中西医结合病历的书写课件
中医病历书写培训讲座教学课件ppt
诊断结论
根据前次诊断，描述当前病情状况，给出新的诊断结论。
治疗方案
根据当前诊断，制定并描述新的治疗方案。
电子病历系统操作流程
登录电子病历系统
输入用户名和密码，进入系统主界面 。
02
创建新病历
在主界面中选择“新建病历”选项， 填写患者信息和病历标题后保存。
01
归档病历
审核通过后，选择“归档”选项，将 病历保存到数据库中，以便日后查阅 。
中医病历与西医病历的区别
01
诊断方法不同
中医病历的诊断方法以望、闻、问、切为主，注重整体观念和辨证论
治；而西医病历的诊断方法则以仪器检查和实验室检查为主，注重客
观指标和病理分析。
02
治疗方式不同
中医病历的治疗方式以中药治疗和针灸推拿等非药物治疗为主，注重
整体调节和预防保健；而西医病历的治疗方式则以手术治疗和化学药
评估治疗效果
中医病历书写可以评估治疗效果。通过对病历的记录和分析，可以了解患者的治疗效果和 病情变化情况，从而为医生提供参考和依据，帮助患者更好地康复。
传承中医学知识
中医病历书写是传承中医学知识的重要途径。中医治疗注重个体化差异和整体观念，这些 经验和方法在病历中得到了充分的体现和记录。这些经验和方法不仅可以为现代中医提供 参考，还可以为中医学的传承和发展提供重要的资料。
中医病历的完整性、准确性和规范性可以反映 医疗安全的情况，为医疗安全的管理和监督提 供依据。
中医病历的信息资源可以为医疗服务的质量监 控和风险管理提供支持，帮助医疗机构及时发 现和解决医疗服务中的问题。
中医病历在医疗科研中的作用
中医病历中包含着大量的临床数据和信息，是进行医疗 科研的重要资源，通过对中医病历的整理和分析，可以 对疾病的认识和治疗进行深入研究。
中医中西医病历书写基本要求
2、西医诊疗方案 3．有创检查须签署知情同意书。操作要有记录。重要病情要有交代病情的记 录及患者或家属的意见，必要时须有患者或家属的签字认可。
4．饮食起居宜忌、护理原则、随诊及复诊要求等。 5．开具诊断证明及休假证明应记录在案。
出院诊断：
出院情况：
出院医嘱：
主治医师：
住院医师签名：
格式举例:
科室:
XXXXXXXXX医院 24小时内入院死亡记录
住院号:
姓名： 性别： 年龄： 职业：
入院时间： 年 月 日 时 分；死亡时间 年 月 日 时 分；
主诉：
入院情况：
入院诊断： 诊疗经过(抢救经过)：
死亡原因： 死亡诊断： （参加抢救人员：）
现病史描述必须包括五个方面（不仅是质量 要求，也是法规要求）
《中医病历书写基本规范》
（四）既往史：是指患者过去的健康和疾病情况
。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病
史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或
药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史：
1.个人史：《记录中出医生病地及历长书期居写留基地，本生规活范习惯》及有
无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业 毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康 状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期 天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经 量、痛经及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者 类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
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既往史
包括患者的既往病史、家族病史、 个人习惯等。
复诊病历书写
记录现病史
提供诊疗经过
诊断意见
治疗方案
对患者再次详细记录当前病情及 变化情况。
记录患者之前的诊疗过程，包括 采取的治疗措施、效果等。
根据之前的病情和治疗情况，提 出复诊时的诊断意见。
05
中医病历在医疗管理中的作用与意义
中医病历在医疗决策中的作用
指导医生诊断和治疗
中医病历详细记录了患者的病史、症状、体征等信息， 为医生提供了全面的参考依据，有助于医生做出更为准 确的诊断和治疗方案。
评估治疗效果
中医病历记录了患者的病情变化和治疗效果，有助于医 生对患者的病情进行评估，及时调整治疗方案，提高治 疗效果。
促进医疗质量持续改进
中医病历的反馈和分析，能够发现诊疗过程中的不足和问题，持 续改进医疗质量。
中医病历在医学教育中的意义
提供教学素材
中医病历记录了患者的真实病情和诊疗过程，可以作为医学教育中的真实案例和素材，帮助学生深入了解临床医学知识和实 践经验。
提高医学生临床思维能力
通过学习中医病历，医学生可以了解和掌握临床诊断和治疗思路，提高临床思维能力和诊疗水平。
中医病历书写的基本要求
01
客观准确
中医病历书写要求客观准确地记录患者的病情、诊断和治疗过程，不
得随意夸大或缩小病情。
02 03
文字简练
中医病历书写要求文字简练明了，条理清晰，重点突出。对于患者的 症状、体征、舌象、脉象等内容要详细记录，同时使用规范的医学术 语和中药名。
规范整洁
中医病历书写要求规范整洁，格式统一。医生要按照规定的格式和内 容进行书写，字迹清晰易读，避免涂改和潦草字迹。
中医,中西医病历书写规范论述.ppt
XX年XX月XX日
心电图… …
…… ……
心肌缺血
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门诊病历书写——差错举例2
XX年XX月XX日 病史同上，继用上方5剂。
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住院病历书写
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住院病历包括
（1）住院病案首页. （2）入院记录 （3）首次病程记录（4）病程记录 （5）体温单 （6）医嘱单 （7）化验单(检验报告) （8）医学影像检查资料（9）特殊检查(治疗) 同意书 （10）手术同意书 （11）麻醉记录单 （12）手术及手术护理记录单 （13）病理资料 （14）护理记录 （15）出院记录.(或死亡记录). （16）疑难病例讨论记录 （17）会诊意见 （18）死亡病例讨论记录 （19）输血同意书
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住院病历书写——入院记录
一般项目
1、11项、必需填写齐全。 2、年龄：未成人以周岁计、1岁以内以月计、一月以内以日记。 3、婚况：未婚 己婚 离婚 分居 死亡。 4、职业：应详细职业与工种，如干部、警察、交通警察、制
药厂工人等。 5、地址：城市、街巷、门牌号。农村、县、乡、村、组。
演变经过。阴性症状且有鉴别诊断意义亦应记录。既往病史及重要的相关病史。
➢ 4、体格检查：记录生命体征中西医检查阳性体征及具有鉴别诊断意义阴性体征，特别要注
➢
意舌象、脉象。
➢ 实验室检查：记录就诊时，已获得的有关检查结果。
➢ 5、初步诊断：
➢
中医诊断：疾病诊断
➢
证候诊断
➢
西医诊断：有几个病要求全部诊断
3、2000年七月，国家中医药管理局9号文件：关于发布《中医 病案规范（试行）》的通知。
4、2002年8月、卫生部、国家中管局重新颁布了《中医中西结
中西医结合病历范例
入院记录
姓名：性别：
年龄：民族：
职业：婚姻状况：
出生地：入院时间：
病史陈述者：记录时间：
发病节气：家庭住址：
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
婚育史：
家族史：
体格检查
T：P：R：BP：
望、闻、切诊
舌象：
脉象：
辅助检查：
确诊诊断：初步诊断：
中医诊断：中医诊断：
西医诊断：西医诊断：经治医生：经治医生：上级医生：上级医生：
首次病程记录
姓名：性别：年龄：主因：
病例特点：
拟诊讨论
（一）初步诊断
中医
西医
（二）诊断依据
中医辨病辩证依据：
西医诊断依据
（三）鉴别诊断
中医鉴别诊断：（至少两个）
西医鉴别诊断：（至少两个）
诊疗计划：
经治医生：。
中西医结合病历模板
姓名：冯会文出生地：内蒙古省杭锦后旗市性别：男现住址：内蒙古省杭锦后旗市年龄：35岁工作单位：杭锦后旗第四中学婚姻：已婚入院时间：2011年11月18日11时30分民族：汉族记录时间：2011年11月19日08时30分职业：发病节气：教师春分病史陈述者：冯会文与患者关系：患者本人主诉：反复性双下肢紫癜伴尿检异常14年。
现病史：患者于1997年3月，无明显原因出现双下肢紫癜，伴关节痛、腹痛、便血，到当地县医院检查（具体化验不详），诊为“过敏性紫癜”，给予维生素C片、西咪替丁片、安络血等口服，住院18天，紫癜消退后出院。
出院一周后，患者再次出现双下肢紫癜，到当地中医院血液科，查尿蛋白3+，潜血3+，诊断为“过敏性紫癜性肾炎”，给予激素及对症治疗（具体用药不详），病情缓解后出院。
后间断口服中药汤剂治疗，尿蛋白1+，潜血-。
1997年9月，患者就诊于内蒙古附属医院肾内科，查血肌酐高（具体数值不详），以“肾功能不全（代偿期）”为诊，住院20余天，出院时紫癜消退，查血肌酐正常。
后患者间断口服内蒙古中蒙医院中药，至1997年12月至1998年10月，尿检持续正常。
1998年11月，患者再次出现双下肢紫癜，并逐渐波及周身，伴腹痛，便血，当地医院查尿蛋白2+，给予中药汤剂及对症治疗，病情缓解出院。
患者出院后尿蛋白1+，潜血阴性，伴小便泡沫增多。
2011年3月12日当地医院查尿常规：蛋白+-，潜血2+，伴腰酸乏力，纳食欠佳。
在当地应用中药治疗，患者尿检异常仍存，为求治疗，今就诊我院，病程中无尿频、尿急、尿痛，无发热及口腔溃疡，无脱发、畏光、面部红斑。
现症：反复双下肢紫癜，现精神一般，纳眠尚可、腰酸乏力，口干咽干，手足心热，舌质红，苔薄，脉沉细。
既往史：平素体健，无“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无手术、外伤、输血史，对磺胺类药物过敏，否认食物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。
个人史：生于当地，未到外地久居，无血吸虫疫水接触史，无冶游史，个人无特殊嗜好，否认有毒物质接触史。
中西医结合病历的书写 ppt课件
3、指导合理功能锻炼。（股四头肌等长收缩，踝关节主动屈伸活动 等）。
4、按骨折三期辨证施治。早期活血祛瘀，行气止痛（桃红四物汤加 味），药物如下：
桃仁 10g 红花 10g 当归 15g 川芎 15g
赤芍 15g 熟地 20g 炙甘草 10g三七10g
5剂，每日一剂 水煎400毫升
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6
什么是中医辨病辨证依据
也就是辨证的过程，通过中医四诊等资料 确定病名，证型。分析病机（疾病发生、 发展、变化及其结局的机理 。），包括病 因（外感？内伤？跌仆？车祸？），病位 （时间或空间的位置），病性（实，虚， 虚实夹杂？）以及预后。
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7
中医辨病辨证依据（外科疾病举例
参考）
16
（骨折气滞血瘀型）证型鉴别诊断：伤后 失血较多，但无面色苍白，四肢发凉，心 烦口渴，冷汗自出，神疲眩晕，脉细数无 力等症，可与气血两虚证鉴别。
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第十条 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊 断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与 证候诊断。
中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
粉碎骨折。治疗入院后给予左肩制动，消 肿对症治疗。完善心电图、胸片等各项检 查。：正常心电图。
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XXX医师提出如下查房意见：1、同意目前诊断。 本病需要和左肩关节脱位相互鉴别。外科颈骨折 肩部外形正常 搭肩试验阴性，CR可以肱骨头位置 正常而肱骨外科颈有骨折线。肩关节脱位可以见 方肩畸形，搭肩试验（+）CR可以见肱骨头有以 为。关节失去正常对合关系。 根据以上可以明确 鉴别。治疗上完善相关检查后，可以行骨折手法 复位，外敷清凉膏活血化瘀，消肿止痛，夹板外 固定4到6周左右，指导早期的合理功能锻炼。静 脉滴注丹参注射液250毫升X1瓶，一天一次以活 血化瘀，连用7天。口服双氯芬酸钠双释放胶囊75 毫克，一天两次，连用7天以消炎止痛。如果手法 复位失败，则可以行切开复位钢板内固定术。
中西医结合病历的书写 ppt课件
（六）中医望、闻、 切诊应当记录神色、 形态、语声、气息、 舌象、脉象等。
要求是要专项记录在家 族史及体格检查之间。
我院电子病历系统目前 升级困难。未升级前建 议神色、形态、语声、 气息、舌象、脉象体现 在体格检查一般情况等 地方。原病历中舌象、 脉象栏目不填写。
第十条 病历书写中涉及 的诊断，包括中医诊断和 西医诊断,其中中医诊断包 括疾病诊断与证候诊断。
中医治疗应当遵循辨证论 治的原则。
入院记录及首次病程记录 中，中医诊断只写主要疾 病诊断即可，如果西医诊 断较多，不用完全与西医 诊断相对应，中医证候诊 断针对主要疾病书写，其 他次要诊断可（二十）出院记录是指经 诊疗经过应该包括住院的
中医鉴别诊断举例参考
肠痈（急性阑尾炎） 本病可与石淋（右 输尿管结石）相鉴别：石淋发作时腰腹绞 痛，痛引前阴，可见小便涩痛频急，或伴 有排尿中断、尿血。根据以上可以初步鉴 别。
第十条 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊 断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与 证候诊断。
治医师对患者此次住院期
重要治疗措施。包括手术
间诊疗情况的总结，应当
名称等。
在患者出院后24小时内完 出院医嘱应该包括复诊的
成。内容主要包括入院日
指征和中医调护内容（生
期、出院日期、入院情况、 活起居，饮食护理，情志
入院诊断、诊疗经过、出
护理，用药护理）。
院诊断、出院情况、出院
医嘱、中医调护、医师签
名等。
中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定 执行。
现在症（病人就诊时 感到的痛苦和不适）， 以及与疾病相关的全 身情况。
一问寒热二问汗， 三问头身四问便。 五问饮食六胸腹， 七聋八渴俱当辨。 九问旧病十问因， 再兼服药参机变。 妇女尤必问经期， 迟速闭崩皆可见。 再添片语告儿科， 天花麻疹全占验。
中医.中西医结合病历书写基本规范
（三） 上级医师查房记录是指上级医师 查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断 、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意 见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院 48小时内完成，内容包括查房医师的姓名 、 专业技术职务、 补充的病史和体征、诊断依 据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等 。主治医 师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况 确定， 内容包括查房医师的姓名、专业技术 职务、对病情的分析和诊疗意见等。
第十三条 门（急）诊病历首页内容 应当包括患者姓名、性别、出生年月、 民族、婚姻状况、职业、工作单位、住 址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓 名、性别、年龄、工作单位或住址、药 物过敏史等项目
第十四条 门（急）诊病历记录分为初诊 病历记录复诊病历记录
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时
第十六条 抢救危重患者时，
应当书写抢救记录。对收入急诊观 察室的患者，应当书写留观期间的 观察记录。
第三章 住院病历书写要求
及内容
第十七条 住院病历内容包括住院病 案首页、住院志、体温单、医嘱单、化 验单（检验报告）、医学影像检查资料、 特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、 麻醉记录单、病理资料、护理记录、出 院记录（或死亡记录）、病程记录（含 抢救记录）、疑难病历讨论记录、 会诊 意见、上级医师查房记录、死亡病历讨 论记录等。
后由经治医师或值班医师书写的第一次病 程记录，应当在患者入院8小时内完成。 首次病程记录的内容包括病历特点、诊断 依据及鉴别诊断、诊疗计划等。诊断依据 包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据， 鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊 断。
（二） 日常病程记录是指对患者住院
期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由 医师书写，也可以由实习医务人员书写。 书写日常病程记录时，首先标明记录日期， 另起一行记录具体内容。对病危患者应当 根据病情变化随时书写病程记录，每天至 少1次，记录时间应当具体到分钟。对病 重患者，至少2天记录一次病程记录。对 病情稳定的患者，至少3天记录一次病程 记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5 天记录一次病程记录。
中医病历书写规范PPT培训课件
• 实习医务人员、试用期医务人员书写的病 历，应当经过在本医疗机构合法执业的医 务人员审阅、修改并签名。
二、病历的内容和要求
• 因抢救急危患者，未能及时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据 实补记，并加以注明。
二、病历的内容和要求
（三）、病历的意义
• 1.病历是重要的临床诊治资料 病历是保证病人得到正确诊断和治疗的先决条
件之一，也是复诊、转诊、会诊等的重要资料。 病历书写不准确、不及时，往往是造成误诊、误 治的重要原因。
（三）、病历的意义
• 2.病历是解决医疗纠纷、处理医疗事故的事实依 据 病历是解决医疗事故和纠纷、判定法律责任等 事项的一种事实依据。我国有关处理医疗事故的 办法规定，患者可复制有关病历作为证据使用。
(2)各种诊疗措施的改变及其原因。
(3)同一医师守方超过3次后需要重新誊写处方。
(4)三次没有确诊或疗效不佳者，必须有上级医师的会诊意见。 上级医师的诊疗意见应详细记录，并经上级医师签字负责。
医师签名：
急诊病历
• 科别
年月日 时分
•
姓名
性别
年龄
职业
婚况
•
地址
联系人
电话
•
主诉：患者急诊就诊的主要症状及持续时间。不能用诊断代替主诉。
（三）、病历的意义
• 4.病历是中医临床科研所不可欠缺的基础材料 病历是临床科研的宝贵资料，通过对大量病
历内容的统计分析，可总结极有学术价值的科学 资料。医案可提供诊断治疗、转归预后、流行病 学、医学史等多方面资料，对研究各种方剂、药 物的作用、主治、配伍、剂型等都有重要价值。
（三）、病历的意义
中医病历书写规范医疗文书书写培训教学课件ppt
解决方法
医生在签名和盖章时，应认真核对姓 名、职称和职务等信息，确保准确无 误。同时，应了解医院关于签名和盖 章的规定，按照规定进行操作。对于 不符合法规要求的签名和盖章，应及 时与相关部门联系并更正。
06
中医病历书写规范的发展趋 势和展望
中医病历书写规范的改进和完善
标准化
制定和实施统一的中医病历书写规范，确保病历信息的准确、完 整和规范。
3
规范性
中医病历的书写应符合医疗文书的规范要求， 包括格式、用词、表达等方面。
中医病历书写的历史和发展
历史
中医病历的书写有着悠久的历史，早在汉代就有病历的记载。
发展
随着现代医学的发展，中医病历的书写也在不断发展和完善。
02
中医病历书写规范的基本内 容
病历的基本信息
病历名称
明确病历的名称，如“住院病历”、“门诊病历”等。
现病史
详细记录患者就诊前的病史、家族史、过敏史等信息。
病人的既往病史
• 既往病史：记录患者过去的疾病史、手术史、过敏史等信息 。
病人的家族病史
• 家族病史：了解患者的家族成员的健康状况，特别是与患者所患疾病相关的家族史。
病人的体征和检查结果
体征
记录患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等。
检查结果
中医病历书写规范医疗文 书书写培训教学课件ppt
xx年xx月xx日
目录
• 中医病历书写的重要性 • 中医病历书写规范的基本内容 • 中医病历书写规范的具体要求 • 中医病历书写的教学方法和技巧 • 中医病历书写中的常见问题和解决方法 • 中医病历书写规范的发展趋势和展望
01
中医病历书写的重要性
中医病历的定义和作用
中西医结合模式住院病历(教授修改后)
中西医结合模式病历住院病历姓名：徐××地址：北京市东城区钱粮胡同XXX号性别：男职业：退休工人年龄：52岁入院日期：2002年11月29日民族：汉族记录日期：2002年11月29日婚姻：已婚病史陈述者：患者本人籍贯：江苏可靠程度：基本可靠主诉：多饮多尿8年，左足第3趾麻凉痛、紫暗9月，溃烂1月余。
现病史：患者1994年10月始觉口干口渴多饮，每日饮水量达3000ml以上；尿量较前显著增多（未计量），尿中有较多泡沫。
同时伴有倦怠乏力等，未行诊治。
至同年12月底因“胃痛”到外院就诊，查FBG 245㎎/dl，尿糖（++++），诊断为糖尿病，即开始控制饮食，平素主食约5两/日，肉食少量，偶尔进食少量水果；并予优降糖2.5mg tid及降糖灵25mg tid治疗。
4周后复查FBG 160mg/dl、尿糖（+）。
口干多饮及多尿等症状减轻。
此后饮食控制不严格，服药不规律，亦未监测血糖。
1996年底上述症状加重，并出现明显饥饿，约3个月间体重减轻约5kg。
先后在多家医院就诊，服用过美吡达 5-10mg tid、或糖适平30-60mg tid等，或合用二甲双胍0.25-0.5 tid治疗，症状无明显改善。
偶而出现心前区隐痛，持续约30秒后自行缓解，无向左肩背放射痛，也不伴有胸闷、心悸等症状，未予诊治。
这期间多次查FBG波动在215～340mg/dl之间，尿常规间断出现尿蛋白，未查尿蛋白定量和肾功能，自述从无尿酮体出现。
2002年2月出现左下肢麻木、怕凉、疼痛、感觉异常等，左足第3趾皮肤紫暗、刺痛明显，外院改用胰岛素（剂量不详），并静滴葛根素等治疗两周，足痛症状有所缓解，但血糖控制仍差。
近1个月左下肢麻凉痛加重，左足第3趾皮肤溃烂、渗出，本科门诊查FBG 240 mg/dl；早20PBG 414 mg/dl，尿常规Pro75mg/dl、Glu 1000 mg/dl，其余（-），查体左足第3趾皮肤紫暗，末端可见约0.5 cm×0.5 cm大小溃疡，伴少量渗出；局部皮肤温度减低，左足背动脉波动减弱。