口腔病例书写
口腔住院病例展示范文
口腔住院病例展示范文
内容:
患者,男,35岁。
主诉:左下后牙疼痛1周。
现病史:患者自诉1周前无明显诱因出现左下后牙剧烈跳痛,疼痛呈持续性,夜间疼痛明显加重,影响睡眠和进食,曾自行服用消炎药物缓解,但效果不佳。
既往体健,无牙科治疗史。
查体:左下第二、三磨牙咬合面龋损显著,叩诊时疼痛明显,无松动。
左下颌淋巴结无肿大。
全身检查未见明显异常。
辅助检查:口内线片示左下第二、三磨牙龋损达牙髓,周围骨质稍有破坏。
诊断:左下第二、三磨牙慢性牙髓期。
治疗方案:
1.全身麻醉下左下第二、三磨牙拔除;
2.全身麻醉下左下第二、三磨牙根管治疗;
3.全身麻醉下左下第二、三磨牙复合树脂充填修复。
患者经我科全身麻醉下拔除左下第二、三磨牙治疗,术后恢复良好,未出现相关并发症。
通过本次住院治疗,患者得到及时有效的救治,牙痛症状消失,恢复正常生活。
展示关键:
1.详细描绘病史和临床表现;
2.明确诊断依据和治疗方案;
3.阐述术后恢复情况和治疗效果。
口腔病例报告范文5篇
口腔病例报告范文5篇1. 患者张某，女性，40岁。
主诉右侧颌面部肿胀疼痛，伴有牙龈出血。
经口腔检查发现右下颌第三磨牙处牙龈红肿，牙周袋深度增加。
X光片显示牙周骨质疏松，诊断为右下颌第三磨牙周围炎。
治疗方案为洁治术，口腔卫生指导，术后定期复查。
病情好转，患者术后未再出现疼痛和颌面部肿胀症状。
2. 患者李某，男性，25岁。
主诉左侧上颌牙齿松动严重，咀嚼功能受限。
经口腔检查发现左侧上颌第一磨牙、第二磨牙及第三磨牙松动，牙周袋深度增加。
X光片显示牙周骨质吸收明显。
诊断为左侧上颌多颗牙齿松动。
治疗方案为洁治术，松动牙固定，术后定期复查。
经过治疗，患者左侧上颌牙齿固定，咀嚼功能恢复良好。
3. 患者王某，女性，60岁。
主诉口腔溃疡伴有口干舌燥，进食困难。
经口腔检查发现口腔黏膜出现多处溃疡，舌面呈现红、裂、背侧有白苔。
诊断为复发性口腔溃疡伴干燥综合征。
治疗方案为口腔溃疡局部药物治疗，口腔保湿剂使用，术后定期复查。
患者症状缓解，口腔溃疡逐渐愈合，口干舌燥症状减轻。
4. 患者刘某，男性，50岁。
主诉下颌前牙缺失，影响咀嚼和美观。
经口腔检查发现下颌前牙缺失，牙槽骨吸收明显。
诊断为下颌前牙缺失。
治疗方案为种植修复，选择合适的种植体，术后定期复查。
患者种植体成功，下颌前牙修复完美，咀嚼功能和美观恢复良好。
5. 患者陈某，女性，30岁。
主诉牙齿变黄，影响美观。
经口腔检查发现多颗牙齿表面有色素沉着，牙釉质磨损。
诊断为牙齿表面色素沉着和牙釉质磨损。
治疗方案为牙面修复，采用牙齿美白和贴面修复相结合的方法，术后定期复查。
经过治疗，患者牙齿恢复明亮，美观度提高。
口腔科病例展示范文
口腔科拔牙病例报告口腔科病例展示一、患者基本信息姓名：XXX性别：女年龄：XX岁职业：XX联系方式：XXXXXXXXXXX就诊日期：XXXX年XX月XX日二、主诉与现病史患者主诉：近一年来，右侧下颌牙齿出现疼痛，尤以咬合时明显。
近两周疼痛加剧，影响正常饮食。
现病史：患者一年前无明显诱因出现右侧下颌牙齿疼痛，逐渐加重。
近两周疼痛加剧，无法咀嚼食物，自述有时疼痛可放射至右侧颞部。
否认发热、寒战等全身症状。
三、既往史与家族史既往史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史。
否认药物过敏史。
家族史：家族中无类似疾病史，无遗传性疾病史。
四、临床检查口腔检查：右侧下颌第二磨牙咬合面可见深龋，探诊敏感，叩诊（+），牙龈无红肿，无瘘管形成。
牙周检查未见明显异常。
X线检查：右侧下颌第二磨牙根尖区可见低密度影，提示根尖周炎。
五、诊断与鉴别诊断诊断：右侧下颌第二磨牙慢性根尖周炎鉴别诊断：1.牙髓炎：疼痛性质与根尖周炎相似，但无深龋及根尖区病变。
2.牙周脓肿：牙周组织红肿，有瘘管形成，疼痛与咬合关系不密切。
六、治疗计划1.完善术前检查，排除手术禁忌。
2.对患者进行口腔卫生宣教，指导患者正确使用牙线、漱口水等。
3.局部麻醉下拔除右侧下颌第二磨牙，刮除根尖区病变组织。
4.术后给予抗生素预防感染，定期随访复查。
七、治疗过程记录1.局部麻醉：患者取坐位，常规消毒铺巾，注射适量麻药至右侧下颌区，待麻药生效后开始治疗。
2.拔除患牙：使用牙钳夹持患牙，轻摇松动后拔除。
检查拔牙窝，确认无残根、残片残留。
3.刮除病变组织：使用刮匙刮除根尖区病变组织，直至牙槽窝内骨面平整。
4.缝合伤口：使用丝线缝合拔牙窝，压迫止血。
5.术后处理：告知患者注意事项，给予抗生素预防感染。
八、治疗效果与随访术后患者自觉疼痛明显减轻，咬合功能逐渐恢复。
术后一周复查，伤口愈合良好，无感染迹象。
随访三个月，患者自诉无明显不适，咬合功能正常。
X 线检查示拔牙窝愈合良好，根尖区病变消失。
口腔住院病例展示范文
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一、病例概要
患者姓名:王××
年龄:45岁
性别:男
住院日期:2023年5月10日至2023年5月18日
主诉:右侧上颌龈肿痛伴发热3天
诊断:慢性根尖周围炎
二、病史资料
患者于3天前无明显诱因出现右侧上颌龈部肿痛,伴有发热,体温38.5℃。
就诊后予以抗生素治疗,但症状无明显缓解。
为进一步治疗,经医嘱入院。
三、检查结果
1.体格检查:右侧上颌龈部可见约1.5cm×2cm大小的肿物,肿胀质硬,压痛明显。
2.口腔X线檢查:右侧上颌第一前磨牙根尖周围可见骨质破坏及透射影。
四、诊断分析
根据病史资料、临床表现及辅助检查结果,诊断为慢性根尖周围炎。
该病主要由牙髓感染引起,如不及时治疗,会导致根尖周围骨质破坏、
肿胀疼痛等症状。
五、治疗经过
1.口服抗生素及消炎药物治疗5天,控制感染;
2.行根管治疗,清创根管;
3.注射消炎针控制肿胀;
4.术后遵医嘱口服抗生素,加强口腔卫生。
六、出院时情况
患者在住院期间经过积极治疗,肿胀逐渐消退,疼痛症状明显减轻。
出院时已无明显不适。
嘱其继续口服抗生素,定期口腔检查,以预防感染反复发作。
七、体会与反思
此病例提示慢性根尖周围炎需要及时根管治疗,以避免继发感染扩大。
同时应重视牙龈卫生,定期检查。
医生诊疗态度认真负责,处理得当值得学习。
口腔病例怎么写范文
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口腔病例是临床医生在治疗患者时记录的重要资料，对于医生和患者来说都具有非常重要的意义。
那么，口腔病例怎么写呢？下面是一份口腔病例的范文，供大家参考。
病例名称：牙龈炎
病例简介：该患者是一位45岁女性，主要症状是牙龈红、肿、痛。
患者有轻度吸烟史，没有其他明显疾病史。
口腔检查发现，患者多数牙龈出现了明显的充血、水肿、出血，其中右侧第三磨牙周围牙龈肿胀明显，触痛明显。
诊断：牙龈炎
治疗方案：对患者进行口腔清洁、去除牙结石和龈下菌斑，采用口腔护理、口腔药物治疗等方法。
治疗效果：治疗3个月后，患者的牙龈红、肿、痛等症状明显减轻，牙齿周围的充血、水肿、出血等症状均得到明显改善。
总结：本病例表明，对于牙龈炎患者，及时清除牙结石和龈下菌斑，进行口腔护理和药物治疗，能够有效缓解症状，改善病情。
同时，吸烟也是牙龈炎的重要诱因，建议患者戒烟，避免再次发生牙龈炎。
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口腔预防保健病例书写模版
口腔预防保健病例书写模版口腔预防保健病例书写模版：患者资料：姓名：XXX性别：女年龄：25岁职业：白领主诉：牙齿敏感，牙结石严重，牙龈肿痛病史：无过敏史，无大病史，无口腔手术史体格检查：口腔检查：口腔粘膜无异常，上颌右侧磨牙严重牙结石，下颌左右侧牙龈水肿，探诊出血，牙齿敏感。
口腔保健指导：1.牙齿敏感：避免冷热饮食，喝水不要喝太凉或太热的，饮食尽量少吃酸甜味重的食物，牙刷不要太硬，使用温和型牙膏，口腔清洁要彻底。
2.牙结石清除：建议定期到口腔医院洗牙，可以选择口腔清洁成套服务，每三个月进行一次，或根据个人口腔情况来定期进行。
3.牙龈肿痛：口腔清洁要彻底，每天早晚刷牙，使用牙线。
若牙龈严重肿痛，建议到口腔医院寻求专业医生帮助检查。
药物治疗：1.口腔杀菌药：可以选用含药助洁剂，比如去线因子类的口腔护理产品，具有杀菌、清新口气的作用。
2.抗生素：如果牙龈肿痛严重，伴有炎症，口腔医生可以给予一些抗生素药物治疗。
3.牙膏：选择温和性的口腔护理牙膏，规律的每天早晚用牙膏刷牙。
预防保健建议：1.坚持规律的口腔清洁：每天早晚刷牙，使用牙线。
2.选择温和性的口腔护理产品：如牙膏和漱口水等。
3.饮食要清淡健康：少吃酸甜、辣烫、油炸等对口腔有刺激的食物。
4.定期到口腔医院检查：进行口腔洁牙，及时发现口腔问题。
5.定期到口腔医院预防治疗：如氟化、三合一封隙，口腔矫治等预防保健措施。
总结：对于口腔问题，我们应该注重口腔保健与个人卫生，避免吃对口腔伤害大的食物，每天规律的口腔清洁，定期到医院进行口腔保健检查。
如果出现口腔问题，不要拖延时间就医，及时诊断预防，才能铸造健康的口腔。
口内病例书写范文
口内病例书写范文# 口腔病例书写。
一、基本信息。
患者姓名：张大宝。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：快递员。
二、就诊日期。
[具体日期]三、主诉。
“大夫啊，我这牙疼得要命，感觉半边脸都不是自己的了，尤其是右边下面的大牙，咬东西的时候就像被电钻钻一样，都好几天了，实在受不了才来的。
”四、现病史。
患者自述大约一周前开始，右下后牙区出现疼痛，初始疼痛较轻，呈间歇性发作，未予重视。
随后疼痛逐渐加重，变为持续性疼痛，并且向同侧耳部、面部放射。
进食时疼痛加剧，尤其是咬硬物的时候，疼痛简直“爆炸”。
自行服用过止痛药（具体名称不详），但是效果不佳，疼痛依旧反复发作。
这几天因为牙疼，吃饭也吃不好，觉也睡不香，整个人都没精神了。
五、既往史。
1. 否认高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病史。
2. 否认药物过敏史。
3. 口腔方面，患者表示自己平时刷牙不太认真，有时候忙起来一天就刷一次牙，而且特别喜欢吃甜食，像什么糖啊、蛋糕之类的，基本没断过。
六、口腔检查。
1. 口腔卫生状况较差，牙石（++），色素沉着明显。
2. 右下第一磨牙远中邻面可见深大龋洞，洞内有大量食物残渣及软垢，龋洞内探诊疼痛明显，且探及穿髓孔，有少量血液渗出。
冷诊（+++），热诊（+++），叩诊（++），松动度（-）。
3. 右下第二磨牙近中邻面龋损，龋洞中等深度，探诊敏感，冷诊（+），热诊（+），叩诊（±），松动度（-）。
4. 牙龈红肿，龈乳头充血，探诊易出血，尤其右下后牙区牙龈炎症明显。
七、辅助检查。
1. X线牙片显示：右下第一磨牙远中邻面龋坏已累及牙髓腔，根尖周未见明显异常阴影；右下第二磨牙近中邻面龋损达牙本质深层，接近牙髓腔。
八、诊断。
1. 右下第一磨牙慢性牙髓炎急性发作。
2. 右下第二磨牙中龋。
3. 慢性龈炎。
九、治疗计划。
1. 右下第一磨牙。
首先进行根管治疗，分多次就诊。
第一次：开髓引流，缓解疼痛。
向患者解释道：“咱这颗牙里面的牙髓已经发炎了，就像一个小火炉在里面烧呢，现在先把这个‘火炉’的口子打开，让里面的压力释放出来，疼痛就会减轻很多。
口腔拔残根病历书写范文
口腔拔残根病历书写范文病历号：2021001患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁籍贯：江苏省苏州市职业：公司职员主诉：右下后牙疼痛不适，咬合无力1个月。
现病史：患者1个月前无明显诱因出现右下后牙疼痛不适，咬合无力，偶有自发痛，遇冷热刺激疼痛加剧。
曾于当地口腔诊所就诊，诊断为“牙髓炎”，给予牙髓治疗后疼痛缓解，但不久后疼痛再次发作。
为进一步治疗，前来我院就诊。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
否认药物过敏史。
检查：口腔黏膜色泽正常，牙龈无充血、肿胀。
右下后牙颊侧近中龋洞，洞深及牙本质中牙髓暴露，牙髓治疗史。
X线片显示右下后牙根尖周密度增高，边界模糊。
诊断：右下后牙残根炎症治疗计划：1. 完善相关检查，如血常规、凝血功能、心电图等。
2. 右下后牙拔除术，拔除残根。
3. 术后给予抗感染治疗，疼痛缓解后进行口腔卫生指导。
4. 定期复查，观察拔牙创愈合情况。
术前讨论：1. 向患者详细解释拔牙术的必要性、手术过程及可能出现的并发症，取得患者同意。
2. 术前准备：完善相关检查，确保患者身体状况适宜拔牙。
3. 术中注意事项：严格无菌操作，避免感染；充分麻醉，减轻患者痛苦；小心拔除残根，避免损伤周围组织。
4. 术后护理：告知患者拔牙后注意事项，如避免剧烈运动、保持口腔卫生等；给予抗感染治疗，观察拔牙创愈合情况。
手术经过：2021年8月10日，患者在全麻下进行右下后牙拔除术。
术中顺利，拔除残根，清理牙槽骨。
术后给予抗感染治疗，疼痛缓解。
术后复查：2021年8月20日，患者复查，拔牙创愈合良好，无感染、出血等并发症。
口腔卫生状况改善，患者自觉咬合功能恢复。
随访：患者术后定期复查，拔牙创愈合良好。
口腔卫生保持良好，无再次发作。
总结：本病例为一例右下后牙残根炎症患者，通过拔除残根治疗，患者疼痛缓解，咬合功能恢复。
在治疗过程中，注重术前讨论、术中注意事项及术后护理，避免了并发症的发生。
患者对治疗效果满意。
口腔病例报告范文
口腔病例报告范文
口腔病例报告范文
患者概况：男，55岁，因口腔溃疡反复发作，于本院口腔科就诊。
主诉：于近4个月内多次出现口腔黏膜溃疡，伴有轻度灼热感及疼痛感。
口腔检查发现：舌头正中线处有一群大小不等的溃疡，较浅，表面并
无装饰。
触之有轻度疼痛感，周围未见明显红肿。
其他口腔黏膜未见
明显异常。
初步诊断：本例考虑为复发性阿弥陀住性口腔溃疡。
治疗方案：口腔治疗方面，建议患者口腔清洗和漱口，用盐水或者洁
治口腔抗炎口腔溃疡喷雾剂对口腔黏膜进行喷洒治疗。
建议患者忌烟酒，忌热辣刺激性食物。
同时，患者持续观察口腔情况，若症状加剧，建议再次就诊。
随访情况：患者按照治疗方案进行治疗，口腔溃疡逐渐缓解。
随访2
周后，患者口腔黏膜基本恢复正常，未见复发性病变。
随访3个月后，患者仍未出现任何口腔症状。
结论：本例口腔溃疡治疗经验表明，对于初期、轻度的复发性阿弥陀
住性口腔溃疡，口腔治疗可以有效地缓解患者症状，促进口腔黏膜的
修复。
同时，建议患者积极预防口腔溃疡的发生，定期口腔检查，保
持口腔卫生，注意饮食健康。
口腔病例模板
口腔病例模板
患者姓名，李小姐性别，女年龄，35岁职业，教师。
主诉，患者主诉口腔溃疡不愈，伴有口臭，食欲下降。
现病史，患者自感口腔溃疡约1个月，口腔溃疡初时为小溃疡，后逐渐扩大，伴有疼痛感，疼痛感较轻。
近1周来患者口臭明显，食欲下降，口腔溃疡未愈。
既往史，患者既往体健，无慢性疾病史。
个人史，患者平时饮食清淡，无过量饮酒、吸烟等不良嗜好。
家族史，患者家族无相关遗传病史。
体格检查，患者神志清楚，面色正常，查体未见明显异常。
口腔检查，口腔粘膜可见多处大小不一的溃疡，边缘稍隆起，表面灰白色，周围有轻度充血。
牙龈无肿胀、出血。
口腔内无明显异味。
牙齿无龋齿、牙结石。
辅助检查，血常规、血生化、结核菌素试验、梅毒螺旋体抗体检测、HIV抗体检测等均未见异常。
诊断，口腔溃疡。
治疗方案，口腔溃疡患者需避免辛辣刺激性食物，保持口腔清洁，可用盐水漱口。
口腔溃疡患者宜多食用新鲜蔬菜水果，增加维生素摄入。
对于疼痛感明显的患者可口服维生素B族药物。
如口腔溃疡病情严重，需及时就医。
随访，患者口腔溃疡经治疗后症状缓解，口臭明显减轻，食欲逐渐好转。
口腔溃疡面积缩小，疼痛感减轻。
建议患者继续保持口腔清洁，避免辛辣刺激性食物，定期复查。
结语，口腔溃疡是口腔常见病之一，多因体质虚弱、免疫力下降、营养不良等因素所致。
口腔溃疡对患者生活质量造成一定影响，需及时就医，积极治疗。
预防口腔溃疡的发生，需保持良好的生活习惯，注意饮食营养，增强体质，保持口腔清洁。
口腔牙周病例展示范文(必备3篇)
患者,男,13岁,3年前因“间断鼻衄7d伴黑便1d”收入院。
化验室检查:白血球13100/mm ,血色素g/dL,血小板2万/mm,。
骨穿示:巨核细胞增生性血小板减少,成熟红细胞大小不等。
入院查体,双下肢及右肩34个(2 cm×2cm)(4 cm×5cm)青瘀斑,双下颌及腹股沟可扪及肿大淋巴结。
诊断为原发性血小板减少性紫癜。
入院后采用输血、糖皮质激素(地塞米松、强的松)及能量治疗。
2000年10月至2003年1月3年间住院治疗5次,两次病危通知,每次住院1019d,出院后一直口服强的松,每日mg之间反复调整服用,同时给予多维钙片及维生素等药物治疗。
2003年10月30日患者因双侧下牙自发痛伴夜间痛两周就诊,之前在当地县医院治疗两次,疼痛不缓解。
口腔检查:45髓腔开放,探牙髓敏感、有血,叩痛(++),松动Ⅲ°弱,牙龈充血水肿,牙龈沟底完整。
35叩痛(++),未及龋,松动Ⅲ°,牙龈沟底完整。
44与34松动Ⅱ°弱,无叩痛。
全口牙未及龋齿,余牙无明显松动,牙颌关系无异常,17及27萌出不全,口腔卫生较差。
全口曲面断层片显示:双侧下颌双尖牙区水平吸收及脱钙骨小梁。
牙片显示:45与35牙槽骨吸收至根尖1/2至2/3,根尖形成。
治疗:45与35分别2%利多卡因麻醉下开髓,牙髓新鲜有血,拔髓根管预备,封樟脑酚棉捻,两周后复诊诉,治疗后牙痛即缓解。
检查:轻叩痛,牙龈轻度充血,用碧兰麻与丁香油糊剂加牙胶尖根管充填。
讨论原发性血小板减少性紫癜,为常染色体显性遗传性疾病,多发于儿童。
目前临床主要采用激素治疗,大剂量或长期使用激素类药物,可导致骨质疏松,脱钙,病理性骨折。
骨质疏松与激素促成蛋白质分解,抑制其合成以及增加钙磷排泄,抑制成骨细胞的活性有关,多见于儿童、绝经期妇女及老人。
本例病案从年龄上,服用药物时间长两方面均符合激素引起的副作用。
至于只发生或先发生于双侧下颌双尖牙区,是否与下颌骨发育特点有关,即是否属于薄弱区,患者正处于生长发育阶段,也正是由于这一特点,随着钙剂的补充及生长发育,该患区能否恢复或重建牙槽骨。
口腔病例书写模板
在书写口腔病例时，以下是一个常见的模板，包括了一般性的信息和结构：
1.患者信息：
●姓名：
●年龄：
●性别：
●职业：
●就诊日期：
2.主诉（患者主诉的问题或不适）：
3.既往病史：
●过去的牙科治疗历史
●有关牙齿或口腔疾病的既往病史
●其他身体健康相关的既往病史
4.现病史：
●出现的症状描述
●症状出现的时间和频率
●症状的影响和恶化因素
5.口腔检查结果：
●牙齿情况：如龋齿、牙缺失、牙色变化等
●牙周状况：如牙龈出血、牙周袋深度等
●口腔黏膜：如溃疡、肿胀等
●颞下颌关节（TMJ）功能评估
●影像学检查结果（如X光片、CT扫描等）
6.诊断：
●针对患者的口腔疾病或问题的正式诊断
7.治疗计划：
●建议的治疗方案和步骤
●使用的工具、技术或药物等
8.随访计划：
●提供必要的随访建议，以监测治疗进展和效果
请注意，这只是一个示例模板，实际书写时可能需要根据具体情况进行调整。
在编写病例时，确保准确记录患者信息、症状、检查结果和治疗计划等重要内容，并遵守相关法律和伦理规范。
口腔病人转院病例模板
口腔病人转院病例模板患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁民族：汉族职业：销售经理联系电话：12345678910病例号：2021001病史：患者张三于2021年1月初出现口腔不适症状，主要表现为牙龈红肿、牙龈出血、口腔异味等。
他曾就诊于当地一家口腔诊所，并接受了洗牙治疗和口腔卫生指导。
然而，症状并未缓解，反而逐渐加重。
张三决定转院寻求进一步的治疗。
体格检查：口腔检查：牙龈红肿，有明显的牙结石和牙菌斑，牙龈出血明显。
牙齿检查：右上第二臼齿存在龋洞，左下第一臼齿存在根尖周围炎。
辅助检查：口腔X光片：显示右上第二臼齿龋洞较深，左下第一臼齿根尖周围有明显的骨质破坏。
诊断：1. 牙周炎：牙龈红肿、出血及口腔异味等症状提示牙周炎的可能性。
2. 龋齿：右上第二臼齿存在龋洞，需要进行修复治疗。
3. 根尖周围炎：左下第一臼齿存在根尖周围炎，可能需要进行根管治疗或拔除。
治疗计划：1. 牙周炎治疗：进行口腔卫生指导，包括正确的刷牙方法、牙线使用等。
进行洗牙治疗，去除牙结石和牙菌斑。
使用抗菌口腔漱口水进行口腔冲洗。
2. 龋齿修复：对右上第二臼齿进行龋洞修复，恢复牙齿的功能和美观。
3. 根尖周围炎治疗：根据根尖周围炎的程度，决定是否进行根管治疗。
如有必要，进行根管治疗，清除感染源，减轻炎症。
预后：根据患者的病情和治疗计划，预计患者的症状可以得到有效缓解。
然而，牙周炎和根尖周围炎属于慢性疾病，需要长期的口腔卫生维护和定期复查。
患者应按照医生的指导，保持良好的口腔卫生习惯，并定期复诊进行口腔检查，以便及时发现和处理潜在的口腔问题。
结语：口腔疾病对人们的生活质量和健康都有一定的影响。
对于口腔病人来说，选择合适的医院和医生进行治疗非常重要。
本病例中，患者张三的口腔问题得到了妥善的处理，相信他能够通过转院获得更好的治疗效果和预后。
希望他能够重视口腔健康，保持良好的口腔卫生习惯，预防口腔疾病的发生。
口腔住院病例展示范文
口腔住院病例展示范文
一、病历概述
患者,男,35岁。
主因“左下周围炎症2周”于2022年月日就诊。
患者2周前无明显诱因出现左下智齿周围疼痛,伴肿胀,影响进食。
既往体健,无系统性疾病及药物过敏史。
门诊口腔专科医师初步诊断为左下智齿周围炎,建议住院拔除左下智齿。
经全身及局部检查后拟行左下智齿拔除术。
患者病情稳定,术后恢复良好,于术后第3天出院。
二、病史特点
1. 本病例主要症状为左下智齿周围疼痛和肿胀,病程2周,影响进食。
2. 患者既往体健,无系统性疾病及药物过敏史。
3. 初步诊断为左下周围炎。
三、辅助检查
1. 血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查结果正常。
2. 线片示左下智齿未完全冠出,周围软组织肿胀。
3. 全身检查:各系统检查未见明显异常。
四、治疗过程
1. 患者入院后完善相关检查,未见手术禁忌症。
2. 于月日在局部浸润麻醉下顺利实施左下智齿拔除术。
3. 术后予以冰敷,嘱咐口腔保洁及进食注意事项。
4. 观察患者伤口愈合情况良好,未见出血、肿胀等异常。
五、术后病程
患者术后恢复良好,伤口愈合一期治疒,未出现感染等并发症。
于术后第3天痊愈出院。
六、讨论及建议
本例患者为典型左下智齿周围炎,根据病情需要住院实施拔牙手术治疗。
术后通过口腔保洁、抗炎等治疗,痊愈出院。
建议患者出院后定期复诊,加强口腔卫生保健。
如再出现口腔疼痛、肿胀等异常,需及时就医治疗。
口腔病例书写范文
一、口腔门诊病历书写范文慢性牙周炎主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。
现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。
近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。
既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。
检查：右下1 2左下1 2排列不齐，牙石2度，牙龈红肿，轻探出血，牙周袋深约4-5mm，内有脓液，探之根面粗糙有牙石。
松动1度。
X线检查水平吸收达根长1/3左右。
诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
治疗计划：进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。
P> 2.进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。
3.一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。
4.术后定期复查，维护疗效。
急性化脓性根尖周炎主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。
现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。
既往史：询问否认重大疾患史。
检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。
余牙检查无特殊情况。
诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛。
治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。
2. 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。
3.必要时作保护冠修复。
边缘性牙龈炎主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。
现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。
，既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。
诊断：下切牙边缘性龈炎。
口腔外科病历书写范文(8篇)
口腔外科病历书写范文(8篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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口腔病例展示范文(推荐9篇)
口腔病例展示范文(推荐9篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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口腔病例书写规则
口腔病例书写规则
口腔病例书写规则包括以下几个方面：
1. 主诉：主诉应精简，包括时间、性质、部位及程度。
如果有两种以上的主诉，应记录最主要者，其他次要的主诉可以选择性地简单记述。
2. 病史：病史要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的症状表现。
3. 体格检查：以口腔颌面部检查为主，如有全身性疾病，应做必要的体检，如心脏听诊、血压测量等，并记录检查结果。
4. 实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用。
5. 诊断：应按主次排列，力求完整全面，要严格区分确定的/不确定的或尚
待证实的诊断。
以上是口腔病例书写规则，遵循这些规则有助于提供准确和全面的病历信息，从而更好地为患者提供医疗服务。
口腔实习报告病例
一、病例背景患者，男性，30岁，因右下后牙反复疼痛、咬合不适3个月入院。
患者于3个月前无明显诱因出现右下后牙疼痛，呈阵发性，咬合时加剧，休息后可缓解。
曾在当地诊所就诊，诊断为“牙髓炎”，给予根管治疗，但症状未缓解。
为进一步治疗，遂来我院就诊。
二、临床检查1. 口腔检查：患者右下后牙（第三磨牙）牙龈红肿，有脓液溢出，牙体呈暗黄色，牙髓活力测试无反应。
2. X线检查：右下后牙根尖周透射区明显，牙根尖周有骨质破坏。
三、诊断根据患者的症状、临床检查及影像学检查，诊断为“右下后牙慢性牙髓炎、根尖周炎”。
四、治疗方案1. 根管治疗：首先进行根管预备，清除根管内感染物质，并进行根管消毒。
2. 牙体修复：根管治疗后，根据牙体情况，选择合适的修复材料进行牙体修复。
3. 牙周治疗：针对牙龈红肿、脓液溢出等问题，进行牙周治疗，改善牙周状况。
五、治疗过程1. 根管治疗（1）术前准备：备好根管治疗器械，包括根管扩大器、根管锉、根管冲洗器等。
（2）治疗步骤：① 开髓，清除牙本质碎屑；② 根管预备，清除根管内感染物质；③ 根管冲洗，清除根管内细菌及毒素；④ 根管充填，选用合适的根管充填材料。
2. 牙体修复（1）术前准备：备好修复材料，如树脂、玻璃离子等。
（2）治疗步骤：① 去除牙体腐质，清除牙本质碎屑；② 填充牙体洞，选择合适的修复材料；③ 光照固化，确保修复材料固化。
3. 牙周治疗（1）术前准备：备好牙周治疗器械，如牙周探针、牙周刮治器等。
（2）治疗步骤：① 清除牙石，改善牙周状况；② 消炎，缓解牙龈红肿、脓液溢出；③ 修复牙体缺失，改善咬合。
六、治疗效果经过治疗，患者右下后牙疼痛、咬合不适症状明显缓解，牙龈红肿、脓液溢出等症状消失。
复查X光片，牙根尖周透射区明显缩小，牙周状况改善。
七、总结本病例为一例右下后牙慢性牙髓炎、根尖周炎患者。
通过根管治疗、牙体修复及牙周治疗，患者症状得到明显缓解。
在治疗过程中，注意以下几点：1. 严格掌握根管治疗操作规范，确保治疗效果。
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、口腔科病历书写要求
(一)病史
病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：
1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。
2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。
3.家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。
(二)体格检查
应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：
1.牙齿
(1)牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代
表，分别记载于各区内。
恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。
见下表。
(2)形态、数目、色泽及位置注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥
挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。
(3)松动度正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为1°,松坳度相当于1~2mm者为
11°，松动度大于2mm者为山°，异常松动至上下浮动者为W°。
(4 )牙体缺损及病变记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查
明病变部位及性质。
(5 )修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。
(6 )咬合关系记录正常、反、锁(跨)、超、深复、对刃、开及低间隙等。
(7 )缺牙情况缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。
2.牙龈
(1)形态、色泽及坚韧度注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、痿管，色泽是否正常，是否易出
血。
(2 )盲袋情况盲袋分为龈袋及牙周袋(骨上袋、骨下袋)两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计
算，盲袋内有无分泌物。
（3）牙石分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+）,中等量（++），大
量（+++）（牙石多或面亦附有者）。
3.唇及粘膜注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。
4.舌注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。
5.腭注意有无痿管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无障碍。
6.涎腺及其导管有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外痿等。
7.淋巴结注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。
8.面部观察表情、夕卜形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、痿管、颜色改变，查明痛区及麻木区（可拍照片或绘简图说明）。
9.颌骨分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。
10.颞下颌关节注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以两侧作对比。
张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。
姓名:**
性别:**
年龄:**
主诉:右上后牙冷刺激痛夜间痛3日
现病史：右上后牙近三日来遇冷水剧烈疼痛，夜间痛加剧，故来我院就诊.
既往史：无
检查:右上第一磨牙远中龋坏深还牙本质层，探诊什+）,叩诊（-），冷热诊（ + + + ），牙周正常无牙石牙龈颜色正常，牙齿松动，其余牙正常，口腔卫生良好,X光可见右上第一磨牙远中龋坏接近髓腔.
诊断:急性牙髓炎
治疗计划：开髓引流，行牙髓治疗
处理:局麻下开髓，除冠髓，双氧水冲洗，生理盐水冲洗，CP氧化锌丁香油暂封.
医嘱:一周复诊
医生签名：
年**月
病例一：主诉：左上前牙内科治疗术后10天现病史：10天前右上前牙完成内科根管治疗，
现无疼痛感觉，因牙体缺损影响美观，现来我科求治。
既往史：上前牙2年前外伤破损，曾在外院治疗，并行烤瓷冠修复。
三月前，自觉右上前牙咬合痛，未治疗，一月前自觉疼痛加
重，于我院牙体牙髓科就诊，拆除原烤瓷冠，并根管治疗右上前牙。
无药物过敏史。
查体：
11残冠，叩（-），松动（-）,牙龈健康。
21残根，唇断端位于龈上2mm，舌侧平齐龈缘，叩
（-），松动（-），牙龈健康。
深覆HE,深覆盖。
11，21间隙较大，13-23临床牙冠短小, 牙龈附着
水平高。
辅助检查：X线示，12，21残冠残根，已行根管充填，根尖未见明显暗
影，根管中1/3粗大，牙根长度尚可。
余无异常。
初步诊断：牙体缺损处置
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