电子病历需求和功能分析
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正确应用
医生工作站显示检验科给出的异常标志和参考值范围
电子病历展现
规范要求
提供对文字型检查检验结果，对照显示历史结果的功能
场景描述
在查看当前检查结果时，可在同一界面查阅本项目既往结果
不恰当应用
对数值型结果提供趋势图展现，对文字报告，由医师自行查找 既 往结果
正确应用
既对数值型结果，也能对文字型结果，同界面显示既往结果
医嘱录入时间等同于医嘱开始时间或下达时间
正确应用
医嘱录入时间独立于开始时间或下达时间，内部自动记录
医嘱录入
规范要求
提供录入、处理非本院药物、诊疗项目的功能
场景描述
在医改环境下，患者可能在看病后到院外取药或做检查
不恰当应用
医嘱只能按照医院的药品供应目录开立
正确应用
系统应提供药品目录功能，与库存分开设置
第四章 电子病历系统的扩展功能
第一节 电子病历系统接口功能 第二节 电子病历系统对接功能
用户权限
规范要求
为各使用者分配独立用户名
场景描述
实习生、进修生等不具备处方权的医师书写病历、录入医嘱 门诊带教生辅助医师出诊
不恰当应用
不具备处方权的医生使用上级医生用户名
正确应用
用户授权与处方权分开，为所有使用人员分配用户名 病房场景：医嘱与病历需经带教医师审核签名后生效 门诊场景：由带教医师临时授权
电子病历需求和功能分析
前言
2010年12月，在国家“以医院管理和电子病历为重点，推进医 院信息化建设”的推动下，原国家卫生部发布了《电子病历系统功能 规范（试行）》，后续又开展了电子病历应用水平测评，目的是规范 引导和推动电子病历发展。 5年来，电子病历功能及应用水平有了很 大提升。
但是，无论是在日常应用中，还是电子病历应用水平测评过程中 ， 我们发现已有的电子病历系统与功能规范的要求仍有不小差距，相 关 人员对功能规范的理解也存在各种偏差，对一些典型问题需要从认 识 和实践上加以厘清。
用户授权
规范要求
根据业务规则对用户自动临时授权的功能
场景描述
检查科室需要查阅患者临床病历资料 会诊医师需要查阅会诊患者病历资料
不恰当应用
授权给检查科室医师，开放所有患者资料查询 会诊医师以经治医师用户登录
正确应用
收到检查申请的医师自动获得该患者的病历资料访问权限 收到会诊申请的医师自动获得该患者的病历资料访问权限
规范的结构
第二章 电子病历系统的基础功能 第三章 电子病历系统的主要功能
第一节 电子病历创建功能 第二节 患者既往诊疗信息管理功能 第三节 住院病历管理功能 第四节 医嘱管理功能 第五节 检查检验报告管理功能 第六节 电子病历展现功能 第七节 临床知识库功能 第八节 医疗质量管理与控制功能
不恰当应用
需要医师主动查询报告状态
正确应用
在医师登录系统时提示，或者 在线实时提醒
检查报告
规范要求
由报告方对检查检验结果进行判读
场景描述
检验报告结果是否异常涉及患者个体条件，应在检验科发出报 告 时明确标注
不恰当应用
检验科只返回结果值，由电子病历系统（医生工作站）自动判断 结果是否异常
合理用药
规范要求
提供对重复用药进行审查的功能，对相互作用进行审查的功能
场景描述
患者在呼吸科就诊医师开抗生素，再到消化科就诊医师又开抗生 素
不恰当应用
在呼吸科进行合理用药检查，在消化科对新医嘱进行合理用药 检查
正确应用
在消化科对所有在用医嘱进行合理用药检查
数据存储
规范要求
在存储的电子病历数据项目中保留文本记录
场景描述
在医嘱、处方、检查检验申请中，科室、项目等 在检查检验报告中，结果项目 历史数据当代码定义发生改变后
不恰当应用
只保留药品、项目、科室代码
正确应用
保留代码的同时保留名称文本
患者隐私保护
规范要求
查看非直接相关患者的电子病历资料时，警示使用者
一人多号
正确应用
与身份证号关联，或者 依靠患者其它信息自动查重
既往信息管理
规范要求
应当提供患者既往诊疗信息的收集、管理、存储和展现的功能
场景描述
患者多次就诊，当前就诊时，医师查看以往病史
不恰当应用
既往信息按就诊次管理，只能逐次查看患者就诊记录
正确应用
既往信息以人为中心管理，当前就诊可查看个人的所有疾病（需 要归入既往史的疾病）
场景描述
因值班、会诊、抢救等特殊情况访问电子病历
不恰当应用
输入患者ID号、床号可直接调取患者资料 未经授权不允许访问
正确应用
对使用者进行警示 对访问操作记录日志便于回溯
创建电子病历
规范要求
为患者创建电子病历，必须赋予患者唯一的标识号码
场景描述
自助方式的大量使用 未携带就诊卡时
不恰当应用
场景描述
已确认发出的报告发现错误，需要修改；接收医师已阅读先前报 告
不恰当应用
不提供确认报告修改功能 直接修改报告，未提醒医师注意
正确应用
允许修改，提醒医师报告已修改
检Байду номын сангаас报告
规范要求
系统主动向用户提示患者有新的检查检验报告生成
场景描述
医师在登录系统时，希望了解所经治患者有哪些新的报告返 回
数据存储
规范要求
采用公开的数据存储格式，使用非特定的系统或软件能够解读电 子病历资料
场景描述
病历文件的保存
不恰当应用
病历文件格式不公开，非厂商特定软件不能解读 病历文件加密保存，通用软件不能解读
正确应用
采用开放格式：标准化的或者非标准化但有格式说明 可以采用格式转换的方式保存为开放格式
医嘱录入
规范要求
提供使用自由文本录入医嘱的功能
场景描述
特殊医嘱的开立
不恰当应用
限定医嘱必须使用规范化的字典项目
正确应用
允许使用自由文本开立医嘱
医嘱录入
规范要求
自动记录医嘱录入时间和录入医师信息的功能
场景描述
提前录入医嘱，生效时间晚于录入时间 滞后录入医嘱，下达时间早于录入时间
不恰当应用
医嘱录入
规范要求
能够以结构化方式录入检查部位、检查项目
场景描述
检查项目与检查设备的集成需要明确检查部位 按部位导航 科研检索与统计
不恰当应用
检查部位与检查项目集成在一起，如胸部CT平扫
正确应用
胸部，CT扫描
检查报告
规范要求
允许检查检验科室对已完成的报告进行修改的功能，并主动提示 接收报告用户检查检验报告已被修改
医生工作站显示检验科给出的异常标志和参考值范围
电子病历展现
规范要求
提供对文字型检查检验结果，对照显示历史结果的功能
场景描述
在查看当前检查结果时，可在同一界面查阅本项目既往结果
不恰当应用
对数值型结果提供趋势图展现，对文字报告，由医师自行查找 既 往结果
正确应用
既对数值型结果，也能对文字型结果，同界面显示既往结果
医嘱录入时间等同于医嘱开始时间或下达时间
正确应用
医嘱录入时间独立于开始时间或下达时间，内部自动记录
医嘱录入
规范要求
提供录入、处理非本院药物、诊疗项目的功能
场景描述
在医改环境下，患者可能在看病后到院外取药或做检查
不恰当应用
医嘱只能按照医院的药品供应目录开立
正确应用
系统应提供药品目录功能，与库存分开设置
第四章 电子病历系统的扩展功能
第一节 电子病历系统接口功能 第二节 电子病历系统对接功能
用户权限
规范要求
为各使用者分配独立用户名
场景描述
实习生、进修生等不具备处方权的医师书写病历、录入医嘱 门诊带教生辅助医师出诊
不恰当应用
不具备处方权的医生使用上级医生用户名
正确应用
用户授权与处方权分开，为所有使用人员分配用户名 病房场景：医嘱与病历需经带教医师审核签名后生效 门诊场景：由带教医师临时授权
电子病历需求和功能分析
前言
2010年12月，在国家“以医院管理和电子病历为重点，推进医 院信息化建设”的推动下，原国家卫生部发布了《电子病历系统功能 规范（试行）》，后续又开展了电子病历应用水平测评，目的是规范 引导和推动电子病历发展。 5年来，电子病历功能及应用水平有了很 大提升。
但是，无论是在日常应用中，还是电子病历应用水平测评过程中 ， 我们发现已有的电子病历系统与功能规范的要求仍有不小差距，相 关 人员对功能规范的理解也存在各种偏差，对一些典型问题需要从认 识 和实践上加以厘清。
用户授权
规范要求
根据业务规则对用户自动临时授权的功能
场景描述
检查科室需要查阅患者临床病历资料 会诊医师需要查阅会诊患者病历资料
不恰当应用
授权给检查科室医师，开放所有患者资料查询 会诊医师以经治医师用户登录
正确应用
收到检查申请的医师自动获得该患者的病历资料访问权限 收到会诊申请的医师自动获得该患者的病历资料访问权限
规范的结构
第二章 电子病历系统的基础功能 第三章 电子病历系统的主要功能
第一节 电子病历创建功能 第二节 患者既往诊疗信息管理功能 第三节 住院病历管理功能 第四节 医嘱管理功能 第五节 检查检验报告管理功能 第六节 电子病历展现功能 第七节 临床知识库功能 第八节 医疗质量管理与控制功能
不恰当应用
需要医师主动查询报告状态
正确应用
在医师登录系统时提示，或者 在线实时提醒
检查报告
规范要求
由报告方对检查检验结果进行判读
场景描述
检验报告结果是否异常涉及患者个体条件，应在检验科发出报 告 时明确标注
不恰当应用
检验科只返回结果值，由电子病历系统（医生工作站）自动判断 结果是否异常
合理用药
规范要求
提供对重复用药进行审查的功能，对相互作用进行审查的功能
场景描述
患者在呼吸科就诊医师开抗生素，再到消化科就诊医师又开抗生 素
不恰当应用
在呼吸科进行合理用药检查，在消化科对新医嘱进行合理用药 检查
正确应用
在消化科对所有在用医嘱进行合理用药检查
数据存储
规范要求
在存储的电子病历数据项目中保留文本记录
场景描述
在医嘱、处方、检查检验申请中，科室、项目等 在检查检验报告中，结果项目 历史数据当代码定义发生改变后
不恰当应用
只保留药品、项目、科室代码
正确应用
保留代码的同时保留名称文本
患者隐私保护
规范要求
查看非直接相关患者的电子病历资料时，警示使用者
一人多号
正确应用
与身份证号关联，或者 依靠患者其它信息自动查重
既往信息管理
规范要求
应当提供患者既往诊疗信息的收集、管理、存储和展现的功能
场景描述
患者多次就诊，当前就诊时，医师查看以往病史
不恰当应用
既往信息按就诊次管理，只能逐次查看患者就诊记录
正确应用
既往信息以人为中心管理，当前就诊可查看个人的所有疾病（需 要归入既往史的疾病）
场景描述
因值班、会诊、抢救等特殊情况访问电子病历
不恰当应用
输入患者ID号、床号可直接调取患者资料 未经授权不允许访问
正确应用
对使用者进行警示 对访问操作记录日志便于回溯
创建电子病历
规范要求
为患者创建电子病历，必须赋予患者唯一的标识号码
场景描述
自助方式的大量使用 未携带就诊卡时
不恰当应用
场景描述
已确认发出的报告发现错误，需要修改；接收医师已阅读先前报 告
不恰当应用
不提供确认报告修改功能 直接修改报告，未提醒医师注意
正确应用
允许修改，提醒医师报告已修改
检Байду номын сангаас报告
规范要求
系统主动向用户提示患者有新的检查检验报告生成
场景描述
医师在登录系统时，希望了解所经治患者有哪些新的报告返 回
数据存储
规范要求
采用公开的数据存储格式，使用非特定的系统或软件能够解读电 子病历资料
场景描述
病历文件的保存
不恰当应用
病历文件格式不公开，非厂商特定软件不能解读 病历文件加密保存，通用软件不能解读
正确应用
采用开放格式：标准化的或者非标准化但有格式说明 可以采用格式转换的方式保存为开放格式
医嘱录入
规范要求
提供使用自由文本录入医嘱的功能
场景描述
特殊医嘱的开立
不恰当应用
限定医嘱必须使用规范化的字典项目
正确应用
允许使用自由文本开立医嘱
医嘱录入
规范要求
自动记录医嘱录入时间和录入医师信息的功能
场景描述
提前录入医嘱，生效时间晚于录入时间 滞后录入医嘱，下达时间早于录入时间
不恰当应用
医嘱录入
规范要求
能够以结构化方式录入检查部位、检查项目
场景描述
检查项目与检查设备的集成需要明确检查部位 按部位导航 科研检索与统计
不恰当应用
检查部位与检查项目集成在一起，如胸部CT平扫
正确应用
胸部，CT扫描
检查报告
规范要求
允许检查检验科室对已完成的报告进行修改的功能，并主动提示 接收报告用户检查检验报告已被修改