肝硬化患者蛋白质-能量营养不良(protein-energy

慢性肝病患者营养代谢的研究进展首都医科大学附属北京佑安医院孟庆华随着临床营养学的发展，对病人的营养支持并非是单纯地提供营养，更为重要的是使细胞获得所需的营养底物以进行正常或近似正常的代谢，维持机体细胞、组织及器官的结构和功能[1]。

肝炎病毒、酒精、药物、化学物质以及遗传代谢等诸多原因，对肝脏的长期作用皆可以引起慢性肝脏损伤疾病，最终发展为肝硬化、肝功能衰竭甚至肝癌，严重危害人们的身体健康[2]。

面对我国以肝炎病毒为主要病因的慢性肝病病人，带给我们的思考是：患者的营养状况如何？营养不良评价的标准如何适应用于慢性肝病患者？营养干预的措施是否可规范化等等。

因此，营养代谢评价和治疗应引起我们足够的重视。

一，慢性肝病患者营养代谢的评估方法目前尚无单一方法来判断慢性肝病患者的营养状况，其评估仍采用综合常用的各项营养状况评价参数，如主观全面评定法（subjective global assessment;，SGA）、人体测量数据、内脏蛋白质状况、免疫功能测定、氮平衡测定、体质测定分析等方法。

Ferreira LG等[3]通过对159例等待肝移植的慢性肝病患者进行上述多种营养不良评价方式比较，营养不良的发生率波动在6.3%~80.8%，只有SGA与患者Child-Pugh评分改善程度、水肿及腹水消退、肝性脑病等临床症状的改善有显著关联。

在前期研究中，我们发现慢性肝病患者营养不良随着疾病严重程度有所不同，与急、慢性肝炎相比，肝硬化患者营养不良的发生率显著升高。

采用SGA 及人体测量数据如三角肌皮褶厚度，上臂周径等评价肝硬化营养状况敏感性较高[4]。

既往评价营养不足的指标并不完全适合于重症肝病患者，如血清白蛋白、体质指数、淋巴细胞计数等等。

评价肝病患者的营养不足程度，不仅仅是应用SGA，还要结合客观人体学测量数据、生化指标等综合评价。

对于营养不良的有效干预和纠正可改善患者临床疗效，其疗效不仅依赖于对蛋白质热量营养不良的早期诊断，近年来越来越多的研究侧重于早期发现处于营养风险状态的患者并采取相应的营养支持治疗，营养风险评价（nutritional risk screening，NRS）成为目前营养评价领域新的方向。

Kondrup J[5]提出的基于128个RCT（n=8944）研究报告的营养风险筛查工具（NRS—2002），认为首先对住院患者进行营养风险筛查，判定是否存在营养风险，再评定营养不足程度，继而制定营养干预方案。

营养风险指现有或潜在的营养有关因素影响患者不利结局的风险，不是发生营养不良的风险，营养风险发生率高于营养不足发生率。

国内学者蒋朱明等[6]应用NRS—2002营养风险筛查对我国东、中、西部13个大城市15 098名三级甲等医院住院患者的调查显示，营养支持组感染性并发症率降低，无营养风险的患者接受营养支持对并发症率减少无明显影响，近1/3的患者存在营养风险需要制订营养支持计划，内科患者存在明显的营养支持应用不足，而外科则存在营养支持过度。

营养支持的目的应是维持与改善机体器官、细胞的功能与代谢,促进病人的康复。

营养不足和过度供给都不利于患者的康复，营养不足不能使细胞获得所需的各种营养底物，过度营养会加重肝脏负担，导致高糖血症、高渗性病变和脂肪肝等一系列严重后果。

实际测量患者的能量代谢,分析决定营养物质需要量与比例，以提供合理有效的营养代谢治疗成为目前营养干预研究的一个热点问题。

机体总能量消耗量(total energy expenditure，TEE)主要包括基础能量消耗量(basic energy expenditure，BEE)、体力活动能量消耗量、食物特殊动力作用（specific dynamic action，SDA）三部分及儿童青少年所特有的生长发育所需能量。

BEE是指人体在清醒而又极端安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等影响时的能量消耗。

由于BEE测定的条件苛刻，实际操作中不易达到，故临床上多用静息能量消耗（resting energy expenditure，REE）替代BEE。

REE是指禁食2h 以上，在合适温度下，安静平卧或安坐 30min 以上所测得的人体能量消耗。

REE与BEE相比，多了部分食物的特殊动力作用和完全清醒状态时的能量代谢，故REE一般较BEE高出10%左右，是TEE的最大部分，约占65％～70％。

由于REE测量人体安静而不是完全基础状态的能量代谢，只要条件满足，可在全天24h内测量。

因此较为实用，目前越来越多的临床研究选用REE作为研究人体能量代谢的检测指标[7]。

1919年，Harris和Benedict使用间接测热法测量了239例健康人的基础能量消耗，同时收集测试者的一般指标如性别、体重、身高和年龄等指标，应用多元回归的方法得出了根据性别、体重、身高和年龄推算基础能量消耗的公式，并称之为Harris-Benedict公式（简称H-B公式），用以预测BEE，此公式后来成为预测BEE的经典公式[8]。

使用公式预测病人的能量消耗，虽然可通过应激系数(中度以上手术后1.1，骨折1.2，败血症1.3，腹膜炎1.4，烧伤1.7～2.0等)校正，但仍有很大主观性，不能精确预测慢重肝患者的能量消耗情况。

国内大多研究显示中国健康人的BEE比H-B公式预测值低10%～15%[9]。

REE/REE H-B（%）是实测REE与H-B公式预计值的比值，此比值消除了患者年龄，性别，体重，身高等个体差异，使研究对象之间更具有可比性。

当实测REE小于H-B公式预计值的90%称之为低代谢（Hypometabolism），介于H-B公式预计值的90～110%之间称之为正常代谢（Normal metabolism），大于H-B公式预计值的110%称之为高代谢（Hypermetabolism）[10]。

但是，危重病人的有效的代谢治疗与营养支持依赖于成功的代谢监侧。

代谢监测概念的提出和代谢监测系统的不断更新换代是重症监护和营养支持进一步发展的必然结果,并使之日益成熟。

根据间接测热法设计的间接能量测定仪（简称代谢车）是目前测定机体能量消耗的“金标准”，间接能量测定仪不仅能测量出机体实际REE及呼吸商（respiratory quotient，RQ），还能根据尿总氮计算出三大营养物质的氧化比例。

RQ是指一定时间内各种供能物质氧化时CO2产生量与O2消耗量的比值，一般认为RQ能比较准确地反映机体中三大营养底物的氧化率。

营养底物分别氧化时所对应的RQ是不同的，葡萄糖完全氧化时的RQ为1.0，脂肪完全氧化时的RQ为0.7，蛋白质氧化时的RQ则处于两者之间，为0.8。

健康人的能量主要来自混合食物，RQ一般在0.85左右。

在长期饥饿或营养不良的情况下，人体的能量主要来自自身脂肪或蛋白质的分解，RQ偏低，波动于0.7～0.8。

二，慢性肝病患者营养代谢特点肝硬化患者蛋白质-能量营养不良（protein-energy malnutrition，PEM）发病率高达65%-90%[11]，其内脏蛋白如白蛋白水平，上臂中点肌肉周径和肱三头肌皮褶厚度等人体学测量数据均低于正常。

一般来说，肝病越严重，患者消化道症状越明显。

我们前期通过[12]称重记录并比较分析了60例慢型重型肝炎（以下简称慢重肝）与60例肝炎后肝硬化患者入院时的膳食营养素摄入量，同时测量和检测两组患者营养评价相关指标，发现慢重肝患者存在严重营养摄入不足，与标准供给量比较，75%以上的慢重肝患者各种膳食营养素的摄入量低于标准供给量的60%，慢重肝组各种膳食营养素摄入量均低于肝硬化组约50%，慢重肝组三头肌皮褶厚度、前白蛋白、运铁蛋白检测值显著低于肝硬化组，慢重肝患者营养不良的因素比肝硬化患者更严重，如此严重的营养摄入不足和消化吸收不良必将引起慢重肝患者机体各种营养素严重不足的不良后果。

近年来，国内外对各类病人的代谢改变有了较多的了解，明确了机体的分解代谢与合成代谢的同时存在，仅是不平衡程度上的差异而已。

当机体处于应激状态时，分解代谢大于合成代谢，应激原因、程度与个体的反应不同可导致轻重不一的代谢改变[13]。

国外对慢性肝病患者的代谢研究主要集中慢性肝炎和肝硬化患者，多数学者研究表明肝硬化患者的REE值偏高，处于高代谢状态，氧化底物以脂肪为主，RQ 值亦偏低，能量代谢的这种变化类似于饥饿状态，可能会导致营养不良[14,15]。

国外对肝衰竭能量代谢的研究以药物引起的急性肝衰竭多见，Schneeweiss B等通过对12例急性肝衰竭进行代谢测定发现，其能量代谢较健康人显著增高约30%[16]。

Walsh TS等对16例对乙酰氨基酚所致急性肝衰竭的能量消耗进行研究发现，尽管出现大量肝细胞坏死，急性肝衰竭的能量消耗仍显著增加约18%[17]。

我们等通过对100例慢重肝进行能量代谢测定后发现[18]，慢重肝患者REE偏低，存在明显的物质能量代谢异常，但这种低代谢状态对机体来说可能是一种保护机制。

范春蕾等[19]通过对56例慢性重型乙型肝炎患者及16例急性乙型肝炎患者进行代谢车测定，检测患者的REE及糖、脂肪、蛋白质营养物质的氧化率，结果显示慢重肝患者处于低能量代谢状态， RQ值上升可作为病情恢复的标志。

我们前期[20]研究亦发现慢重肝患者夜间禁食晨起空腹时 RQ为全天中最低(0.76±0.07),脂肪、蛋白质、碳水化合物氧化率依次为(63.88±31.60)%、(22.38±13.19)%、(13.75±23.64)%。

可见慢重肝患者晨起空腹时以脂肪、蛋白质为主要供能物质。

三，慢性肝病患者营养代谢治疗进展为了保证机体平稳的热量供应，改善营养状况及降低并发症，美国肠内肠外营养学会ASPEN[21]及欧洲肠内肠外营养学会ESPEN[22]均推荐肝硬化患者改变饮食摄入模式，少量多餐，每日4-6餐，包括睡前加餐（late evening snack，LES），LES应以肠内营养为主[23]。

国外Campillo B[24]对55例酒精性肝硬化进行口服营养干预，干预前后测定静息能量消耗及营养底物氧化率，结果发现Child C级患者能量代谢改善明显，CHO%升高，FAT%下降，并且总胆固醇及载脂蛋白A1与肝功恢复及能量代谢的改善呈正相关。

Chang[25]等人对16例肝硬化患者食用200kcal LES（50g碳水化合物）后，能量代谢测定发现RQ及CHO%明显升高，FAT%及PRO%降低，改善了机体的代谢状态。

Yamanaka Okumura[26]等通过比较21例Child-Pugh A级肝硬化患者LES（200kcal米饭团）前后的RQ值，发现LES有利于RQ值的改善。

近几年，越来越多的学者关注其他LES成分，如支链氨基酸（branched-chain amino acids，BCAA）作为营养支持物质应用于肝硬化患者[27,28,29]。