ACYW135群四价流脑多糖疫苗接种告知书
ACYW135群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书(2019年版)可编辑
附件22 2019版XX省非免疫规划疫苗接种知情同意书
ACYW135群脑膜炎球菌多糖疫苗
受种者姓名：性别：出生日期：年月日根据《中华人民共和国疫苗管理法》第九十七条：非免疫规划疫苗，是指由居民自愿接种的其他疫苗。
ACYW135群脑膜炎球菌多糖疫苗为非免疫规划疫苗。
【疾病简介】流行性脑脊髓膜炎是由脑膜炎奈瑟菌引起的急性呼吸道传染病，起病急、病情重，有发热、头痛、呕吐、皮肤出血点及脑膜刺激征，严重者可有败血症休克和脑实质损害，危及生命。
引起流行性脑脊髓膜炎的脑膜炎奈瑟球菌有12个血清群。
【疫苗作用】预防A、C、Y、W135群流行性脑脊髓膜炎。
【接种禁忌】
1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.患脑部疾病、癫痫及有过敏史。
4.肾脏病、心脏病、活动性结核患者。
【不良反应】
1.常见不良反应：接种部位1-2天的红肿、硬结、疼痛，发热。
2.罕见不良反应：过敏反应等。
如接种疫苗后诊断为异常反应，已购买基础保险的由保险公司补偿，未购买基础保险的由疫苗企业补偿。
【注意事项】
1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癲痫史者、过敏体质者、孕妇、哺乳期妇女慎用。
2.接种后请留在接种门诊观察30分钟，无异常后方可离开。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。
如有疑问请咨询医疗卫生人员。
因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
本疫苗自愿自费接种。
疫苗接种知情告知书
乙肝疫苗接种知情告知书【疾病知识】乙型肝炎是由乙型肝炎病毒引起的一种传染病，通过血液、体液和母婴传播。
母婴传播是我国目前乙肝病毒传播的主要因素。
急性肝炎临床症状有疲倦、厌食、恶心、呕吐、皮肤巩膜黄染等。
大多数的急性乙肝感染可完全康复，但部分人特别是婴幼儿可成为慢性乙肝携带者，随后可能发展成为慢性肝病、肝硬化或肝癌。
乙肝病毒在体内不断复制使得肝脏发生炎性病变，肝细胞受损，而且还可能恶变成肝硬化和肝癌，威胁生命。
在我国，71%的肝癌是由乙型肝炎发展而来的。
接种乙肝疫苗是预防乙肝经济而有效的手段。
【疫苗知识】目前使用的乙肝疫苗是基因工程疫苗，其主要成分是乙肝病毒的表面抗原，不含有病毒遗传物质，不具备感染性和致病性，但保留了免疫原性，即刺激机体产生保护性抗体的能力。
根据所含的抗原含量等疫苗分为多种：一、乙肝疫苗（5ug/0.5ml、10ug/0.5ml）（一）该疫苗是国家免疫规划疫苗，政府提供免费接种。
儿童于出生后24小时内接种第一剂次；第二剂次在第一剂接种后1个月接种；第三剂次在第一剂次接种后6个月接种。
（二）按规定程序接种3剂后，90%以上能产生保护作用，但有部分人群接种3剂后仍不产生抗体（无应答）。
对于该部分人群，最常用办法是增加接种疫苗的剂量、更换接种疫苗的种类等（三）接种后很少有不良反应，个别可能有中、低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行消失。
二、乙肝疫苗（10ug/1ml、20ug/1ml）（一）该疫苗现属二类疫苗,遵循知情、自愿、自费原则进行接种。
出生24小时内、1月、6月各注射一剂。
（二）该乙肝疫苗抗原含量相对较高（10ug/1ml），接种后能更快地产生保护作用。
（三）接种后很少有不良反应，个别可能有中、低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行消失。
【注意事项】1、正在发病的乙肝患者或隐形感染者、慢性乙肝病毒携带者和乙肝病毒既往感染者，都没有必要注射乙肝疫苗。
有发热、患有急性或慢性严重疾病者（如心脏、肾脏病等）或严重脏器畸形、严重的皮肤湿疹患者、对酵母成分过敏者不能接种。
A、C、Y、W135群脑膜炎球菌多糖疫苗知情告知书
A、C、Y、W135群脑膜炎球菌多糖疫苗接种通知单
编号
村名
家长姓名
儿童姓名
性别
年龄岁
家长接种意见：我已阅过右联的内容，同意为我的孩子接种A、C、Y、W135流脑多糖疫苗。
家长签名
A、C、Y、W135群脑膜炎球菌多糖疫苗知情告知书
流行性脑脊髓膜炎（流脑）是一种冬春季节常见的急性呼吸道传染病，通过空气传播，多发生于婴幼儿及儿童，发病急，表现为突发高热、头痛、呕吐、乏力、颈项强直等脑膜刺激症，严重者可导致残疾或死亡，病死率高达10%左右，存活者会留下痴呆、肢体障碍等神经系统后遗症。
目前我国已出现由Y、W135脑膜炎球菌菌群引起的流脑。
对2岁以上儿童、青少年及成人接种A、C、Y、W135群流脑疫苗是预防流脑最经济、有效的方法，可以同时预防由A、C、Y、W135群脑膜炎球菌菌群引起的流脑。
为了您或您孩子的健康，家庭的幸福，如您或您的孩子无癫痫、抽风、脑部疾患、肾脏病、心脏病、活动性结核及对疫苗的成分过敏，请及时接种疫苗。
四价疫苗属于二类疫苗，请遵照“知情、自愿、自费”原则；接种A、C、Y、W135流脑多糖疫苗；如孩子正在发热、患病，请暂缓接种。
接种费用每人85 元。
接种A、C、Y、W135流脑多糖疫苗是非常安全的，仅有个别人可能在接种局部会出现疼痛、硬结，也可能会出现低热，但几天就会自行恢复；极个别人可能会出现过敏等异常反应，但经治疗后很快就会痊愈，也不会留下后遗症。
我已阅读过以上内容，同意为我的孩子接种A、C、Y、W135群脑膜炎球菌流脑多糖疫苗。
四价流脑疫苗接种通知及知情同意书
四价流脑疫苗接种通知及知情同意书四价流脑（A、C、Y、W135群脑膜炎球菌多糖疫苗）接种通知及知情同意书_____________________(家长姓名)：村（居）您好!根据《中华人民共和国传染病防治法》第十一条规定，国家实行有计划的预防接种制度。
国家免疫规划疫苗是适龄儿童必须接种的疫苗，其它疫苗家长可为自己的孩子选择性接种。
国家免疫规划疫苗种类请咨询当地疾病预防控制机构。
根据卫生部《儿童免疫规划程序》要求，请于_______年_____月_____日（上午/下午）带您的孩子___________(儿童姓名)到（单位）接种四价流脑疫苗1. 四价流脑疫苗2。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种；因接种第二类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由相关的疫苗生产企业承担。
【疫苗作用与用途】本品仅用于预防A、C、Y、W135群脑膜炎球菌引起的流行性脑脊髓膜炎。
【不良反应】常见不良反应：1.接种后24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛，注射局部红肿浸润轻、中度反应，多数情况2-3天内自行消失。
2.接种疫苗后可出现一过性发热反应。
其中大多数为轻度发热反应，持续1-2天后可自行缓解，一般不需处理；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可对症处理。
罕见不良反应：1.严重发热反应，应给予对症处理，以防高热惊厥。
2.注射局部重度红肿或其他并发症，可对症处理。
极罕见不良反应：1.过敏性皮疹：接种疫苗后72小时内可出现皮疹，应及时就诊，给予抗过敏治疗。
2.过敏性休克：一般在注射疫苗后1小时内发生，应及时抢救，注射肾上腺素进行治疗。
3.过敏性紫癜：出现过敏性紫癜反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。
4.血管神经性水肿、变态反应性神经炎。
【禁忌】1.已知对该疫苗的任何成分过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
ACYW135群流脑多糖疫苗
ACYW135群流脑多糖疫苗
一、接种方法、剂量及途径、疫苗免疫程序
接种时启开疫苗瓶，按标示量加入所附注射用水（0.5ml），摇匀后吸入注射器，立即于应种对象上臂外侧三角肌附着处消毒后皮下注射，每人剂量为0.5ml。
2周岁开始接种，3年加强接种。
二、不良反应、禁忌症和接种注意事项
（一）不良反应
不良反应轻微，主要为接种部位1～2的红肿、硬结和疼痛，可自行缓解。
偶有短暂低热。
（二）禁忌症
癫痫、抽风、脑部疾患、肾脏病、活动性肺结核、急性传染病、发热及有过敏史者均不得使用本疫苗。
（三）注意事项
1.为预防注射后发生罕见的不良反应，注射本品时需要必要的监护和治疗措施，如备有肾上腺素等，以备偶有过敏反应发生时急救用。
2.使用前应检查安瓿，如瓶有裂纹，瓶塞松动或内有异物者，不得使用。
3.每一瓶（安瓿）制品溶解后，应按规定剂量一次用完，不得分多次使用。
4.严格执行一人一针一管一消毒，杜绝接种事故发生。
5.本疫苗使用后，偶有短暂低热、局部稍有压痛感，一般自行缓解，如有严重反应及时诊治。
6.本疫苗应于2-8°C避光保存和运输，在盒签（或瓶签）标明的有效期内使用。
7.如果本疫苗接种给免疫缺陷者或正在进行免疫抑制剂治疗的患者，则无法获得免疫应答。
ACYW135群四价流脑多糖疫苗接种告知书
ACYW135群四价流脑多糖疫苗接种告知书
流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎，传染性较强，主要在冬春季流行，空气飞沫传播，主要侵犯对象为儿童及青壮年，15岁以下儿童发病占75%。
脑膜炎双球菌分13个血清群，常见的有A、B、C 群。
江苏省近年已出现W135群病例。
接种流脑疫苗是预防流脑的有效手段。
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，流脑A+C群流脑多糖疫苗为第一类疫苗，如无禁忌，公民应当接种。
ACYW135群四价脑膜炎球菌多糖疫苗可替代免疫规划程序中的A+C群流脑多糖疫苗，并增加了Y和W135群流脑的成分。
ACYW135群四价流脑多糖疫苗属第二类疫苗，公
1. 接种后应在接种单位留观区域留观30分钟。
2. 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
3. 如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本告知书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
【接种前受种者应告知/医生应询问下列健康状况】
1. 是否发热或其他不适症状？
2. 是否以往接种本疫苗后有不适？
3. 是否处于疾病的急性发作期？
4. 是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白？。
流脑疫苗接种知情告知书存根
流脑疫苗接种知情告知书存根第一篇：流脑疫苗接种知情告知书存根脑膜炎球菌疫苗接种知情告知书存根（第剂次）受种者姓名：出生时间：年月日请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在选择接种的疫苗上打“√”）。
一、同意接种1、A群流脑或流脑A+C多糖疫苗（免费）2、流脑A+C结合疫苗（国产自费）3.流脑A+C多糖疫苗（进口自费）4、A+C+Y+W135群流脑疫苗（自费）家长或监护人签名：接种时间：年月日接种部位接种医生签名疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期二、拒绝接种家长或监护人签名：时间：年月日供预防接种门诊存档----------------------------脑膜炎球菌疫苗接种知情告知书回执（第剂次）【疾病知识】流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）主要是由A群或C 群脑膜炎球菌感染脑膜或脑脊髓膜引起的呼吸道传染病。
人与人之间主要通过打喷嚏、咳嗽等形式相互传染。
学校、幼儿园儿童生活接触密切，环境拥挤、卫生习惯不良，易发生流脑的爆发流行。
流脑患者临床主要表现为高烧、头痛、喷射状呕吐、脖子发硬等症状。
病死率达5%--10%，即使治愈，也常会留下听力下降或耳聋、智力低下等后遗症。
该病的病死率高、后遗症重，是严重危害儿童健康的传染病。
接种流脑疫苗是目前预防流脑最经济、最有效的方法。
【疫苗知识】目前用于预防脑膜炎球菌感染的疫苗有多糖疫苗和结合疫苗2种，多糖疫苗有A群、A+C群、A+C+Y+W135群3个品种，结合疫苗有A+C群结合疫苗。
一、A群流脑多糖疫苗该疫苗现为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。
适用于6月龄-2岁儿童。
二、A+C群流脑多糖疫苗该疫苗现有国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。
还有进口二类疫苗，遵循知情、自愿、自费原则进行接种。
适用于2岁以上的人群。
已接种过1剂A群流脑疫苗者，接种A+C群流脑多糖疫苗与接种A群流脑疫苗的时间间隔不得少于3个月；已接种2剂次A群流脑疫苗者，接种A+C群流脑多糖疫苗与接种A群流脑疫苗最后一剂次的时间间隔不得少于1年。
最新A+C群流脑结合疫苗接种告知书
A+C群流脑结合疫苗接种告知书
A+C群流脑结合疫苗接种告知书
流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎，传染性较强，主要在冬春季流行，空气飞沫传播，主要侵犯对象为儿童及青壮年，15岁以下儿童发病占75%。
脑膜炎双球菌分13个血清群，常见的有A、B、C群。
接种流脑疫苗是预防流脑的有效手段。
A+C群脑膜炎球菌结合疫苗可用于预防A群、C群脑膜炎球菌引起的脑脊髓膜炎。
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，流脑A群多糖疫苗为第一类疫苗，如无禁忌，公民应当接种。
A+C群流脑结合疫苗可替代免疫规划程序中的A群流脑多糖疫苗，并增加了C群流脑的成分。
A+C群流脑结合疫苗属第二类疫苗，公民自愿自费接种。
【注意事项】
1. 接种后应在接种单位留观区域留观30分钟。
2. 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
3. 如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本告知书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
【接种前受种者应告知/医生应询问下列健康状况】
1. 是否发热或其他不适症状？
2. 是否以往接种本疫苗后有不适？
3. 是否处于疾病的急性发作期？
4. 是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白？。
4价流脑预防告知书
ACYW135群脑膜炎球菌多糖疫苗预防接种告知书
尊敬的家长：
流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎奈瑟菌引起的化脓性脑膜炎，病菌借飞沫直接由空气传播，患者以学龄前儿童和学龄儿童为主。
临床症状有急性发热、剧烈头痛、恶心、呕吐、皮肤瘀斑等。
流脑发病死亡率可达10%以上，幸存者会有智力障碍、瘫痪、截肢等严重后遗症。
脑膜炎奈瑟菌主要致病血清群为A、C、Y和W135群。
从2006年我国首次发现W135群流脑病例至今已有17个省份分离到W135流脑菌株，11个省份发现W135群流脑病例。
临床试验显示接种四价流脑多糖疫苗后A、C、Y、W135群杀菌抗体阳转率均超过95%。
预防接种是控制流脑最经济、有效的措施。
接种对象：
适用于2周岁以上儿童和成人，尤其推荐高危人群接种。
每次1人用剂量为0.5ml。
于上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射。
注意事项：
禁忌症：已知对该疫苗的任何成分过敏者；患肾脏病、心脏病、活动性结核以及其他急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、急性传染病和发热者；患癫痫、惊厥、脑病和其他进行性神经系统疾病者。
不良反应：少数接种者可能有局部疼痛、红肿、发热、不适等一般反应，上述症状通常在短期内可自行缓解，无需治疗。
收费标准：根据物价部门有关规定执行。
ACYW135群脑膜炎球菌多糖疫苗价格：元/支
接种时间：年月日，接种地址：接种单位（盖章）
我已了解上述事项，我的孩子身体健康，符合接种条件，已知有免费A+C群流脑疫苗的前提下，自费自愿接种ACYW135群流脑疫苗。
儿童姓名：家长（监护人）签名：时间：。
乡镇卫生院关于ACYW135群四价流脑疫苗接种的实施方案
乡镇卫生院关于ACYW135群四价流脑疫苗接种的实施方案XX县XX乡卫生院关于ACYW流脑疫苗定点接种方案会议的通知各村卫生站：根据XX县卫生局关于印发《XX县ACYW流脑疫苗定点接种方案〉〉的通知的文件精神。
经院组研究，决定于20XX 年4月5日（星期四）上午9:00时，在XX乡会议室召开“ACYW 流脑疫苗定点接种工作会议”。
参加会议人员：村站工作人员。
XX县XX乡卫生院二○一二年三月二十七日会议人员签到表项目:四价流脑疫苗接种知识培训日期:20XX年4月3日3日单位签到人是否准时到场XXX卫生站XXX卫生站XXX卫生站XXX卫生站XXX卫生站XXX卫生站XXX卫生站XXX卫生站XXX卫生站XXX卫生站XXX卫生站XX县XX乡卫生院关于ACYW135群四价流脑疫苗接种的实施方案学校医院各科室村卫生所（室）：流行性脑脊髓膜炎（以下简称“流脑”），是由脑膜炎双球菌引起的一种严重危害人类健康的急性呼吸道传染病，具有发病急、流行广、病死率高及流行菌群易变异和易耐药等流行特点。
流脑有13个血清群，其中以A、C、Y、W135群引起的病例占90%以上。
我县自使用A群脑膜炎多糖疫苗以来，因A群引起的流脑发病大幅度下降，但由于脑膜炎球菌血清群变迁和变异，以及菌株的耐药，引起流行的传统地域分布群型已打破，由原来的A群为主发展为A、C、Y、W135群等多种群流行格局，将严重危害广大群众的身心健康。
控制流脑流行的唯一有效措施是接种疫苗，为了落实流脑预防控制工作，根据卫生部颁发的《全国流行性脑脊髓膜炎的防控工作方案》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，现结合我县实际、特制订本方案。
一、目标1、通过扩大国家免疫规划的实施，确保A群流脑，A+C 群流脑疫苗在适龄接种对象3周岁和6周岁儿童中接种率达80%以上2、对2周岁以上的重点人群进行ACYW135群四价流脑疫苗接种，力争接种率达50%以上，防止流脑的发生和流行。
二、组织领导和职责分工本次四价流脑疫苗接种活动，在县卫生局的统一领导下进行。
AC群流脑多糖结合疫苗和ACYW135接种注意事项
AC群流脑多糖结合疫苗和ACYW135接种注意事项
AC群流脑多糖结合疫苗和ACYW135
群流脑疫苗接种注意事项
一、接种对象
3月龄——24月龄儿童接种AC群流脑多糖结合疫苗；2周岁以上儿童及成人接种四价流脑疫苗，重点是托幼儿童、中小学校学生。
二、接种原则
实行“知情、同意、自愿、自费”的原则。
三、接种程序
AC群流脑多糖结合疫苗、四价流脑疫苗的接种程序根据疫苗使用说明接种，与国家免疫规划内的A群流脑多糖疫苗、AC群流脑多糖疫苗的接种间隔等联合使用严格按照市疾控中心《关于印发全市流行性脑脊髓膜炎球菌相关疫苗接种指导意见的通知》要求执行。
四、技术要求
1.接种方法：
(1)接种部位：上臂外侧三角肌附着处，皮肤用75％酒精消毒后皮下注射0.5ml，严禁静脉注射。
(2)接种剂量：每人次接种剂量均为0.5ml (即200ug/支)。
(3)疫苗供应：本次流脑疫苗由县疾控中心统一采购，统一供应。
2、禁忌症：
(1)癫痫、抽风、脑部疾患及有过敏史者；
(2)肾脏病、心脏病及活动性结核者；
(3)发热、急性传染病患者；
(4)体质衰弱、先天性免疫缺陷者。
3.不良反应监测：
常见不良反应：可出现短暂低热，局部稍有压疼感，一般可自行缓解，无需特殊处理。
极罕见不良反应：过敏性皮疹，一般接种后72小时出现，应及时就诊。
各预防接种点应备有肾上腺素等药物，以备偶有发生严重过敏反应时急救用。
接受注射者在注射后应在现场观察至少30分钟。
儿童疫苗接种告知书
儿童疫苗接种告知书尊敬的家长：您好！为了保障孩子的健康成长，我校将组织疫苗接种活动。
为了让您更好地了解疫苗接种的重要性和安全性，特向您发出此份儿童疫苗接种告知书。
疫苗接种是预防和控制传染病的重要手段之一，它可以激活人体的免疫系统，增强机体对疾病的防御能力。
在我国，疫苗接种是义务性的，也是一项法定的公共卫生服务。
通过及时接种疫苗，可以有效预防多种传染病，降低疾病传播风险，保护儿童的身体健康。
根据国家卫生健康委员会的相关规定，我校将提供以下免费疫苗接种服务：1. 乙肝疫苗：乙肝是一种由乙型肝炎病毒引起的肝脏疾病，通过接种乙肝疫苗可以有效预防乙肝的发生。
2. 百白破疫苗：百白破是一种由百日咳、白喉和破伤风引起的传染病，通过接种百白破疫苗可以有效预防这三种疾病。
3. 脊髓灰质炎疫苗：脊髓灰质炎是一种由脊髓灰质炎病毒引起的疾病，通过接种脊髓灰质炎疫苗可以有效预防脊髓灰质炎的发生。
4. A群流脑疫苗：A群流脑是一种由脑膜炎球菌引起的疾病，通过接种A群流脑疫苗可以有效预防A群流脑的发生。
5. 麻疹疫苗：麻疹是一种高度传染性的疾病，通过接种麻疹疫苗可以有效预防麻疹的发生。
6. 水痘疫苗：水痘是一种由水痘病毒引起的传染病，通过接种水痘疫苗可以有效预防水痘的发生。
为了确保接种的效果和安全性，请您注意以下事项：1. 接种前请确保孩子身体健康，没有发热、感冒等症状。
如果孩子生病，请推迟接种，直到康复后再接种。
2. 接种后可能会出现一些正常的反应，如接种部位红肿、发热等，这是正常的免疫反应，一般会在几天内自行缓解。
如果反应持续时间较长或症状加重，请及时就诊。
3. 如果孩子有过敏史，请提前告知医生，以便医生评估风险并做出适当的处理。
4. 疫苗接种应按照相应的接种时间表进行，不能随意延迟或跳过接种。
只有完成全程接种，才能获得有效的免疫保护。
5. 接种后请妥善保管接种证明和疫苗本，以备日后参加学校入学、升学等手续时使用。
请您理解和支持学校组织的疫苗接种活动，这不仅是对孩子个人健康的保护，也是对整个社会公共卫生的贡献。
ACYW135群脑膜炎球菌多糖疫苗应用指南
ACYW135群脑膜炎球菌多糖疫苗应用指南流行性脑脊髓膜炎（流腑）足脑膜炎奈瑟菌（Veisseria meningitidis，Nm）感染引起以腑膜炎和败血症为主要临床表现的呼吸道传染病。
全球每年流脑发病人数约为 50 万，死亡 5 万，病死率和致残率较高，是大多数国家的重要公共卫生问题。
Nm 已发现 12 个血清群，几乎所有侵袭性腑膜炎球菌病部是由 A、B、C、Y 和 W135 群感染引起。
自 20 世纪以来，不同国家和地区均存在流行菌群变迁现象。
我国目前流脑发病控制在较低流行水平，发病以A 群和C 群为主，2006 年以后出现 W135 群散发病例报告。
我国部分地区 Nm 带菌调查显示，健康人群Y、W135 群血清杀菌抗体水平较低，提示存在发生相关菌群流行的风险。
预防接种是控制流脑最经济、有效的措施。
我国从1980 年代开始广泛使用 A 群流脑多糖疫苗，2007 年将 A 群和 A+C 群流脑多糖疫苗纳入扩大国家免疫规划，2008 年 ACYW135 群流脑多糖疫苗作为第二类疫苗在我国批准使用。
为进一步预防控制流脑，指导ACYW135 群流脑多糖疫苗的使用，中华预防医学会组织国内有关专家，在综合考虑流脑疾病负担、流行特征、疫苗应用效果、我国的儿童免疫程序、WHO 和其他国家关于流脑疫苗接种建议的摹础上，根据循证医学原则，制订了《ACYW135 群脑膜炎球菌多糖疫苗应用指南》（简称《指南》），旨在为疾病预防控制专业人员和基层接种人员应用流脑疫苗提供参考及指导。
今后将根据我国流脑流行特征、疫苗的应用评价等，适时对《指南》进行修订。
一、脑膜炎球菌病病原体及感染临床特征Nm 为需氧性革兰阴性双球菌，有荚膜，一般成对（双球菌）出现，细菌细胞壁的脂寡糖成分（LOS）和荚膜是重要的毒力因子。
Nm 依据荚膜多糖结构，至少可分为A、B、C、29E、H、I、K、L、W135、X、Y、Z12 个血清群，其中致病性最强的为A、B、C、W135 和 Y 群。
四价流脑疫苗接种告知书
四价流脑疫苗接种告知书
流行性脑脊髓膜炎（以下简称“流脑”）是由脑膜炎双球菌引起的一种严重危害人类健康的急性呼吸道传染病，常在冬春季节发病和流行，具有发病急、流行广、病死率高及流行菌群易变异和易耐药等流行特点。
流脑有13个血清群，其中由A、C、Y、W135群引起的病例占90%以上。
好发于15岁以下儿童和青少年，主要症状为高热、头痛、呕吐、颈项强直等，严重者导致残疾甚至死亡，死亡率高达5%以上，30%的存活者留下痴呆、肢体障碍等神经系统后遗症。
我县自20世纪80年代开始使用A群脑膜炎球菌多糖疫苗以来，因A群引起的流脑发病率大幅度下降，但由于脑膜炎球菌血清群变迁和变异，以及菌株的耐药，引起流行的传统地域和分布群型已打破，特别是近年来由C群引起的病例局部暴发，严重危害着广大人民的身体健康。
我省已发生由C群引起的流脑病例，W135群最近在非洲、欧洲、亚洲许多国家和地区流行，我国广东、广西、安徽也出现病例。
预防流脑最经济有效的方法是接种流脑疫苗，四价脑膜炎疫苗，接种1针疫苗，可预防四种类型的脑膜炎，有效保护时间为3年，每针收费160.5元（含接种劳务费2.5元）。
各位家长，为了孩子的健康，请您做出明智的选择，于2015年—月—日至一日
将孩子带到接种门诊（点）接种四价流脑疫苗。
接种以“知
如家长仍有疑问，请咨询当地卫生院接种门诊或长阳县疾控中心。
由此裁下并由接种单位留存
长阳县四价流脑疫苗接种告知单
名。
ACYW135群四价流脑多糖疫苗接种告知书(20200707100233)
ACYW13群四价流脑多糖疫苗接种告知书
流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎，传染性较强，主要在冬春季流行，空气飞沫传播，主要侵犯对象为儿童及青壮年，15岁以下儿童发病占75%。
脑膜炎双球菌分13个血清群，常见的有A、B、C 群。
江苏省近年已出现W135群病例。
接种流脑疫苗是预防流脑的有效手段。
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，流脑
A+C群流脑多糖疫苗为第一类疫苗，如无禁忌，公民应当接种。
ACYW135群四价脑膜炎球菌多糖疫苗可替代免疫规划程序中的A+C群流脑多糖疫苗，并增加了丫和W135群流脑的成分。
ACYW135群四价流脑多糖疫苗属第二类疫苗，公民自愿自费
【注意事项】
1. 接种后应在接种单位留观区域留观30分钟。
2. 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产
生保护力，或仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
3. 如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本告知书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
【接种前受种者应告知/医生应询问下列健康状况】
1. 是否发热或其他不适症状？
2. 是否以往接种本疫苗后有不适？
3. 是否处于疾病的急性发作期？
4. 是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白？。
A群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意告知书最新模板
A群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎奈瑟氏菌（双球菌）引起的急性化脓性脑膜炎。
病原菌有13个亚群，90%以上为A、B、C三个亚群，主要通过咳嗽、打喷嚏借飞沫由呼吸道直接传播。
5岁以下尤其是6个月至2岁的婴幼儿发病率最高。
其主要临床表现为突然高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征，严重者可有败血症休克和脑实质损害，常可危及生命。
接种A群脑膜炎球菌多糖疫苗是预防 A 群脑膜炎奈瑟球菌引起流行性脑脊髓膜炎最经济、安全和有效手段。
【禁忌症】⑴已知对该疫苗的任何成分过敏者。
⑵患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
⑶患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【注意事项】⑴以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。
⑵该疫苗已纳入扩大国家免疫规划，对适龄儿童免费接种。
⑶接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。
⑷任何疫苗的保护效果还不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
⑸家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、疾病史和家庭病史等。
【接种对象和免疫程序】6月龄、9月龄各接种1剂，两剂次间隔≥3个月。
上臂外侧三角肌下缘皮下注射0.5ml。
【不良反应】少数人接种后24小时内，可出现注射部位疼痛和触痛，注射局部有红肿、浸润等轻、中度反应，多数情况2～3天内自行消失。
也可能出现一过性发热反应，其中大多数为轻度发热反应，持续1～2天后可自行缓解，一般不需处理；对于中度发热反应或发热时间超过48小时者，可对症处理。
如出现其它严重不良反应，应及时与接种单位联系和诊治。
******************************************************************************** 受种者姓名: 性别：出生日期：年月日儿童家长（监护人）签名：受种方阅知知情同意书后意见（用“√”标记）：愿意接种□不愿意接种□不愿接种原因：预检日期：年月日预检结果（用“√”标记）：①正常接种□②推后接种□③禁忌不能接种□对本次不能接种对象的医学建议：预检医生签章：接种日期：年月日接种剂次：接种部位（用“√”标记）：①左上臂□②右上臂□接种医生签章：留观开始时间：年月日时分留观结束时间：日时分留观结果（用“√”标记）：①正常□②发生反应□③自愿提前离开□留观医生签章：。
ACYW135群四价流脑多糖疫苗接种告知书
ACYW135群四价流脑多糖疫苗接种告知书流行性脑脊髓炎(简称流脑)是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎症，是一种急性呼吸道传染病，主要通过空气飞沫传播，冬春季常见，主要临床表现为高热、头痛、呕吐、颈项强直、皮肤黏膜出现瘀点瘀斑等。
具有起病急、病情发展快和病后易留下后遗症及病死率高等特点，是严重危害群众，尤其是危害儿童、青少年身体健康的疾病，给家庭和社会带来沉重的负担。
近年来，流脑的流行菌群已由原来的A群向C群、Y群、W135群变迁，且这些菌群具有易传播、隐性感染比例高、起病急、病程进展快、病死率高等特点，包括山东、湖北、江西、安徽、四川、广东等多个省份已相继发生上述菌群所致疫情。
接种ACYW135流脑疫苗是预防流脑最经济、最简便、最有效的方法。
接种1针ACYW135流脑疫苗可同时预防由A群、C群、Y群、W135群引起的脑膜炎。
本疫苗属第二类疫苗，在群众知情自愿的前提下，自费选择接种，不强制您接种。
1、接种对象：2周岁以上的儿童及成人均可接种，重点对2周岁以上15岁以下，3年内未接种Ａ+Ｃ群流脑疫苗的儿童补种1针次。
⑴ 2岁～5岁儿童：仅对未接种Ａ+Ｃ群流脑疫苗者补种1针次ACYW135群四价流脑多糖疫苗。
⑵ 6岁～15岁儿童：对从未接种过Ａ+Ｃ群流脑疫苗者应补种2针次（2针次间隔不少于3年），对已接种1针Ａ+Ｃ群流脑疫苗者且已间隔达3年及以上者补种1针。
2、接种副反应：本疫苗使用后，少数接种者可有轻微红肿、硬结和疼痛，偶有短暂低热，一般不超过72小时可自行缓解。
3、禁忌症：1、患有癫痫、抽风、脑部疾患及有过敏史者；2、心脏病、肾脏病及活动性肺结核患者；3、急性传染病及发热者。
4、由于个体因素，疫苗对90％以上的受种者产生足够保护力而不发病，未产生足够保护力的受种者有可能会感染发病，但其症状轻病程短，严重并发症发生率低。
以上为接种疫苗相关的内容，请受种者或受种儿童的家长/监护人认真仔细阅读，如同意接种，请签名认可并在接种时交付疫苗费用。
0到6岁接种疫苗告知单
月龄
接种疫苗
价格 月龄
接种疫苗
价格
0月 1月 1.5月
卡介苗、乙肝 乙肝
五价轮状①
免费
麻风①乙脑减毒①
免费
8月
免费/自费
乙脑灭活①（一周后接种第二剂） 自费
自费 9月
A群②/AC-Hib② 免费/自费
2月
脊灰灭活①
免费 1岁
水痘①
自费
AC-Hib①五价轮状② 自费 1岁1月 2.5月
Hib①13价肺炎① 自费
13价肺炎④ Hib④
自费 自费
口服脊灰①四联苗①免费/自费
甲肝减毒、麻腮风①
3月
1岁6月
口服脊灰①百白破① 免费
百白破④
免费 免费
AC-Hib②五价轮状③ 自费
3.5月
Hib②
自费 1岁7月
四联苗④ 单价轮状②
自费 自费
13价肺炎②
自费
2岁
口服脊灰②四联苗②免费/自费
4月
水痘② 腮腺炎
自费 免费 自费 自费
6.5月肠道病毒71型手足口① 自费
7月
单价轮状①
自费
白破、流脑A+C多糖② 6岁 四价流脑ACYW135②
免费 自费
7.5月肠道病毒71型手足口② 自费
乙脑灭活④
自费
每年秋冬季节接种流感疫苗（自费）
免费/自费
口服脊灰①百白破② 免费 2岁1月
乙脑灭活③ 乙脑减毒②
23价肺炎
自费 免费 自费
AC-Hib③13价肺炎③ 自费
四价流脑ACYW135①
4.5月
3岁
Hib③
自费
流脑A+C多糖①
四价流感疫苗接种告知书
流感疫苗接种告知书
尊敬的接种者：
流感是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，其症状和危害比普通感冒更为严重，具有传染性强、传播快、发病率高、并发症等特点。
每年可引起季节性流行，使全世界成千上万的人死亡。
流感主要通过飞沫传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等粘膜的直接或间接接触传播，婴幼儿、老年人和慢性基础疾病患者等高危人群，患流感后出现严重并发症和死亡的风险较高。
感染流感病毒后可继发心肌炎、心内膜炎、肺炎、哮喘等，怀孕早期则可引起胎儿畸形，接种流感疫苗是预防流感病毒感染及其严重并发症的最有效手段。
1.接种原则：知情、同意、自愿、自费；
2.四价流感病毒裂解疫苗简介：
四价流感疫苗包含四个型别病毒抗原，可为接种者提供更好的针对B型流感的保护，可以显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。
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流感疫苗预防接种回执。
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ACYW135群四价流脑多糖疫苗接种告知书
流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎，传染性较强，主要在冬春季流行，空气飞沫传播，主要侵犯对象为儿童及青壮年，15岁以下儿童发病占75%。
脑膜炎双球菌分13个血清群，常见的有A、B、C 群。
江苏省近年已出现W135群病例。
接种流脑疫苗是预防流脑的有效手段。
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，流脑A+C群流脑多糖疫苗为第一类疫苗，如无禁忌，公民应当接种。
ACYW135群四价脑膜炎球菌多糖疫苗可替代免疫规划程序中的A+C群流脑多糖疫苗，并增加了Y和W135群流脑的成分。
ACYW135群四价流脑多糖疫苗属第二类疫苗，公
1. 接种后应在接种单位留观区域留观30分钟。
2. 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
3. 如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本告知书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
【接种前受种者应告知/医生应询问下列健康状况】
1. 是否发热或其他不适症状？
2. 是否以往接种本疫苗后有不适？
3. 是否处于疾病的急性发作期？
4. 是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白？。