内科学PPT课件 肺部感染性疾病 各种肺炎 肺脓肿
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第二篇 呼吸系统疾病
第六章
肺炎
（pneumonia）
讲授目的和要求
•掌握肺炎的分类 •重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治 疗 •熟悉和了解其它病原体所致肺炎的临 床特点和诊断
概述
肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症， 可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过 敏及药物所致。
➢主要病理改变 ：肺泡壁毛细血管充血、水 肿，肺泡腔内浆液渗出和大量炎性细胞浸润。
HAP临床诊断依据
• X线检查出现新的或进展的肺部浸润影 • 临床症状：发热超过38度
血白细胞数增多或减少 脓性气道分泌物
X线加上临床症状中的两个或以上可诊断
临床表现
症状：变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的
状态 ✓咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重 ✓伴或不伴胸痛 ✓病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫 ✓大多数患者有发热
次 要 标 准 : ① 呼 吸 频 率 > 30 次 / 分 ； ② 氧 和 指 数 (PaO2/FiO2 ) ≤ 250 ③多肺叶浸润 ④意识障碍/定向障 碍 ⑤ 氮 质 血 症 (BUN ≥ 20mg/dl) ⑥ 白 细 胞 减 少 (WBC<4.0×109) ⑦血小板减少（<10.0×109)； ⑧低体温 (<36度) ⑨低血压,需要强力的液体复苏。
是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期， 而于入院48小时后在医院（包括老年护理院、 康复院）内发生的肺炎 。
HAP还包括呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP）和卫生院相关肺 炎(healthcare associated pneumonia,HCAP)
• 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有 明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病 的肺炎。
• 常见病原体：肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感 嗜血杆菌、呼吸道病毒（甲乙型流感病毒，腺病毒，呼 吸道合胞病毒，副流感病毒）等。
CAP的临床诊断标准
①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加 重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 ②发热 ③肺实变体征和（或）湿性啰音 ④WBC＞10 109/L或＜4109/L，伴或不伴核左移 ⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质 性改变，伴或不伴胸腔积液
老年人、有基础疾病或需要住院：第二、三代头孢菌素、 -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂和氟喹诺酮类，或厄他 培南,可联合大环内酯类
经验性治疗
医院获得性肺炎的治疗
常用第二、三代头孢菌素、-内酰胺类/-内酰胺酶抑 制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类
以上1-4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、 肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、 肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建 立临床诊断
肺炎的分类
医院获得性肺炎
（ hospital acquired pneumonia，HAP）
亦称医院内肺炎（nosocomial pneumonia，NP ）
符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重 症肺炎
第三步 确定病原体
获取标本进行培养，根据药敏结果指导抗感染药物选择
获取标本的方法:
痰标本采集 经纤维支气管镜或人工气道吸引 防污染样本毛刷 支气管肺泡灌洗 经皮细针抽吸 血和胸腔积液 尿抗原试验
第三步 确定病原体
何谓“合格”痰标本？ ➢ 直接涂片，光镜下观察细胞数量； ➢ 如每低倍视野鳞状上皮细胞 < 10个，白
➢主要临床表现：发热、咳嗽、咳痰和呼吸
困难，胸痛，
分类
（一）解剖分类
1、大叶性肺炎 2、小叶性肺炎 3、间质性肺炎
（二）病因分类
1、细菌性肺炎 2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原 体等） 3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病 毒等） 4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等） 5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等） 6、物理、化学及过敏性肺炎
肺炎治疗的最主要环节 —— 抗感染治疗 经验性治疗 根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资 料，选择覆盖可能病原体的抗生素
n抗病原体治疗 根据呼吸道或肺组织标本的培养和药物敏感试
验结果，选百度文库体外试验敏感的抗生素
经验性治疗
社区获得性肺炎 青壮年和无基础疾病：大环内酯类、青霉素类、第一代 头孢菌素和氟喹诺酮类
与上呼吸道感染和下呼吸道感染相鉴别 X线检查
与其他类似肺炎的疾病相鉴别 肺结核、肺癌、肺栓塞、非感染性肺部浸
润（间质性肺炎、肺水肿、肺不张、肺血管炎 等）
第二步 评估严重程度—确定治疗方式
（2007美国感染疾病学会/美国胸科协会制定的重症肺炎标准）
主要标准: ①需行有创机械通气治疗 ②感染性休克需要血管 收缩剂治疗。
（三）患病环境分类
1、社区获得性肺炎（community
accquired pneumonia， CAP）
2 、 医 院 获 得 性 肺 炎 （ hospital
accquired pneumonia， HAP）
肺炎的分类
社区获得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP）
细胞 > 25个； ➢ 或鳞状上皮细胞:白细胞 < 1:2.5
第三步 确定病原体
痰定量培养分离致病菌或条件致病 菌的判断
致病菌 浓度 ≥ 107CFU/ml;或连续两次以上分离到相同细菌，
浓度105 ~ 106CFU/ml。 污染菌
浓度≤ 104CFU/ml 介于两者之间，建议重复痰培养。
治疗
. HAP常见病原体
无感染高危因素患者的常见病原体： 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球
菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等 有感染高危因素患者的常见病原体：
金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属 、肺炎克雷伯杆菌等，目前MDR所致的HAP有升高 的趋势，如耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA）、铜 绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等.
临床表现
体征：早期肺部体征无明显异常 ，重症患者可有
呼吸频率增快，鼻翼扇动，紫绀 肺实变的体征，如叩诊浊音、语颤增强、支气管呼吸音 可闻及湿性啰音 胸腔积液征，如患侧胸部叩诊浊音，语颤减弱、呼吸音减低
诊断与鉴别诊断
肺炎的诊断程序包括三大步
确定肺炎诊断 评估严重程度 确定病原体
第一步 确定肺炎诊断
第六章
肺炎
（pneumonia）
讲授目的和要求
•掌握肺炎的分类 •重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治 疗 •熟悉和了解其它病原体所致肺炎的临 床特点和诊断
概述
肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症， 可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过 敏及药物所致。
➢主要病理改变 ：肺泡壁毛细血管充血、水 肿，肺泡腔内浆液渗出和大量炎性细胞浸润。
HAP临床诊断依据
• X线检查出现新的或进展的肺部浸润影 • 临床症状：发热超过38度
血白细胞数增多或减少 脓性气道分泌物
X线加上临床症状中的两个或以上可诊断
临床表现
症状：变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的
状态 ✓咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重 ✓伴或不伴胸痛 ✓病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫 ✓大多数患者有发热
次 要 标 准 : ① 呼 吸 频 率 > 30 次 / 分 ； ② 氧 和 指 数 (PaO2/FiO2 ) ≤ 250 ③多肺叶浸润 ④意识障碍/定向障 碍 ⑤ 氮 质 血 症 (BUN ≥ 20mg/dl) ⑥ 白 细 胞 减 少 (WBC<4.0×109) ⑦血小板减少（<10.0×109)； ⑧低体温 (<36度) ⑨低血压,需要强力的液体复苏。
是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期， 而于入院48小时后在医院（包括老年护理院、 康复院）内发生的肺炎 。
HAP还包括呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP）和卫生院相关肺 炎(healthcare associated pneumonia,HCAP)
• 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有 明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病 的肺炎。
• 常见病原体：肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感 嗜血杆菌、呼吸道病毒（甲乙型流感病毒，腺病毒，呼 吸道合胞病毒，副流感病毒）等。
CAP的临床诊断标准
①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加 重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 ②发热 ③肺实变体征和（或）湿性啰音 ④WBC＞10 109/L或＜4109/L，伴或不伴核左移 ⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质 性改变，伴或不伴胸腔积液
老年人、有基础疾病或需要住院：第二、三代头孢菌素、 -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂和氟喹诺酮类，或厄他 培南,可联合大环内酯类
经验性治疗
医院获得性肺炎的治疗
常用第二、三代头孢菌素、-内酰胺类/-内酰胺酶抑 制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类
以上1-4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、 肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、 肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建 立临床诊断
肺炎的分类
医院获得性肺炎
（ hospital acquired pneumonia，HAP）
亦称医院内肺炎（nosocomial pneumonia，NP ）
符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重 症肺炎
第三步 确定病原体
获取标本进行培养，根据药敏结果指导抗感染药物选择
获取标本的方法:
痰标本采集 经纤维支气管镜或人工气道吸引 防污染样本毛刷 支气管肺泡灌洗 经皮细针抽吸 血和胸腔积液 尿抗原试验
第三步 确定病原体
何谓“合格”痰标本？ ➢ 直接涂片，光镜下观察细胞数量； ➢ 如每低倍视野鳞状上皮细胞 < 10个，白
➢主要临床表现：发热、咳嗽、咳痰和呼吸
困难，胸痛，
分类
（一）解剖分类
1、大叶性肺炎 2、小叶性肺炎 3、间质性肺炎
（二）病因分类
1、细菌性肺炎 2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原 体等） 3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病 毒等） 4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等） 5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等） 6、物理、化学及过敏性肺炎
肺炎治疗的最主要环节 —— 抗感染治疗 经验性治疗 根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资 料，选择覆盖可能病原体的抗生素
n抗病原体治疗 根据呼吸道或肺组织标本的培养和药物敏感试
验结果，选百度文库体外试验敏感的抗生素
经验性治疗
社区获得性肺炎 青壮年和无基础疾病：大环内酯类、青霉素类、第一代 头孢菌素和氟喹诺酮类
与上呼吸道感染和下呼吸道感染相鉴别 X线检查
与其他类似肺炎的疾病相鉴别 肺结核、肺癌、肺栓塞、非感染性肺部浸
润（间质性肺炎、肺水肿、肺不张、肺血管炎 等）
第二步 评估严重程度—确定治疗方式
（2007美国感染疾病学会/美国胸科协会制定的重症肺炎标准）
主要标准: ①需行有创机械通气治疗 ②感染性休克需要血管 收缩剂治疗。
（三）患病环境分类
1、社区获得性肺炎（community
accquired pneumonia， CAP）
2 、 医 院 获 得 性 肺 炎 （ hospital
accquired pneumonia， HAP）
肺炎的分类
社区获得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP）
细胞 > 25个； ➢ 或鳞状上皮细胞:白细胞 < 1:2.5
第三步 确定病原体
痰定量培养分离致病菌或条件致病 菌的判断
致病菌 浓度 ≥ 107CFU/ml;或连续两次以上分离到相同细菌，
浓度105 ~ 106CFU/ml。 污染菌
浓度≤ 104CFU/ml 介于两者之间，建议重复痰培养。
治疗
. HAP常见病原体
无感染高危因素患者的常见病原体： 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球
菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等 有感染高危因素患者的常见病原体：
金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属 、肺炎克雷伯杆菌等，目前MDR所致的HAP有升高 的趋势，如耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA）、铜 绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等.
临床表现
体征：早期肺部体征无明显异常 ，重症患者可有
呼吸频率增快，鼻翼扇动，紫绀 肺实变的体征，如叩诊浊音、语颤增强、支气管呼吸音 可闻及湿性啰音 胸腔积液征，如患侧胸部叩诊浊音，语颤减弱、呼吸音减低
诊断与鉴别诊断
肺炎的诊断程序包括三大步
确定肺炎诊断 评估严重程度 确定病原体
第一步 确定肺炎诊断