《医疗保障体系及管理》PPT幻灯片

社会保障体系组成
社
社会保险
会
保
社会福利
障
社会优抚
体
系
社会救助
多种不同性质、作用和形式的社会保障制度构成整 个社会保障体系
• • • • •
社会保险构成
医养失工生 疗老业伤育 保保保保保 险险险险险
第二部分 医疗保险模式
• 医疗保障是“天下第一难事”
——涉及系统多，相互关系错综复杂； ——供求关系难以测定 老龄化社会使矛盾更加凸显
国家医疗保险模式评价
存在的问题：
国立医院的高水平医生流向高报酬的私立医院， 削弱了国立医院的技术力量 私立医疗机构拥有先进的设备和高水平的医生， 而受政府限制的国立医院医疗水平相对较差，中 产阶级以上的人愿意自费去私立医院就医，国立 医院的病人主要是慢性病人、老年人和低收入者， 形成了医疗消费的不公平现象 由于免费和低收费的医疗服务，使得医疗需求膨 胀，医疗费用上涨
国家医疗保险模式改革
改革：
1989年英国政府发表了医疗制度改革白皮书，旨在保证医 疗服务公平性的基础上，提高医疗服务机构的工作效率：
–建立内部市场竞争机制，分离管理和服务机构，提高服 务质量；
–将管理者和业务单位的关系转变为医疗服务的买方和供 方；
–建立医疗质量评价制度，病人和卫生局对全科医生进行 选择
以英国的国家卫生服务制 度 （national health service，NHS）为代表
加拿大 瑞典 爱尔兰 丹麦 挪威 澳大利亚
NHS的医疗服务提供
中央医疗服务机构
地区医疗服务机构
初级医疗服务机构
疑难病诊治 医学研究
综合医疗服务 专科医疗服务
提供初级医疗 服务
医疗卫生服务体系
医院服务
社区卫生服务
医疗保险金绝大部分源于财政预算拨款，具 有福利性，需要有雄厚的国家财力作为后盾 卫生行政部门直接参与医疗服务机构的建设 和管理，医疗服务具有国家垄断性 医疗服务具有高度计划性，市场机制对卫生 资源配置、医疗服务价格的调节作用有限 国家通过税收筹集卫生费用，计划性较强， 筹资容易，能较好地体现社会公平性原则
国家医疗保险模式评价
存在的问题：
医疗机构运行缺乏活力，因为医护人员领取国家固定工资， 报酬与付出的劳动量无关,医护人员工作积极性差，医疗服 务效率低下
医院就诊供求矛盾大，门诊要排长队等候，住院则更慢，一 般要几个月、甚至一年以上
私人医疗机构和私立医疗保险的发展开始对国家免费制度造 成冲击。包括：
国家卫生服务通过各种渠道直接或间接地流入私人医疗结构。 私人医疗机构不受政府财政控制，自由添置设备和招聘高水平医生， 导致医疗费用上涨
日本 法国 奥地利 巴西 韩国 阿根廷
德国医疗保险制度
1.构成:法定医疗保险和私人医疗保险两大系统。 2.特点:制度体现了法制健全、体制完备、互济共助 的特点.(所有有工作人员都必须保险。没有工作的家 属、孩子可以随有工作家长一方保险。靠社会福利生 活人,由社会福利局给他们交保险金。) 3.费用：法定保险（费用按11—14.7%月收入交纳。 其中一半是自己付,另一半是老板给付。)
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国家医疗保险模式改革
• 改革：
– 完善初级医疗服务制度，制定基本药品费用标准； – 发展全科医生资金持有者，对控制医疗费用和提高
卫生服务利用率起到重要作用； – 建立自我管理的医院联合体（托拉斯），医院可进
行独立核算、自主经营，具有人事雇佣权和职工工 资的决定权等； – 提高个人负担比例，修改免费项目，以抑制医疗费 用上涨
社会医疗保险模式
社会医疗保险
包括：社会统筹型 社会统筹与个人帐户结 合型
国家通过立法形式 强制实施的一种医疗保 险制度，医疗保险金主 要由雇主和雇员缴纳， 政府酌情补贴，参保者 及其家属因疾病需要获 得必须医疗服务时，由 社会医疗保险机构提供 医疗服务和物质帮助。
以德国的社会医疗保险制 度 （Social Medical Insurance ）为代表
95％ 公立医院（综合医院和专科医院）
私立医院（专科医疗服务）
全科医生（general practice，GP）
首诊治疗 负责向专科医院转诊
NHS的筹资
NHS 资金来源
80％以上来自政府的直接税收 缴纳的国民保险费 购买的私人医疗保险
病人自付的医疗费用（处方费）
国家医疗保险模式评价
NHS的特点:
医疗保险的定义
医疗保险是指以社会保险形式建立的，为 公民提供因疾病所需医疗费用资助的一种保险 制度。
医疗保险模式
国家医疗保险模式 社会医疗保险模式 储蓄医疗保险模式 市场型医疗保险模式
国家医疗保险模式
• 国家医疗保险
（免费型或福利型医疗保险）
国家通过财政拨款，作为 医疗保险基金的主要来源，以 保障本国居民获得医疗保健服 务的一种健康保障模式。
医疗保险模式选择
• 1.各有利弊，依据国情 • 2.共同方向:覆盖全体国民 • 3.资金既要投向供方也要投向需方
第三部分 中国医疗保障制度的变革
我国医疗保障制度改革的主要历程
医疗保障体系及管理
课程内容
社会保障体系的构成与基本概念 医疗保险模式 中国医疗保险制度的变革 ➢基本医疗保险制度 ➢补充医疗保险管理模式与方案设计 ➢商业医疗保险及其与社保医疗区别 ➢职工互助医疗保险
第一部分 社会保障体系
社会保障是指社会成员因年老、疾 病、失业、生育、死亡、灾害等原因而遇 到生活困难时，从国家、社会获得基本生 活需求的保障。社会保障制度是国家通过 国民收入的分配和再分配，依法对社会成 员的基本生活权利给予保障而建立的一种 社会制度
私人保险（因人、因病而异）
储蓄医疗保险模式
储蓄医疗保险
特点：其实质是以医疗为 目的的强制性专项储蓄
新加坡：
医疗储蓄：国家通过立法 形式强制实施，全民参加。
医疗保护：不强制、个人 自主决定。
医疗基金：特别基金，由 政府提供，专门针对那些生 活贫困的人。
源于新加坡，目前只有 少数国家采用这种模式
商业性医疗保险模式
商业性医疗保险 特点：参保自由，灵活 多样，有钱买高档的， 没钱买低档的，适合需 求方的多层次需求。
好处：政府承担有限责任， 节约公共资源。不足：医疗费 用昂贵，4500万人没有任何
医疗保障
美国是开展商业性医疗 保险的典型代表 。政 府提供的医疗保障计划 只覆盖25％的人群， 包括老年人、贫穷者、 儿童。