样品采集(送检)记录表

见证取样和见证送检人员记录表

见证取样和见证送检人员记录表
前言
见证取样和见证送检人员记录表是用于记录检验过程中见证取样和见证送检人员的基本信息和操作情况的文档。

表格内容及填写要求
表格内容
- 日期：填写见证取样和见证送检的日期
- 物品名称：填写被检验物品的名称
- 见证取样人员：填写见证取样人员的姓名、编号、联系方式和签名
- 见证送检人员：填写见证送检人员的姓名、编号、联系方式和签名
- 取样情况：记录取样地点、取样时间、取样方式、取样量等相关信息
- 送检情况：记录送检单位、送检时间、送检标本名称及数量等相关信息
填写要求
- 所有信息必须真实，准确，完整
- 所有涉及到操作的地方，必须有见证人员现场签名确认
- 如有新增情况，需及时更新记录表
使用方式
见证取样和见证送检人员记录表在检验过程中起着至关重要的
作用，检验人员必须认真填写相关信息，并保证正常使用。

结论
见证取样和见证送检人员记录表的填写必须认真、严格、规范。

只有如此，才能保证检验过程的公正、客观、可靠。

非产品样品采样记录(001).

卫生行政执法文书编号2007-001
非产品样品采样记录
被采样人：6号
采样地点：市中区阳光路202号，顺达职业中专医务室
采样方法：选择性无菌采样
采样时间 2007 年 7 月 13 日 16 时 50 分
采样目的：食物中毒调查
采样设备或仪器：无菌广口瓶
采集样品名称：呕吐物
采集样品份数： 1份
被采样物品或场所状况：顺达职业中专医务室输液室有5个房间，6号患者在2号房间2号床，环境状况良好，在床边无菌采集呕吐物（半流体状）约60g于无菌广口瓶内送检。

被采样人签名：6号卫生监督员签名马文栋王春红卫生行政机关名称并盖章
鲁行政执C-80458 鲁行政执C-81104 沂源县卫生局2007年 7 月 13日2007 年7月13日2007年7 月13 日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

中华人民共和国卫生部制定。

建设用地土壤污染状况调查现场采样检查记录表

已采集样品是否符合要求。
①已采集样品类型、数量应当满足采样方案要求；
17
样品检查 ②样品应按检测项目类型分别采集装瓶；
是否
③样品重量或体积应当满足检测要求。
样品流转是否符合要求。
①样品保存时效应当满足相应检测项目的测试周期要求；
18
样品流转
样品流转 ②样品保存条件（包括温度、气泡及保护剂等）应当满足全部送检样品要求；
物采样技术导则》（HJ1019-2019）
交叉污染防控措施是否规范。
交叉污染 ①建设所用井管、滤料及止水材料应当不会对地下水水质造成污染；
防控
②洗井前应当清洗洗井设备和管线；
③使用贝勒管时，一井配一管；
采样单位名称检查日期检查结果是否
是否
是否是否是否
是否
检查意见
④井管连接方式满足要求，避免使用任何粘合剂或涂料。
结束洗井。对于低渗透性地块难以完成洗井出水体积要求的，可按照《地
块土壤和地下水中挥发性有机物采样技术导则》（HJ1019-2019）中“低渗
透性含水层采样方法”要求执行。
采集 VOCs 采样洗井方式是否符合要求。
13
样品采样前洗井方式需要采集 VOCs 样品的，采样前洗井不得使用反冲、气洗的方式。
建设用地土壤污染状况调查现场采样检查记录表
地块名称调查环节序号检查环节
1
布点位置
2 土孔钻探
3
4 5 地下水监测
井建设 6
初步采样分析
详细采样分析
第三阶段土壤污染状况调查
检查项目
检查要点
采样方案对照采样方案，检查布点位置及确定理由是否与现场情况一致，涉及现场调整点位的，需检查点位调整是否合理。

见证取样记录表-示列

目录1、水泥取样2、砂取样3、碎石取样4、混凝土速凝剂取样5、混凝土用水取样6、喷射混凝土试块取样7、混凝土试块取样8、砂浆试块取样9、砖、砌块取样10、防水材料取样11、锚杆取样12、混凝土用钢筋取样13、锚索取样14、锚固剂取样见证取样记录表SMJZ/QA。

04、7。

1—26工程名称：编号：见证取样记录表SMJZ/QA。

04、7。

1—26工程名称：编号：见证取样记录表SMJZ/QA.04、7。

1—26工程名称: 编号:见证取样记录表SMJZ/QA.04、7。

1—26工程名称: 编号：见证取样记录表SMJZ/QA.04、7.1—26工程名称：编号：见证取样记录表SMJZ/QA.04、7.1—26工程名称：编号：见证取样记录表SMJZ/QA.04、7。

1-26工程名称：编号：见证取样记录表SMJZ/QA.04、7。

1—26工程名称:编号：见证取样记录表SMJZ/QA.04、7.1—26工程名称：编号：见证取样记录表SMJZ/QA.04、7.1-26工程名称：编号：见证取样记录表SMJZ/QA 。

04、7.1—26工程名称:编号：见证取样记录表SMJZ/QA.04、7.1—26工程名称：编号：见证取样记录表SMJZ/QA.04、7.1-26工程名称：编号：见证取样记录表SMJZ/QA。

04、7。

1—26工程名称：编号:见证取样记录表SMJZ/QA.04、7.1—26工程名称：编号：见证取样记录表SMJZ/QA.04、7。

1—26工程名称：编号:。

草本调查表格(生物量)

草本生物量外业采集记录表
一、样本采集地点生境要素记录
样本编号：采集小组：采集人：
采样地点：湖省(区、市) 县（市、林业局）乡（镇、场）村
地理位置：GPS（E） GPS（N）
地形地貌：海拔坡向坡位坡度
土壤类型：名称土层厚度 cm腐质层厚度 cm枯落物厚度 cm
地类：植被类型：植被总覆盖度：群落名称：
优势种：起源：郁闭度：平均年龄：
平均胸径（地径）： cm平均高度： m平均盖度： % 采集日期：
二、草本样方测量记录
样方面积： m2平均高度： m样方盖度： % 样方丛数丛优势草本名
草本称重测量记录表
草本样品测量记录表
样本编号：
注：样本编号方法：调查组代码+建模单元代码+样本序号代码。

样品编号方法：调查组代码+建模单元代码+样本序号代码+部位代码。

样本鲜重以kg为单位，保留小数两位；样品鲜重以g为单位，保留小数一位；样干重以g为单位，保留小数四位；碳含量以g为单位，保留小数四位；热值以KJ为单位，保留小数2位。

样品采集填写表格

《农产品产地土壤重金属污染防治》普查省（区市）地区（市州盟）县（区市旗）农田土壤环境质量监测采样点位登记表采样日期：年月日共页第页校对人记录人采样人农田土壤环境质量监测采样点位登记表指标解释与填表说明一、总体要求1.本表为农田土壤环境质量监测点位登记表，每个监测点位填写一张。

各省分配多少个监测点位，就必须填写多少张。

2.本表由采样人在田间采样时实际填写，填写后将原表交与省级环保站汇总，不得采样后将誊写表汇交省级环保站。

3.若本表中填写错误需要更改，在表项中用单实线条划掉，在旁边重新填写，不得利用涂改液、摸涂等方式进行修改。

4.省级农业环保站将本表汇总后，装订成册，作为原始档案留存，不得随意丢弃；5.本表需复制一份提交项目执行组备份。

二、指标解释与填表说明【表头】填写采样点所在省（自治区、直辖市）、地区（市、州、盟）和县（区、市、旗）名称。

【采样日期】按年月日进行填写，如2012年05月03日。

【点位编码】根据本次工作的样品编码规则，采样点位编码按县域单元进行编码，每个采样点位赋予唯一流水号，采样点位编码不得重复。

【基本农田】按照《基本农田保护条例》，基本农田是指按照一定时期人口和社会经济发展对农产品的需求，依据土地利用总体规划确定的不得占用的耕地。

可从地方国土资源部门确认所调查耕地是否为基本农田。

【采样地点】准确填写该采样点位所属的乡（镇）、村（屯）、组，有明确到组的填写到村组，没有明确村组的，填写到村。

【GPS定位】要求对每个采样点位进行GPS定位，选择WGS 84坐标系，填写经、纬度坐标。

经度、纬度填写时要用十进制格式填写，小数点后保留4位。

如果GPS上是以度、分、秒或者度、分等各式显示的，要将GPS中的显示格式进行转换，以度的十进制格式显示，并将GPS上的定位结果抄录到本表格项中。

填写格式如：北纬：30.2422、东经：114.3345。

【所属区域类别】本表项要求填写该采样点位所属的区域类别，要求在工矿企业周边农区/污水灌区/大中城市郊区/一般农区四个选项中钩选1项，只能选择1项，不能多选。

见证取样和送检制度范例(四篇)

见证取样和送检制度范例第一条根据《建设工程监理规范》和《房屋建筑工程市政基础设施工程实行见证取样和送检的规定》，制度本制度。

第二条凡本工程见证取样送检监理工作，应当遵守本制度。

第三条第四条第五条第六条第七条本制度所称见证取样送检是指在项目监理机构见证人的监督下。

由承包单位的取样人现场取样，并送至具备相应资质的送检单位进行检测。

见证人由项目总监理工程师指定专业监理工程师负责，并书面通知施工单位和检测单位。

取样人由承包单位选派实验室人员或专职质检人员报送项目监理机构审查合格后担任。

项目监理机构对承担试验的检测单位进行实地考察，并对以下五个方面进行审核：(1)、试验室的资质等级及其试验范围；(2)、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明；(3)、实验室的管理制度；(4)、试验人员的资格证书；(5)、本工程的试验项目及其要求。

项目监理机构将审核合格的送检检测单报负责本项目的质量监督机构备案并得到认可，同时将负责本项目的见证人在质量监督机构备案。

第八条项目监理机构将获得质量监督机构认可的检测单位见证人书面通知施工单位。

第九条在施工过程中，项目监理机构接到承包单位要求见证____后，由负责本项目的见证人对施工现场的取样和送检进行见证。

第十条见证取样的样品，由承包单位装入木箱，见证人加封，不能装入箱中的试件，由见证人贴上专用加封标志。

取样人应在试样或其包装上作出标识，封志。

标识和封志应标明工程名称、取样部位、取样日期、样品名称和样品数量，并由见证人和取样人签字。

见证人应制作见证记录，并将见证记录归纳入施工技术档案盒监理档案。

第十一条见证取样的样品，送检时应有送检单位填写“委托送检单”，由项目监理机构盖上“见证取样”专用章，并有见证人和送检人签字。

第十二条见证取样的频率，国家或地方主管部门有规定的，执行相关规定；施工承包合同中有明确规定的执行施工承包合同的规定。

第十三条下列试块、试件和材料必须实施见证取样送检：(一)、用于承重结构的混凝土试块；(二)、用于承重墙体的砌筑砂浆试块；(三)、用于承重结构的钢筋及连接接头试件；(四)、用于承重结构的砖和混凝土小型砌块；(五)、用于拌制混凝土和砌筑砂浆的水泥；(六)、用于承重结构的混凝土中使用的添加剂；(七)、地下、屋面、厕浴间使用的防水材料；(八)、国家规定必须实行见证取样送检的其他试块，试件和材料。

微生物样品采集记录表

□ □
□
□ □
监测点：
面积： cm2
□ □
□
□ □
监测点：
面积： cm2
□ □
□
□ □
采样人：被采样单位陪同人员：
微生物样品采集记录表（续表）
文件编号：XXXXXXXXXXXXX版号/修订号：X/X
工作编号
对象
采样地点
人员数量
采样流量（L/min）
采样时间
（min）
空气微生物监测布点图：
监测点：
面积： cm2
微生物样品采集记录表
文件编号：XXXXXXXXXXXXX版号/修订号：X/X
受检单位
环境条件
温度： ℃ ，湿度： %
地址ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
电话号码
样品名称
样品编号
采样目的
采样时间
监测项目
空气微生物（ □细菌总数 □真菌总数 □β-溶血性链球菌）
公共用品用具微生物（ □细菌总数 □大肠菌群 □金黄色葡萄球菌 □真菌总数
□溶血性链球菌）
集中空调通风系统微生物（ □细菌总数 □真菌总数 □β-溶血性链球菌□空调风管内表面微生物）
采样方法
□GB/T18204.3-2013公共场所卫生检验方法第3部分：空气微生物
□GB/T18204.4-2013公共场所卫生检验方法第4部分：公共用品用具微生物
□GB/T18204.5-2013公共场所卫生检验方法第5部分：集中空调通风系统
□GB/T18204.6-2013公共场所卫生检验方法第6部分：卫生检测技术规范
工作编号
对象
采样地点
人员数量
采样流量（L/min）
采样时间
（min）

非产品样品采样记录(饮用水模板2016年)

卫生行政执法文书编号：非产品样品采样记录被采样人：地址：联系电话：法定代表人或负责人：组织机构代码或营业执照注册号：采样地点：出厂水、末梢水水质监测点（详见样品编号）采样方法：按《生活饮用水标准检验方法水样的采集与保存》（GB/T5750.2-2006）规定的水样采集方法进行。

采样时间：年月日采（送）样人：采样目的：生活饮用水水质卫生监测----经常性的定期监测采样设备或仪器名称：聚乙烯材质容器、玻璃（灭菌）容器、冷藏保存箱。

采集样品名称：出厂水、末梢水采集样品编号：采集样品份数：出厂水样品件，末梢水样品件，共件。

每件样品包括（一般理化指标样品3-5L，微生物指标样品0.5L）被采样物品或场所状况：1、采样点的设置：出厂水的采样点设在出厂进入输送管道以前处。

末梢水的采样点设在用户水龙头处。

2、样品的采集：末梢水采集取样时打开水龙头放水数分钟。

先采集用于微生物学指标检验的样品，对水龙头进行消毒后直接采集。

再采集用于理化指标检验的样品，用水样荡洗容器和塞子2-3次后采集。

3、样品的保存运输：微生物指标样品500ml中加入0.4mg硫代硫酸钠除去残留余氯，保存时间4小时。

一般理化指标样品冷藏保存。

其他测定指标样品按《生活饮用水标准检验方法水样的采集与保存》中规定的保存方法、保存时间进行。

4、样品概况：采样点周围无污染源，样品状态为液态。

本次水质卫生监测由重庆市涪陵区卫生和计划生育委员会委托重庆市涪陵区疾病预防控制中心进行样品的采集、运输、送检和实验室检测。

采样人员签名：重庆市涪陵区卫生被采样人签名：监督执法人员签名：、和计划生育委员会年月日年月日年月日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定。

公共卫生采(抽)样技术

由于水禽蛋的细菌感染率比较高，因此不允许用水禽蛋直接做蛋糕的原料。所用的鸡蛋应经污染食品中有毒化学物，主要来自三个方面：
（1）、种植业滥加农药；
（2）、养植业滥加饲料添加剂及兽药；
（3）、食品业滥加添加剂。
二、食物中毒发病特点：
食物中毒的发病与食物有关。发病潜伏期短，来势急剧，呈爆发性。所有中毒病人临床表现基本相似。一般无人与人之间的直接传染。
三、食物中毒的分类：
最常见的分类方法按病原学分类，将食物中毒分为4类。
• 细菌性食物中毒 • 有毒动植物食物中毒 • 化学性食物中毒 • 霉菌毒素与霉变食品中毒
2、一般采样程序
采样至少2人，到达被检查单位应出示“采（抽）样员证”，由被检查单位派员陪同，按规定方法采样。
对样品进行编号签封，并填写“样品采集记录表”一式3份，详细记录样品名称、采样的时间、地点、方法、数量等，最后采样者和被检查单位在“样品采集记录表”上签字。
必要时，应作现场情况调查，（如原料来源、加工方法、运输保存条件、销售各环节的卫生状况及有关证件等）并作详细记录。现场监测时，应准确记录所测数据。
公共卫生采（抽）样技术
现场采（抽）样程序和方法
采（抽）样的目的样品的分类采样的程序和方法不同样品的采样方法采样的数量样品的保存和运送现场采样操作的质量控制
一、采（抽）样的目的
采样是从整体样品采（抽）取能有代表性的样品，通过感官检查和实验室检查，了解样品的卫生质量，作出正确的卫生评价。
+
+
蜡样芽孢杆菌
黄水样便、少数量少有恶嗅
+
少数
±
少数
金黄色葡萄球菌
肉毒梭菌

乔木调查表格

乔木生物量外业采集记录表
一、样本采集地点生境要素记录采集日期：
样本编号：采集小组：采集人：
采样地点：湖省(区、市) 县（市、林业局）乡（镇、场）村
地理位置：GPS（E） GPS（Y）
地形地貌：海拔坡向坡位坡度
土壤类型：名称土层厚度 cm腐质层厚度 cm枯落物厚度 cm 地类：植被类型：植被总覆盖度：群落名称：
优势树种起源：郁闭度：平均年龄：
平均胸径（地径）： cm平均高度： m平均盖度：
灌木盖度 % 草本盖度 %
二、样本测量记录
样本名称：年龄：胸径： cm
高度： m枝下高： m冠幅：南北向 m东西向 m
乔木材积： m3树干鲜重: kg
树枝鲜重: kg树叶鲜重: kg
树根鲜重: kg树皮鲜重： kg 总鲜重: kg
三、树枝、叶鲜重测量记录表
四、树根鲜重测量记录表
注：树根可分根茎、粗根（直径0.3cm以上）和细根（直径0.3cm以下）。

乔木样品测量记录表
样本编号：
注：样本编号方法：调查组代码+建模单元代码+样本序号代码。

样品编号方法：调查组代码+建模单元代码+样本序号代码+部位代码。

样本鲜重以kg为单位，保留小数两位；样品鲜重以g为单位，保留小数一位；样干重以g为单位，保留小数四位；碳含量以g为单位，保留小数四位；热值以KJ为单位，保留小数2位。

某项目见证取样及送检计划(最新)

某项目见证取样及送检计划(最新)项目概述本项目是某矿山的开发项目，该项目主要涉及开采矿石、煤炭和金属，并进行相关加工。

在开发过程中，需要进行取样和送检以确保产品质量。

为了保证取样过程准确无误，特制定本见证取样及送检计划。

取样计划取样方案在本项目中，取样方案将分为采集、制样和见证三个阶段。

采集阶段采集阶段是保证样品质量的第一步，采样应在正常生产过程中进行，尽可能确保被取样的物料与生产过程相同。

样品应依照分类、区域、时间和温度等进行采集，并在相似条件下进行反复采集。

为保证样品数量足够，建议在采集时取大约两倍于实验需要的样品。

样品采集应尽可能全面、随机，避免过于集中于一个特定位置，以避免出现不均匀现象。

采集时应注意避免样品的受污染。

制样阶段根据采集的原则，将采集到的样品送至检测室进行加工制样，制样时应严格按照标准方法进行，确保制样过程的可重复性。

为保证制样的准确性，建议在制样前对试验设备进行校准。

见证阶段根据现场采样方案，采用全程见证方式对关键步骤进行见证，记录见证内容和时间，将见证记录附在样品信息表上。

原始记录见证原始记录包括见证人员和实验员在见证过程中记录的全部信息，包括日期、时间、见证操作等。

见证原始记录应经过签名和确认，以确保其真实可靠性。

送检计划样品装箱样品装箱将按照标准包装格式进行，每个样品应标明样品名称、样品批次、采样日期以及采样方式等信息。

装箱前应认真核对样品的数量和信息。

样品送检根据检测要求将样品送至指定检验机构，确保样品的送检及取样准确无误。

送检时应注意样品运输过程中的保持和防护。

检测结果在检测完成后将所有结果及报告整理，送至测试人员审核。

如果检测结果符合规定的标准，则相应的产品可以接受货运。

如果结果不符合标准，则相应样品应进行进一步检测或报废处理。

本项目的见证取样及送检计划是保证样品质量和产品质量的重要步骤，实际应用效果较好。

为确保生产顺利进行，建议在实际生产过程中认真贯彻本计划的各项规定，并及时调整和改进计划瑕疵。

招标文件样品送检要求

一、前言为确保招标项目质量，保障招标方和投标方的合法权益，根据《中华人民共和国招标投标法》及相关法律法规，特制定本招标文件样品送检要求。

二、适用范围本要求适用于所有招标项目的样品送检工作，包括但不限于工程、货物、服务类招标项目。

三、样品送检的基本原则1. 公平、公正、公开原则：样品送检工作应遵循公平、公正、公开的原则，确保所有投标方享有同等的机会。

2. 科学、严谨原则：样品送检工作应遵循科学、严谨的原则，确保检测结果的准确性和可靠性。

3. 依法依规原则：样品送检工作应严格遵守国家有关法律法规，确保检测活动的合法合规。

四、样品送检的要求1. 样品采集（1）样品采集应严格按照招标文件规定的要求进行，确保样品的代表性、准确性和完整性。

（2）样品采集过程中，应做好记录，包括样品名称、规格、数量、采集时间、采集地点、采集人等信息。

（3）样品采集后，应立即进行封存，并确保样品在运输过程中不受损坏。

2. 样品封装（1）样品封装应使用密封性能良好的容器，确保样品在运输和检测过程中不受污染和损坏。

（2）样品封装时，应在容器外粘贴标签，标签上应注明样品名称、规格、数量、采集时间、采集地点、采集人等信息。

（3）样品封装完成后，应再次检查封存情况，确保样品安全。

3. 样品运输（1）样品运输应选择具有良好信誉的物流公司，确保样品在运输过程中安全、及时送达。

（2）运输过程中，应采取必要措施，防止样品受到温度、湿度、震动等外界因素的影响。

（3）运输过程中，应做好记录，包括运输时间、运输路线、运输人员等信息。

4. 样品送检（1）样品送检前，应将样品送至具有相应资质的检测机构，并提交相关材料。

（2）样品送检时，应提供以下材料：1）招标文件样品送检申请表；2）样品采集记录；3）样品封装记录；4）运输记录；5）其他相关证明材料。

（3）检测机构应在收到样品和材料后，按照相关法律法规和检测标准，对样品进行检测。

5. 检测报告（1）检测机构应在检测完成后，出具检测报告，报告内容应包括：1）样品名称、规格、数量；2）检测依据的标准；3）检测项目及结果；4）检测机构资质证明；5）其他相关内容。

石灰钙镁含量试验检测记录表

石灰钙镁含量试验检测记录表试验目的：评估样品中的石灰钙镁含量，以确定其质量和适用性。

试验方法：采用标准检测方法进行石灰钙镁含量的测定，包括样品采集、样品制备、试剂配制、仪器操作等步骤。

试验仪器和试剂：1.电子天平：用于精确称量样品和试剂。

2.酸度计：测定试剂的酸碱度。

3.石灰钙镁标准溶液：用于建立标准曲线。

4.石灰钙镁指示剂：反应时，指示变化的颜色。

5.高温烘箱：用于样品干燥。

试验步骤：2.样品制备：将采集到的样品进行清洗和研磨，使得样品均匀且颗粒细致。

3.试剂配制：按照标准方法配制石灰钙镁标准溶液。

4.样品处理：称取一定量的样品，通过适当酸化和溶解操作，将样品中的石灰钙镁溶解出来。

5.试剂反应：取适量的标准溶液和处理后的样品分别与石灰钙镁指示剂混合，在一定温度下反应一段时间。

6.仪器操作：将待测样品和标准溶液分别装入仪器中，根据仪器的工作原理和操作要求，进行测试。

7.数据处理和分析：根据仪器显示的结果，计算石灰钙镁含量，并根据标准曲线进行修正。

试验结果记录表如下：试验编号：_________样品编号：_________试验日期：_________试验人员：_________样品描述：_________试验结果：石灰含量：_________（单位：mg/L）钙含量：_________（单位：mg/L）镁含量：_________（单位：mg/L）结果分析：根据试验结果，样品中的石灰钙镁含量为_________，属于_________水平。

根据相关标准和要求，样品的质量和适用性为_________。

备注：_________签名：_________日期：_________以上是石灰钙镁含量试验检测记录表，记录了试验的目的、方法、仪器、步骤、结果和分析等内容。

根据记录表的结果，可以对样品的质量和适用性进行评估和判断。

(4)样品采集记录——污水、废水

污水/废水采样和交接记录表
项目名称：项目编号：水域名称：水域功能区：
主要污染源：采样日期：年月日天气：
采样点
样品编号
采样时间
样品份数
流速
(m/s)
流量
(m3/s)
现场检测项目
固定剂及用量
备注
水温(℃)
颜色
气味
浮油
pH
溶解氧
采样容器：□玻璃瓶□塑料瓶□溶解氧瓶□其他
样品状态：□正常□异常(描述)：
采样体积：□250mL□500mL□1000mL□其他
检测项目
□全盐量□总残渣□阴离子表面活性剂□磷酸盐□挥发酚□氟化物□铬(六价)□COD□高锰酸盐指ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ□总氮□总磷□PH
□氨氮□（BOD5）□硫化物□硫酸盐□水合肼□钛□钴□元素磷□硼□丁基黄原酸□活性氯□氰化物□钼□硒□铍□铊□钒□钡□锑□总银□总余氯□彩色显影剂□显影剂及氧化物总量□石油类□动植物油□甲醛□烷基汞□苯并芘□（所检项目在 □内划√）
采样机构（盖章）：采样人（签名）：委托单位联系人（签名）：
样品来源：□内检 □送检 □委托检测
委托单位（盖章）
委托单位地址
委托单位联系人电话
注：本单一式三联，一联存查，一联封存于样品中，另一联交受检单位。