巨幼红细胞性贫血诊断和治疗
巨幼红细胞性贫血
B12：神经髓鞘酯蛋白形成
四．临床表现：
1．贫血：一般，髓外造血 2．营养不良：毛黄，虚胖，舌炎 3．神经系统：反应迟钝，智力落后，震颤，类 上运动神经瘫
五．实验室诊断：
1．大细胞贫血
2．RBC形态，巨幼样变，核分叶过多，粒细胞和血小板 3．浓度：B12和叶酸浓度下降 B12含量低于100ng/L 叶酸含量＜3ug/L
２.１岁小儿，母乳喂养，未加辅食，近２个月 来嗜睡，反应差，手、足、头震颤，面色蜡黄， 智力倒退，Ｈb70g/L,RBC3.0×1012/L,诊断为巨 幼红细胞性贫血．以下护理措施哪项不妥？ A.增加含叶酸的辅食 B.口服维生素B12 C.加服维生素C D.防止舌咬伤 E.恢复期加服铁剂
３．患儿９个月，因巨幼红细胞性贫血 需口服叶酸，为提高疗效，可同时服用： A.维生素B1 B.维生素D C.维生素B6 D.维生素C E.维生素B12
２.对该患儿进行健康指导时哪项不妥？ A.指导家长合理喂养 B.克服不良饮食习惯及时添加辅食 C.向家长讲解本病的病因 D.应进行群体大普查 E.协助家长制定合适的食谱
六．治疗：
1．一般：护理，防感染，营养 2．补充：B12，VitC，叶酸
护理问题
１.营养不足（维生素B12、叶酸缺乏） ２.有受伤的危险． ３.知识缺乏
护理要点
１.一般护理： 耐心喂养，制定合理的饮食计划，供 给富含维生素B12、叶酸、维生素Ｃ的食 品，如蛋黄、瘦肉、肝类、蔬菜等． 有吞咽功能障碍的患儿，喂养时应注 意避免呕吐，防止误吸．
A3型题
个案：８个月患儿，母乳喂养，３个月起 每天加米粉，近２个月来面色苍黄，表情 呆滞．精神差，有嗜睡，伸舌微抖动，舌 面光滑，心肺正常，肝肋下４cm,脾未触 及．血常规Hb70g/L,RBC2.1×1012/L,红细 胞大小不均，以大细胞为主，中央淡染区 不明显，血清维生素B12降低． １.护理该患儿时预期目标不妥的是： A.2-6个月血清维生素B12、叶酸恢复正常 B.一个月内精神症状消失 C.2-6周震颤逐渐好转并消失 D.住院期间不发生受伤 E.3-4周血清铁恢复
巨幼红细胞性贫血ppt课件
本病一般可分为三型，可分型治疗。
（1)心脾两虚型：治法：健脾益气，养血安神。 方药：归脾汤加减。
（2)气血两虚型：治法：补气养血。 方药：八珍汤加减或人参养荣丸。
（3)脾肾两虚型：治法：健脾益肾。 方药：人参健脾丸、金匮肾气丸。
中西医结合治疗
巨幼细胞性贫血属虚劳范畴，若贫血严重， 病位较深，除用汤药外，可用西药治疗，如 贫血特别严重，有较重的并发症，可输血， 以缓解病情，症状控制后可服丸药善后，或 用西药维持治疗一段时间。脾胃为后天之本， 平时可用中药调理脾胃，亦可用非药物疗法 维持身体健康，巩固疗效。
叶酸缺乏时，细胞内脱氧尿嘧啶核苷(dUMP)转为脱氧胸腺 嘧啶核苷(dTMP)的生化反应受阻。参加正常DNA合成的 dTTP被dUTP代替。机体为了修复这些异常的DNA企图合 成新的DNA，但由于体内缺乏叶酸，仍由dUTP代替dTTP 进入新的DNA。如此反复不已，造成DNA复制的起点多， 新合成的小片段不能接成长的子链，存在多处单链，在重 新螺旋化时，易受机械损伤及破坏。促使染色体断裂、细 胞染色质出现疏松、断裂等改变。细胞核的发育停滞，而 胞质仍在继续发育成熟。细胞呈现核浆发育不平衡、细胞 体积较正常为大的巨幼型改变，称为巨幼细胞。
发病原因：
1.摄入不足
2.需要量增加 3.吸收不良：胃肠道疾病、药物干扰和内因 子抗体形成（恶性贫血） 4.代谢异常：肝病、某些抗肿瘤药物的影响
5.利用障碍：嘌呤、嘧啶自身合成异常或化 疗药物影响等。
临床多见于6个月-2岁的婴幼儿，常表现为虚胖， 面色蜡黄，毛发稀疏如枯萎，眼结膜、口唇和指甲 明显苍白。同时常伴有表情呆滞，对外界反应迟钝 的临床表现。患儿的智力和动作发育也较同龄儿落 后，常有手、唇、舌、肢体、躯干、头部和全身微 微发抖。有些孩子厌食、恶心、呕吐、腹泻和舌炎 等症状较明显，甚至伴有肝脾肿大。
巨幼红细胞性贫血诊断标准
巨幼红细胞性贫血诊断标准
巨幼红细胞性贫血是一种常见的血液疾病，通常由于缺乏足够的维生素B12或叶酸而引起。
该疾病会导致红细胞异常增大和形态异常，进而影响氧气的运输和供应。
因此，及时准确地诊断巨幼红细胞性贫血对于患者的治疗和康复至关重要。
下面将介绍巨幼红细胞性贫血的诊断标准。
一、临床表现。
巨幼红细胞性贫血的患者常常出现乏力、头晕、心悸、皮肤苍白等症状。
在严重的情况下，还可能出现黄疸、脾大等表现。
这些临床表现是诊断巨幼红细胞性贫血的重要线索之一。
二、血液检查。
1. 血红蛋白浓度，巨幼红细胞性贫血患者的血红蛋白浓度通常较低，常常低于正常范围。
2. 红细胞大小和形态，患者的红细胞通常呈现出异常增大和形态异常，出现巨幼红细胞和嗜碱性粒细胞增多。
3. 骨髓穿刺涂片，骨髓穿刺涂片检查可以显示出巨幼红细胞增多和形态异常，有助于巨幼红细胞性贫血的诊断。
三、血清检查。
1. 血清叶酸和维生素B12水平，检测患者的血清叶酸和维生素B12水平，可以帮助判断巨幼红细胞性贫血的病因。
2. 抗胃壁抗体检测，对于可能存在自身免疫性胃炎导致的巨幼红细胞性贫血患者，抗胃壁抗体检测有助于诊断。
四、其他检查。
在排除其他疾病引起的贫血后，还可以进行脾脏B超检查、胃镜检查等，以帮助明确诊断巨幼红细胞性贫血。
综上所述，巨幼红细胞性贫血的诊断主要依靠临床表现、血液检查和血清检查。
通过综合分析患者的临床表现和实验室检查结果，可以准确地诊断巨幼红细胞性贫血，为患者的治疗和康复提供重要依据。
希望本文所述的巨幼红细胞性贫血诊断标准能够对临床医生和患者有所帮助。
巨幼红细胞贫血-临床医学八年制2014
Hb生物合成：相对正常
核浆发育不同步(nuclear-cytoplasmic dyssynchronization)：细胞核 发育和成熟落后为巨幼样变的基础，可同时累及三系细胞 叶酸、维生素B12缺乏或代谢障碍：最常见病因 巨幼细胞贫血为造血系统表现，尚可出现神经精神等其他表现
叶酸、VitB12每日推荐摄入量(recommended daily allowance, RDA) (g/d)
年龄
0-6 months 7-12 months 1-3 yrs
Folic acid
65 80 150
Vitamin B12
0.4 0.5 0.9
4-8 yrs
9-13 yrs 14-18 yrs 19 yrs Pregnant women Lactating women
【发病机制】
叶酸还原酶 叶酸↓ 四氢叶酸↓→合成DNA 胞核↓ VB12催化↓ HB合成正常 胞浆 核发育落后胞浆 胞体大、核分叶过多
N髓鞘中脂蛋 → ↓周围N变性→N精神症状 白形成有关
VB12 胃肠道粘膜→ ↓舌炎胃炎等消化道症状 代谢所必需
Cbl细胞内代谢过程
腺苷钴胺素（AdoCbl）催化甲基丙二酰辅酶A （
储存量和部位
肠道吸收部位 代谢功能 机体储存量 Dietary deficiency 巨幼细胞贫血 神经精神症状
肝脏，约7mg(5-10mg)
十二指肠和空肠 一碳基团转运 4~5月所需 常见 yes no
3mg(2-5mg)，肝脏
回肠 DNA和蛋氨酸合成 2~12年所需 少见 yes yes
叶酸主要来源于绿色蔬菜、肝脏和肉类。每日需要量 200~400g，每日更新率（turn-over rate）2%~4%。单纯停 止摄入数月后即可发生缺乏 VitB12只能由微生物合成，因此主要来源于动物性食物(肉
巨幼细胞贫血
与叶酸、维 生素B12摄入不足、吸收不良以及需要增加 有关。 （1）口腔炎、舌炎病人应保持口腔清洁， 饭前、饭后用漱口液液、生理盐水漱口， 减少感染的机会和刺激食欲。口腔溃疡面 可涂溃疡膜、麦迪霉素甘油等。
2.营养失调：低于机体需要量
（2）饮食指导 主要措施有： ①提供含叶酸和维生素B12的食品。绿叶蔬菜、水 果、谷类和动物肝、肾等均富含叶酸。但叶酸不耐 热，故不宜烹饪过度，避免破坏叶酸。维生素B12 缺乏者要多吃动物肝、肾、禽蛋、肉类以及海产品。 注意营养，不可偏食或素食，因植物性食物一般不 含维生素B12，长期素食可以造成维生素B12缺乏。 婴幼儿和妊娠妇女对叶酸的需要量增加要特别注意 补充。
④严重贫血病人在补充叶酸及维生素B12治
疗后，血钾可大量进入新生成的细胞，从而 导致血清钾突然下降。因此，对老年人、有 心血管疾患和不能进食者，应注意观察有无 低血钾表现。必要时遵医嘱补钾。
其他护理诊断
1.口腔黏膜改变
与贫血引起舌炎、口腔溃
疡有关。 2.感知改变 与维生素B12缺乏引起神经系统 损害有关 3.有感染的危险 与白细胞减少致免疫力下 降有关。
2）胃肠道症状：胃肠道症状表现为反复发作的口角炎、舌炎，舌面光滑称“镜面舌”或舌质 绛红称“牛肉舍”及味觉消失食欲不振腹胀、腹泻及便秘偶见。
3）神经系统症状：维生素B12缺乏特别是恶性贫血 的患者常有神经系统症状，主要是由于脊髓后、侧 索和周围神经受损所致。表现为乏力手足对称性麻 木感觉障碍、下肢步态不稳、行走困难。小儿及老 年人常表现脑神经受损的精神异常、无欲、抑郁、 嗜睡或精神错乱。部分巨幼细胞贫血患者的神经系 统症状可发生于贫血之前。 上述三组症状在巨幼细胞贫血患者中可同时存 在也可单独发生同时存在时其严重程度也可不一致。
巨幼红细胞性贫血诊断标准
巨幼红细胞性贫血诊断标准巨幼红细胞性贫血（简称巨幼细胞性贫血）是一种常见的贫血类型，主要特征是红细胞体积增大（巨红细胞）和形态异常（幼红细胞增多）。
该疾病通常由于维生素B12或叶酸缺乏引起，也可能与骨髓疾病、某些遗传性疾病或药物使用有关。
巨幼细胞性贫血的诊断需要依据一系列临床表现和实验室检查，下面将详细介绍巨幼细胞性贫血的诊断标准。
一、临床表现。
巨幼细胞性贫血患者常出现贫血症状，如乏力、头晕、心悸、皮肤苍白等。
部分患者还可能出现消化道症状，如口腔溃疡、腹泻或便秘。
神经系统症状也较为常见，包括感觉异常、手脚麻木等。
此外，患者可能还伴有消瘦、食欲减退等全身性表现。
二、实验室检查。
1. 血常规，巨幼细胞性贫血患者的血红蛋白水平通常降低，红细胞体积分布宽度（RDW）增高，红细胞平均体积（MCV）增大。
2. 骨髓穿刺涂片检查，骨髓中出现巨幼红细胞增多，幼红细胞比例明显增加。
3. 血清叶酸和维生素B12水平检测，巨幼细胞性贫血患者常出现叶酸或维生素B12缺乏。
4. 胃镜检查，部分患者可能伴有胃黏膜萎缩，需行胃镜检查明确诊断。
三、诊断标准。
1. 根据临床表现和实验室检查结果，结合患者的病史和家族史，初步判断是否存在巨幼细胞性贫血的可能性。
2. 进一步进行骨髓穿刺涂片检查，确认骨髓中巨幼红细胞增多，幼红细胞比例明显增加。
3. 进行血清叶酸和维生素B12水平检测，排除叶酸或维生素B12缺乏。
4. 如有必要，进行胃镜检查，明确是否存在胃黏膜萎缩。
综上所述，巨幼红细胞性贫血的诊断标准主要包括临床表现和实验室检查两方面。
通过综合分析患者的临床表现和实验室检查结果，可以明确诊断巨幼红细胞性贫血，为后续治疗和护理提供依据。
对于疑似患有巨幼红细胞性贫血的患者，及时进行诊断和治疗，对于提高患者的生活质量和预后具有重要意义。
巨幼红细胞贫血报告
巨幼红细胞贫血报告巨幼红细胞贫血是一种常见的血液疾病，主要由于骨髓产生的红细胞不成熟或异常，导致红细胞数量不足或功能不完整。
本文将从病因、临床表现、诊断和治疗几个方面介绍巨幼红细胞贫血。
病因巨幼红细胞贫血的病因包括遗传因素、营养不良、骨髓疾病和药物等。
其中，遗传因素是最常见的原因。
许多遗传性疾病，如地中海贫血、再生障碍性贫血等都与巨幼红细胞贫血有关。
此外，缺乏维生素B12和叶酸等营养物质也可能导致巨幼红细胞贫血。
临床表现巨幼红细胞贫血的主要临床表现包括贫血症状和相关的体征。
贫血症状常包括乏力、疲劳、心悸、气促等。
相关的体征可能包括皮肤苍白、黄疸、口腔溃疡等。
此外，由于巨幼红细胞贫血可能导致脾脏异常增大，患者可能出现腹痛或脾功能亢进的症状。
诊断巨幼红细胞贫血的诊断主要基于以下几个方面：血液检查、骨髓活检和病史资料。
血液检查是最常用的诊断手段，通过观察血液中红细胞的形态、数量和功能等指标来确定是否存在巨幼红细胞贫血。
骨髓活检可以进一步确认病因，判断骨髓中红细胞的发育情况。
此外，医生还会收集患者的病史资料，包括家族病史、用药情况等，以辅助诊断。
治疗针对巨幼红细胞贫血的治疗主要包括两个方面：治疗原发病和缓解贫血症状。
对于遗传性疾病导致的巨幼红细胞贫血，目前尚无根治方法，治疗主要以减轻症状和改善生活质量为目标。
对于营养不良导致的巨幼红细胞贫血，及时补充缺乏的营养物质是关键。
同时，医生还会根据具体情况决定是否采取输血、使用促红细胞生成素等药物治疗。
预防与注意事项巨幼红细胞贫血的预防主要包括避免遗传疾病的传递和合理膳食。
对于已经患有遗传性巨幼红细胞贫血的患者，应定期进行血常规检查，及时发现并处理贫血症状。
此外，患者在日常生活中要注意休息、合理膳食、避免劳累和感染等。
巨幼红细胞贫血是一种常见的血液疾病，对患者的健康和生活质量有一定影响。
了解病因、临床表现、诊断和治疗等方面的知识，有助于患者及时发现病情变化，并采取相应的治疗措施。
巨幼红细胞性贫血诊断标准
巨幼红细胞性贫血诊断标准巨幼红细胞性贫血（Megaloblasticanemias）是由于细胞分裂缺乏和转录过程受阻而导致的贫血病症，它是一种普遍存在的疾病，影响着全球广大人群。
它通常是由维生素B12缺乏或锌缺乏引起的。
巨幼红细胞性贫血的临床表现包括偏瘦、疲劳、恶心、呕吐、脱水、晕厥、发烧等症状。
为了确诊巨幼红细胞性贫血，必须先进行准确的诊断。
诊断包括血液检查、血液成分检测、营养分析、肝脏功能检查、尿液检查等。
通过这些检查，医生可以对血液中的细胞形态和成分进行检查，以及检查患者的营养情况和肝脏功能。
血常规检查可以发现红细胞计数偏低、血红蛋白水平偏低和红细胞压积偏高。
红细胞压积可用于检测红细胞形态的异常。
此外，血液成分检测可以检测维生素B12或锌水平的异常。
营养分析可以评估患者的营养情况，特别是检测一些消化液蛋白的摄入情况及其吸收情况。
肝脏功能检查可以帮助诊断贫血，可用于检测谷丙转氨酶、谷草转氨酶和总胆红素水平。
此外，尿液检查可以检测尿酸及其元素成分，可以用于诊断急性贫血。
总之，对于确诊巨幼红细胞性贫血，应仔细检查患者的血液检查、血液成分检测、营养分析、肝脏功能检查及尿液检查等，这些检查可以帮助识别出其他形式的贫血症状，从而有效地诊断出巨幼红细胞性贫血。
如果确诊为巨幼红细胞性贫血，应选择适当的治疗方案，以改善患者的病情。
巨幼红细胞性贫血的治疗通常包括补充维生素B12及其他营养物质，控制锌摄入，服用一些调节性药物，不同程度上需要血液透析等治疗。
巨幼红细胞性贫血病症的预防主要是改善生活习惯，坚持每日运动，合理膳食，以及定期检查血液成分，检测维生素B12及其他营养物质含量，如此便可以预防巨幼红细胞性贫血的发生。
因此，巨幼红细胞性贫血的诊断标准是根据血常规检查、血液成分检测、营养分析、肝脏功能检查、尿液检查及发病原因等，全面诊断，及时确定治疗方案，加强对患者的预防管理，以减少出现巨幼红细胞性贫血病症的可能性。
巨幼细胞性贫血
巨幼细胞性贫血【概述】巨幼细胞性贫血（megaloblaｓtic anemia）是由于脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所引起的一组贫血，主要系体内缺乏维生素B12或叶酸所致，亦可因遗传性或药物等获得性DNA合成障碍引起。
本症特点是呈大红细胞性贫血，骨髓内出现巨幼红细胞系列，并且细胞形态的巨型改变也见于粒细胞、巨核细胞系列，甚至某些增殖性体细胞。
该巨幼红细胞易在骨髓内破坏，出现无效性红细胞生成。
约95％的病例系因叶酸或（和）维生素B12缺乏引起的营养性贫血，其早期阶段，单纯表现为叶酸或维生素B12缺乏者临床上并不少见。
营养性巨幼细胞贫血具有地区性，我国以山西和陕西省等西北地区较多见，患病率可达5.3％；恶性贫血在我国则罕见。
【诊断】（一）确定巨幼细胞性贫血主要依据血细胞形态学特点结合临床表现进行诊断。
周围血象最突出表现为大卵圆形红细胞增多和中性粒细胞核分叶过多。
MCV常大于100μM3，MCH常大于32pg。
中性粒细胞核分叶过多具有特征性，当血中5叶以上的中性粒细胞超过3％，或找到6叶以上的中性粒细胞，或计算100个中性粒细胞的核叶平均数超过3.5，或5叶以上和4叶以下中性粒细胞的比率超过0.17，均具有诊断价值。
重症病例常呈全血细胞减少，网织红细胞减少。
骨髓呈增生象，巨幼红细胞系列占骨髓细胞总数的30％～50％，其中巨原红及巨早幼红细胞可达半数以上，需注意在维生素B12或叶酸治疗开始6～24小时后即可找不到典型巨幼红细胞。
中性粒细胞分叶过多要早于巨幼红细胞出现，粒系巨型变在治疗后恢复要迟于巨幼红细胞。
巨幼红细胞糖原染色阴性。
（二）确定维生素B12或叶酸缺乏可用下列检查：1.确定维生素B12缺乏可用下列检查（1）血清维生素B12测定：常用微生物法及放射免疫法，后者的敏感度和特异度均高于前者，且测定方便。
正常值为200～900pg/ml，低于100pg/ml诊断为缺乏。
（2）尿甲基丙二酸测定：维生素B12缺乏使甲基丙二酰CoA转变为琥珀酰CoA受阻，使体内甲基丙二酸量增多并从尿中大量排出。
营养性巨幼红细胞性贫血的科普知识
如何治疗营养性巨幼红细胞性 贫血？
如何治疗营养性巨幼红细胞性贫血？ 药物治疗
根据医生建议，使用维生素B12和叶酸补充剂进 行治疗。
治疗方案应根据患者的具体情况制定。
如何治疗营养性巨幼红细胞性贫血？ 饮食调整
改善饮食结构，增加富含维生素B12和叶酸的食 物。
营养性巨幼红细胞性贫血在某些人群中较为常见 ，如素食者、老年人及某些吸收障碍患者。
根据统计，某些地区的发病率可能高达10%。
谁会受影响？
谁会受影响？
高风险人群
素食者、孕妇、老年人和有胃肠道疾病的人 群更易缺乏维生素B12和叶酸。
这些人群需要特别关注自己的饮食结构，以 避免营养缺乏。
谁会受影响？ 症状表现
这种贫血的特征是红细胞体积增大（即巨幼红细 胞），常伴有乏力、面色苍白等症状。
什么是营养性巨幼红细胞性贫血？
病理机制
缺乏维生素B12和叶酸会影响DNA合成，导致红细 胞发育不良，从而出现巨幼红细胞。
这种机理使得体内的红细胞不能有效运输氧气， 导致机体缺氧。
什么是营养性巨幼红细胞性贫血？ 流行病学
何时需要就医？
定期体检
对于高风险人群，建议定期进行血液检查，早期 发现潜在问题。
尤其是孕妇和老年人，更要关注自身的营养状态 。
何时需要就医？
咨询营养师
有营养不良风险的患者应咨询专业营养师，制定 合理的饮食计划。
科学的饮食可以有效预防和改善营养性巨幼红细 胞性贫血。
我们该如何预防？
我们该如何预防？
患者可能会出现乏力、心悸、头晕、记忆力 减退等症状。
严重时可能导致心脏病和神经系统损伤。
谁会受影响？
巨幼细胞性贫血诊断治疗指南
巨幼细胞性贫血诊断治疗指南辅助检查一、血液检查周围血象最突出的表现为：红细胞容积增大，平均容积超过110fL。
大卵圆形红细胞和中性粒细胞核分叶过多，血片中红细胞大小不匀很明显，以椭圆形的大红细胞较多。
中性粒细胞核分叶过多具有特征性，当血中5叶以上的中性粒细胞超过5%，或找到6叶以上的中性粒细胞，或计算100个中性粒细胞的核叶平均超过3.5，或5叶以上和4叶以下的中性粒细胞的比率超过0.17，均具有诊断价值。
白细胞和血小板计数大多轻度减少。
偶见巨幼红细胞及幼粒细胞，说明可能在肝、脾有髓外造血。
二、骨髓检查骨髓呈增生象，骨髓细胞特别是红系增生显著，粒：红比率降低，红系细胞呈明显的巨幼细胞特点——细胞体积增大，核染色质呈细颗粒状，疏松分散，形成一种特殊的间隙，胞浆之发育比胞核成熟，形成“核幼浆老”的现象。
这种现象可于特效药物治疗后24小时内消失，粒细胞系统和巨核细胞系统中亦有类似的改变，但当适当治疗后可减少。
三、叶酸与维生素B12测定血清叶酸正常参考值为13.6~47.6nmol/L(6~21ng/ml)；红细胞叶酸正常参考值为362.6~1450.2nmol/L(160~640ng/ml)；血清维生素B12正常参考值为148~664pmol/L(200~900pg/ml)。
血清叶酸低于6.8nmol/L(3ng/ml)，红细胞叶酸低于227nmol/L(100ng/ml)，血清维生素B12低于74pmol/L (100pg/ml)，即可确定叶酸与维生素B12缺乏。
红细胞叶酸可反映体内贮存情况，血清叶酸易受叶酸摄入量的影响，因此前者的诊断价值较大。
四、生化检查血清间接胆红素常偏高或轻度超出正常范围，尿胆原增高。
血清乳酸脱氢酶、血清铁和血清铁蛋白增高。
血清结合珠蛋白、尿酸和碱性磷酸酶均减低。
血清同型半胱氨酸正常值为7~22μmol/L，叶酸缺乏和维生素B12缺乏均可升高。
五、胃液分析胃液分泌量减少，游离盐酸大多缺乏或显著减少，注射组胺后少数叶酸缺乏病人可有少量游离盐酸出现，恶性贫血患者的胃游离盐酸常永远消失。
巨幼细胞性贫血
②VitB12100ug，肌注，qd，至血红蛋白恢复正常。
仅用叶酸可治疗贫血, 但不能改善神经症状VitB12
嗜多色性红细胞有Cabot环
双核晚巨红细胞
Howell-Jolly小体 巨红细胞 MA血象：双核晚巨红细胞，含Howell-Jolly小体， 嗜多色性红细胞有Cabot环，易见高色素性巨红细胞
高色素性大红细胞
中性粒细胞分叶过多
巨红细胞 MA血象：红细胞大小不均，易见大红细胞、 巨红细胞，高色素性大红细胞，中性粒细胞分叶过多
4、血清铁、铁蛋白、运铁蛋白饱和度 正常或增高 血清间接胆红素和乳酸脱氢酶↑。
巨幼样变：
巨幼样变是指不典型的巨幼变，
即在某些病理情况下，如肿瘤、反复溶血、
或使用抗代谢药物后，造成机体VitB12
或叶酸的相对不足，幼红细胞的个体稍大或不增大，
但具有核染色质细致疏松、
核发育落后于浆的特点，胞浆可呈泡沫状，
5、神经系统症状（VitB12缺乏）：
七、实验室检查
（一）血象
巨 幼 细 胞 贫 血 ⅼ 1、大细胞性贫血改变：
MCV、MCH大于正常，
MCHC 多正常； 血片中红细胞大小不均，RDW ↑; 以大红细胞为主， 中心淡染区不明显或完全消失 并有一定数量巨红细胞。 可见嗜碱性点彩,豪－周小体,卡波环， 周围血可见幼红细胞
（二）巨幼贫骨髓象 1、有核细胞增生明显活跃 巨 2、粒红比值减少 幼 细 3、红系显著增生,比值增高,在30～60%。 胞 原红、早幼红轻度增生，以中幼红增生为主， 贫 幼红细 胞形态异常(巨幼红大于10%)， 血 ⅼ 与同期幼红细胞相比，其特征： ①胞体大，胞浆丰富 ②核大，染色质细致疏松、不凝集，似网 ③核浆发育不平衡，核发育落后于浆， 出现“核幼浆老” ④可见核畸形或多核幼红细胞。
【疾病名】巨幼细胞性贫血
【疾病名】巨幼细胞性贫血【英文名】megaloblastic anemia【缩写】【别名】恶性贫血；巨幼红细胞性贫血；巨幼贫；巨幼细胞贫血【ICD号】D53【概述】巨幼细胞性贫血(megaloblastic anemia)系脱氧核糖核酸(DNA)合成的生物化学障碍及DNA复制速度减缓所致的疾病。
影响到骨髓造血细胞——红细胞系、粒细胞系及巨核细胞系而形成贫血，甚至全血细胞减少。
骨髓造血细胞的特点是胞核与胞质的发育及成熟不同步，前者较后者迟缓，其结果形成了形态、质和量以及功能均异常的细胞，即细胞的巨幼变(megaloblastic change)。
体内其他增生速度快的细胞，如消化道上皮细胞等也可受到侵犯。
本病绝大多数是由于叶酸或维生素B或者两者均缺乏所致。
追溯简史如下：19世纪Combe(1822)及Addison(1855)先后描述了一种进行性致死的严重贫血疾患的临床表现，其后名为恶性贫血(现已知此病经注射维生素B即可治愈，但仍沿用此历史性名称)。
1926年Minot及Murphy用口服肝制剂治疗恶性贫血获得成功。
Castle于1929年认为正常人的胃液中存在的“内因子”与动物蛋白质中的“外因子”结合使“抗恶性贫血要素”得以吸收，以治疗恶性贫血。
1948年美国及英国分别分离出维生素B，及其结晶，始知维生素B即为“外因子”及“抗恶性贫血要素”。
1964年Hodgkin明确了维生素B的化学结构。
在19世纪，Channing(1842)及Barclay(1851)以及于20世纪初Osier(1919)描述了叶酸缺乏的巨幼细胞贫血。
1937年Wills报道了孕妇合并巨幼细胞贫血者用“Wills因子”——酵母或肝粗制剂，治疗有效。
于194l～1946年，蝶酰谷氨酸被提纯及结晶化，其结构及合成过程也得以明确，并被命名为叶酸。
【流行病学】在我国由于叶酸缺乏所致的巨幼细胞贫血散在各地，以晋、秦、豫、鲁等省较多见。
营养性巨幼红细胞性贫血的诊断提示及治疗措施
营养性巨幼红细胞性贫血的诊断提示及治疗措施营养性巨幼红细胞性贫血是由于缺乏维生素B₂或叶酸，或同时缺乏两者所引起的一种大细胞性贫血。
【诊断提示】1.病史有缺乏叶酸或维生素B的病史，如摄入不足长期偏食、营养不良等；吸收障碍——胃肠道或肝脏疾病；需要增加——婴幼儿，尤其是早产儿及生长发育过快，或疾病时消耗增多。
2.临床表现（1）起病缓慢，多见于婴幼儿期，6-12月龄发病者占患者总数的2/3。
（2）面色蜡黄、易倦、头发细黄稀疏，颜面水肿，虚胖，重症可有心脏扩大，心功能不全。
（3）表情淡漠，嗜睡，反应迟钝，少哭不笑，哭时少泪，不出汗。
智力及动作发育落后，或有倒退现象。
还可出现头部、肢体或全身震颤，肌张力增强。
（4）常有畏食、恶心、呕吐、腹泻、舌尖下溃疡、舌炎（舌痛、色红、舌乳头萎缩）。
3.实验室检查（1）血象：红细胞减少比血红蛋白降低明显，外周血涂片可见红细胞大小不一，以大细胞为多，可见嗜多色和嗜碱点彩红细胞，可见巨幼变的有核红细胞。
白细胞和血小板常减少，中性粒细胞核分叶过多，还可见到巨大血小板。
（2）骨髓象：红系增生呈典型巨幼红细胞生成，巨幼红细胞＞10%。
粒系及巨核细胞系统亦有巨型变，如巨大的杆状核细胞及分叶过多的巨核细胞，血小板生成障碍。
（3）测定血清叶酸＜6.81nmol/L；红细胞叶酸测定≤227nmol/L（100ng/ml）。
血清维生素B12＜74～103pmol/L（100～140pg/ml）。
4.其他（1）用叶酸和（或）维生素B₁2治疗有效。
（2）排除恶性贫血、红白血病、铁粒幼细胞贫血、溶血性贫血、骨髓异常增生症及某些药物（如苯妥英钠、巴比妥盐、PAS）所致影响等。
【治疗措施】1.一般治疗祛除病因，改善营养，加强喂养及护理，纠正不良饮食习惯。
2.维生素B1₂及叶酸应用有精神神经症状者，以应用维生素B12为主，一般剂量为每次肌注100μg，每周2～3次，连用2～4周，或至血红蛋白恢复正常为止；有叶酸缺乏者加用叶酸口服，每次5mg，3次/d，连用2～3周后改为1次/d，共用4～5周。
巨幼红细胞性贫血诊断标准
巨幼红细胞性贫血诊断标准
巨幼红细胞性贫血是一种由于抗原反应或结构性变化引起的常见病因贫血，诊断标准要求血细胞总数降低，红细胞平均体积（MCV）和血红蛋白含量（MCH）低于正常水平，其中，巨幼红细胞贫血还要求有巨幼红细胞比值略偏高或者正常的特征。
此外，医生在诊断巨幼红细胞性贫血时，还需要检查患者血液中红细胞分布宽度（RDW）和淋巴细胞比例，以评估贫血的原因及其严重程度。
另外，血液的糖、乳酸脱氢酶、尿酸等指标也需要检测，以诊断某些特殊贫血病因，如间接链霉素抗性贫血，维生素B12及叶酸缺乏贫血等。
另外，对于患者病情恶化或出现额外症状，医生还需要时刻监控新辅助检测指标，如血游离，抗球蛋白抗髓细胞抗体，血小板减少原，补体缺乏，及抵抗性原试验等，全面判断患者病情。
此外，为了准确诊断巨幼红细胞性贫血，医生还根据患者临床图象、家族史及影像学等，加以判断，以做出最终结论。
总之，临床诊断巨幼红细胞性贫血，要求检测MCV、MCH、RDW以及其他血液指标，以及综合评估其它相关因素，包括家族史、影像学、抵抗性原试验，等等，以判断患者是否为巨幼红细胞性贫血。
实际的检测和诊断过程要求医生有较高的临床技能，细致仔细地去判断和观察病变部位及其特征性改变，以便准确地作出正确诊断。
内科学巨幼细胞贫血 血液内科
巨幼细胞贫血 2015-08-10 69671 0叶酸或维生素B12( Vit B12)缺乏或某些影响核苷酸代谢的药物导致细胞核脱氧核糖核酸( DNA)合成障碍所致的贫血称巨幼细胞贫血(megaloblastic anemia，MA)。
本病的特点是呈大红细胞性贫血，骨髓内出现巨幼红细胞、粒细胞及巨核细胞系列。
此类贫血的幼红细胞DNA合成障碍，故又有学者称之为幼红细胞增殖异常性贫血。
根据缺乏物质的种类，该病可分为单纯叶酸缺乏性贫血、单纯维生素B12缺乏性贫血及叶酸和维生素B12同时缺乏性贫血。
根据病因可分为：①食物营养不够：叶酸或维生素B12摄入不足；②吸收不良：胃肠道疾病、药物干扰和内因子抗体形成（恶性贫血）；③代谢异常：肝病、某些抗肿瘤药物的影响；④需要量增加：哺乳期、孕妇；⑤利用障碍：嘌呤、嘧啶自身合成异常或化疗药物影响等。
【流行病学】该病在经济不发达地区或进食新鲜蔬菜、肉类较少的人群多见。
在我国，叶酸缺乏者多见于陕西、山西、河南等地。
而在欧美，Vit B12缺乏或有内因子抗体者多见。
【病因和发病机制】（一）叶酸代谢及缺乏的原因1.叶酸代谢和生理作用叶酸由蝶啶、对氨基苯甲酸及L-谷氨酸组成，属维生素B族，富含于新鲜水果、蔬菜、肉类食品中。
食物中的叶酸经长时间烹煮，可损失50%~90%。
叶酸主要在十二指肠及近端空肠吸收。
每日需从食物中摄入叶酸200μg。
食物中多聚谷氨酸型叶酸经肠黏膜细胞产生的解聚酶作用，转变为单谷氨酸或双谷氨酸型叶酸后进入小肠黏膜上皮细胞，再经叶酸还原酶催化及还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)作用还原为二氢叶酸( FH2)和四氢叶酸(FH4)，后者再转变为有生理活性的N5 -甲基四氢叶酸(N5-FH4)，经门静脉入肝。
其中一部分N5-FH4经胆汁排泄到小肠后重新吸收，即叶酸的肠肝循环。
血浆中N5-FH4与白蛋白结合后转运到组织细胞（经叶酸受体）。
在细胞内，经Vit B12依赖性甲硫氨酸合成酶的作用，N5 -FH4转变为FH4，一方面为DNA合成提供一碳基团如甲基（——CH3）、甲烯基(—CH2——)和甲酰基（——CHO）等；另一方面，FH4经多聚谷氨酸叶酸合成酶的作用再转变为多聚谷氨酸型叶酸，并成为细胞内辅酶。
巨幼细胞性贫血的治疗
巨幼细胞性贫血的治疗
什么是巨幼细胞性贫血？
巨幼细胞性贫血是一种红细胞发育障碍性疾病，通常表现为骨髓中出现大量早幼红细胞和大幼粒细胞，而缺乏成熟红细胞的情况。
这种贫血通常由于染色体畸变或遗传疾病引起，患者的红细胞数量明显减少，从而导致贫血。
巨幼细胞性贫血的治疗方法
1. 药物治疗
药物治疗是巨幼细胞性贫血的主要治疗手段之一。
医生可能会给患者开立抗生素、抗病毒药物等，以帮助减轻疾病症状，促进红细胞生成。
2. 输血治疗
对于重症巨幼细胞性贫血患者，输血治疗是必不可少的。
通过输注新鲜的红细胞悬液，可以有效地提高患者的血红蛋白水平，改善贫血症状。
3. 骨髓移植
在某些特殊情况下，医生可能会考虑进行骨髓移植手术。
通过移植健康的造血干细胞，可以有效替代患者异常的造血功能，帮助其恢复正常的红细胞生成能力。
预防措施
除了治疗手段之外，患者在日常生活中还可以采取一些预防措施，帮助减少疾病的发作频率：
•避免感染源：尽量避免接触感染源，保持身体清洁卫生，可以有效减少感染导致贫血的机会。
•合理饮食：保证摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质，有助于提高身体的免疫力和红细胞生成能力。
•定期体检：定期到医院进行体检，及时了解疾病的发展情况，有助于早期发现和治疗巨幼细胞性贫血。
结语
巨幼细胞性贫血是一种严重的造血系统疾病，需要及时有效的治疗和管理。
患者在治疗过程中也需要密切关注自身的身体状况，注意休息，合理饮食，保持良好的生活习惯，以提高康复的可能性。
希望本文能对巨幼细胞性贫血的治疗和预防提供一定的帮助。
巨幼红细胞性贫血的诊断提示及治疗措施
巨幼红细胞性贫血的诊断提示及治疗措施巨幼红细胞性贫血（mega1ob1asticanemia）系由于叶酸和（或）维生素B2缺乏导致DNA合成障碍所致的贫血。
其特点是外周血的红细胞体积增大，骨髓中出现形态及功能异常的巨型变细胞，还常累及粒细胞系和巨细胞系，临床上表现为慢性进行性贫血、胃肠道及神经系统症状。
【诊断提示】1病史有缺乏维生素B1及叶酸的病史。
如偏食、多素食，肉蛋和绿叶菜等摄入不足；脂肪泻或慢性腹泻、胃癌、胃肠道手术、阔节裂头虫等致吸收障碍；慢性肝病，蛋白质缺乏、合成或利用障碍；妊娠、溶血、婴儿等需要量增加。
2.症状与体征除一般贫血症状外，舌炎（舌痛、色红、舌乳头萎缩）。
可有黄疸及皮肤色素沉着。
维生素B12缺乏时可出现神经系统症状。
3.实验室检查（1）血象：大细胞性贫血，多数红细胞呈大卵圆形，中心淡染区消失。
血红蛋白降低，红细胞减少，红细胞减少比血红蛋白下降更突出，网织红细胞计数正常或轻度增高。
中性粒细胞核分叶增多。
（2）骨髓涂片检查：红细胞增生呈典型巨幼细胞生成，巨幼红细胞＞10%。
粒细胞系统及巨核细胞系统亦有巨型改变，骨髓铁染色带增多。
(3)血清叶酸V6.81mmo1∕1(3ng∕m1),红细胞叶酸V227nmo1∕1(100ng∕m1),血清维生素B12<74~103pmo1∕1(100~140pg∕m1)o4.其他(1)如无条件进行叶酸和维生素B12水平测定，可行诊断性治疗达到诊断目的。
方法是服用生理剂量的叶酸(0.2mg∕d)或肌注维生素Bi?(1ug/d)IOd,用药后患者的症状、血象、骨髓象会改善。
(2)排除某些药物的影响、恶性贫血、白血病、铁粒幼细胞贫血、溶血性贫血及骨髓增生异常综合征等。
【治疗措施】1一般处理治疗基础疾病，祛除病因，纠正偏食。
5.药物治疗(1)叶酸缺乏者可给予叶酸5〜IOmg,3次∕d,口服，一般于服药1〜2个月时血象和骨髓象恢复正常。
胃肠道不能吸收者可肌注四氢叶酸钙5〜IOnIg每日1次，用至血红蛋白恢复正常。
巨幼细胞性贫血 精品
病
因
(二)叶酸缺乏的原因：存在绿色植物中 1、摄入不足：单纯乳类喂养未添加辅食。尤其羊乳含量 低。 2、药物：长期应用----广谱抗菌素、抗叶酸药物（甲氨蝶 呤）、抗癫痫药。 3、吸收不良：慢性腹泻、小肠病变、小肠切除。 4、需要量增加：早产儿、慢性溶血。 5、代谢障碍：遗传性叶酸代谢障碍。
500~1000µ g 一次 每次100 µ g，每周2~3次，连用几周； 神经系统受累时, 每日1mg，2周以上； 维生素B12吸收缺陷：每月1mg，长期应用。
治疗后反应：骨髓 :6~7h转为正常幼红.
ห้องสมุดไป่ตู้
精神症状:2~4天好转，但恢复缓慢。
网织红细胞:2~4天增加，6~7天高 峰，2周正常。 精神神经症状：恢复较慢
甲基丙二酸堆积(结核菌细胞壁成分原料)。
临 床 表 现
6个月~2岁多见，起病缓慢 1、一般表现：虚胖、颜面轻度浮肿；毛发纤细
稀疏、黄色；皮肤出血点、瘀斑。 2、贫血表现：皮肤成蜡黄色；贫血貌；轻度黄疸； 疲乏无力；肝脾肿大。 3、精神神经症状： 维生素B12缺乏： 叶酸缺乏：无神经系统症状，有精神异常。 4、消化系统症状：出现早，厌食、恶心、呕吐、 腹泻、舌炎
巨幼细胞性贫血骨髓象：图示幼稚红细胞巨幼变，胞体 大、核染色质粗而松,成熟红细胞较大,嗜多色性
实 验 室 检 查
3、血清维生素B12和叶酸测定：
维生素B12正常值：200~800ng/L
<100ng/L
叶酸正常值：
5~6ug/L
<3ug/L
4、血乳酸脱氢酶升高，维生素B12缺乏者血清胆
红素中等水平升高。
诊
断
根据临床表现、血象和骨髓象可诊 断巨幼细胞性贫血，如有精神神经症状 者考虑维生素B12缺乏。如果有条件可测 定维生素B12及叶酸进一步确定诊断。
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疗药物影响等
临床表现
• 血液系统表现：起病缓慢，常有面色苍白、乏力、耐力 下降、头昏、心悸等贫血症状。重者全血细胞减少，反 复感染和出血。少数患者可出现轻度黄疸。
临床表现牛肉舌舌背粘膜绛 红色，出现丝状乳头，菌状 乳头萎缩，舌背干燥少津， 常有细腻的沟纹，将舌面换 分成数个小块，所以舌面看 上去不光滑。
并发症
• 心力衰竭： 为恶性贫血患者死亡的主要原因之一。严重 的贫血可使心肌缺氧而发生心力衰竭。另一方面，心肌 能量来源的激活需要借助维生素B12的作用，因此，对 严重的巨幼细胞贫血患者在治疗开始时，应注意有无心 血管疾病，以便采取必要的措施，防止意外事故的发生。
巨幼细胞性贫血临床 诊断和治疗（MA）
定义
• 巨幼细胞性贫血是因叶酸和（或）维生素 B12缺乏或某些药物影响核苷酸代谢导致细 胞核DNA合成障碍引起的血细胞生成异常 的贫血。
• 本病的特点是呈大红细胞性贫血，骨髓内 出现巨幼红细胞、粒细胞及巨核细胞系列。
病因
• 食物营养不够：叶酸或维生素B12摄入不足 • 吸收不良：胃肠道疾病、药物干扰和内因
• 消化系统表现：口腔黏膜、舌乳头萎缩，舌面呈“牛肉 样舌”，可伴舌痛。胃肠道黏膜萎缩可引起食欲不振、 恶心、腹胀、腹泻或便秘。
• 神经系统表现和精神症状：对称性远端肢体麻木，深感 觉障碍如振动感和运动感消失；共济失调或步态不稳； 锥体束征阳性、肌张力增加、腱反射亢进。患者味觉、 嗅觉降低、视力下降、黑蒙征；重者可有大、小便失禁。 叶酸缺乏者有易怒、妄想等精神症状。VitB12缺乏者有 抑郁、失眠、记忆力下降、谵妄、幻觉、妄想甚至精神 错乱、人格变态等。
• 出血： 部分患者由于血小板减少以及其他的凝血因子的 缺乏致使本病具有出血的倾向。
• 痛风： 严重的巨幼细胞贫血可见骨髓内无效造血所致的 血细胞破坏亢进，致使血清内尿酸值异常升高，而引起 痛风的发作，但较罕见。
• 精神异常： 严重的巨幼细胞贫血不仅可发生周围神经炎， 可也发生精神异常，如兴奋不安，忧郁寡言以及梦游等。 这可能与维生素B12缺乏所引起的脑神经组织异常有关。
鉴别诊断
1. 造血系统肿瘤性疾病：如急性非淋巴细胞白血 病M6型、红血病、骨髓增生异常综合征，骨髓 均可见幼红细胞巨幼样改变等病态造血现象， 但叶酸、VitB12水平不低，且补充无效。
2. 有红细胞自身抗体的疾病：如温抗体型自身免 疫性溶血性贫血、Evans综合征等因不同阶段的 红细胞有抗体附着，MCV变大，又有间接胆红 素增高，少数患者尚合并内因子抗体，故极易 与单纯叶酸、VitB12缺乏引起的MA混淆。其鉴 别点是此类患者有自身免疫病的特征，用免疫 抑制剂方能显著纠正贫血。
预防
纠正偏食及不良烹调习惯。对高危人群可 予适当干预措施，如婴幼儿及时添加辅食； 青少年和妊娠妇女多补充新鲜蔬菜，亦可 口服小剂量叶酸或VitB12预防；应用干扰核 苷酸合成药物治疗的患者，应同时补充叶 酸和VitB12。
实验室检查
1. 血象 为大细胞正色素性贫血(MCV＞100fl)，血 象往往呈现全血细胞减少。中性粒细胞及血小 板均可减少，但比贫血的程度为轻。血涂片中 可见多数大卵圆形的红细胞，中性粒细胞分叶 过多，可有5叶或6叶以上的分叶。偶可见到巨 大血小板。网织红细胞计数正常或轻度增高。
2. 骨髓象 骨髓呈增生活跃，红系细胞增生明显增 多，各系细胞均有巨幼变，以红系细胞最为显 著。
3. 血清叶酸和维生素B12及红细胞叶酸含量 测定：血清VitB12低于100ng/ml（ VitB12 缺乏），血清叶酸低于3ng/ml；红细胞叶 酸低于100ng/ml（叶酸缺乏）。
4. 内因子阻断抗体：50%以上的恶心贫血患 者为阳性。
诊断
• 根据营养史或特殊用药史、贫血表现、消 化道及神经系统症状、体征，结合特征性 血象、骨髓象改变和血清VitB12及叶酸水平 等测定可作出诊断。若无条件测血清VitB12 及叶酸水平，可予诊断性治疗。叶酸或 VitB12治疗一周左右网织红细胞上升者，应 考虑叶酸或VitB12缺乏。
• 注意事项：单纯维生素B12缺乏者，不宜单 用叶酸治疗，否则会加重维生素B12的缺乏， 引发或加重神经系统症状，如果治疗3-4周 后血象恢复不明显，应寻找是否同时存在 缺铁、感染或其他基础疾病。
预后
巨幼细胞贫血的预后与原发疾病有关。一 般患者在进行适当的治疗后可得到很快的 反应，临床症状迅速改善，神经系统症状 恢复较慢或不恢复。网织红细胞一般于治 疗后5～7天开始升高，以后血细胞比容和 血红蛋白逐渐增高，血红蛋白可在1～2月 内恢复正常。粒细胞和血小板计数及其他 实验室异常一般在7～10天内恢复正常。如 果血液学指标不能完全被纠正，应寻找是 否同时存在缺铁或其他基础疾病。
补充缺乏的营养物质
叶酸缺乏 口服叶酸，每次5～10mg，每日2～3次，用至 贫血表现完全消失。若无原发病，不需维持治疗。
维生素B12缺乏 肌注VitB12，每次100μg，qd，（或 200μg，qod），直至血红蛋白恢复正常。恶性贫血或胃 全部切除者需终身采用维持治疗，100μg，1月注射1次。 伴神经症状者每日用量可加至500μg，每周2次，治疗维 持半年到1年；无VitB12吸收障碍者可口服VitB12片剂 500μg，每日1次；腺苷钴胺片成人0.5-1.5mg/次，tid， 恶性贫血患者，治疗维持终生。
3.合并高黏滞血症的贫血：如多发性骨髓瘤， 因M蛋白成分黏附红细胞而使之呈“缗钱状” （成串状，血细胞自动计数仪测出的MCV 偏大，但骨髓瘤的特异表现是MA所没有的。
4.非造血系统疾病：如甲状腺功能减退症、 肿瘤化疗后等。
治疗
病因治疗：纠正偏食及不良烹调习惯。 原发病的治疗：有原发病（如胃肠道疾病、 自身免疫病等）的MA，应积极治疗原发 病；用药后继发的MA，应酌情停药。