有可能替代阿替普酶的溶栓药物。
替奈普酶试验的成功重新激起了人们对开发新型溶栓药物的兴趣。
全身再灌注治疗现在仍是急性缺血性卒中治疗研究的一个主要领域。
除了开发越来越有效和越来越安全的溶栓药物外，预防静脉溶栓后血管再闭塞的策略、提高再通和改善患者预后的辅助治疗也在研究中。
治疗策略从专注于大血管再通逐渐发展到针对组织再灌注和机械取栓术前后持续存在于脑循环中的微血栓研究。
由于两个原因，临床和研究对开发更好的全身再灌注治疗的兴趣有望在未来几年继续复苏。
首先，远程医疗的普及一提供对患者的远程评估一可以提高符合接受静脉溶栓治疗的个体患者的识别。
其次配备了急性缺血性卒中早期诊断和治疗的必要设备的卒中移动单元数量增加，缩短患者从症状发作到治疗的时间。
此外获得先进神经成像的机会增加，延长了部分患者静脉溶栓的可用时间窗。
在这篇综述中，我们讨论了目前溶栓药物和辅助治疗的最新研究。
我们还总结了目前在院前急救、时间窗延长和血管内取栓前静脉溶栓的证据。
急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗1995年静脉溶栓作为急性缺血性脑卒中患者的再灌注治疗方法应用临床，由于需要在症状出现后的短时间内开始治疗，因此成为医学上最需要要求时间的疾病之一。
该小组总结了关于静脉溶栓的一些早期随机临床试验的缺陷和经验教训，在这些试验中将阿替普酶与安慰剂在症状出现6小时内的急性缺血性卒中患者中进行了比较。
目前大多数全球卒中指南推荐在脑成像排除颅内出血后，在症状出现后4.5小时内急性缺血性卒中患者中用阿替普酶静脉溶栓。
阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗塞的观察及护理
阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗塞的观察及护理1. 引言1.1 背景介绍急性脑梗塞是指大脑血管突发性闭塞所致的脑组织缺血性损伤，是导致脑卒中的主要原因之一。
脑梗塞病因复杂，病情危重，常导致患者长期残疾甚至死亡。
近年来，随着医疗技术的不断发展，阿替普酶静脉溶栓治疗作为急性脑梗塞的一种重要治疗手段逐渐被广泛应用。
阿替普酶是一种纯化的组织型纤溶酶原激活剂，能够溶解血栓，并通过重建受损血管通畅程度，恢复脑组织的血供，从而减少梗死面积，降低神经功能损害。
静脉溶栓治疗通过将阿替普酶输注至患者体内，使其直接作用于血栓形成部位，快速溶解血栓，恢复脑部供血，从而达到挽救患者生命的目的。
在临床实践中，阿替普酶静脉溶栓治疗已经证明具有较高的疗效和安全性，但同时也存在一定的风险和并发症。
了解治疗原理，严密观察患者情况，采取有效护理措施以及及时处理并发症至关重要。
本文将就阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗塞的观察及护理进行深入探讨，以期为临床提供参考依据，为患者的康复提供更多可能。
1.2 目的目的：本文旨在通过观察阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗塞的效果及护理措施，总结该疗法在临床治疗中的重要性，并探讨未来在脑梗塞治疗方面的发展趋势。
通过对治疗原理、观察指标、护理措施、并发症以及注意事项的详细探讨，旨在为临床护理人员提供相关知识，提高对急性脑梗塞患者的护理水平，最终达到提高治疗效果和促进患者康复的目的。
希望通过本文的撰写，能够引起医护人员对阿替普酶静脉溶栓治疗的重视，提高临床实践中对该疗法的应用水平，为患者的康复争取更多的希望和机会。
2. 正文2.1 阿替普酶静脉溶栓治疗的原理阿替普酶静脉溶栓治疗是一种常用于急性脑梗塞的治疗方法，其原理主要是通过溶解形成血栓的血小板聚集物，从而恢复脑血流的通畅，减轻脑组织的缺血和缺氧情况，降低脑梗塞面积，进而减轻神经系统的损伤。
阿替普酶是一种具有纤溶活性的蛋白酶，可以有效促进纤维蛋白的溶解，从而溶解血栓。
注射用阿替普酶说明书-最新
注射用阿替普酶说明书[药品名称]通用名：注射用阿替普酶（注射用重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA））英文名：Alteplase for Injection (Recombinant Human Tissue Plasminogen Activator for Injection (rt-PA))汉语拼音：Zhu She Yong A’tipumei[性状及组成成分]性状：白色至类白色冻干粉末，无嗅。
本品组成成分为：活性成分：注射用阿替普酶辅料：精氨酸、磷酸、吐温80及注射用水。
[药理毒理学]在大鼠和南美猴的亚急性毒理研究中，未发现其它预期之外的不良反应。
致突变试验中未发现有致突变倾向。
[药理学特性]本品的活性成分是一种糖蛋白，可直接激活纤溶酶原转化为纤溶酶。
当静脉给予时，本品在循环系统中表现出相对非活性状态。
一旦与纤维蛋白结合后，本品被激活，诱导纤溶酶原转化为纤溶酶，导致纤维蛋白降解，血块溶解。
心肌梗死的研究在一项入选了40，000多例急性心肌梗死患者的研究（GUSTO）中，治疗组给予100毫克本品90分钟滴注，静脉滴注肝素辅助治疗，30天死亡率为6.3%；对照组予以150万单位链激酶60分钟滴注，辅以皮下或静滴肝素对比，其30天死亡率为7.3%。
同时本品治疗的患者溶栓后60分钟和90分钟的血管再通率高于链激酶治疗的患者，在180分钟及以后时间的血管再通率两组没有差异。
本品治疗的患者比未经溶栓治疗的患者30天死亡率低。
与未经溶栓疗法的患者相比，本品治疗的患者总体心室功能及局部心肌壁运动功能受损较轻。
一项安慰剂对照试验（LATE）表明，发病后6－12小时内给予治疗，经本品100毫克3小时治疗的患者30天死亡率比对照组低。
对于某些出现明显心肌梗死症状的病例，发病后24小时内的溶栓治疗也有益处。
肺栓塞的研究急性大面积肺栓塞伴血流动力学不稳定的患者使用本品溶栓，可迅速缩小血栓，并降低肺动脉压。
无死亡率的资料。
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? AHA/ASA学会健康报告声明
? 美国神经病学学会确认此声明可以作为神 经科医师教学内容
? 由美国神经外科学会(AANS)及神经外科协会 （CNS)批注确认
? 本声明旨在量化评估存疑患者应用阿替普 酶的风险与获益，帮助医生制定良好的临 床决策。
阿替普酶说明书
注射用阿替普酶（注射用重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）） 1996年由美国食药监局（FDA）批准，且仍是目前唯一有效可在缺血性梗
塞超急性期期改善临床预后的药物。
治疗急性缺血性脑卒中时的补充禁忌症： - 缺血性脑卒中症状发作已超过 3 小时尚未开始静脉滴注治疗或无法确知症状发作时间 - 开始静脉滴注治疗前神经学指征不足或症状迅速改善 - 经临床（NIHSS>25）和/或影像学检查评定为严重脑卒中 - 脑卒中发作时伴随癫痫发作 - CT 扫描显示有颅内出血迹象 - 尽管 CT 扫描未显示异常，仍怀疑蛛网膜下腔出血 - 48 小时内曾使用肝素且凝血酶原时间高于实验室正常值上限 - 有脑卒中史并伴有糖尿病 - 近 3 个月内有脑卒中发作 - 血小板计数低于 100×109/L - 收缩压高于 185 毫米汞柱或舒张压高于 110 毫米汞柱，或需要强力（静脉内用药）治疗
? 诊断儿童卒中比较困难，症状多变（如昏迷、癫痫、偏瘫），且主要由于非 血管因素引起（凝血因子异常、感染、血管畸形）。
三、卒中严重程度及NIHSS评分
? 原FDA批准的阿替普酶说明中有一条警示，即在治疗NIHSS评分>22分的患者中 应“谨慎”。此说法是由于在NINDS研究中，重症卒中患者在阿替普酶治疗后 的出血转化更常见。事实上，重症卒中患者本身的出血转化风险就比较高，与 是否进行阿替普酶治疗无关。
手段以控制血压 - 血糖低于 2.8mmol/L（50 mg/d l）或高于 22.2mmol/L（400mg/dl） 儿童及老年患者用药 本品不适用于 18 岁以下及 80 岁以上的急性脑卒中患者。
科学性报告主要内容
一、简介 二、年龄问题 三、卒中严重程度及NIHSS评分 四、迅速缓解 五、发病时间 六、头颅CT提示急性颅内出血 七、妊娠及围产期 八、血小板 九、出凝血障碍史 十、抗凝药物使用史 十一、14天内外科大手术史 十二、14天内大外伤史及3个月内严重头部外伤史 十三、心脏疾病 十四、3个月内的颅内/脊髓手术
? 基于现有文献，3小时内阿替普酶的治疗并不受限于NIHSS评分上限。但溶栓时 间窗3－4.5小时且NIHSS大于25分的患者则在之后有进一步讨论。
? 2个NINDS研究入组时无NIHSS下限，缺血性卒中患者，存在明显神经功能缺损 如言语障碍、运动、认知、和或凝视时候应该考虑溶栓治疗
? 有相当部分的患者存在 NIHSS评分虽低但仍可能致残，但对于轻型卒中患者中 阿替普酶的获益尚不确定，目前的临床研究仅少量轻型卒中患者入组，静脉阿 替普酶治疗的风险／获益比仍需要进一步研究
? 最近（10 天内）曾进行有创的心外按压、分娩或非压力性血管穿刺（如锁骨下或颈静 脉穿刺）
? 严重的未得到控制的动脉高血压 ? 细菌性心内膜炎或心包炎 ? 急性胰腺炎 ? 最近 3 个月有胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史 ? 出血倾向的肿瘤 ? 严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎 ? 最近 3 个月内有严重的创伤或大手术
科学性报告主要内容
十五、3个月内缺血性卒中史 十六、21天内活动性内脏出血或胃肠道泌尿生殖道出血 十七、7天内不可压迫处的动脉穿刺 十八、未控制的高血压、高血压危象、反复高血压或需要应急处理 十九、脑出血史 二十、未破裂颅内动脉瘤 廿一、颅内血管畸形 廿二、颅内肿瘤 廿三、合并其他严重疾病 廿四、病前残疾 廿五、血糖 廿六、以癫痫起病的卒中
? 6个临床研究及临床研究荟萃发现，80岁以上患者应用阿替 普酶可以获益。3个月死亡率及症状性出血率研究数据仍有 差异。（年龄较大是不良预后的相关因素，但它不会改变溶 栓治疗效果。在所有年龄组中，使用阿替普酶治疗的患者在 3个月时更倾向于功能独立）
二、年龄问题－推荐
? 阿替普酶的有效性及安全性在儿童（新生儿、儿 童及年龄小于 18岁的青少年中）不推荐。 （IIb类 推荐，B级证据）
2009年１月欧洲卒中组织（ESO） 对静脉溶栓治疗的最新更新
? 推荐在缺血性卒中 症状发作4.5小时内 给予静脉rt-PA(0.9 毫克/公斤 体重, 最大 剂量90 毫克)，其中10%静脉注射，剩余 药物60分钟静脉点滴 (重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）） 1996年由美国食药监局（FDA）批准，且仍是目前唯一有效可在缺血性梗
塞超急性期期改善临床预后的药物。
[ 禁忌症 ]
本品不可用于有高危出血倾向者，如：
? 已知出血体质 ? 口服抗凝血药，如华法令 ? 目前或近期有严重的或危险的出血 ? 已知有颅内出血史或疑有颅内出血 ? 疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态
? 有中枢神经系统病变史或创伤史（如肿瘤、动脉瘤以及颅内或椎管内手术）
? 部分禁忌症是有争议的。各国的卒中专家认为部分禁忌症 是“相对”的；另一些是“绝对”。
? 科学报告谨慎回顾评估了每个阿替普酶临床研究的科学性， 探索关于治疗的常见误解。
二、年龄问题－推荐
? 在0～3小时时间窗中，推荐对 18岁以上的患者（包 括超过80岁的老年患者）使用阿替普酶。 （I类推荐， A级证据）
科学性报告主要内容
廿七、早期梗塞灶大小、大面积脑梗塞、ASPECTS评分定义的早期缺血 改变及1/3原则 廿八、糖尿病出血性视网膜病变或其他眼科疾病 廿九、可疑蛛网膜下腔出血 三十、基于ECASS-3研究延长溶栓时间窗的个体化禁忌症 卅一、其他问题 卅二、总结
一、简介
? 阿替普酶的主要禁忌症是到院时间延误。基于人群研究发 现，仅有22－31％的缺血性卒中患者在症状发生3小时内达 到医院急诊。但是，根据全国登记研究发现阿替普酶使用 率仅3－5％。