2016医院感染质控标准

4.1（5分）建立健全并落实本科室医院感染管理制度及个人防护和生物安 全管理制度。1处不合格扣1分。
4.采血室 （20分）
4.2（5分）严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾 一带； 1处不合格扣1分。
4.3（5分）保持室内清洁，每天对操作台、各种物体表面及地面进行保洁 处理，湿式清扫，遇有污染时立即消毒、清洗。1处不合格扣1分。
2.加强对消 毒供应室的 2.3（2分）建立质量管理及监测制度并落实，监测方法科学、规范，资料
管理（13 保存符合规范要求。一项不符合扣1分；
分）
2.4（4分）现场提问消毒灭菌工作人员对灭菌监测参数掌握情况，未掌握
不得分，漏项的扣2分；
2.5（2分)抽查高压灭菌器及器械清洗质量、器械外包装等是否符合要求， 抽查一件不符合格扣1分；要求感Fra bibliotek管理科知晓报告流程
要求材料中有角色安排
要有独立的院感知识培训计划，每 季度一次。培训材料包括内容 见附件3
监测包括：物理、化学、生物并有 记录（并保留化学指示卡）
现场抽查无菌包，包括器械清洗、外 包装等。
感染管理科应有抗生素使用率；科室 要有院感病例报告卡及登记本 消毒药液应有监测记录。现场考核护 士消毒药液配制；消毒药械索证
6.1（3分）现场抽查大、中、小手术器械包各1件，观察器械包的大小、外 包装、标识等是否合格，不符合要求，每个扣1分；查看包内所有器械的清 洗状况、包内卡是否符合要求，不符合要求，每个扣1分；灭菌方法、灭菌 6.手术器械 效果应当符合有关要求，不合格每个扣1分；（此项最多扣7分） 、用品的清 洗、灭菌、 6.2（2分）一次性使用物品的使用及处理是否符合要求，重点查看缝针、 包装等过程 缝线、一次性刀片等，1处不合格，扣2分；（此项最多扣7分） 符合规范。 （7分） 6.3（2分）具备足够的非手触式洗手设施和手部消毒装置，不合格扣1分； 现场观察2名医护人员操作后的手卫生，每发现1人不合格扣2分；（此项最 多扣7分）
1.6（3分）每年至少一次院感暴发演练，要求有材料。
1.7（3分）抽查当年医院开展医院感染管理知识全员培训情况，检查有无 相关工作计划、实施、总结。不符合要求，每发现1处扣1分。
2.1（3分）有完善的规章制度及岗位职责，一项不健全扣1分；
2.2（2分）建筑布局、工作流程应符合要求，设备设施的配置及人员配备 应与医院的规模、功能和任务相适应。一项不符合要求扣1分；
感染质控检查内容及标准（带病床医疗机构）
受检单位：
检查者：
年月日
重点要求
检查方法与检查内容及扣分
1.1（3分）查阅资料，医院应当结合本院实际制定医院感染管理的相关规 章制度；
1.建立医院 感染管理组 织，并有工 作制度；独 立设置医院 感染管理机 构，配备专 职人员；医 院感染的监 测、控制与 管理工作符 合《医院感 染管理办法 》的要求。 （20分）
1.2（3分）医院应当设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门 、职责明确；未设立，扣1分；职责不符合医院实际，扣1分，配备的专兼 职人员能满足开展工作的需要；（每250张床位配备1人），不合格，扣1 分；
1.3（3分）医院应当有医院感染管理年度工作计划与总结，无计划或总 结，扣1分；定期召开会议，工作会议及总结内容有分析、有问题及改进措 施，能体现持续质量改进；1处不符合要求，扣1分；
手卫生设施包括流动水、非手触式水 龙头、皂液、干手纸、手消毒液
交接双方均留有记录
物表消毒有记录 应有生物监测
5.医疗废物 及污水管理 （20分）
4.4（5分）医疗废物管理符合要求，能正确使用利器盒，医疗废物不随意 丢弃，废弃的病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物， 能就地灭菌处理，按医疗废物管理的有关规定密闭转运、处置。1处不合格 扣1分。
5.1医疗废物管理（1）医疗废物按标准分类、专用包装袋包装、与生活垃 圾分开存放。（2）医疗废物日产日清，在暂存站存放最多不能超过48小 时，医疗废物集中处置交接登记至少保存3年。（3）污水处理应当按照国 家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排放。粪大肠菌群，每 月监测不得少于1次；致病菌每年检测不少于2次。（4）制定医疗废物管理 规章制度、工作流程和职责；有针对医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事 故的应急方案。。1处不合格扣5分。
病床医疗机构）（100分）
年月日
总分：
检查依据
实得分
规范、制度明细 见附件1
委员会应有红头文件，
计划应独立，不能与其它计划想混； 院感委员会会议记录格式建议 见附件2 委托外单位做监测应当签署协议。 院感监测内容包括：手、物表、无菌 物、空气及院感病例监测.现场考核 采样方法。感染管理科必须有报告卡 及相关记录
1.4（3分）医院应当开展医院感染监测并有根据监测发现问题采取的改进 措施；未开展扣1分，无改进措施扣1分；医院感染的报告应当符合《医院 感染管理办法》和《医院感染暴发报告及处置规范》的有关要求；不合 格，扣1分；
1.5（2分）医院感染情况、耐药菌感染情况应当及时与有关部门沟通、反 馈；无记录扣1分；未与相关部门沟通、反馈扣1分。
3.普通病房 （20分）
用管理、消毒药、械管理规范，1处不合格扣1分.
3.3（5分）手卫生：手卫生设施、设备齐备。医务人员手卫生规范执行。1 处不合格扣1分。
全院每床每月手消毒液消耗量小于5毫升，扣3分。（科室总领取量（毫 升）/365/（床位数*床位利用率）=毫升数/床/日）
3.4（5分）医疗废物处置规范。
3.1（5分）科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒 灭菌与隔离、职业防护、
手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物 处理等规定。发现医院感染病例及时填卡、报告。1处不符合要求，扣1 分；
3.2（5分）治疗室、换药室、注射室独立设置并分区明确，标志清楚，严
格无菌操作，复用医疗器械和用品消毒灭菌处理、一次性无菌医疗用品使