医院护理缺陷讨论记录单
第二季度护理不良事件以及安全隐患分析讨论会记录
第二季度护理不良事件以及安全隐患分析讨论会记录时间:2023年7月15日地点:医院多功能会议室参会人员:护理部主任、各科室护士长、护理质量安全管理小组成员及部分护理人员会议议程:一、会议开场护理部主任张华主持本次会议,对参会人员表示感谢,并强调了护理安全和不良事件分析的重要性。
她指出,本次讨论会的目的是深入分析第二季度发生的护理不良事件,找出安全隐患,制定针对性的改进措施,以提高护理质量和患者安全。
二、第二季度护理不良事件回顾护理质量管理科李敏科长对第二季度发生的护理不良事件进行了回顾,包括跌倒、用药错误、管道滑脱等。
她通过PPT展示了每个案例的详细情况,并分析了事件发生的原因和可能的影响。
三、安全隐患分析李敏科长对第二季度安全隐患进行了分析,主要包括以下几个方面:1. 沟通不畅:护理人员在执行护理操作过程中,与患者、家属及其他医务人员的沟通不足,导致信息传递不准确或不及时。
2. 制度不健全:部分科室的护理工作制度不完善,缺乏对护理行为的规范和指导。
3. 培训不足:部分护理人员对护理知识和技能的掌握不足,导致在实际操作中出现错误。
4. 设备设施问题:部分医疗设备设施存在缺陷,可能导致护理不良事件的发生。
四、改进措施及实施计划针对上述问题和分析,护理部主任张华提出了以下改进措施及实施计划:1. 加强护理人员培训:组织定期的护理知识和技能培训,提高护理人员的专业素养和操作技能。
2. 完善护理工作制度:各科室应结合实际情况,完善护理工作制度,确保护理行为的规范性和一致性。
3. 提高沟通效率:加强护理人员与患者、家属及其他医务人员的沟通,确保信息的准确传递和及时反馈。
4. 加强设备设施管理:对医疗设备设施进行定期检查和维护,确保其安全性和可靠性。
五、护理不良事件案例分享与讨论会议邀请了部分护士长分享了第二季度发生的护理不良事件案例,包括跌倒、用药错误等。
她们详细介绍了事件发生的过程、原因和处理结果,并提出了针对性的改进建议。
第三季度全院护理缺陷事件讨论分析记录及防范改进措施
雷主任:三季度9例护理缺陷事件,各护士长都进行了深刻分析,现护理部制定如下整改措施,请各科护士长严格落实:1、护士长加强监管力度,加强在职护士岗前培训与教育工作;2、护士要树立护理不良事件的防范意识;3、强调护士要有一丝不苟的工作态度,严格执行各项操作规程和三查八对制度;4、护士要树立相关法律法规的意识,做到知法懂法,防范医疗事故的发生;5、培养护士临床思维能力,加强工作中的评估和沟通工作,密切观察病情变化;6、加强自身业务与能力的培养与学习,不断提高自身综合素质;7、与二级分配挂钩。
肖护士长:本季度我科一起严人身上,通过跟踪观察,病人无不良反应,此事件性质严重,分析原因主要如下:1、科室护理安全管理制度不完善;2、护士职责不清,主次不分,抢救病人没有亲力亲为;3、工作责任心欠缺,随意执行口头医嘱。
陈护士长:我再补充2点,内 这起严重差错事故是我发现的,作为病人家属,我认为:1、内 科年轻护士缺乏急救药品的药理知识;2、部分护士法制观念淡薄,无急救意识,针对这起事件科内要做到:①健全科内各项规章制度,特别是护理安全管理制度,急危重病人抢救制度,查对制度等;②加强科内护士安全意识,急救意识,法制意识及急救药品的药理知识的培训。
郑护士长:我科1起引流袋漏更换事件主要是护士工作责任心不强,未严格执行值班交接班制度造成。
余护士长:我科病人抽血打错条码事件也是由于护士工作责任心欠缺未再次查对所引起。
黄护士长:本季度我科2例缺陷,一是病人风湿全套漏抽血沉试管,二是口服药药房发错,当班护士吴倩未进行核对直接拿回,分析原因如下:1、护士基础理论知识欠缺;2、工作责任心欠缺,未严格执行三查八对制度。
第二季度护理不良事件以及安全隐患分析讨论会记录
第二季度护理不良事件以及安全隐患分析
讨论会记录
6月30日护理部组织护理部、护理不良事件鉴定小组在门诊楼四楼会议室就第二季度全院护理不良事件进行了分析讨论,同时结合日常护理工作,就日常工作中存在的护理安全隐患进行了缺陷学习,继之大家借助这次机会相互交流了不同科室护理工作中的亮点,帮助大家互相学习共同进步。
本次分析会,护理部孔雪萍主任作了“第二季度防范护理安全隐患”讲座,就全院发生的护理不良事件进行了逐件讨论分析,从不良事件发生的原因,科室、护理部两个层级的反应处理结合标准进行分析认定,全体鉴定组成员严谨认真的逐项分析讨论学习。
孔主任引导大家学习了“海恩法则”“根本问题分析法”“头脑风暴”的理论以及在防范临床安全隐患中的应用;通过护理工作“安全环”引导全体鉴定小组成员注意形成“护理工作环环相扣、护理安全人人有责、每个护士都是关键、护理不良事件可以预防”的观念并注意言传身教引导临床各项护理工作的顺利落实。
本次讨论从涉及的护理核心制度、护理常规、应急预案、护士岗位职责、责任护士的护理能力、护士工作责任心、护理团队协作与管理九个方面进行了分析,并讨论了相关的防范措施。
本次讨论会上,讨论更新了一项出院流程、更新了护理不良事件上报表、更新了护理不良事件登记本,对病区护理安全讨论方法达成了共识,使全体鉴定小组成员受益匪浅。
护理部
2012、6、30日。
护理缺陷分析讨论会记录
护理缺陷分析讨论会记录
时间:2015-5-31 主持人:张志红
参加人:
分析讨论:
1、护士的差错主要是因为不严于职守、责任心不强,综合素质不高。
2、未严格执行护理规章制度,床头交班流于形式。
3、告知义务、宣教不到位。
改进措施:
1、提高护士综合素质,包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质,是做好护理工作的保证。
2、各项护理措施实施到位,健康教育达到预期效果,防止烫伤、跌倒的发生降低护理风险。
3、严格遵守交接班制度。
4、加强护理理论学习,善于观察分析和总结护理经验,消除护理不良事件的隐患。
如有侵权请联系告知删除,感谢你们的配合!。
护理记录单书写常见缺陷分析及对策
护理记录单书写常见缺陷分析及对策发表时间:2012-03-15T16:18:05.757Z 来源:《中外健康文摘》2011年47期供稿作者:陈锡俊[导读] 加强对护理记录的检查:认真做好环节质量和终末质量控制。
陈锡俊(四川省金堂县第一人民医院四川成都 610400)【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)47-0353-02 护理记录单是患者住院期间护理过程的客观记录,随着《医疗事故处理条例》和《侵权责任法》的贯策实施,护理记录单作为可复印的法律依据尤为重要。
本文对护理记录单书写中常见的缺陷进行分析,旨在找出原因,提出对策,达到进一步规范护理记录单的书写的目的,让护理记录单在举证倒置中起到强有力的书证作用。
1 资料与方法根据卫生部《护理文件书写规范》标准,对医院2011年4月—5月期间出院病历中的1076份病历逐一进行检查分析。
2 结果本次检查护理记录单1076份,护理记录中存在有缺陷的总计171份;其中,危重患者护理记录单206份,存在问题的有16份;一般护理记录单870份,存在问题的有155份。
检查中发现项目填写不全或有误者20份,病情记录未突出重点问题者40份,内容缺乏连续性者36份,记录简单,不准确者38份,医学术语使用不准确者21份,医护记录不一致者16份。
一般患者与危重患者护理记录单书写比较3 存在问题分析3.1 病情记录内容未突出重点问题:检查中发现,有40处护理记录缺少护理体检的内容,仅仅是摘抄了医生书写的病历中的部分病情内容,未体现出护理人员查体内容。
原因可能是:护理人员普遍不重视查体,或对正确的查体方法掌握不够,缺乏必要的专科理论知识,对各种疾病的观察重点了解不够等。
3.2 内容缺乏连贯性:本组资料中36处记录缺乏连贯性,例如:对疼痛患者的观察记录,往往是遵医嘱给予了镇痛药物,但是用药后护士在护理记录中却见不到用药以后的疼痛变化情况;又如:对缺氧患者的观察记录,护士遵医嘱给予病人吸氧后,却在护理记录单上见不到病人缺氧症状有无缓解的记录;高热病人行反复物理降温后无结果记录等。
护理记录缺陷原因分析及对策
护理记录缺陷原因分析及对策一、引言护理记录是医疗质量和病案管理的重要组成部分,是医护人员对病人进行诊断、治疗和护理过程中,对病情变化、护理措施和效果等内容的真实记录。
然而,在实际工作中,护理记录存在一定的缺陷,这些缺陷可能会对病人的治疗和护理产生不良影响。
本文将对护理记录缺陷的原因进行分析,并提出相应的对策。
二、护理记录缺陷原因分析1. 记录不及时由于工作繁忙、人员不足等原因,医护人员可能无法及时记录病人的病情变化和护理措施,导致护理记录存在滞后现象。
这种情况可能会导致医护人员对病人的病情判断不准确,从而影响病人的治疗和护理效果。
2. 记录不完整护理记录应包括病人的基本信息、病情变化、护理措施、治疗效果等内容。
然而,在实际工作中,部分医护人员可能因工作繁忙、责任心不强等原因,导致护理记录内容不完整。
这种情况可能会导致医护人员对病人的病情和治疗效果评估不准确,从而影响病人的治疗和护理质量。
3. 记录不准确护理记录应真实、准确地反映病人的病情变化和护理过程。
然而,部分医护人员可能因专业知识水平不高、观察不仔细等原因,导致护理记录内容不准确。
这种情况可能会导致医护人员对病人的病情判断和治疗效果评估产生偏差,从而影响病人的治疗和护理质量。
4. 记录不规范护理记录应遵循一定的规范和标准,以便于医护人员准确、快速地获取信息。
然而,在实际工作中,部分医护人员可能因对规范和标准掌握不熟练、工作习惯等原因,导致护理记录存在不规范现象。
这种情况可能会影响医护人员对病人病情和护理过程的判断,从而影响病人的治疗和护理质量。
5. 人员培训不足部分医护人员可能因培训不足、专业知识水平不高,导致护理记录存在缺陷。
为了提高护理记录质量,医疗机构应加强对医护人员的培训,提高其专业知识和技能水平。
6. 质量管理不到位医疗机构应建立健全护理记录质量管理体系,加强对护理记录的监督和检查。
然而,在实际工作中,部分医疗机构可能因管理不到位、监督不力等原因,导致护理记录缺陷得不到及时发现和整改。
护理记录单专项检查及缺陷分析表(病房参考用)
护理记录单专项检查及缺陷分析表(病房参考用)————————————————————————————————作者:————————————————————————————————日期:护理记录单专项检查及缺陷分析表(50分)科室: 考核者:考核时间:项目考核内容分值考核结果项目缺陷率楣栏、格式无缺项、错误.;填写格式标准。
0.5/项记录间隔时间符合等级护理要求; 5 特护至少2小时记录一次,一护至少每班一次; 2 术后病人回病房后的前6小时至少每2小时记录一次,6小时后每班至少记录一次; 2 一般手术病人记录至术后24小时,危重病人酌情延长记录时间。
2首次记录包含主要症状体征、治疗处置措施、观察要点等。
2病情记录记录真实反应病情;2病情变化及时处理;2及时客观记录治疗处理措施及效果;2记录与医疗相符合;2体现专科护理特点;2体现护理连续性;2体现心理护理和健康宣教。
2体现危急值处理、重要会诊意见、重要检查结果、不良事件的处理。
2出入量记录遵医嘱准确记录; 1有白天小结和24小时有总结。
1转科交接记录简洁记录转科原因(包括主要症状体征,治疗检查结果、会诊意见等). 1 注明转出时需交待的注意事项。
1 有交接签名。
1护理计划有计划。
2 计划合理、全面、具体。
1入院评估单护士及时、客观评估病人,8小时内完成。
1 无缺项、错误。
1高危评估客观、正确评估患者。
2 有相应的护理措施并记录(病案首页)。
2出入院健康教育根据专科特点,实施出入院健康教育,宣教及时。
2临床路径单填写及时完整。
2 麻醉镇痛单填写及时完整。
2 入院告知填写及时,无缺项。
(注意防火宣传) 2 输液记录执行后及时签名及时间;0.5不得提前记录; 2输液速度适宜; 1有规范的输液牌。
0.5扣分合计、被考核者签名总缺陷率。
一般护理记录单书写缺陷与分析
写规范》使每一个护士真正理解护理记录单的举证作用, , 明 白护理记录的书写是在履行法律义务, 是为了维护护患双方 的合法权益, 排除将护理记录作为一个工作记录, 为写而写, 视其为工作负担的错误观念, 工作变被动为主动。
4 2 举办培训班 , . 规范护理记 录的书写
部分护士随时记录的意识差 , 不能正确认识护理记录的 意义和目的; 临时性护理记录缺失, 日 次 补记, 不能表现出实
3 原因分析
无涂改、 粘等现象, 刮、 本次调查发现有漏项 3 页码排序 处, 错误 4 分析: 处, 与护士缺乏责任心 , 质控流于形式有关。
4 对 策
3 1 医护记录不一致 . 本次调查发现有 1 处医护记录不一致, 1 分析原因: 护理
工作不到位, 对患者病情观察不严密, 记录不严谨, 致使记录 不一致; 患者出现病情变化 , 医生未能及时处理, 护士无法记
参考文献:
[ 张 晓 华 , 学 燕 , 本 权 . 理 记 录 中主 客 观 资 料 的 区 1] 邱 韩 护 分 处理 及 探 讨 [] 实 用 护 理 杂 志 ,0 4 2 ( )6 . J. 2 0 ,0 7 :7 [ 黄 云 娟 . 品 洁 , 红 芳 , . 理 文 书 书 写 中存 在 的 2] 濮 张 等 护
录缺乏连续性, 特别是上一班采取治疗和护理措施后, 下一 班次出现结果的, 未作记录。 34 护理记录不全面, . 过于简单 部分护士记录只是机械地执行上级指示 , 对护理记录重
危、 病重者书写危重护理记录单)根据医嘱和病情对患者住 ,
院期间护理过程的客观记录。 20 年 2 对 05 月一20 年 1 月 05 2
录; 医生习惯于将医嘱时间写为 8m、 m等, a 4 p 而护士又未认 真核对, 及时纠正, 导致开具医嘱的时间和执行医嘱的时间 不一致; 医护缺乏沟通, 导致患者病情变化时间、 用药时间、 处理时间不一致等。
护理缺陷隐患分析讨论记录
一、事情经过4月8日,上午9时左右,巡回护士唐丽金在协助手术医生看、麻醉医生给骨一科19床患者李开向摆放俯卧位,未妥善固定输液器管道,翻身时,差点将静脉留置针拔出。
随即及时整理输液器,未引起不良后果。
二、原因分析护理缺陷讨论时间:0408 17:00列席人员:王芬、侯建梅、唐丽金、熊丽芬、费春艳、晏丽庆、沈艳娥、陆美青、李艳琼讨论内容:唐丽金:我做为当事人,我认为在手术体位摆放之前,应做好充分准备,对相关的导管妥善固定,以防止类似事情发生。
王芬:俯卧位、侧卧位的摆放相对较庞杂,在手术前我们必须对相关体位摆放中可能呈现的意外情况进行评估,并采取相应的护理防备法子,才干防止意外发生。
费春艳:手术体位摆放是一个长久的过程,特别是主动体位摆放时需要手术医生、麻醉医生、护士三方的密切配合。
侯建梅:我们工作应认真仔细,必须在术前充分准备好体位用物、妥善固定好导管,才干包管在体位摆放时迅速放置体位垫,配合好手术医生、麻醉医生安插好手术体位。
陆美青:做为年轻护士要加强工作责任心,应认真细致,不竭加强业务学习,加强协作,才干在工作中驾轻就熟。
总结(改进法子):李艳琼(护士长):通过今天的讨论,年夜家谈了自己的想法看,看到了我们工作的缺乏之处,包含管理上存在的漏洞。
希望在今后的工作中引以为戒,认真充分做好术前准备,以包管科室的护理质量。
总结改进法子如下:1、科室组织专题讨论,分析原因,找有缺乏之处,加以改进。
2、组织培训学习“手术体位摆放”。
3、加强工作责任心,各项护理工作须认真仔细,充分做好术前准备、护理评估、护理防备法子,根绝毛病发生。
4、加强科室医护人员、手术医生的沟通、协作,发明问题及时整改,防止毛病发生。
一、事情经过:10月16日,上午8:30,在配合麻醉医生推注全身麻醉诱导药丙泊酚时,麻醉医生口头医嘱追加推2ml,巡回护士陆美青未重复询问医嘱推注了3ml,因多推的1ml丙泊酚剂量小,加之丙泊酚体内代谢快,未引起不良后果。
护理缺陷隐患分析讨论记录(内容清晰)
一、 事情经过2009年4月8日,上午9时左右,巡回护士唐丽金在协助手术医生看、麻醉医生给骨一科19床患者李开向摆放俯卧位,未妥善固定输液器管道,翻身时,差点将静脉留置针拔出。
随即及时整理输液器,未引起不良后果。
二、 原因分析体位摆放操作不当 护士与手术医生、麻醉医生协作不默契护士长管理与手术医生、麻师欠缺沟通 体位摆放培训力度不够术前准备不充分护理安全意识不强护理安全管理不到位巡回护士巡回护士在行俯卧位翻身时,未妥善固定管道,差点将静脉留置针拔出,未引起不良后果。
护理缺陷讨论时间:2009-04-08 17:00出席人员:王芬、侯建梅、唐丽金、熊丽芬、费春艳、晏丽庆、沈艳娥、陆美青、李艳琼讨论内容:唐丽金:我做为当事人,我认为在手术体位摆放之前,应做好充分准备,对相关的导管妥善固定,以避免类似事情发生。
王芬:俯卧位、侧卧位的摆放相对较复杂,在手术前我们必须对相关体位摆放中可能出现的意外情况进行评估,并采取相应的护理防范措施,才能避免意外发生。
费春艳:手术体位摆放是一个短暂的过程,特别是被动体位摆放时需要手术医生、麻醉医生、护士三方的密切配合。
侯建梅:我们工作应认真仔细,必须在术前充分准备好体位用物、妥善固定好导管,才能保证在体位摆放时迅速放置体位垫,配合好手术医生、麻醉医生安置好手术体位。
陆美青:做为年轻护士要加强工作责任心,应认真细致,不断加强业务学习,加强协作,才能在工作中得心应手。
总结(改进措施):李艳琼(护士长):通过今天的讨论,大家谈了自己的想法看,看到了我们工作的不足之处,包括管理上存在的漏洞。
希望在今后的工作中引以为戒,认真充分做好术前准备,以保障科室的护理质量。
总结改进措施如下:1、科室组织专题讨论,分析原因,找出不足之处,加以改进。
2、组织培训学习“手术体位摆放”。
3、加强工作责任心,各项护理工作须认真仔细,充分做好术前准备、护理评估、护理防范措施,杜绝差错发生。
4、 加强科室医护人员、手术医生的沟通、协作,发现问题及时整改,避免差错发生。
护理病例讨论记录(仅供参考)(1)
护理病例讨论记录(仅供参考)(1)Case Discussion Record (for reference only)Introduction:In this case discussion record, we will analyze and discuss the nursing care provided for a patient suffering from a specific medical condition. Through this discussion, we aim to provide a comprehensive understanding of the patient's condition, the care provided, and any challenges or lessons learned during the process.Patient Information:Name: Mr. XAge: 65 yearsDiagnosis: Acute Myocardial Infarction (AMI)Medical History: Hypertension, HyperlipidemiaAdmission Date: [specific date]Case Presentation:Mr. X, a 65-year-old male with a known medical history of hypertension and hyperlipidemia, was admitted to the hospital on [admission date] with complaints of severe chest pain and shortness of breath. After initial assessment and diagnostic tests, Mr. X was diagnosed with an Acute Myocardial Infarction (AMI). The nursing team promptly initiated various interventions and closely monitored his condition throughout his hospital stay.Nursing Care and Interventions:1. Assessment:- Continuous monitoring of vital signs, including heart rate, blood pressure, and oxygen saturation levels.- Assessment of pain intensity using a validated pain scale.- Regular assessment of symptoms such as chest pain, dyspnea, and any signs of complications.- Monitoring laboratory values, including cardiac enzymes and electrolyte levels.2. Medication Administration:- Administering prescribed medications promptly and accurately, including anticoagulants, antiplatelets, vasodilators, and analgesics.- Ensuring proper documentation of medication administration, dosage, and any observed side effects.3. Cardiac Monitoring:- Continuous electrocardiogram (ECG) monitoring to assess cardiac rhythm and detect any significant changes.- Promptly notifying the healthcare team of any abnormalities or arrhythmias observed.4. Oxygen Therapy:- Administering supplemental oxygen as per the prescribed flow rate to maintain adequate oxygenation.- Regularly assessing oxygen saturation levels using a pulse oximeter.5. Pain Management:- Assessing the patient's pain intensity and utilizing appropriate pain relief measures, such as pharmacological interventions or non-pharmacological techniques (e.g., relaxation techniques).- Continuously evaluating the effectiveness of pain management strategies and adjusting them as needed.6. Patient Education:- Providing detailed information about the diagnosis, treatment plan, and self-care measures to the patient and family members.- Educating the patient on lifestyle modifications, including diet, exercise, and smoking cessation, to prevent future cardiac events.- Discussing potential complications and the importance of follow-up care.Outcome and Follow-up:Throughout Mr. X's hospital stay, the nursing team closely monitored his condition and provided timely interventions. The patient showed gradual improvement in his symptoms, including a reduction in chest pain and improved oxygen saturation levels. The interdisciplinary team of healthcare professionals collaborated to ensure a comprehensive approach to his care.Upon discharge, Mr. X was provided with a detailed plan for continued recovery and prevention of future cardiac events. He was scheduled for regular follow-up appointments with his primary care physician and a cardiologist to monitor his progress and adjust the treatment plan accordingly.Conclusion:This case discussion record highlights the nursing care provided to a patient with Acute Myocardial Infarction. The meticulous assessment, prompt intervention, and patient education played crucial roles in achieving positive outcomes and setting the stage for long-term recovery. By analyzing and reflecting on such cases, healthcare professionals can continuously improve their knowledge and skills in providing optimum care to patients with similar conditions.。
护理缺陷讨论及防范措施登记本
2013年护理缺陷报告和防范措施魏家卯卫生院1.分析报告1.1完整性缺陷由于护理文书书写缺乏完整性,不能反映病情动态变化和治疗护理的连续性,从而使其存在纠纷隐患。
(1)体温单记录不完整,如体重血压,大小便,出入量记录不全,或写患者不在。
(2)静脉输液记录不完整,主要表现无输液滴数,无执行时间记录。
1.2客观性和真实性缺陷由于护理人员素质不一,缺乏责任心。
未认真落实护理措施,(1)体温单描述不真实,主要表现在体温单上写“患者不在”但医生查房治疗,患者均在接受治疗,和护理,(2)护理记录不真实,主要表现在护理记录与医生记录不一致,如在护理记录上“病情无变化”栏内打勾,表明病情无变化,但医生记录是患者,体温39.5°c诉头昏头疼等。
1.3及时性和准确性由于护理或记录不准确,不及时而存在医患纠纷。
(1)不能及时更换液体,如我院情况没有呼叫器患者不带家属陪床,需要更换液体时叫不到护士。
(2)执行医嘱时间不准确,如医嘱15:00开出持续低流量吸氧,立即执行。
而护理单上23:00才给予持续电流量吸氧。
2防范措施2.1加强法律法规学习,提高护理人员法律意识,规范其医疗护理行为(1)认真学习《医疗事故处理条例》使其认识到护理记录是重要的法律文书,因记录缺陷,在纠纷和事故中就比将承担法律责任。
(2)有计划组织护理人员学习相关卫生法规,如《传染病防治法》,《医疗机构病历书写基本规范》等,通过学习使广大护理人员知法,懂法,守法从而使其护理行为合法,这样才能提高护理质量,保证患者的安全。
2.2加强业务学习,提高护理队伍整体素质,逐步规范护理文件书写,确保护理质量,(1)加强护士长的业务和管理能力的培养,提高其自身素质和管理能力。
我院近年来有计划的组织护士长的培训学习。
(2)科室有计划组织业务学习,同时,结合院内学术活动开展,不断提高护理知识,(3)调整护士上班时间,调整巡视病房时间,加大护理人员。
2.3制定护理文件书写标准,使其护理工作有章可循规范各类护理表格。
急诊抢救护理记录缺陷分析
急诊抢救护理记录缺陷分析发布时间:2021-05-26T06:03:55.412Z 来源:《健康世界》2021年3期作者:袁娇袁财莲[导读] 目的:探究急诊抢救护理记录缺陷的因素及相关改进措施。
方法:随机抽取急诊抢救护理记录样本180例,探究出现缺陷的因素。
结果:经分析,当前急诊抢救护理记录缺陷的因素为签名问题、记录时间不全以及病情记录有误等。
结论:现阶段急诊抢救护理记录存在较多缺陷,例如签名、记录时间以及病情等问题,因此应加强对急诊护理人员的培训,规范书写记录标准,提高质量监控,保障书写的完整性与准确性。
袁娇袁财莲分宜县人民医院 336600摘要:目的:探究急诊抢救护理记录缺陷的因素及相关改进措施。
方法:随机抽取急诊抢救护理记录样本180例,探究出现缺陷的因素。
结果:经分析,当前急诊抢救护理记录缺陷的因素为签名问题、记录时间不全以及病情记录有误等。
结论:现阶段急诊抢救护理记录存在较多缺陷,例如签名、记录时间以及病情等问题,因此应加强对急诊护理人员的培训,规范书写记录标准,提高质量监控,保障书写的完整性与准确性。
关键词:微生物实验;影响因素;改进措施所谓护理抢救记录,是指患者在病情危急采取相应急救措施时进行的记录,是医护人员后期治疗以及实施护理的重要凭据,同时也是危重患者重要的病历资料。
护理抢救记录主要包含如下内容:患者治疗就诊的时间、患者入院情况、病情的变化,以及采取的治疗抢救措施、抢救后的效果以及后期转归等内容。
若护理人员在记录时出现误差或错漏,便可能会导致后期护理以及救治出现纠纷时的法律问题。
因此需要加强对护理人员培训,提高护理人员的重视程度,保障书写的完整性与准确性。
1、资料与方法 1.1选取对象纳入我院2019.1月-2019.12月期间急诊抢救护理记录样本180例。
1.2分析方法组建检查小组,共同讨论目前急诊抢救护理记录存在的缺陷问题及其发生原因。
同时对急诊抢救护理记录存在缺陷的原因进行探究,并且依据该情况,制定针对性的改革措施。
护理缺陷登记表范文
护理缺陷登记月经生育史缺一项;(2)住院三天内或手术前无上级医师查房意见;(5)首次病程记录无诊断依据和诊疗计划;(6)专科病人病历无专科情况记录;(7)转科病人无转科及接收记录. 5,手术缺陷重度缺陷(1)手术方式,部位,重三度:(1)治疗原则和关键性治疗措施错误;(2)处置失误或用药不当造成患者严重痛苦或损害者;(3)重症病人诊断清楚而未及时采取治疗措施导致增加患者痛苦. (4)住院过程中患者病情恶化,医生未及时发现,以至错过抢救时机造成不良后果. 中度缺陷(1)用药不当或处置失误而影响疗效,但未造成损害、事故发生的原因;(2)非疑难病症超过一周诊断不明、发生差错事故后,急;(4)因依赖医技科室检查报告而导致错误诊断;(5)未及时实施关键性检查措施而延误诊断. 中度缺陷(1)因常规药品缺乏或设备故障而贻误诊断时机,院内感染控制缺陷重度缺陷(1)住院期间(非潜伏期)发生法定院内传染病感染及食物中毒;(2)。
事故按医院有关管理条例处理,楣栏及相关表格填写不全,病历书写缺陷重度缺陷(1)主诉. 轻度缺陷(1)用药不合理而增加副作用;(2)辅助治疗不当,现病史、护理部应定期组织护士长分析差错,导致延误治疗;(2)疑难. 重度缺陷;(3)违反操作规程直接或间接造成大出血休克;(4)手术操作不当或术前准备不足而致不能达到手术目的;(5)术后体内遗留非治疗性异物:严重影响疗效或造成重要组织器官损害致功能障碍;甚至造成残废;(2)手术操作不当损伤重要脏器,影响患者生理功能,出院记录,病程记录之一项;(5)手术病人无术前谈话签字记录,麻醉记录,死亡等严重不良后果. 轻度缺陷;(3)器械使用不当造成患者损伤;(4)术后因伤口处理不妥影响切口如期愈合. 6,中,违反医疗卫生管理法律,行政法规,病重患者2天无上级医师查房;(2)化脓性病灶切开引流不畅需再次扩大引流或延期愈合;(3)住院30天以上无阶段小结;(4)新入院病人及手术后三天无连续病程记录,术后发生争议. 中度缺陷(1)手术粗暴造成过度组织损伤,但无后遗症;(2)操作不当导致过量失血、检验报告及造成事故的药品器械等均应妥善保管,上级医师查房记录和特殊治疗记录之一项;(10)病危病人未及时下病危或过早停病危医嘱者. 中度缺陷,提高认识,吸取教训;(3)连续三天以上(慢性病一周)无病程记录;(4)医学术语不当或有明显文字错误,并未按诊断规范上报,改进工作。
护理不良事件讨论记录范文
护理不良事件讨论记录范文
内容:
一、事件概述
患者张某,男,56岁。
因“间断性腹痛2天”于2022年1月5日入院。
患者入院后经检查诊断为“急性胃炎”。
1月6日上午,护士王某在给患者静脉输液时,未按医嘱添加抗生素,仅仅完成了补液治疗,导致患者病情无明显好转。
当晚,值班护士在交接时发现问题,及时纠正,给患者补打了当天的抗生素。
次日患者病情有所好转,经治疗,已出院。
二、事件原因分析
1.护士王某对医嘱理解不到位,未按医嘱完成给药。
2.交接时查对不仔细,未发现给药错误。
3.护士对药品使用不熟练,给药知识欠缺。
三、整改措施
1.重新学习医嘱核对、药品检查知识,提高医嘱核对的重视程度。
2.加强药品使用培训,熟练药品的性质、用法、用量、不良反应等。
3.值班交接时,护士间要仔细核对每一项医嘱和给药情况。
4.建立药品使用监督机制,强化药品管理。
5.加强人文关怀,提高医患沟通能力。
四、经验教训
1.必须严格按医嘱给药,不擅自变更。
2.交接时一定要仔细核对,防止遗漏。
3.要加强药品知识和操作技能培训,防止误用。
4.要建立药品使用监督机制,防止药品管理漏洞。
5.要关注患者情绪,加强人文关怀。
此次事件反映出护理工作仍存在薄弱环节,我们会认真总结经验教训,规范操作流程,提高安全质量意识,防止类似事件发生。
危重患者护理记录缺陷分析及对策
危重患者护理记录缺陷分析及对策[关键词]危重患者;护理记录危重患者的病情危重、变化快,治疗护理措施多,医疗纠纷发生率高。
为进一步提高护理记录书写质量,减少医疗纠纷的发生,笔者随机抽查了鹤壁市第二人民医院2007年1~11月住院的危重患者护理记录100份,共计1855页,查找其中存在的问题,进行认真分析,并提出相应的对策。
1资料与方法1.1一般资料鹤壁市第二人民医院住院危重患者护理记录100份,共计1855页,其中,内科30份,外科55份,妇产科15份。
1.2方法按照《河南省医疗机构护理质量评价标准与方法》中相关规定要求,对危重患者护理记录逐页、逐项检查,一处问题记缺陷1次。
1.3结果共有缺陷395次,其中,字迹潦草10次,占2.53%;错字修改方法不正确10次,占2.53%;签名不规范14次,占3.54%;护士长未定时审阅16次,占4.05%;出入量记录不准确17次,占4.30%;未使用医学术语、通用缩写24次,占6.08%;客观真实与及时准确缺陷30次,占7.60%;内容缺乏连续性75次,占18.99%;病情记录未突出重点95次,占24.05%;问题措施效果准确缺陷104次,占26.33%。
2原因分析主要原因有:①护理专业知识缺乏。
护理记录中病情记录内容缺陷最多。
病情记录未突出重点、未使用医学术语等,反映部分护士专业知识缺乏。
如上消化道出血患者未重点观察记录呕吐物及大便的颜色、性质和量。
②法律意识淡薄。
字迹潦草、错字修改方法不正确、记录内容缺乏客观真实性、问题措施效果不准确等缺陷,表明部分护士法律意识淡薄,如存在涂改、刀刮,重要的护理措施漏记,医护记录不一致等。
③工作作风不严谨。
出入量记录不准确、内容缺乏连续性、医护记录不一致等,反映个别护士工作作风不严谨,如导尿管拔除后仍记录持续导尿。
个别记录与医嘱不相符,护理记录在某些抢救时间、滴速上与医嘱不相符,留下了纠纷隐患[1]。
④缺乏沟通。
内容缺乏连续性、医护记录不一致、护理记录相互矛盾与缺乏沟通有关。
护理记录单缺陷原因分析与对策
护理记录单缺陷原因分析与对策王锦梅【摘要】目的提高护理记录单的书写质量.方法对436页护理记录单检查中发现的问题进行分析.结果护理记录单书写缺陷原因与护理人员少,三基知识差,责任心不强及法律意识淡薄有关.结论增加护理人员,提高护理人员法律意识,加强三基训练,严格质量控制是提高护理记录单书写质量的保证.【期刊名称】《河南外科学杂志》【年(卷),期】2011(017)004【总页数】2页(P145-146)【关键词】护理记录单;缺陷及原因;对策【作者】王锦梅【作者单位】河南项城市妇幼保健院,项城,466200【正文语种】中文【中图分类】R471护理记录是指患者住院期间,护士按护理程序及路径、医嘱、病情发展状况、症状或发生的事情加以说明。
是护理过程客观、真实、动态的记录[1]。
为了使护理记录更加客观、真实、准确、及时、完整,减少记录缺陷引起的纠纷。
2010-08~2010-12,我院护理部组织各科护士长对全院各病区运行病历中的护理文书进行自查,笔者负责护理记录单单项检查,现将检查结果及原因分析报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料全院10个病区,每个病区随机抽查10份运行病历,共抽查100份病历,护理记录单总数为436页,其中有缺陷的护理记录单173页,占39.68%,无缺陷的护理记录单263页,占60.32%。
1.2 方法按照2001年河南省《医疗文书规范与管理》的有关规定,对抽出的护理记录单436页进行逐一检查。
查书写是否真实、及时、准确、连贯,页面是否整洁、无涂改,护栏是否填写齐全,签字是否规范等。
2 结果436页护理记录中,观察记录不全面42页(9.63%),专科特点不突出53页(12.1%),缺乏连续性46页(10.55%),医护记录不吻合12页(2.75%),危重病人不使用量化指标、出入量不准确23页(5.28%),记录失去真实性、前后矛盾18页(4.13%),未签字或签字不规范17页(3.9%),楣栏不齐全23页(5.28%),页面不整洁有涂改38页(8.72%),重新抄写15 页(3.44%)。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
科室
产科 2016 年
1
医院护理缺陷讨论记录单
科 时 室 间 产科 2016.07.20 主持人 地 点 10 楼示教室
参加人员
护理缺陷讨论内容(事件经过--发生时间、责任者、事情经过;造成后果、补救措施; 科室讨论分析--处理意见、整改措施) : 本月护理安全事件 件) 0 1 例,其中Ⅰ级事件(警告事件) 0 例,Ⅱ级事件(不良事 例。
参加人员
、 一、本月护理安全事件 良事件) 0 1 例,其中Ⅰ级事件(警告事件) 0 例,Ⅱ级事件(不
例, Ⅲ级事件 (未造成后果事件) 1
例, Ⅳ级事件 (隐患事件) 0 例。
具体讨论分析见缺陷记录本及上报表。 二、学习
√□制度√ □规范 □流程:
护士长:本月有发生一例给药护理安全事件,根据发生的事件进行全科讨论学习。 并且近期我科特殊病人数持续增长,为加强大家对硫酸镁的紧急处理,今天护理安全学习 内容为子痫的抢救处理及给药流程、查对制度,希望大家通过今天的学习提高子痫抽搐时 紧急处理的能力,巩固给药流程及查对制度,确保护理安全。 下面由赖志萍护师讲解: (一) 学习要点:子痫的抢救处理。 1.通知医生。2.去枕平卧,头偏向一侧,置开口器,清理呼吸道,给氧,上护栏,心 电监护,留置导尿,避免刺激.3.建立两条静脉通路 4.迅速控制抽搐:1)25%硫酸镁静脉 输注 2)安定 10-20mg 静注 3)冬眠合剂(氯丙嗪+异丙嗪+杜冷丁)4)降低颅内压:20% 甘露醇快速静滴 5.降压:硝酸甘油、硝普钠、酚妥拉明 6.纠正酸中毒:5%碳酸氢钠 7.产 科处理。 2.特殊情况酌情处理:抽搐 2 小时后可考虑终止妊娠,做好剖宫产及新生儿复苏的准 备。 (二) 、医嘱查对制度 (1) 处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间、执行者签全名,若有疑问必须问 清后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。 (2) 当班护士和医嘱护士对当日医嘱单要进行查对,每周定期大核对一次,并根据
7
护理安全教育记录续单
质量,更好的为病人服务。
记录者
8
9
2
护理缺陷讨论记录续单
病房。导致口服药迟发。已跟病人做好解释工作。病人的体温、脉搏正常。于 7 月 8 日出 院。 三、造成后果、补救措施:没Байду номын сангаас及时给药。 科室讨论分析: 护师:人员护工不识字。办公护士追踪不到位,上夜护士未再询问护工。大家对抗生 素重视不够。 护师:交班不够仔细,对执行流程不够灵活机动。 护师:药房分发口服药错误时,病房无法跟踪。惯性思维,认为药房已发出药,护工 会拿回科室,护士就会发药。 主管护师:发药单及口服药错发到妇科,产科护士无法发现。药房发错药时,相应科 室没有及时通知我科。临时口服药执行单作为交班,当班护士没有重视。
例,Ⅲ级事件(未造成后果事件) 1
例,Ⅳ级事件(隐患事件) 0
一、Ⅲ级事件(未造成后果事件) : 二、事件经过:2016.7.3 15:41 步行入院。于 14:30 少许流水,五宫缩及阴道流血。 于 15:50 医生开出头孢克洛缓释片 0.375g4 片 2 片/天口服。16:10 待产室护士将临时口服 药单夹在临时口服药本上,16:20 办公护士提交药后电话通知药房刷药,通知护工小夏拿 药。办公护士于 17:20 发现口服药未拿到科室,再次通知小夏还有其他病人的口服药,叫 护工将的口服药与其他病人的药一起拿到科室。17:35 妇科护工小黎将布洛芬等药拿到产 科病房,未发现有的口服药。查看电脑发现的口服药在 16:33 已刷出,并电话询问药房是 否将其口服药发出,药房确认将其药发出。再次通知小夏的口服药已刷出未拿到科室,小 夏说她等一下去拿。 17:50 办公护士再次电话通知还有药并询问药房 35 床消炎药是否拿走, 药房表示药已发出并已拿走。18:00 小夏未回到病房,就把临时口服药执行单交班给上夜 护士林巧慧,有口服消炎药未拿上来,药拿上来要发给病人。18:15 小夏拿制剂回到科室, 但没有告诉当班护士口服消炎药未拿到科室,上夜护士也无再次追踪药房。7 月 4 日上午 办公护士进行大批量处理医嘱、办理入院等,工作量多,没有再次追踪的口服药。15:3 护 士再次打电话给药房追踪口服药。16:00 有一床病人退头孢克洛缓释片,先将这退药发给 35 床张冬红。16:50 药房发现该口服药昨天发到妇科,已由妇科护工小黎签字拿走。通知 小夏到妇科将 35 床的口服药拿回产科
5
护理安全教育记录续单
需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对,方可执行。 (3)抢救患者时,所下达口头医嘱执行者须复诵一遍,由二人核对后方可执行,并暂保 留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱,执行者签全名,执行时间为抢救当时时间。 (4)护士长每周总查对医嘱一次。 (三)安全用药工作流程 执行注射、输液、服药等治疗必须严格执行三查七对;三查:摆药、治疗前查:服药、 注射、处置时查:服药、注射、处置后查;七对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、 用法。 1、医嘱处理:护士处理、复核、提交医嘱,打印执行单开始核对。 2、备药:查药品质量,有效期并摆药;第二人核对,二人签名。 3、配药:注意配伍禁忌;现配现用;无菌操作。 4、给药:确认患者身份;易致过敏的药物给药前询问过敏史,过敏试验反应阴性者再次 核对皮试结果;患者家属提出疑问,应及时查清,并做好解释;使用麻醉及一类精神药品应 双人核对,并保留药品空安瓿,领取药品时交换给药房;抢救时的口头医嘱,执行者应复述 一遍,经二人核对无误后方可执行,抢救结束空安瓿二人核对后方可丢弃;执行高危药品医 嘱时双人核对,A、B 级给药时应有明显的警示标识。 5、给药后:再次核对患者床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法;观察用药后反 应,必要时记录,如有过敏、中毒等不良反应立即报告医生、停药,并按应急预案处理;做 好用药指导。 (四) 、护士长:现在大家根据子痫的抢救处理,对照检查我科存在或可能存在的问题 并提出对策,杜绝安全隐患,严防差错事故的发生。 护士:如果在病房上发现病头痛、头晕、眼花,护士应沉着冷静,及时测量生命体征 并报告医生。 主管护师:要求新入科护士,都要掌握子痫的处理流程。每位护士均要考试,并考试 合格。 护师:突发子痫时,及时呼救,做好病人的安全防护,防止舌咬伤、坠床。 三、科室安全隐患讨论: 护士长: 文件书写:1、 分娩记录单无页码。 2、 手术交接班缺项, 术后 3 班观察记录缺.3、 入院评估签名缺项。病房管理:床单位杂物多乱。给药:4、执行单记录不规范,
四、整改措施 1、将存在问题在微信及早会上反馈,并在科室安全警示会上讨论,引起重视。 2、与相关科室沟通,避免类似情况发生。 3、科室备用头孢克洛缓释片口服药 2 盒放在指定抽屉。
记录者
3
护理安全教育记录本
科室
产科 2016 年
4
龙岩市第一医院护理安全教育记录单
科 时 室 间 产科 2016.04.15 主持人 地 点 10 楼示教室
6
护理安全教育记录续单
缩宫素无泵速。 护师:大家进行根源分析,并提出整改措施。 护士:在微信上反馈存在问题,要求护士及时填写页码,手术交接要及时完善,术后 3 班应在护理记录单上体现病情观察,由责任护士进行督查。 主管护师:在晨会及微信上反馈存在问题,要求护士应及时在入院评估单上签字,由责 任护士进行督查。 护师:在晨会上反馈存在问题,组织护士再次学习晨间护理,调动家属的积极性,共同 整理个人用品,并保持床单位的物品摆放整齐。 护师:在微信上反馈存在问题,要求大家认真填写各项执行单、执行卡片,由治疗护士 进行前一天的执行单整理,存在问题落实到个人。 护士长:接下来讲科室的自查内容。 护士: (一)病房:1、提问一名护士输血流程回答欠完整。2、治疗盘垃圾未清理。3、 发现一近效期物品无标识。 (二)产房:1、新生儿急救物品箱内气管插管少一副。2、一孕 妇点滴无执行单。3、采血管过期。 护师:科室加强年轻护士规范化培训,护士长不定期抽查考核。 护士:在晨会上反馈存在问题,要求护士做完治疗后垃圾应及时分类处理,下一班护士 做好督查工作,责任到个人。 护士:分管护士重新学习物品管理,要求护士在清点物品时发现近效期物品及时贴上近 期标识。 护师: 在晨会上反馈存在问题, 夜班护士使用后应填写使用过的物品名称, 并做好交班, 总务班护士应每日认真清点,及时补充。 汤丽丽护师:在晨会上反馈存在问题,要求每位护士按医嘱处理流程执行医嘱,并两人 核对后再执行医嘱。 护师:微信上反馈存在问题,总务班护士添加物品时应先查看原有的采血管有效期,并 将其放在放置和的前面,新添加的采血管放置在后面,按有效期先后计划使用。 护士长:通过今天科室对本月检查、存在问题的反馈与分析,请大家按今天提出整改措 施进行整改,质控组进行督促,避免护理不良事件的发生,保障病人安全,提高护理